Resumen
La maloclusión clase III por hipoplasia maxilar conlleva a grandes compromisos estéticos y funcionales a los pacientes que la padecen. A través de la investigacion se han desarrollado diferentes modalidades terapéuticas según la severidad del problema. Los pacientes con grandes hipoplasias como los que padecen alteraciones craneofaciales durante el crecimiento son tratados usualmente con distracción osteogénica maxilar luego de una lefort I, en pacientes con hipoplasia leve a moderada con mascara facial la cual genera efectos dentoalveolares desfavorables, indeseables e inevitables. Para reducir estos efectos, los métodos de anclaje óseo han sido desarrollados: mascara facial con anclaje óseos, protracción maxilar con anclajes óseos bimaxilar eliminando el uso de la mascara. Los estudios preliminares muestran resultados promisorios para esta última modalidad sobre todo para pacientes en dentición mixta tardía o permanente temprana. Esta revisión describe o compara las ventajas y desventajas así como los efectos de las diferentes alternativas para tratar de manera temprana la clase III por hipoplasia maxilar.
Palabras clave: Malocclusion clase III de angle, Anclaje óseo, Ortodoncia.
Abstract
Class III skeletal malocclusion due to maxillary hypoplasia, compromises esthetics and functional aspects of patients. Different types of treatment have been developed depending on the severity of the deformity. Patients with severe maxillary hypoplasia and those with craniofacial abnormalities are normally treated with an ostegenic distraction after a Lefort I surgery. Mild to moderate skeletal class III patients are treated with facial mask combined with an intraoral device that usually produces dentoalveolar effects secondary to the maxillary protraction that sometimes are not desirable. Recently new methods of intraoral anchorage have been reported to be use with the traditional face mask, such as oseointegrated implants and miniplates. Also bimaxillary miniplates used with intermaxillary elastics can replace the extraoral appliance. These new approach has less or none dentoalveolar effects and therefore can be considered an ideal treatment option for a mixed dentition patient. The present review compares the effects, advantages and disadvantages of the different treatments available for class III skeletal malocclusion.
Key words: Malocclusion angle class III, Bone anchor, Orthodontics.
Introducción
La hipoplasia maxilar es caracterizada por una deficiencia sagital, vertical y transversal del hueso maxilar, la cual requiere una corrección multidireccional.(Foto 1). El compromiso estético durante el crecimiento puede generar efectos psicológicos nocivos dependiendo del grado de la deformidad física y de las deficiencias funcionales como; alteraciones en la masticación, anormalidades del habla, constricción de vías aéreas nasofaríngeas, entre otras. Una intervención temprana aprovecha el crecimiento general al aplicar fuerzas ortopédicas, favoreciendo un cambio esquelético que se refleja en una mejor apariencia física.1
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Crecimiento normal del maxilar
El hueso maxilar es un hueso bilateral, de forma cuadrilátera situado encima de la cavidad bucal, debajo de la cavidad orbitaria y por fuera de las fosas nasales; formando parte de las paredes de estas tres cavidades. Es un hueso voluminoso pero ligero, debido a la existencia del seno maxilar. (Foto 2). Está formado principalmente por tejido compacto y solo el borde alveolar, la apófisis palatina y la apófisis malar son tejidos esponjosos.2
El crecimiento del maxilar superior es intramembranoso, con presencia de todos los tipos y mecanismos de crecimiento como: proliferación de tejido conectivo sutural, aposición superficial, reabsorción, translación y crecimiento en ¨V¨. Este tipo de crecimiento tanto sagital como transversal permite un aumento en el ancho y la altura de los procesos alveolares al moverse hacia abajo y afuera a la vez que sus extremos distales se separan creando espacio para la erupción dentaria. La osificación ocurre en dos centros principales, el postmaxilar y el premaxilar. Las suturas circunmaxilares se encuentran en una posición oblicua y paralela entre sí (Foto 3), lo que favorece el desplazamiento abajo y adelante del maxilar paralelo con el crecimiento y la aposición en la tuberosidad, lo que contribuye al aumento en longitud del mismo.3
El crecimiento en altura ocurre gracias al crecimiento sutural entre los huesos frontal y cigomático, y también por la aposición en el proceso alveolar; simultáneamente el maxilar desciende por reabsorción en el piso nasal mientras se produce aposición en el paladar duro. Los procesos alveolares presentan un incremento vertical de manera divergente contribuyendo en un 40% con el desarrollo transversal del maxilar en conjunto con la aposición en la sutura media palatina. (Foto 4).
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El maxilar superior sufre un proceso de desplazamiento primario en dirección anterior e inferior, mientras se prolonga posteriormente;4 y un desplazamiento secundario por presiones de la expansión de los lóbulos frontales, por presión del cartílago de la parte anterior de la base craneal, la capsula nasal y el cartílago medio septal.5
El crecimiento del maxilar en sentido antero posterior se completa al inicio de la pubertad (sin presentar la aceleración en la adolescencia como la mandíbula), mientras que el vertical continúa.6 El pico de crecimiento del maxilar ha sido reportado para niñas entre los 10 y 12 años y para los niños 1 a 3 años más tarde. La altura muestra un incremento máximo circumpuberal tardío cuando se compara con la longitud y la amplitud.7 El mayor crecimiento maxilar en sentido anteroposterior se completa a una edad de 14 años, mientras que el transversal a los 12 años y el vertical entre los 16 y 20 años e inclusive se ha reportado crecimiento hasta la edad adulta.
En maloclusiones clase III esqueléticas la mandíbula puede estar protruida en algunos casos, sin embargo la mayoría presenta un maxilar deficiente o retruido (42 al 69%), debido a un crecimiento disminuido del mismo.8-10 En estos pacientes el maxilar presenta una rata de crecimiento anual más lenta (0,4 mm) al compararlos con pacientes clase I (1 mm) según Bishara; sin embargo Reyes reporta que no hay diferencias en la posición sagital del maxilar entre los pacientes clase I y clase III en ningún período de edad, ya que para ellos la clase III está originada por un prognatismo mandibular generado por una mayor cantidad y duración de crecimiento de la mandíbula. También estos pacientes pueden presentar una base craneal aguda y por tanto una fosa glenoidea más adelantada.12
Tratamiento de las hipoplasias maxilares
El tratamiento de la hipoplasia maxilar asociada a una maloclusión clase III debe iniciarse a temprana edad.13 Generar una modificación esquelética depende de la terapia utilizada, edad del paciente, componente genético de la alteración, severidad del problema y tipo de crecimiento que presenta. Los estudios en animales han demostrado que el movimiento adelante del maxilar es atribuido a una remodelación de las suturas circunmaxilares, especialmente a la cigomaticomaxilar, cigomaticofrontal, frontamaxilar, cigomaticotemporal y las suturas palatinas transversas.14, 15
En la literatura se encontraron diferentes alternativas de tratamiento temprano para este tipo de problemas, la máscara facial como tratamiento más antiguo y otros que han surgido por la necesidad de reducir los efectos indeseables de la misma y obtener más efectos esqueléticos mediante el uso de anclajes óseos, o de la distracción osteogénica.16
Máscara facial
La máscara facial con anclaje dental es la más usada actualmente. Se introdujo desde 1944 con Oppenheim, luego Delaire y Petit le introdujeron cambios al diseño haciéndola más confortable. Básicamente se emplea en conjunto con un aparato de anclaje intraoral con una parte extraoral que presenta apoyos en la frente y el mentón. (Foto 5).
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Los principales efectos reportados con este aparato han sido: adelantamiento del maxilar en un 31% (entre 3 a 5mm),17 con rotación antihoraria del mismo, rotación abajo y atrás de la mandíbula en un 21%, vestibularización de incisivos superiores en un 28% y lingualización de incisivos inferiores en un 20%.18 La fuerza empleada con la máscara es variable, en los estudios se reporta un rango entre 180 a 400 g o incluso llegan a 800 g;18 -21 con un vector ajustado según el tipo de rotación maxilar requerida entre 20 a 45 grados.22,23 Con respecto a las horas de uso también hay variación desde 10 a 14 horas diarias.18,21,24 hasta un máximo de 24 horas,19,25,26 con un promedio de 15,2 horas. (Foto 6).
El momento ideal de colocación de la máscara para obtener mejores resultados ortopédicos en la protracción es en etapa de dentición decidua y mixta inicial;19,28 en las cuales además se reporta un mejor control vertical mandibular y una mayor estabilidad del tratamiento.29
Normalmente el anclaje interno de la máscara es un aparato de expansión que genera una disyunción de la sutura media palatina, activación e inicio de una respuesta celular de las suturas circunmaxilares y desarticula el maxilar; lo que permite una reacción más positiva a la protracción con un mayor movimiento esquelético anterior del maxilar; aproximadamente 1mm más que en los que no hubo disyunción.20,24,30 Sin embargo algunos consideran que las diferencias no son estadísticamente significativas.17 (Foto 7).
El tiempo de tratamiento varía de entre 3 y 16 meses, donde los mayores cambios ortopédicos se evidencian entre los tres a seis meses. Un uso prolongado se traduce en mayores cambios dentoalveolares, como movimiento mesial de los molares y vestibularización de incisivos maxilares.
Las desventajas de la máscara facial incluyen, la incomodidad de los pacientes al ser un aparato vistoso, la poca colaboración del paciente y adicionalmente puede causar lesiones en la piel principalmente del mentón (sobre todo en climas cálidos), lo que conlleva a poco uso y por tanto a resultados insatisfactorios.31
]]> En estudios longitudinales se ha reportado que el patrón de crecimiento clase III con el que el paciente inicia el tratamiento se restablece al año postratamiento cuando se encuentra sin retención. En los pacientes tratados tempranamente se ha reportado una ligera recidiva maxilar, mientras que en los pacientes tratados tardíamente la recidiva ocurre a nivel mandibular.23,32Distracción osteogénica
La distracción osteogénica craneofacial es un método universalmente empleado para el tratamiento de numerosas anomalías craneofaciales congénitas y adquiridas.33 Consiste en el proceso de neoformación ósea entre dos segmentos óseos en respuesta a la aplicación de fuerzas tensiles graduales entre los bordes de una fractura quirúrgicamente realizada a nivel de las suturas maxilares (Foto 8). Dicha técnica ha sido reportada exitosamente en pacientes pediátricos, adolescentes y adultos. Inicialmente fue descrita para el tratamiento de alteraciones en huesos largos y posteriores estudios perfeccionaron la técnica, aplicándose inicialmente en animales y luego en humanos.33,34
A nivel facial fue empleada inicialmente para aumentar el maxilar en sentido transversal en monos,35luego para incrementar la longitud mandibular en animales y humanos36 y en 1993 se inició su uso para protraer el maxilar luego de realizar una lefort I o III (Rachmiel y cols); con el uso de dispositivos con anclaje dental (Fung et al).37 La ventaja de la distracción es que permite corregir deficiencias maxilares verticales, transversales y anteroposteriores severas de manera temprana a diferencia de la cirugía ortognatica que debe esperar a que el crecimiento termine; además en pacientes con labio y paladar hendido se disminuye la recidiva que presentan después de la cirugía convencional.38
Los dispositivos disponibles para uso en humanos presentan diferentes estilos y pueden ser intraorales o extraorales según su localización.39,40 Los intraorales usan anclajes con miniplacas y tienen las ventajas de que se pueden utilizar por largo plazo; son más cómodos, evita las cicatrices causadas por los aditamentos extraorales, tienen mejor colaboración del paciente y presentan mejor estabilidad. Como desventajas se encuentran la necesidad de una ubicación precisa del aparato, (se requiere una alineación entre los dos lados), la inhabilidad de alterarar el vector de distracción y la necesidad de una segunda cirugía para removerlo.38 Por otro lado los distractores extraorales presentan varios beneficios como son: un control tridimensional durante la distracción, habilidad para modificar el vector durante el proceso y evitarse una cirugía adicional para retirar el aparato (Foto 9). Entre las desventajas están las cicatrices dejadas por los pines de fijación transcutáneos, infección alrededor de los mismos, pérdida del distractor y necesidad de colaboración del paciente.41
La distracción se debe comenzar 7 días después de la osteotomía para permitir una revascularización, con una activación de 1mm por día, con unión ósea seis semanas después de terminar la distracción; dicha distracción produce junto con alargamiento óseo un desarrollo de los tejidos blandos (piel, músculos, ligamentos, entre otros).42 El procedimiento de distracción se compone de cuatro fases: La primera es la osteotomía (total o parcial); la segunda es el periodo comprendido entre la osteotomía y el inicio de la distracción, llamada fase de latencia y varía entre 5 y 7 días. La tercera fase, o distracción consiste en elongación del callo óseo con un promedio diario de distracción entre 0,5 mm y 1,5 mm (su duración depende de la cantidad de elongación requerida). La cuarta y última fase es la de la consolidación, que varía de acuerdo a la edad del paciente sitio anatómico tratado y el tipo de distractor empleado; en general tiene una duración de 4 a 8 semanas, o 2 a 3 meses.43
]]> En casos de microsomia hemifacial, sindromes de Crouzon y Pfeiffer y retrusiones severas se debe tener en cuenta el nivel de anclaje, la dirección de la tracción y las zonas de resistencia (tejidos blandos del maxilar y cicatrices); los cuales pueden infuir en la dirección del movimiento de los segmentos con el distractor. La dirección de la fuerza debe ser ajustada de modo que el movimiento anterior del maxilar sea a lo largo del plano oclusal.44Con la distracción se han logrado avances maxilares entre 21 y 24 mm tanto en animales como humanos y a edades entre los 5 y los 28 años. En varios estudios se ha combinado el distractor con mascara facial, mostrando poca estabilidad con mucha recidiva al compárala con anclajes rígidos.38,42,45 (Foto 10). Normalmente se aplica una fuerza entre 700 y 900 g.46,47
La estabilidad ha sido evaluada entre 1 y 2 años postratamiento, mostrando resultados satisfactorios en pacientes entre los 12 y 19 años de edad, sin embargo en estudios a 6 años se muestra una recidiva entre 2 a 3 mm.38,44,48-50
Anclajes óseos para protracción
Los efectos dentales generados por la máscara con anclaje dental son inevitables y muchas veces indeseados; por tal motivo es razonable tomar ventaja del anclaje óseo para transferir fuerzas ortopédicas directamente a las suturas circunmaxilares.51 Al aplicar una fuerza ortopédica al maxilar a través de anclajes esqueléticos, se puede asegurar que dicha fuerza esté más cerca al centro de resistencia del hueso ubicado entre el margen inferior de la órbita y cúspide mesiobucal del primer molar y por tanto evitar efectos desfavorables como rotaciones e inclinaciones del mismo.12,15,52,53 (Foto 11). Con un anclaje diferente al dental se suprimen los efectos de la protracción sobre la longitud de arco, como son la mesialización de los molares y disminución de espacio.49,50
Hay por lo tanto una necesidad de un aparato que pueda proveer un anclaje fijo y estable para la ortopedia maxilar y permitir un movimiento puro adelante del maxilar eliminando los efectos dentales colaterales. En la búsqueda de anclajes óseos se han reportado la utilización de caninos deciduos anquilosados, implantes oseointegrados en el cigoma, implantes tipo onplant, minitornillos, miniplacas. (Foto 12).56-59
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El uso de caninos primarios anquilosados es limitado por que el tiempo disponible es reducido debido a que los dientes inevitablemente son reabsorbidos por sus sucedáneos y su localización en el arco (anterior) puede no favorecer la corrección optima de la deformidad esquelética.12,59 Los implantes oseointegrados son biológicamente compatibles con fuerzas ortodoncicas y son capaces de resistir fuerzas ortopédicas (según modelos animales y estudios en humanos). La desventaja es una limitación en su ubicación, debido a que la mayoría de los pacientes presentan una dentición completa, dejando el área retromolar región en la región platina como única alternativa en la cual se puede tener éxito.
Las miniplacas han sido usadas como anclaje con un amplio rango de aplicaciones y una rata de éxito entre el 80% y el 97%.16 Los dos sitios anatómicos recomendados para ubicarlas son el borde inferior del zigomático y la pared nasal lateral. La pared nasal lateral permite un vector de fuerza más cercano al centro de resistencia, es de fácil ubicación y remoción, es un sitio que provee una mejor calidad de hueso; y permite conseguir una mejoría en los pliegues naso bucales de la región infraorbitaria y en el perfil de tejidos blandos.1,51,60 Por otro lado el zigomático constituye una área excelente para su ubicación ya que las miniplacas son colocadas sobre hueso basal más que sobre hueso alveolar y no hay riesgo de lesionar estructuras dentales (Foto 13). Las miniplacas están elaboradas con titanio puro que asegura su oseointegración, lo que las hace muy estables y seguras. Son lo suficientemente resistentes para soportar fuerzas ortopédicas, además pueden ser dobladas con facilidad para su instalación en el contorno del hueso y los tejidos blandos de la zona de implantación. Son fijadas con tornillos monocorticales, lo que permite aplicarles fuerzas inmediatamente después de colocadas y no tener que esperar la oseointegración.61
Al ser ubicadas por encima de las raíces de los dientes facilitan el movimiento dental ortodóncico, (alineación y nivelación) paralelo al tratamiento con la máscara facial; además pueden ser utilizadas por periodos más largos favoreciendo un avance uniforme del maxilar.52 (Foto 14). Cuando se compara con los aparatos de anclaje intraoral son más higiénicas y simples de manejar por parte del paciente y provee una oportunidad para intervención temprana bajo riesgo y morbilidad cuando se compara con la cirugía Orthogantica.51
La protracción ortopédica con mascara facial en conjunto con miniplacas reportado con éxito en pacientes en dentición mixta, emplea fuerzas de 300 a 400 g por lado las cuales puede ser iniciadas 3 semanas luego de la colocación de las miniplacas.
]]> Existe otro método que usa miniplacas bimaxilares (dos en el maxilar y dos en la mandíbula) en pacientes con dentición mixta tardía o permanente temprana (mayores de 10 años), en los cuales el canino inferior haya hecho erupción. Las placas superiores son colocadas en la zona posterior del borde inferior del hueso cigomático y las inferiores en la zona anterior entre el canino y el lateral permanentes. La fuerza se ejerce con elásticos intermaxilares con una magnitud de 150 g por lado al inicio, luego del primer mes se aumenta a 200 g y posteriormente a 250 g. Inicialmente el uso es intermitente pero a partir de los tres meses puede ser usada por 24 horas. Consiste en una terapia más estética y cómoda para el paciente, con fuerzas más livianas y continuas, con mejor control vertical. Dentro de sus efectos se reporta verticalización de incisivos inferiores, mayor avance maxilar y ligera rotación mandibular horaria y maxilar craneal.62Ambas alternativas descritas anteriormente son útiles para el avance de maxilares hipoplasicos moderados a severos en casos seleccionados que aun presentan crecimiento sutural, sin embargo el éxito depende de la colaboración del paciente y los padres.1
No son muchos los reportes acerca de los efectos de la máscara con anclaje en implantes. El efecto de protracción varía entre 2,9 mm a 4 mm incluso hasta 8,6 mm,53 comparado con la máscara con anclaje convencional que reporta de 0,9 a 2,9 mm. Beyza en el 2008 evaluó pacientes en dentición mixta tardía con un promedio de edad de 11,8 años, a los cuales se les colocaron miniplacas en la pared nasal lateral y máscara facial durante 15,2 meses. Se reportó un movimiento horizontal del punto A de 4,8 mm (con 2 mm de desviación estandar), además de un movimiento anterior de la región infraorbitaria significativo de 3,3 mm. Se observó entonces un avance de la cara media y una mejoría del perfil de tejidos blandos.51
La mejoría de la cara media al adelantar la zona infraorbitaria es considerado el efecto más significativo de esta terapia,53 además de los efectos esqueléticos en pacientes mayores de 11 años. El efecto en la zona infraorbital se compara con los efectos de una cirugía lefort I.
Al comparar los efectos de la máscara con anclaje óseo y anclaje dental en pacientes de 10 a 11 años de edad en un período de 6 meses, se observa una rata de avance maxilar mensual de 0,45 mm con anclaje óseo versus 0,24 mm de anclaje dental. Además se observa menores efectos secundarios (menor aumento de altura facial anterior, menor mesialización de posteriores y menor rotación anterior maxilar y posterior mandibular) con el anclaje óseo. La fuerza aplicada en la máscara con este nuevo anclaje es de 400 g y puede ser utilizada durante un período más largo que la máscara convencional, ya que es independiente de la dentición superior.63 La mayor ventaja de este implante es poderse colocar en cualquier zona de la parte anterior del paladar duro sin lesionar los tejidos dentales, a diferencia de los implantes convencionales. Sin embargo el onplant puede generar irritación en los tejidos blandos y su pérdida por efecto de las fuerzas torsionales ejercidas sobre él.64 (Foto 15).
Otro método de anclaje para el uso de una máscara facial son los implantes oseointegrados, (Foto 16) los cuales han demostrado ser biológicamente compatibles y proveen un anclaje absoluto. En pacientes clase III se han usado implantes de 3,5 x 7 mm como anclaje para máscara, ubicados en la porción inferior del proceso cigomático y con una fuerza aplicada de 600 g.59 Se debe esperar seis meses para su oseointegración y colocación del aditamento para usarlo. Se reporta con el uso de la máscara anclada a implantes un avance maxilar de 4mm y mejoría en la prominencia nasal y convexidad facial. Los efectos dentales fueron mínimos y la estabilidad fue reportada como buena incluso un año después de terminar el tratamiento.53 Se recomienda colocar implantes en el hueso basal ya que el crecimiento alveolar los puede sumergir; otro sitio recomendado es la región anterior del paladar duro (teniendo precaución con las estructuras dentales). Su posición ha demostrado ser estable a pesar del crecimiento, sin embargo pueden aflojarse durante la aplicación de la fuerza en casos de una pobre oseointegración,60 además no se recomienda su uso en pacientes diabéticos o inmunosuprimidos.59 Dentro de los implantes, se ha diseñado uno especialmente para uso ortodoncico, llamado onplant (Foto 17); el cual emplea como anclaje en casos de fuerzas ortodoncicas y ortopédicas. El sistema consiste en un implante de 7 mm a 8 mm.66 con una superficie texturizada y recubrimiento de hidroxiapatita para favorecer la integración con el hueso.
Se ha usado como anclaje de máscara en pacientes de 11 años al unirlo a una barra trasnspalatina y a una férula que conecta los dientes anteriores. La protracción debe iniciarse 4 meses después de la colocación del implante,42 (Block, Hoffman, He Hung, Ngan).
Con el implante onplant se reporta un avance maxilar sagital y vertical de 2,9 mm luego de 1 año de tratamiento, no se encontraron movimientos mesiales de molares ni pérdida de longitud de arco.64
Conclusiones
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