A propósito de un caso
Abraham Katime Zúñiga MD1, César Suárez Parejo MD2
(1) Especialista en Medicina Interna. E-mail: katime@doctor.com Website: http://www.galeon.com/katime/
(2) Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología. E-mail: csuarezpar@hotmail.com
Fecha recibido: 16-08-05 - Fecha aceptado: 14-09-2005
RESUMEN
El dengue es una zoonosis de origen viral de alta incidencia a nivel mundial.
Su espectro clínico comprende desde el dengue clásico hasta el síndrome de shock por dengue hemorrágico. La hepatitis es una complicación frecuente en los pacientes con dengue, y se debe diferenciar de otras hepatitis de origen viral por el predominio de AST sobre ALT, además, en estos pacientes se ha descrito de forma asociada hepatotoxicidad por Acetaminofén.
Palabras Clave
]]> Dengue – Hepatitis – Transaminasas – Acetaminofén– Hepatotoxicidad.ABSTRACT
The Dengue is a zoonosis viral’s etiology with mundial high incidence.
Its clinical spectrum is Wide from clasicc dengue until hemorragic dengue shock. The
Hepatitis is a frecuent complication in this patients, and we must distinguish from other virals hepatitis for predominate AST upon ALT, moreover , there are cases associates with Acetaminofén hepatotoxicity.
Key Words
Dengue – Hepatitis – Aminotransferases – Acetaminofén Hepatotoxicity.
INTRODUCCIóN
El dengue es una enfermedad infecciosa aguda, cau-sada por un virus de la familia Flaviviridae (To-gaviridae), genero Flavivirus (Arbovirus), con cuatro serótipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti, A. albopictus, A. scutellaris y A. polynesiensis.
Esta Zoonosis presenta un gran espectro clínico, desde el Dengue clásico hasta el síndrome de shock por Dengue Hemorrágico. A nivel mundial se presentan anualmente entre 80 y 100 millones de casos, y aproximadamente un 40% de la población habita en zonas de riesgo para dengue (17-21).
]]> REVISIóN DE LA LITERATURALa Hepatitis es una complicación frecuente en los pacientes con Dengue (1). En cuanto a su incidencia, se ha reportado lo siguiente. (Tabla 1)
Tabla 1. Comportamiento de las transaminasas en pacientes con dengue
1. Kuo y col. (Taiwán) (1) encontró niveles de transaminasas en rango hepatitico (mas de diez veces de los valores normales para AST y ALT) en el 11.1 y 7.4% de los pacientes con Dengue respectivamente.
2. Nimmannitya y col. (Asia) (2) reportó trans-aminasas en rango hepatitico para ALT en el 8% de los pacientes.
3. De Souza y col. (Brasil) (3) describió transami-nasas en rango hepatitico para AST y ALT en el 3.4 y 1.8% de los pacientes con Dengue respectivamente.
]]> El serotipo DEN-3 es el mas asociado a compromiso hepático (3, 12, 14-15, 22). En pacientes estudiados con dengue, se ha detectado antígeno viral a nivel de hepatocitos y células de Kupffer. Los hepatocitos son los principales sitios de replicación del virus dengue en el hígado, además, este induce apoptosis en dichas células, y en base a esto se ha establecido la patogénesis del compromiso hepático en pacientes con infección por dengue (15-17).Característicamente el compromiso hepático en Dengue es más frecuente en: (3, 5-7, 22, 29).
1. Sexo femenino.
2. Grupo etareo entre 15-34 años.
3. Infección secuencial (Ig G positiva).
4. Dengue hemorrágico (principalmente asociado a hemorragia gastrointestinal).
5. Encefalopatía asociada a virus dengue.
6. Pacientes con hepatopatias de base.
TRANSAMINASAS
Por lo general el curso clínico es autolimitado, con muy raros casos de progresión a falla hepática fulminante. (1-3, 8, 12-13, 16, 22-24, 28-30).
]]> A diferencia de otras hepatitis virales, en la hepatitis por dengue existe una mayor elevación de AST con respecto a ALT (3, 29). Es de recordar que la ALT se encuentra primariamente en el hígado; en cambio, la AST es hallada adicionalmente en músculo cardíaco, músculo esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos en orden decreciente de concentración (9-11). Lo anterior se ha asociado a la liberación de AST por lesión de miocitos durante la infección por dengue. (3, 12).La cinética de las transaminasas en hepatitis por dengue, evidencia un pico entre el séptimo y noveno día con disminución progresiva y normalización entre 2 y 8 semanas. (1, 3-4, 12).
En cuanto a otros paraclínicos en hepatitis por dengue se ha reportado: (1, 3, 6).
1. Hiperbilirrubinemia en el 7.2-29.7% de los casos, a expensas de ambas fracciones, sin superar los 30 mmol/L.
2. Fosfatasa alcalina aumentada en el 16.3% de los casos.
3. Gamma-Glutamil Transpeptidasa incrementada en el 83% de los casos.
4. Inversión de la relación Albumina-Globulina en el 51.3% de los pacientes.
5. Trombocitopenia en el 75.6% de los casos.
6. Velocidad de Sedimentación Globular normal o baja, lo cual puede estar en relación a la hemocon-centración presente en las formas hemorrágicas de la enfermedad.
La utilización de drogas hepatotoxicas (ejemplo acetaminofén o paracetamol) puede agravar la lesión hepática primaria del virus dengue (3) (12).
]]> CASO CLíNICOSe trata de paciente masculino de 56 años de edad, quien presento cuadro inicialmente dado por fiebre intermitente cuantificada en 38.5 grados asociada a malestar general, hiporexia, astenia, adinamia, mialgias, osteodinias y artralgias generalizadas; este se automedico con acetaminofén 500 mg vía oral cada 8 horas y ciprofloxacina 500 mg vía oral cada 12 horas completando 5 dosis sin mejoría, al quinto día de evolución comenzó a presentar cefalea frontal tipo peso de moderada intensidad, dolor retro-ocular y náuseas; al séptimo día coluria y denoto ictericia a nivel de escleras, consultando a urgencias al noveno día, siendo hospitalizado para estudio.
Como antecedentes cabe anotar procedencia de zona tropical y paludismo no complicado a los 18 años de edad. El examen físico de ingreso evidencio un paciente con deshidratación grado I por mucosa oral seca; signos vitales dentro de parámetros normales, escleras y mucosas con tinte icterico, además de leve dolor a la palpación de hipocondrio derecho sin hepatomegalia. Se estableció un diagnóstico de síndrome febril tropical, se solicitaron estudios paraclínicos y se medico con acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas y Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
Al día 13 de evolución el paciente se torno afebril y al 16 desapareció la cefalea, persistiendo solamente ligero discomfort abdominal, la ictericia y coluria se tornaron mas intensas.
El paciente recibió durante 9 días continuos ranitidina IV 150 mg/día y acetaminofén 4 gramos VO/día por 8 días – 2 gramos VO/día por 3 días para una dosis total acumulada teniendo en cuenta el periodo automedicado de 53 gramos.
PARACLíNICOS
Cuadros hemáticos y VSG. (Tabla 2)
Tabla 2. Cuadros hemáticos y vsg
]]>* Día de evolución del cuadro clínico
** No registrado
HB: hemoglobina; HTO: hematocrito; N: neutrófilos; L: linfocitos: M: monolitos; E: eosinófilos; C: cayados; LEUC: leucocitos; PLAQ: plaquetas; VSG: velocidad de sedimentación globular (mm/h).
Química (Tabla 3)
Tabla 3. Química
| AST | ALT | BD | BI | TP | TPT | FALK | CREAT | 8 | 1,26 | ]]>
| 9 | 1520 | 695 | 1,5 | 1,2 | 415 | ]]>|||
| 13 | 611 | 498 | ]]> | |||||
| 16 | 1615 | 1510 | ]]> | |||||
| 16 | 1095 | 1795 | 4,6 | 2,3 | ]]>||||
| 19 | 1559 | 2800 | 6,8 | ]]> 4,312 | 30 | |||
| 22 | 65 | 345 | ]]>||||||
| 32 | 63 | ]]> 501,3 | 2,15 | |||||
| 50 | ]]> 3342 | 0.6 | 1,4 | |||||
| 18 | 24 | 0.5 | 0.5 |
| DIA | PH | D | LEUC | HEM | EPIT | BACT | NT | CRIST |
| 6 | 7 | 1010 | 2-6 | 4-8 | + | + | - | - |
| 9 | 6 | 1020 | 0-2 | 8-10 | + | ++ | - | UA++ |
D: Densidad; HEM:hematíes; EPIT: epiteliales; BACT: bacterias; NIT: nitritos; CRIST:cristales; UA: uratos amorfos
Serologías (Tabla 5)
Tabla 5. Serologías
| DIA | SEROLOGIAS | RESULTADO |
| 12 | HBSAg | NEGATIVO |
| 12 | ANTI-VHC | NEGATIVO |
| 12 | ANTI-VHA IgM | NEGATIVO |
| 12 | ANTI-DENGUE IgM | NEGATIVO |
| 12 | ANTI-LPTOSPIRA IgM | NEGATIVO |
| 12 | ANTI-HBc Ig M | NEGATIVO |
Antígenos febriles (Tabla 6)
Tabla 6. Antígenos febriles
| DIA | H | O | PA | PB | BA | POX19 | OTROS |
| 8 | 1:80 | 1:20 | - | - | - | 1:80 | - |
| 9 | 1:640 | - | 1:320 | - | - | - | - |
PA: paratyphi A; PB: paratyphi B; POX 19: proteus OX19
]]> Gota gruesa – hemoparásitos (Tabla 7)Tabla 7. Gota gruesa - hemoparásitos
| DIA | RESULTADO |
| 8 | NEGATIVO |
| 9 | NEGATIVO |
| 10 | NEGATIVO |
Imágenes diagnósticas (Tabla 8)
Tabla 8. Imágenes Diagnósticas
| A. ECOGRAFIA HEPATOBILIAR |
| - Día 9: colecistitis acalculosa |
| - Día 21: normal |
| B. RADIOGRAFIA DE TORAX PA |
| - Día 9: normal |
DISCUSIóN
El caso descrito anteriormente corresponde a un dengue clásico complicado con Hepatitis, inicialmente se observa un aumento de transaminasas en rango hepatitico con predominio de AST sobre ALT, posteriormente se evidencia elevación progresiva de estas con cambio de la relación AST/ALT, este viraje se atribuye a hepatotoxicidad por acetaminofén o paracetamol, como fue descrito en la revisión de la literatura.
Llama la atención linfocitosis e hiperbilirrubinemia de predominio directo que coinciden con la variación de la relación AST/ALT.
La normalización de las pruebas de función hepática se denota apartir de la quinta semana de evolución del cuadro, persistiendo como única anormalidad inversión de la formula leucocitaria con linfocitosis.
No es de extrañar el falso de positivo en la Reacción de Widal-Felix con altos títulos y seroconversión en un lapso de 24 horas para anti-H y anti-paratyphia, teniendo en cuenta la amplia gama de reacciones cruzadas descritas en esta prueba, dentro de las cuales se encuentra la infección por virus dengue.
Como conclusión, se sugiere evitar el uso de acetaminofén e incluso en dosis optimas (2-4 gramos / día) en pacientes con infección por dengue y compromiso hepático, teniendo en cuenta la alta incidencia de hepatotoxicidad asociada en estos pacientes por este medicamento.
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