Revisión

Tratamiento de la neuropatía sensitiva dolorosa asociada al VIH

Treatment of painful hiv-associated sensory neuropathy

Natalia-Hernández-Beltrán (1), Carlos B. Moreno (2), John Hernández (3)

(1) Médica-Residente de neurología de III año. Fundación Cardioinfantil. Universidad del Rosario. Bogotá.
(2) Médico neurofisiólogo, Unidad de Neurociencia, Grupo de investigación Neuros, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogotá.
(3) Médico neurocirujano, algesiólogo y paliativista. MEDERI Grupo de investigación Neuros, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogotá.

Recibido: 1/11/15. Aceptado: 17/12/15.
Correspondencia: Natalia Hernández Beltrán: hernandez.natalia12@gmail.com.

Se presenta una revisión de los estudios aleatorizados a doble ciego y controlados con placebo, publicados en la literatura científica sobre el tratamiento farmacológico y con terapias complementarias de la neuropatía periférica dolorosa, asociada al virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH), publicados entre enero de 1996 y octubre de 2015. Se localizaron 219 artículos y se seleccionaron para análisis 20 estudios.

Los 20 estudios seleccionados incluyeron 2.246 pacientes con neuropatía sensitiva distal asociada a HIV (HIV-SN) característicamente dolorosa, en la forma de polineuropatía sensitiva distal (DSP) o neuropatía por antiretrovirales (ATN) y correspondieron a estudios controlados.

Los resultados de esta revisión muestran la eficacia de la capsaicina al 8%, el cannabis fumado y el factor de crecimiento neural recombinante humano (rhNGF) en el manejo del dolor de la DSP. La lamotrigina y la acetilcarnitina son medicaciones prometedoras en la ATN de los pacientes con HIV. Sin embargo, es necesaria la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas en el manejo de la DSP y la ATN.

Palabras clave: Neuropatía periférica sensitiva. Tratamiento (DeCS).

Summary

We present a systematic of the randomized, double-blind, placebo-controlled studies published in the scientific literature concerning the pharmacological treatment and complementary therapies of the painful peripheral neuropathy associated with the human acquired immunodeficiency virus (HIV), between January, 1996 and octubre, 2015. The analysis comprises 20 studies selected from a total of 219 articles located.

The 20 controlled studies selected included 2246 patients with HIV-associated distal sensory neuropathy (HIV-SN), characteristically painful, in the form of distal sensory polyneuropathy (DSP) or antiretroviral neuropathy (ATN).

The results of this revision show the efficacy of 8% capsaicin, smoked cannabis and recombinant human neural growth factor (rhNGF) in pain management of DSP. Lamotrigine and Acetyl-L carnitine are promising medications in the ATN of HIV patients. Notwithstanding, a search for new therapeutic strategies for the management of DSP and ATN is still necessary.

Key words: HIV. Sensory peripheral neuropathy. Treatment (MeSH).

La HIV-SN dolorosa fue reconocida inicialmente en la pandemia del HIV previo a la introducción del tratamiento antirretriviral (ARV) (1). En pacientes sin ARV, la prevalencia de HIV-SN es aproximadamente del 14% en pacientes ambulatorios en todos los estadios de la enfermedad, aumentando al 40-60% en los que reciben ARV. De manera importante, en estos pacientes el 70-90% experimentan dolor a menudo incapacitante (2) por lo que el HIV-SN representa un problema importante y creciente de salud mundial.

El beneficio clínico de los diversos agentes en el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa asociada al HIV ha sido controvertido (3, 6). La eficacia de una medicación no necesariamente puede ser aplicada en distintas enfermedades, dado el fenómeno de heterogeneidad del dolor neuropático y las condiciones particulares subyacentes asociadas a HIV (7, 8). En el tratamiento de la HIV-SN acompañada de dolor neuropático se han usado medicamentos con diferente mecanismo de acción, entre los que se encuentran, anticonvulsivantes, antiarrítmicos, anestésicos locales, bloqueantes de canales de sodio, voltaje dependiente, antidepresivos tricícliclos (9) y recientemente, parches de capsaicina y cannabis fumada, entre otros (10).

En este artículo se hace una revisión de la evidencia existente en la literatura científica de tratamientos farmacológicos y complementarios de la HIV-SN dolorosa asociada con HIV entre enero de 1996 y octubre de 2015.

Metodología

Se realizó la búsqueda de artículos científicos en diferentes bases de datos (Web of Knowledge, Medic Latina, EBSCO Host, BVS Biblioteca Virtual de la Salud, Pubmed, Science Direct, Dynamed) y la búsqueda manual de las referencias de los artículos escogidos. Se usaron las siguientes palabras clave: HIV, Sensory Peripheral Neuropathy and treatment. Los criterios de inclusión de la búsqueda fueron estudios clínicos aleatorizados y controlados con placebo en el tratamiento del dolor de la HIV-SN, con mediciones objetivas de este síntoma; la búsqueda se realizó desde 1996, fecha de la que data el primer estudio de este tipo (11) hasta octubre de 2015. Se obtuvieron inicialmente 219 artículos posibles de la neuropatía periférica sensitiva asociada al HIV; de estos se excluyeron 199. Al final, tras la depuración de la información, se seleccionaron 20 artículos que cumplían con los criterios de inclusión por ser estudios aleatorizados a doble ciego, controlados con placebo y con mediciones del dolor a través de escalas.

Resultados

En la presente revisión se encontraron 20 artículos que evaluaron en estudios controlados distintos medicamentos y/o estrategias terapéuticas en el manejo del dolor de la DSP o la ATN. Entre ellos se encuentran los fármacos: péptido T (11), acetil carnitina ALC (12), mexiletina (13), amitriptilina comparado con acupuntura (14), mexiletina comparado con amitriptilina (15), nimodipino (16), tres estudios de lamotrigina (17-19), factor de crecimiento neural recombinante humano (20), capsaicina en crema (21), capsaicina en parche en concentraciones altas y bajas (22, 23), gabapentin (24), lidocaína en gel (25), prosaptide (26), memantina (27), dos estudios de cannabis fumado (28, 29) y pregabalina (30). La Tabla 1 resume los estudios mencionados.

Discusión

El tratamiento del dolor para estas entidades aún no está bien definido, e implica aproximaciones farmacológicas y no farmacológicas. En esta revisión se incluyeron 20 estudios que cumplieron los criterios de inclusión (11, 30). En éstos se encontró eficacia en la mejoría del dolor con rhNGF, parches de capsaicina en concentraciones altas (8%) y cannabis fumado.

El factor de crecimiento neural recombinante humano (NGF) es una importante neurotrofina que modula la actividad de las fibras nerviosas sensitivas pequeñas y estimula la regeneración de las fibras nerviosas afectadas (35); por eso es un blanco terapéutico en la intervención de la DSP asociada a HIV. Dos estudios han evaluado su efectividad; en uno de ellos los resultados evidenciaron que las diferentes dosis de rhNGF produjeron significativa mejoría en el promedio y el máximo dolor diario con superioridad sobre el placebo, sin diferencias en el tratamiento con respecto al uso de otros analgésicos (20). De esta manera el rhNGF es una medicación con superioridad en el control del dolor para los pacientes con DSP asociada a HIV con diferencias estadísticamente significativa, que apoyan su uso, sin embargo, hay limitaciones en la disponibilidad actual y de rutina con esta terapia.

La capsaicina actúa como agonista selectivo para los receptores de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), un canal dependiente del ligando de catión no selectivo, expresado preferencialmente en neuronas aferentes primarias especializadas en la detección de estímulos nocivos (36, 37). Tres estudios (21, 23), han confirmado su eficacia en el tratamiento de la DSP asociada a HIV, con diferencias según las concentraciones usadas; así en uno de los estudios (21) se sugiere que la capsaicina en crema en bajas concentraciones (0.075%) es inefectiva en la mejoría del dolor asociada a DSP en pacientes con VIH. Por su parte, uno de los estudios controlados (22) mostró mayor eficacia del parche al 8% (NGX-4010) en la reducción del dolor promedio comparado con el uso de capsaicina en concentración más baja de 0.04%, con superioridad contra el placebo para NGX-4010. Con otra escala de evaluación de dolor, NPRS (escala numérica de severidad de dolor), en un estudio controlado, se mostró que en la PGIC (impresión global de cambio) una mayor cantidad de pacientes se sintieron mejor para el grupo de NGX-4010 comparado con el control (23). Un metaanálisis de Qutenza (parche de capsaicina al 8%) confirmó su efectividad en el tratamiento de neuralgia postherpetica y neuropatía dolorosa asociada a VIH comparado con los parches de bajas dosis de 0.04% (38).

Los efectos analgésicos de los canabinoides exógenos se deben a su acción en el sistema canabinoide endógeno involucrado en la modulación del dolor (39). En voluntarios humanos, el cannabis fumado produce un incremento en el umbral del dolor (40); por su parte los canabinoides sistémicos son efectivos en modelos animales de dolor térmico, mecánico agudo, inflamación e hiperalgesia así como lesión del nervio (41). A la fecha hay evidencia creciente de que los canabinoides son efectivos para el dolor crónico refractario en condiciones de dolor neuropático que incluyen esclerosis múltiple, neuropatía periférica y otras como artritis reumatoidea (42). Los estudios controlados con cannabis fumado demostraron su superioridad comparado con placebo en los cambios en la escala VAS (análoga visual del dolor) y en escala DDS (escala de descripción diferencial) (28, 29), en el primero de ellos hubo igualmente reducción de la hiperalgesia inducida.

En la presente revisión, en varios estudios controlados, no hubo superioridad con respecto al placebo para varios medicamentos, entre ellos se incluyen: péptido T, ALC, gabapentin, prosaptide, lidocaína tópica, mexiletina, memantina, ni con tratamientos no convencionales como acupuntura. Por otra parte, en la revisión se encontraron otros estudios que intentaron evaluar la eficacia de la medicación combinada de agentes analgésicos con distintos mecanismos de acción en el tratamiento de la HIV-SN sin encontrar superioridad con esta conducta, solamente en el caso del cannabis fumado hubo mayor efectividad cuando se adicionó a la terapia analgésica concomitante con opiodes y analgésicos no esteroideos en pacientes con dolor neuropático debido a DSP en VIH refractario al tratamiento médico.

Los resultados de la revisión están de acuerdo con lo propuesto en las guías actuales del tratamiento farmacológico de dolor neuropático para el caso de neuropatía por HIV (43, 44). En ellas se reconoce con evidencia A de eficacia, a los parches de capsaicina al 8% y al cannabis fumado y con nivel de evidencia B a la lamotrigina. Por su parte, en el nivel A/B de ineficacia/pobre eficacia o resultados discrepantes se encuentran:amitriptilina, crema de capsaicina, gabapentin y memantina (45).

Conclusiones

La neuropatía periférica es la complicación neurológica más común en los pacientes con HIV y el dolor en el contexto de dicha neuropatía es un problema común (46). Se ha aceptado que la optimización de la terapia antirretroviral reduce la carga viral plasmática, pero este control virológico no se asocia necesariamente con mejoría clínica de la neuropatía (22). El tratamiento de la HIV-SN dolorosa tiene controversias, dada la carencia de eficacia comparada con placebo de muchos agentes que son aceptados en el manejo de otras condiciones de dolor neuropático (47, 48, 49) (54, 66, 67), como evidencia de que el dolor neuropático no puede ser considerado como un único síntoma con única patogénesis (50).

En la presente revisión se deja de manifiesto la mayor eficacia sobre el placebo en el manejo de la DSP de los parches de capsaicina al 8% (22, 23), del cannabis fumado (28, 29) y del rhNGF (20); así como la utilidad prometedora de lamotrigina en ATN (18). Otros agentes han mostrado eficacia y en algunos estudios superioridad al placebo, pero la muestra pequeña limita la generalización de los resultados obtenidos. Los medicamentos como parches de lidocaína, memantina, crema de capsaicina en bajas concentraciones, nimodipino, antiarritmicos como mexiletina, agentes neurodegenerativos como prosaptide y péptido T no tienen eficacia demostrada (11, 15,16, 21, 22, 26). Los resultados de los estudios que utilizan medicación combinada son controversiales, en la medida en que unos demuestran efectividad de esta conducta y en otros no hubo mejoría en las escalas de dolor evaluadas (19, 21, 30).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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