https://doi.org/10.22379/24224022120
Cartas al editor
Interferón ß1a intramuscular en esclerosis múltiple ¿igual al placebo?
Antonio Schlesinger, Médico neurólogo, Fundación Clínica Shaio, Bogotá.
Elizabeth Gómez-Neva, Enfermera, estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
Camilo Castañeda-Cardona, Médico neurólogo, Director de proyectos en NeuroEconomix, Bogotá
Diego Rosselli, Médico neurólogo, profesor Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá
En octubre de 2013 el Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (IETS) publicó un reporte sobre la eficacia y la seguridad de los interferones en el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR)1. Entre las conclusiones a las que llega este documento de 53 páginas figura esta: "El interferón ß1a (30 mcg) en comparación con placebo no mostró diferencias en efectividad". Para llegar a esta recomendación, que iguala con el placebo a un medicamento que lleva 20 años en el mercado, y que fue pionero entre los medicamentos que modifican el curso de la enfermedad, el IETS se basó en un único artículo, un metanálisis en red, de la colaboración Cochrane, publicado en 20112. Ese metanálisis revisó todos los estudios clínicos aleatorizados que incluyeran alguno de los 11 inmunomoduladores e inmunosupresores empleados en el tratamiento esclerosis múltiple, e incluyó un total de 44 estudios. 7 de de estos estudios, incluían en alguno de sus brazos la molécula de interés. Para las comparaciones de interferón ß1a intramuscular con placebo, el IETS utilizó un único artículo, el estudio "pivotal" de Jacobs y cols, publicado en Annals of Neurology en 19963.
El estudio de Jacobs, también conocido por su sigla MSCRD (Multiple Sclerosis Collaborative Research Group), aleatorizó 301 pacientes (143 a placebo y 158 a interferón ß1a 30 mcg intramuscular una vez a la semana); 136 pacientes del grupo placebo (95 %) y 151 del grupo de intervención (96 %) fueron seguidos por un año, y 87 (61 %) y 85 (54 %), respectivamente, fueron seguidos dos años. Su desenlace primario fue el tiempo para la progresión (definido como aumento de al menos un punto en la escala EDSS, que se mantuviera por lo menos 6 meses). La probabilidad de progresión en el grupo de interferón ß1a intramuscular y placebo, respectivamente, fue de 12,5 y 22,0 % al año, y 21,9 y 34,9 % a los dos años (para un número necesario a trata, o NNT, de 10 y de 8 respectivamente). Es decir, que por cada 8 pacientes tratados con interferón ß1a intramuscular en vez de con placebo, uno más estaría totalmente libre de progresión de la enfermedad a los dos años. Ese resultado no solo es estadísticamente significativo (p=0,02) sino clínicamente relevante, por lo que afirmar que su eficacia es igual a la del placebo, no es correcto.
]]> El metanálisis en red de Cochrane2 excluyó para el análisis, como suele hacerse en este tipo de estudios, los estudios de tipo observacional. Esta práctica ha sido cuestionada desde hace ya un decenio4. Los estudios de series de casos y de cohortes suelen ser criticados por unos por su elevado riesgo de sesgo, pero han ganado espacio por representar mejor el mundo real5. Algunos de estos estudios observacionales de cara a cara (head to head) compararon interferón ß1a intramuscular con otros interferones.En cuanto a las comparaciones de eficacia entre los diferentes interferones, Limmroth y cols en 20116 revisaron todos los estudios clínicos que los han enfrentado entre sí. Reunieron un total de 11 estudios, publicados entre los años 2001 y 2008 que comparaban interferón ß1a intramuscular con algún medicamento del mismo grupo. Tres de estos estudios7-9 muestran superioridad de interferón ß1b subcutáneo (en un caso asociado a acetato de glatiramer8 sobre interferón ß1a intramuscular), mientras que los otros siete, 10-16 no encuentran diferencias entre los dos interferones, al evaluar diferentes desenlaces como: tasa de recaídas 10-12, 14-16, proporción de pacientes que recaen7, 12, 15, progresión de la discapacidad medida en la escala EDSS7, 10, 11, 14-16, así como cambios imaginológicos en resonancia magnética15. El mayor estudio que comparó los dos interferones (ß1a intramuscular y ß1b subcutáneo)16 es un estudio observacional retrospectivo (y por ende no incluido en el metanálisis de Filippini y el reporte del IETS) que incluyó 7.754 adultos con EMRR que recibieron tratamiento con interferon. De estos, 1.469 recibieron interferón ß1a intramuscular por un tiempo promedio de tres años y medio (42,7 meses). En este estudio no hubo diferencias significativas en la tasa anualizada de recaídas entre los pacientes que recibieron interferón ß1a intramuscular (0,51) y los que recibieron interferón ß1b subcutáneo (0,52) o interferón ß1a subcutáneo (0,52 y 0,63 para las dos dosis de 22 y 44 mcg, respectivamente).
En conclusión, la afirmación de que "El interferón ß1a (30 mcg) en comparación con placebo no mostró diferencias en efectividad" es incorrecta, y este breve análisis pretende mostrar las razones.
Referencias
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