Anatomía radicular, una mirada desde la micro-cirugía endodóntica: Revisión
Root anatomy, a view from the microsurgery endodontic: Review
Jaime Adrián Cardona-Castro1, Rafael Fernández-Grisaies2
1 Odontólogo. Universidad de Antioquia, Residente Endodoncia Universidad CES. Medellín, Colombia. Emaii: jaimeadriancardona@gmaii.com
2 Endodoncista, Profesor Asistente, facultad de odontología, posgrado de Endodoncia, Universidad CES. Medellín, Colombia. E-mail:raffernandez@yahoo.com
Forma de citar: Cardona-Castro JA, Fernandez-Grisales R. Anatomía radicular, una mirada desde la micro-cirugia endodontica: Revisión. Rev. CES Odont 2015; 28(2): 70-99
Recibido: febrero de 2015. Aprobado: noviembre de 2015
Resumen
El conocimiento de ia anatomía radicular de cada uno de los grupos de dientes, es un aspecto importante que contribuye juntos con otros aspectos clínicos, a un mejor resultado de los procedimientos de micro-cirugía endodóntica (MCE). Variaciones anatómicas entre individuos de una misma población, suscitan para el endodoncista, una evaluación diagnóstica detallada de cada caso en particular para facilitar el abordaje quirúrgico. El objetivo de esta revisión es realizar una descripción de la anatomía radicular y del sistema de conductos radiculares de los diferentes grupos de dientes y sus variaciones anatómicas según la literatura científica disponible a la fecha, que permitirá al clínico tener una visión más amplia y detallada, que podrá aplicar para la planeación y ejecución de los procedimientos de MCE.
]]> Palabras clave: Anatomía radicular, ápice, conducto radicular, foramen apical, micro-cirugía endodóntica, tomografía computarizada cone beam (CBCT).Abstract
Knowing the root anatomy of each groups of teeth, it is an important aspect that contributes with other clinical aspects, to a better outcome of the procedures in endodontic micro-surgery(MCE). Anatomical variations between individuals of the same population, arise in the endodontist, a detailed diagnostic evaluation of each particular case, which will facilitate the surgical approach. The objective of this review is to describe the anatomy and root canal system of different groups of teeth and anatomical changes according to available scientific literature to date, allowing the clinician to have a more comprehensive and detailed vision, you can apply for the planning and execution of procedures for MCE.
Keywords: Ápex, apical foramen, computed tomography cone beam, endodontic microsurgery, root anatomy, root canal.
Introducción
La MCE combina la magnificación e iluminación proporcionada por el microscopio con el uso apropiado de nuevos micro-instrumentos (1). La MCE puede ser hecha con precisión y predictibilidad y elimina la suposiciones inherentes a los métodos quirúrgicos tradicionales (2). Las ventajas de la microcirugía incluyen la fácil identificación de los ápices radiculares, osteotomías más pequeñas y ángulos de resección menos profundos que conservan el hueso cortical y la longitud radicular. Adicionalmente, una superficie radicular resectada bajo magnificación alta e iluminación fácilmente revela detalles anatómicos tales como istmos, micro-fracturas y conductos laterales. Combinado con el microscopio, los instrumentos ultrasónicos permiten preparaciones apicales coaxiales, conservadoras y obturaciones apicales precisas que satisfagan los requerimientos para los principios mecánicos y biológicos de la MCE (3).
El conocimiento de la anatomía radicular y sus variantes pueden condicionar protocolos de manejo especial durante los procedimientos de MCE, que al ser omitidos, pueden condicionar el éxito a largo plazo del procedimiento.
Para la evaluación de la morfología radicular y de los conductos radiculares, varias técnicas han sido utilizadas: aclaramiento y tinción dental convencional y modificada, radiografía digital y convencional, radiografía de contraste y tomografía computarizada (4).
Estudio de la antomia radicular
La examinación radiográfica es un componente esencial en el manejo endodóntico (5), que apunta a aspectos de diagnóstico, planeación del tratamiento, control intraoperatorio y evaluación de los resultados. La radiografía proporciona información útil para la presencia y localización de lesiones pe-rirradiculares, anatomía de conductos radiculares y la proximidad de estructuras anatómicas adyacentes (6).
]]> La precisión de la radiografía en la evaluación de la morfología del sistema de conductos radiculares es reducida porque proporciona una imagen bidimensional de una estructura tridimensional (7).En la actualidad la ayuda diagnóstica más utilizada es la Tomografía Computarizada Cone Beam (CBCT). CBCT es un avance en la imagen de tomografía computarizada; esta ha sido aplicada en evaluación periodontal; endodoncia, incluyendo evaluación de patología periapical y planeación de cirugía perirradicular; evaluación ortodóntica; y evaluación de trauma dentoalveolar (8,9).
CBCT recoge datos de volumen por medio de una rotación simple con un haz de rayos x en forma de cono, y detectores de dos dimensiones(10), y proporciona imágenes de alta calidad diagnóstica, con tiempos cortos de exposición y bajas dosis de radiación (8).
CBCT es una herramienta exitosa para explorar la anatomía del conducto radicular(11) y es precisa como la técnica de aclaramiento y tinción la cual es el Gold standard en identificar la anatomía del conducto radicular (12).
Las variaciones de la anatomía del sistema de conductos radiculares han sido clasificadas por varios autores. Weine y col (13) categorizó el sistema de conductos radiculares en cuatro tipos básicos. En otro estudio, Vertucci identificó ocho configuraciones del espacio de los conductos (14) (Figura 1). Posteriormente, Sert 8 Bayirli (4) complementaron la clasificación de Vertucci (15) (Figura 2).
Anatomía Radicular-Dientes Maxilares Incisivo Central
Desde una vista buco-lingual el espacio del conducto se estrecha desde la línea cervical donde es triangular en un corte transversal, hacia el foramen apical donde tiene una configuración transversal circular. Desde la vista bucolingual y mesiodistal, la forma del conducto, de cervical hacia apical, sigue la forma de la raíz, siendo única, cónica y recta con un ápice redondeado y romo (16). Generalmente hay poca curvatura apical, cuando está presente es hacia distal o bucal (Figura 3). Es extremadamente raro para estos dientes más de una raíz o un conducto (17). Sin embargo, dos conductos radiculares separados y distintos fueron reportados en un 3% por Vertucci (14), la incidencia de 3 conductos radiculares separados es muy rara (18).
]]> El ápice está ubicado labialmente, aproximado a la placa cortical externa, lo cual facilita el acceso quirúrgico. Con una combinación de proceso alveolar corto y una raíz larga, el incisivo central puede alcanzar el delgado hueso que forma el piso de la cavidad nasal (16).En la figura 4 se muestran las configuraciones más comunes del sistema de conductos radiculares de todos los dientes. La tabla 1 y 2 muestra la clasificación y porcentaje de conductos radiculares según Vertucci (14).
Incisivo Lateral
El espacio del conducto radicular es similar en forma, conicidad y sección transversal al incisivo central, solamente más pequeño (16). El ápice es curvo, generalmente en dirección distopalatina (Figura 5). Raíces extra y segundos canales son más comunes, así como surcos de desarrollo e invaginaciones (17). La relación con la placa cortical palatina explicaría por qué los abscesos originados desde el incisivo lateral perforan la placa cortical palatina con hinchazón concomitante de la mucosa oral palatina o la presencia de un tracto sinuoso (16).
Hay reportes de laterales fusionados con dientes supernumerarios o con incisivo central adyacente, geminación, dens invaginatus, dens evaginatus, una combinación de dens invaginatus y dens evaginatus, dos o tres conductos radiculares con un dens invaginatus. Otras variaciones: dos raíces laterales, una sola raíz con dos canales y conducto radicular en C, y cuatro conductos radiculares (19).
Canino
]]> La raíz de este diente es más amplia buco-lingualmente que los incisivos, el espacio pulpar es más ancho en esta dimensión en el tercio coronal y medio. La raíz es recta, única y simétrica buco-lingualmente, y termina en un ápice agudo (16) (Figura 6).Un canino con una sola raíz, se considera que tiene un solo conducto (11). La raíz esta inclinada hacia distal de la corona y además tiene una ligera divergencia del eje coronal y radicular, la parte apical de la raíz es con frecuencia más curvo hacia distal. La relación con el proceso alveolar es igual que la de los incisivos, con su raíz estando excéntricamente embebida en el proceso alveolar. La presencia de un área grande y expansiva de patología peri-radicular puede aproximarse al seno o la cavidad nasal (16).
Primer Premolar
Este diente presenta dos raíces en el 61% de los casos, una vestibular y una palatina; el 35,5% puede presentar una sola raíz y el 3,5% presenta tres raíces, dos vestibulares y una palatina (20).
La configuración anatómica más común dentro de la población caucásica ha sido dos raíces, dos conductos, y dos foraminas. La anatomía externa es un tronco radicular que se divide en raíces vestibular y palatina. Todas la superficies son convexas y la forma de los ápices es agudo (Figura 7). Si el premolar tiene una sola raíz, el alveolo está cerca en relación con la placa ósea vestibular y separada de la placa palatina. Si tiene dos raíces, la raíz vestibular está alineada adyacente a la placa cortical vestibular, mientras la raíz palatina esta centralmente localizada en hueso esponjoso. Es común encontrar fenestración en el tercio apical de la raíz vestibular (16).
La raíz palatina está localizada más cerca del seno maxilar que la raíz vestibular (21).
Segundo Premolar
En el 95% de los casos presenta una sola raíz. Es común que posea un solo conducto muy achatado en sentido mesiodistal y amplio en sentido vestibulopalatino dando forma ovoide al corte transversal, aunque a nivel apical adopta una forma circular (20). Su raíz es cónica y su ápice romo, el cual es desviado hacia distal (16)(Figura 8).
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La raíz está posicionada mucho más cerca al seno maxilar que las raíces del primer premolar (21). En casos extremos, el delgado hueso alveolar puede estar ausente, solamente con tejidos blandos separando el ápice de la cavidad sinusal (16).
Primer Molar
Presenta tres raíces, bien diferenciadas: dos vestibulares y una palatina. La raíz mesio-vestibular es achatada en sentido mesio-distal y amplia en sentido vestíbulo-palatino, presenta una curvatura hacia distal (20). Esta raíz presenta ápice romo. La raíz se inclina mesiobucalmente en los dos tercios coronales y distalmente en el tercio apical. En el corte transversal del tercio apical presenta forma elíptica, en lágrima, en ocho, siendo el aspecto bucal más grande que el palatino (16). La raíz disto-vestibular tiene forma cónica y su sección transversal es circular (20). Es la más pequeña y se inclina disto-bucalmente hacia el tercio apical donde puede curvarse mesialmente o hacia distal tomando forma de S o bayoneta. En estos casos la raíz se aproxima a la raíz mesiovestibular del segundo molar(16). La raíz palatina es voluminosa, con forma cónica y sección transversal circular. Puede ser recta o curva. Cuando es curva, es hacia vestibular(20). La raíz se inclina en dirección palatina después de dejar el tronco radicular cervical (16)(Figura 9).
La raíz mesio-vestibular es más variable en la configuración de sus dos conductos (Tabla 3). La continuación de estos dos conductos en dos foraminas separadas se da en un 14 a 42% (16).
Segundo Molar
Presenta tres raíces: dos vestibulares y una palatina, es semejante al primer molar pero no tiene las raíces tan separadas (20)(Figura 10). Hay más incidencia de fusión radicular en este diente que en el primer molar, así como la incidencia de conductos en forma de C. La raíz mesiovestibular exhibe un conducto. Anatómicamente, el borde distolateral del proceso cigomático está puesto sobre la raíz mesiovestibular, el cual añade espesor al hueso y este debe ser penetrado para alcanzar la raíz del segundo molar. La posición del alveolo palatino y la raíz palatina es muy cercana con el agujero palatino mayor (16).
]]> Tercer MolarLa anatomía radicular de este diente es extremadamente diversa. Su acceso quirúrgico generalmente está contraindicado(16).
Variaciones en el número de raíces
Una raíz accesoria (raíz extra, supernumeraria o adicional)(tabla 4 y 5) (22 - 24) es una variación morfológica más común del desarrollo radicular (25). Los molares maxilares pueden tener variaciones considerables en el número de raíces, con un rango de uno a cinco (26).
Molares maxilares con cuatro raíces han sido reportadas en 0,9%, 1,4% y 7% en primer, segundo y tercer molar maxilar, respectivamente. Pueden aparecer con diferentes morfotipos. Pueden ser una raíz accesoria palatina, vestibular, mesial o distal. La variación más común es una raíz accesoria palatina. Aunque es raro, pueden tener más de una raíz accesoria (27).
Relación con el seno maxilar
El piso del seno maxilar se extiende entre los dientes adyacentes o las raíces individuales, creando elevaciones en la superficie antral. Las raíces de los dientes premolar, molar y ocasionalmente canino pueden proyectarse dentro del seno maxilar (28).
Eberhardt y colaboradores encontraron que la distancia media entre los dientes maxilares posteriores y el piso del seno maxilar es de 1,97mm (29). Las raíces del primer y segundo molar han sido descritas de estar en un íntima relación con el piso del seno maxilar en un 40% de los casos (30) (Figura 11). Las raíces palatinas se han mostrado de estar más cerca con el piso antral y en proximidad al seno maxilar en un 20% de los casos (31).
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En vista de la proximidad del piso del seno maxilar y los ápices radiculares, el clínico debe ser particularmente muy cuidadoso cuando realice procedimientos que involucren los dientes maxilares posteriores (28).
Anatomía radicular -dientes mandibulares Incisivos
El espacio pulpar es amplio buco-lingualmente. En la vista bucolingual como mesio-distal, el conducto es más amplio en cervical y se estrecha hacia el foramen, teniendo forma ovoide(16) (Figura 12). Los incisivos mandibulares exhiben un distinto rango de variaciones en la morfología del sistema de conductos radiculares(14). A menudo un puente dentinal está presente en la cámara pulpar dividiendo la raíz en 2 conductos (32). Los dos conductos se unen y salen a través de un solo foramen, pero pueden persistir como 2 conductos separados. En ocasiones, 1 conducto se divide en dos conductos, los cuales subsecuentemente se unen dentro de un solo conducto antes de alcanzar el ápice (33)(Figura 13). La incidencia de dos conductos ha sido reportada desde 0,3% (34) hasta el 45,3% (35).
La raíz es única y recta. Desde vestibular o lingual, la raíz generalmente es simétrica, cónica y con ápice agudo, la raíz es amplia y ligeramente convexa cervico-apicalmente. La porción central de las superficies mesial y distal es cóncava, exhibiendo un surco. En el plano sagital, la raíz está íntimamente asociada con las placas corticales vestibular y lingual. Debido a la delgadez de la placa cortical vestibular y la presencia de una fosa incisiva profunda, dehiscencias y fenestraciones son comunes(16).
Canino
Es muy parecido al canino superior, pero más pequeño y con variaciones. El espacio del conducto es más pequeño mesio-distalmente debido a su raíz aplanada (16) (Figura 14). Investigadores han mostrado que la anatomía del conducto radicular muestra variaciones (36). Se ha reportado que la prevalencia de la configuración del conducto tipo I es de un 78% (14) hasta un 98% (37), pero puede tener dos raíces y dos conductos(38).
]]> La raíz es usualmente recta pero corta. Es amplia buco-lingualmente y más aplanada mesio-distalmente. Presenta un surco en las superficies proximales.La relación hueso alveolar es estrecha buco-lin-gualmente y en la mayoría de los arcos la placa cortical se fusiona con la totalidad de la longitud radicular. Esta situación anatómica predispone a dehiscencias y fenestraciones. Si la raíz es excesivamente larga, o el proceso alveolar corto, el ápice puede estar cercano al conducto mandibular (16).
Primer Premolar
El espacio pulpar es amplio vestibulo-lingualmente y en forma de cinta mesio-distalmente. Desde cervical hacia apical tiene forma cónica y en el tercio cervical en el corte transversal tiende a ser redondo. La raíz normalmente es única, recta, y su contorno cónico uniforme desde cervical hasta su ápice agudo. Es más amplia vestibulo-lingualmente que mesio-distalmente con sus superficies vestibular y lingual convexas (Figura 15). Está ubicada con una inclinación lingual (16).
Existe amplia variación morfológica en el sistema de conductos radiculares (39)(Tabla 6). Típicamente muestra una sola raíz y conducto amplio vesti-bulolingualmente (40), sin embargo se han reportado premolares con dos (41), tres (39), cuatro (42) y cinco (43) conductos radiculares. También puede presentar conducto radicular en forma de C que ha reportado entre 10,7% y 18% (44).
El ápice radicular se desvía hacia distal en la mayoría de veces. El foramen mentoniano raramente se ubica a nivel de su ápice (16).
Segundo Premolar
El espacio pulpar es más amplio vestibulo-lingual que mesiodistal, cuando se compara con el primer premolar. La raíz es única, y cónica hasta su ápice agudo (Figura 16). La forma de la raíz es similar al primer premolar. El foramen apical se desvía del ápice hacia distal. La raíz esta inclinada hacia el aspecto interno de la placa cortical vestibular (16).
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La incidencia de dos o más raíces es de 0,4%. La incidencia de dos o más conductos es del 9%(45). Según von Arx (46) el agujero mentoniano está ubicado entre el primer y segundo premolar en un 56%, y por debajo del segundo premolar en un 35,7%.
Primer Molar
La anatomía es compleja, exhibiendo una multiplicidad de configuraciones de conductos. Normalmente presenta dos raíces (mesial y distal). En un corte transversal la raíz mesial presenta dos conductos finos y estrechos (mesiovestibular y me-siolingual) (Tabla 7), la mayoría de los canales son curvos hacia distal. La raíz distal es única y presenta un conducto amplio vestibulolingualmente desde cervical hasta el ápice y aplanado en sentido mesiodistal (16)(Figura 17).
La forma de las raíces es ovoide con superficies vestibular y lingual convexas, y cónica cervico-apicalmente. Las superficies mesial y distal son aplanadas o cóncavas. La raíz distal usualmente es más redondeada que la raíz mesial pero es más ancha. El foramen apical se desvía hacia distal en ambas raíces en casi el 50% (16).
La raíz mesial está ubicada en el proceso alveolar muy similar al segundo premolar. La raíz distal está localizada medialmente desde la placa cortical bucal en el centro del proceso alveolar. El acceso quirúrgico estará determinado por el ancho radicular, el número de raíces y el espesor de la placa cortical vestibular (16).
El agujero mentoniano se localiza entre el segundo premolar y el primer molar en un 4,2% (46).
Segundo Molar
]]> El espacio pulpar y la morfología radicular son similares al primer molar (16). Tiene dos raíces localizadas mesiodistalmente y tres conductos radiculares (Figura 18). Sin embargo, se reporta una alta prevalencia de conductos en forma de C en poblaciones asiáticas (10-44.5%) y esta varía según la raza (47). Además, en segundos molares de población asiática con dos raíces, la configuración más común es Vertuccis tipo IV en la raíz mesial y tipo I en la distal (48). Cuando se considera realizar resección apical en estas variaciones, se debe evaluar cuidadosamente para localizar la totalidad del sistema de conductos radiculares. La posición del foramen es distal. El segundo molar está más cerca de la tabla cortical lingual que de la vestibular. La presencia de la línea oblicua externa con un hueso laminar compacto, hace que se deba determinar entre cirugía perirradicular, reimplantación intencional o extracción (16).Tercer Molar
Así como el tercer molar superior, la anatomía pulpar y radicular de este diente es extremadamente variable. El abordaje quirúrgico está contraindicado (16).
Variaciones en el sistema de conductos
Configuración en forma de C. Es llamado así porque la raíz y el conducto radicular se observa en forma de C en un corte transversal (49). Es más común encontrarlo en segundos molares mandibulares, pero puede ocurrir en premolares, molares maxilares y terceros molares mandibulares (50). La configuración en forma de C se presenta con variaciones en el número y localización de los conductos, como en el curso del conducto de coronal hacia apical (51)(Figura 19 y 20). Otra variación anatómica de los molares mandibulares es la presencia de una raíz adicional localizada lingualmente(radix entomolaris) o bucalmente(radix paramolaris) (52) (Figura 21). La complejidad de esta configuración del conducto resulta ser un desafío en el desbri-damiento y obturación, y posiblemente en el pronóstico durante la terapia del conducto radicular (51,53).
Conclusiones
]]> El conocimiento de la anatomía radicular contribuye al éxito de la MCE, ya que permite realizar un procedimiento más predecible.Cada individuo posee su anatomía específica y por eso cada caso debe ser analizado detalladamente para obtener un mejor resultado en los procedimientos.
La CBCT es una herramienta que actualmente provee información muy exacta y es de gran utilidad en la planeación de MCE.
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