Recibido para publicación: Marzo de 2012 Aprobado para publicación: Mayo de 2012
La extracción de primeros molares permanentes es una alternativa de tratamiento en algunos casos de ortodoncia como aquellos que presentan apiñamiento moderado, biprotrusión, mordidas abiertas, clase II y III en casos en los cuales es necesario realizar exodoncias y en donde los primeros molares están en mal estado por caries extensas u otras alteraciones en su formación, lo que los hace mas elegibles para ser extraidos evitando restauraciones extensas futuras o la necesidad de colocar implantes para remplazarlos . Este articulo describe tres casos con diferentes tipos de maloclusiones en los cuales los primeros molares superiores y/o inferiores fueron elegidos para ser extraídos y así poder obtener resultados clínicos óptimos tanto faciales como oclusales.
Palabras clave: Primer molar, Extracciones, Tratamiento ortodoncia.
Abstract
Extraction of First permanent molars is a treatment alternative in patients with moderate crowding, bi-maxillary protrusion, open bites, class III, Class II, in cases of extensive caries or other developmental problems or to prevent the placement of implants to replace them. This article describes three different clinical cases in which first, upper and lower permanent molars were chosen to be extracted in order to obtain clinical, facial and oclusal good results.
Key words: First molar, Extractions, Orthodontics treatment.
Introducción
La prevalencia de las extracciones dentales en los tratamientos de ortodoncia ha variado a lo largo de los años y esto es corroborado por 40 años de estudio retrospectivo llevados a cabo por Proffit,1 quien encontró que durante los años 50 el porcentaje de extracciones aumentó en un 10 %, en los 60´s en un 50 % y para los años 80 observó una reducción del 35%, al igual que para Peck y Peck2 que fue del 32% en ambos arcos. Además fue encontrado que la incidencia de extracciones para dientes diferentes a los bicúspides (dientes extraídos generalmente para tratamientos de ortodoncia) era del 15% incluida la extracción de los primeros molares permanentes.
Los tratamientos de ortodoncia donde se ha considerado la extracción de los primeros molares permanentes, han llevado a muchos profesionales a pensar que estos son técnicamente más difíciles para tratar, que consumen más tiempo de tratamiento y pueden comprometer los resultados finales ya que desde Angle este diente era considerado la llave de la oclusión. A fin de redefinir estas ideas Dauggard Jensen3 y Raleigh4 sugieren que la extracción del primer molar permanente como una alternativa en el tratamiento ortodóncico, no consume más tiempo que los casos con extracción de premolares, especialmente en pacientes jóvenes, y dependerá más de un buen diagnóstico y un sistema biomecánico adecuado, para lograr una buena inter-digitación posterior y pocos cambios al nivel facial.
La literatura reporta5–8 indicaciones para la extracción de los primeros molares como en los casos de molares con caries extensas, restauraciones grandes con premolares sanos, patologías periapicales, apiñamiento posterior, y mordidas abiertas anteriores. Las extracciones posteriores producen una rotación antihoraria mandibular y podría ser conveniente en pacientes cuyas características faciales no se pueden comprometer, como en pacientes con ángulo nasolabial obtuso, donde una significativa retracción de los dientes anteriores podría causar mayor apertura de este, lo que representaría en un resultado estético negativo y en camuflaje de pacientes clase II esqueléticas (extracciones superiores) y III (extracciones inferiores).9,10 Carvalho y col (91),9 Gómez y col (99)11 y Acosta y col (2001)10 en la Universidad CES (Medellín, Colombia), realizaron un estudio en 5 pacientes clase I con extracción de los primeros molares permanentes y a una edad de 7 a 9 años al inicio del tratamiento con 10 años de seguimiento, encontrando una tendencia al aumento de la distancia intercanina superior e inferior entre 10 y 17 años, pero a partir de esa edad se reporta una disminución de esta. En relación a las medidas cráneo-faciales encontraron que la extracción de estos dientes no tiene influencia directa en el crecimiento horizontal y vertical del complejo craneofacial.11
]]> Antes de realizar la extracción del primer molar ya sea superior o inferior es necesario tener en cuenta varias consideraciones como: la etapa de formación radicular y la posición del segundo y tercer molar. De acuerdo con los estudios realizados por Daugård-Jensen3 y Raleigh4 cuando la extracción del primer molar permanente es llevado a cabo a edades tempranas, antes o durante la erupción del segundo molar permanente, este último ocupa el lugar del primero y el tercer molar erupciona dentro de la oclusión normal convirtiéndose parte activa de la dentición en la posición del segundo molar. Otra consideración a evaluar es la formación radicular del tercer molar, este debe estar en estadio de formación de Nolla 6 ó 7 y debe presentar una angulación de 20 º con respecto al diente adyacente al espacio de extracción para aumentar la posibilidad de que erupcione en una mejor posición en la oclusión y haya una disminución del porcentaje de no erupción12 (Figura 1)
El paciente idealmente no debe tener la altura facial disminuida, debido a que la extracción produce una rotación antihoraria mandibular que podría empeorar esta condición, un sistema biomecánico adecuado con un buen control del anclaje, ya sea con botón palatino, arcos linguales y/o mini-tornillos para anclaje absoluto podría ser necesariós para un adecuado anclaje según la biomecánica diseñada para el caso específico.13
Si los terceros molares no han erupcionado una vez sea retirada la aparatología ortodóncica es necesario hacer una retenedor con un tope oclusal en el diente antagonista para evitar su sobreerupción. (Figura 2)
El propósito de este artículo es presentar tres casos clínicos con diferentes maloclusiones en los cuales la decisión clínica fue realizar la extracción del primer molar y dar a conocer las consideraciones diagnósticas que llevaron a realizar dicho tratamiento y describir el plan biomecánico realizado en cada uno de ellos.
Casos Clinicos
Paciente No.1 (Maloclusión Case I)
]]> Paciente de sexo femenino de 20 años de edad, que anteriormente había sido sometida a tratamiento de ortodoncia con la extracción de los primeros bicúspides superiores e inferiores.La razón de la consulta es "No estoy satisfecha con la protuberancia labial y dental".
Al examen clinico se observa una maloclusión clase I con buen alineamiento dental pero con protrusión severa de anteriores superiores e inferiores a pesar del tratamiento con exodoncias hecho anteriormente, incompetencia labial y un perfil convexo, buena relación oclusal. (Figura 3)
Debido a la inconformidad del paciente con el resultado anterior y por la inconveniencia de extraer otros bicúspides o la imposibilidad de distalizar ampliamente dientes superiores e inferiores, que permitera una corrección importante de la biprotrusion y además de la presencia de los terceros molares, se decidió que la mejor opción de retratamiento con ortodoncia sería con la exodoncia de primeros molares superiores e inferiores para obtener los objetivos requeridos.
Se evalúa la posición de los terceros molares, los cuales estaban verticales y en buena alineación. Se inicia el tratamiento poniendo un anclaje máximo por medio de barra transpalatina óseo-soportada y un arco lingual para corregir así la biprotrusión por lingualizacion de anteriores. (Figura 4).
Aparatología y secuencia de tratamiento
]]> Inicialmente se instala la aparatología de anclaje y se remite para la exodoncia recomendada de primeros molares superiores e inferiores. (Figura 4) Se inicia la aparatologia fija, con una formulacón Roth 0,018 x 0,025 de 7 a 7 en superior (por falta de erupción de 8 s) y de 8 a 8 en inferior.Se realiza la fase de alineación y nivelación con la secuencia regular de arcos, luego se continua con distalizacion de caninos en arco acero 0,016 x 0,016 en forma friccional hasta llevarlos a contacto con bicúspides, y posteriormente se realiza la retracción en masa de anteriores superiores e inferiores, igualmente de forma friccional sobre un acero 0,016 x 0,022, en el arco inferior se remueve el arco lingual luego de posicionar los caninos y asi permitir la retracción de anteriores en masa.
Luego de retracción de anteriores se remueve la barra transpalatina y el minitornillo para realizar proceso de finalización y acople para finalmente retirar aparatología e iniciar con la fase de retención, con retenedores tipo hawley superior e inferior. (Figura 5)
Paciente No. 2 (Maloclusión Clase II)
Paciente de sexo femenino, de 13 años de edad con diagnóstico de clase II div I, mordida abierta anterior de 15 a 25, hábito de protrusión lingual y respiración oral, 16 y 26 destruidos (Restaurados en un 80% y desadaptados), mordida cruzada posterior bilateral, overjet aumentado, línea media desviada, diastemas inferiores, presencia de terceros molares superiores y ausencia de terceros molares inferiores. (Figura 6)
El tratamiento propuesto fue la extracción de 16 y 26 por su gran restauración, ortodoncia superior e inferior y una rejilla para hábito de succión digital y adicionalmente de una valoración con Otorrino por la respiración oral y de terápia fonoaudilógica al final del tratamiento buscando estabilidad a largo plazo.
]]> Aparatología y secuencia de tratamientoAparatologia con formulación de Roth 0,018 x 0,025. Se inicia nivelación y alineación con secuencia normal de arcos, se remite a exodoncia de primeros molares superiores y se instala la rejilla para hábito de lengua y anclaje en 7´s superiores, luego el cierre de espacios superiores se realiza con retracción inicialmente de caninos en acero 0,016 x 0,016 con mecánica friccional y retracción en masa de anterosuperiores en acero 0,016x 0,022, con anclaje recíproco (retirando la rejilla) para permitir mesializacion de 2dos molares a posición de primeros premolares superiores, dejandolos en una relación molar de clase II. Se realizó una fase de finalización y acople con elásticos y finalmente se inició fase de retención con retenedores tipo hawley con tope en 7´s inferiores para evitar una sobre erupción durante la erupción de 8´s superiores en la posición de 7´s superiores. (Figura 7)
Paciente No. 3 (Maloclusión Clase III)
Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad, con maloclusión clase III esquelética moderada, perfil recto, overjet 0 mm y overbite de 0 mm, leve mordida abierta a nivel de premolares, diastemas superiores, leve apiñamiento inferior con antero-superiores vestibularizados y antero-inferiores lingualizados compensando la class III. (Figura 8)
El paciente había tenido mentonera pero no la utilizó, por lo que se propuso el uso tracción cervical mandibular aunque se observaba un patrón de crecimiento en el cual podría ser necesario cirugía ortognática, sin embargo, la paciente también se negó a cooperar en esta fase.
Regresa a los 16 años edad con las mismas características faciales, esqueléticas y dentales, para lo cual se planteó ortodoncia y cirugía, pero ella la rechazó.
]]> La terapia tradicional en casos de poca cooperación y decisión de no realizar cirugia ortognatica, es con extracción de bicupides inferiores como mecanismo de compensación de la maloclusión, terapia que altera la oclusión final a nivel posterior por la diferencia de los dientes antagonistas, quedando obligatoriamente ocluyendo los primeros molares en relación muy clase III en contacto con los bicúspides superiores, dificultando el manejo transversal. Otro aspecto importante es la lingualizacion severa y difícultad de controlar el torque del segmento anterior, dando una apariencia antiestética a este nivel.Por lo anterior se decide realizar ortodoncia para camuflar el problema esquelético realizando la extracción de los primeros molares inferiores con previa evaluación clínica y radiográfica de la presencia de los terceros molares.
Aparatología y secuencia de tratamiento
Aparatologia con formulación de Roth 0,018 x 0,025. Se inicia nivelación y alineación con secuencia normal de arcos, luego el cierre de espacio inferior se realiza con mecánica friccional en acero 0,016x 0,022, con anclaje recíproco para permitir mesializacion de 2dos molares inferiores al mismo tiempo de la retracción de los anteriores inferiores en masa. Se realizó una fase de finalización y acople con elásticos clase III para mejorar las relaciones molares y caninas. Finalmente se inició fase de retención con retenedores tipo hawley y se remitió a exodoncia de terceros molares superiores debido a la ausencia de antagonista por la mesialización de 7´s y 8´s inferiores a la posición de 6´s y 7´s respectivamente. (Figura 9)
Discusión
La extracción del primer molar permanente como alternativa de tratamiento de ortodoncia no ha sido una opción ampliamente considerada ya que la literatura ha planteado este diente como piedra angular de la oclusión y porque se creía además que la biomecánica para el cierre del espacio era muy compleja y el tratamiento se prolongaría mas que cuando se hacían otros tipos de extracciones diferentes a la de premolares,3 pero en los diferentes artículos de reporte de casos presentados e igualmente en el actual reporte se encontró que es un tratamiento exitoso cuando se hace un adecuado diagnostico y diseño biomecánico efectivo4-6 y cuando se tienen consideraciones biológicas tales como la posición, angulación con relación al segundo molar y el estadio de formación radicular del tercer molar, el lugar del apiñamiento, la necesidad de rotación mandibular para corrección de mordidas abiertas entre otras.3,7,12
En cuanto a los requerimientos biomecánicos todos los artículos incluyendo el nuestro llegaron a la conclusión que es necesario hacer el cierre de espacios sobre alambres rectangulares que llenen la ranura para la expresión del torque, rotaciones, anclaje y el manejo de dobleces compensatorios o torques diferentes en los segundos y terceros molares para evitar rotaciones e inclinaciones,3-7 además con la llegada de los de mini implantes para el anclaje absoluto se disminuyen los efectos adversos en la zona de reacción haciendo mucho mas sencillo el manejo de este tratamiento.12
Por ultimo durante la retención es necesario realizar un adecuado diseño en el retenedor para lograr un control de la erupción de los dientes antagonistas mientras erupcionan los terceros molares completamente para evitar su sobreerupción cuando se realizan extracciones en un solo arco.
]]> ConclusionesReferencias
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