Luis Fernando Pineda Ovalle, MD.(1), Víctor Arbeláez Méndez, MD. (2), Martín Gómez Zuleta, MD. (3), Jaime Daza, MD. (4), Amaranto Siado Cantillo, MD. (5), Pedro Nel Aponte, MD. (6), Claudio Brando, MD. (7), Camilo Ortiz, MD. (8), Silvio Saavedra, MD. (8), Raúl González, MD. (8) (q.e.p.d.)

(1) Internista, gastroenterólogo, epidemiólogo. Centro de Enfermedades Digestivas y Servicio de gastroenterología Hospital el Tunal, Bogotá, Colombia.

(2) Internista, gastroenterólogo. Centro de Enfermedades Digestivas y Servicio de gastroenterología Hospital el Tunal, Bogotá, Colombia.

(3) Internista, gastroenterólogo. Profesor de gastroenterología Universidad Nacional de Colombia. Servicio de gastroenterología Hospital el Tunal, Bogotá, Colombia.

(4) Internista, gastroenterólogo, Servicio de gastroenterología Hospital el Tunal, Bogotá, Colombia.

(5) Gastroenterólogo. Jefe del servicio de gastroenterología Hospital el Tunal, Bogotá, Colombia.

(6) Gastroenterólogo Cirujano, Servicio de gastroenterología Hospital el Tunal, Bogotá, Colombia.

(8) Cirujano, Servicio de Cirugía Hospital el Tunal, Bogotá, Colombia.

Fecha recibido: 30-08-07 / Fecha aceptado: 01-11-07

INTRODUCCIÓN: la papilotomía endoscópica intraoperatoria (PEI) realizada durante la colecistectomía laparoscópica (CL) es un método alternativo para el tratamiento de la coledocolitiasis pero no existen estudios que la comparen con la papilotomía endoscópica convencional (PEC) que se realiza durante una CPRE.

OBJETIVOS: comparar la efectividad y las complicaciones entre la PEI y la PEC en pacientes con coledocolitiasis.

MATERIALES Y MÉTODOS: es un estudio retrospectivo que compara dos grupos de pacientes con coledocolitiasis: Grupo A pacientes tratados con PEI y grupo B acientes tratados con PEC. La muestra fue tomada de todas las CPRE y las colangiografías intraoperatorias realizadas entre diciembre de 2005 y diciembre de 2006. Las variables de desenlace fueron:

Canulación exitosa de la vía biliar, resolución de la coledocolitiasis y complicaciones relacionadas con el procedimiento.

RESULTADOS: un total de 178 pacientes fueron incluidos. Grupo A, 76 y grupo B, 102. No hubo diferencia significativa entre los grupos en edad, género ni enfermedades concomitantes. La canulación exitosa se logró en el 100% del grupo A versus 87,25% del grupo B (p< 0,01). La incidencia de pancreatitis fue de 0 en el grupo A versus 6 casos (5,88%) en el grupo B (p < 0,03). No hubo diferencia significativa en el aclaramiento de la vía biliar (grupo A, 90,8% versus el grupo B, 84,9).

CONCLUSIÓN: la PEI es una intervención segura y efectiva para el tratamiento de la coledocolitiasis y presenta una menor incidencia de pancreatitis que la PEC.

Papilotomía endoscópica intraoperatoria, coledocolitiasis, colecistectomía laparoscópica, pancreatitis.

BACKGROUND: The endoscopic intraoperative papilotomy (EIP) performed during laparoscopic Cholecistectomy (LC) is an alternative endoscopic procedure for treating the choledocholithiasis but there are not studies that compare their results with endoscopic conventional papilotomy (ECP), performed during the CPRE.

OBJECTIVES: To compare the effectiveness and the complications rate between EIP and ECP in patients with choledocholithiasis.

METHODS: This is a retrospective study that compare two groups of patients with choledocholithiasis: group A, patients treated with EIP; and group B, patients treated with ECP.

The sample was taken from all intraoperative cholangiographies and all ERCP performed between december 2005 and december 2006. The mains endpoints were: Successful cannulation of the bile duct, clearing of the choledocholitiasis and complications related with the procedure.

RESULTS: A total of 178 patients were included: Group A 76 and group B 102. There was not significant difference between both groups in age, gender and chronic conconmitant diseases. The successful cannulation was achived in 100% of group A versus 87.25% of group B (p < 0.01).

The incidence of pancreatitis was 0 in group A versus 6 (5.88%) in the group B (p < 0.03). There was not significant difference in the clearing of bile duct.

CONCLUSION: The EIP is a safe and effective intervention in order to treat the choledocholithias and present less incidence of pancreatitis than the ECP.

Intraoperative Endoscopic Sphincterotomy, Choledocholithiasis, Laparoscopic cholecystectomy, Pancreatitis.

Este trabajo está dedicado a la memoria del Doctor Raúl González Romero, excelso cirujano gastrointestinal del Hospital El Tunal, pionero en Colombia de la técnica de papilotomía endoscópica intraoperatoria. A nuestro profesor y amigo expresamos nuestro más sincero sentimiento de admiración y gratitud por sus enseñanzas, sus sabios consejos y ante todo por el legado ético y profesional que con su ejemplo dejó plasmado en cada uno de sus colegas y discípulos.

En los países occidentales, la coledocolitiasis se encuentra en un rango del 8% al 18% en los pacientes con colelitiasis sintomáticas y su coexistencia se correlaciona con la edad. Los cálculos en la vía biliar pueden descubrirse incidentalmente en la evaluación de la colelitiasis o pueden debutar como cólico biliar, síndrome ictérico obstructivo, pancreatitis biliar o colangitis aguda (1).

La colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) nació en 1968 para suplir la necesidad existente de diagnosticar la coledocolitiasis. En 1973 se realizó la primera papilotomía y con ella se inició el desarrollo de diferentes técnicas endoscópicas que han revolucionado el tratamiento de las enfermedades biliopancreáticas. Hoy en día la CPRE es considerada un procedimiento exclusivamente terapéutico (2).

La resolución de la coledocolitiasis con la CPRE es superior al 80%, cuando los procedimientos estándares son usados (3). Paralelo al éxito de la CPRE existen complicaciones que pueden estar relacionadas directamente al procedimiento diagnóstico, a su intervención terapéutica (PE) o al procedimiento anestésico. Las complicaciones directamente relacionadas al procedimiento endoscópico son divididas en complicaciones mayores y menores; dentro de las mayores están la pancreatitis, la hemorragia, la perforación y la colangitis; todas ellas pueden ser leves, moderadas o severas y en general se presentan entre el 5%-10% de los casos (4). La complicación mayor más frecuente es la pancreatitis la cual tiene una incidencia del 1% al 7%. La mortalidad relacionada con la CEPRE es del 0,4%-0,5% en dos estudios prospectivos grandes, y la muerte puede ser consecuencia de cualquiera de las complicaciones mencionadas anteriormente (5).

Es claro que la CPRE es un procedimiento de un importante riesgo de morbimortalidad por lo cual, en la era de la colecistectomía laparoscópica (CL), existe controversia sobre el método ideal para tratar la colelitiasis con coledocolitiasis concomitante y la decisión del abordaje terapéutico dependerá de la infraestructura, de la experiencia local y de la tecnología disponible para manejar la coledocolitiasis y sus complicaciones respectivas.

Los predictores de coledocolitiasis, clínicos, bioquímicos o radiológicos tienen un valor predictivo muy limitado, por lo cual es factible que se lleven pacientes a una CPRE y se expongan a las complicaciones de este procedimiento, en forma innecesaria. Grupos de cirujanos y gastroenterólogos en China, Italia, España y Colombia han realizado la técnica de papilotomía endoscópica intraoperatoria (PEI) en los pacientes con colelitiasis en quienes durante la colangiografía intraoperatoria (CIO) se detecta coledocolitiasis o ausencia de paso del medio de contraste al duodeno, encontrando tasas de aclaramiento de la vía biliar por encima del 90%, con disminución de procedimientos fallidos y de la pancreatitis post CPRE.

Es un estudio comparativo observacional y analítico en el que se coleccionaron los datos en forma retrospectiva y se evaluaron los resultados entre los dos grupos de tratamiento para coledocolitiasis: Papilotomía endoscópica intraoperatoria (Grupo A) y Papilotomía endoscópica convencional (Grupo B).

Las variables de desenlace fueron los resultados de la intervención en términos de efectividad del tratamiento y complicaciones derivadas del mismo. Las variables de predicción fueron el tipo de papilotomía que se realizó (intraoperatoria o convencional), las condiciones sociodemográficas y clínicas de los pacientes y las diferentes intervenciones específicas que se realizaron durante los procedimientos.

La muestra correspondió, en el grupo A, a todas las colanciografías intraoperatorias (CIO) tomadas por el grupo de cirugía durante colecistectomía laparoscópica CL por sospecha de coledocolitiasis en salas de cirugía; en el grupo B, a todas las CPRE realizadas por el grupo de gastroenterología del hospital en salas de radiología.

• Grupo A: Pacientes quienes durante la CL se les realizó la CIO con resultado sospechoso de coledocolitiasis y se les hizo complementariamente una PEI.

• Grupo B: Pacientes con sospecha de coledocolitiasis por imágenes radiológicas, hallazgos clínicos o bioquímicos a quienes se les realizó CPRE.

• Pacientes en quienes la obtención de la información a través de su historia clínica o del contacto telefónico fue imposible de obtener y registrar o en aquellos casos de información poco confi able.

• Coledocolitiasis: defectos de llenado durante la colangiografía, que no se modifican, o cálculos extraídos durante una CPRE.

• Pancreatitis biliar: proceso infl amatorio agudo del páncreas manifestado por dolor abdominal y asociada con elevación de la amilasa (3 veces el valor normal), proteína C reactiva y lipasa sérica asociada a la presencia de colelitiasis o coledocolitiasis.

• Colangitis aguda: es la presencia de infección de la vía biliar de aparición reciente, manifestada por dolor en el hipocondrio derecho asociada a fiebre, escalofríos e ictericia (triada de Charcot) o detectada por secreción purulenta durante la PE.

• Ictericia: coloración amarilla en escleras, piel o mucosas secundarias a una elevación de las bilirrubinas.

• Cólico biliar: dolor abdominal agudo localizado en el hipocondrio derecho, epigastrio y asociado a presencia de enfermedad litiásica de vía biliar.

• Fiebre: elevación de la temperatura corporal por encima de 38 grados centígrados.

• Enfermedad crónica concomitante. Fueron clasificadas en 5 grupos:

• Pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial y resección pulmonar

• Renal: insuficiencia renal crónica

• Hepática: cirrosis hepática

• Diabetes mellitus: diagnóstico previo de la enfermedad con tratamiento farmacológico.

• Alteración del perfil bioquímico hepático: elevación mayor de 1,5 veces el valor máximo normal de las bilirrubinas, aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa y fosfatasa alcalina.

• Dilatación de la vía biliar: se consideró aumento del calibre de la vía biliar la registrada u observada durante una ecografía hepatobiliar, TAC abdominal, o colangio-resonancia, que a criterio del examinador fuera registrada como tal.

• Colangiografía convencional: colangiografía realizada con el equipo de visión lateral, en forma retrógrada, en salas de radiología o de cirugía.

• Colangiografía intraoperatoria: colangiografía que se realizó en Salas de cirugía durante la colecistectomía laparoscópica, en la cual se pasa una guía anterógrada o transcística y un catéter y se opacifica la vía biliar con medio de contraste.

• Papilotomía endoscópica convenciona (PEC): corte o incisión electroquirúrgica de la papila de Vater realizada con el equipo de visión lateral, en forma retrógrada, en salas de radiología o de cirugía durante una CPRE.

• Canulación exitosa: se consideró cuando la canulación de la papila fue lograda de forma selectiva a la vía biliar.

• Aclaramiento de la vía biliar: depuración de la vía biliar obtenida después de una PE en la cual se pasa la canastilla de Dormía en varias ocasiones o se irriga el conducto biliar y se observa en la colangiografía ausencia de defectos de llenado.

• Procedimiento fallido: se consideró así cuando no se pudo canular la vía biliar y por lo tanto no se realizó la colangiografía.

• Pancreatitis post-CPRE: elevación de la amilasa tres veces el valor normal, después de 24 horas de la CPRE y que requiere hospitalización o aumento de la estancia hospitalaria. Leve: Hospitalización o aumento de la estancia hospitalaria en 2-3 días; moderada: Hospitalización o aumento de la estancia hospitalaria en 4-10 días; severa: Hospitalización mayor de 10 días o presencia de seudoquiste o de intervención (drenaje percutáneo o cirugía) (6).

• Hemorragia: evidencia de sangrado clínico, no endoscópico, con caída de la hemoglobina. Leve: caída de la hemoglobina de 3 gramos pero que no requiere de transfusión o sangrado durante la papilotomía que opacifica el campo visual y que requiere de intervención terapéutica; moderada: Requiere transfusión de sangre con máximo cuatro unidades; severa: Transfusión de sangre de mínimo cinco unidades o intervención angiográfica o quirúrgica (6).

• Perforación: leve: tratada con líquidos y succión por < 3 días; moderada: tratada médicamente entre 4-10 días; severa: tratamiento médico por más de 10 días o intervención percutánea o quirúrgica (6).

• Colangitis: presencia de fi ebre post-CPRE no asociada a otros sitios de infección. Leve: Temperatura mayor de 38 grados centígrados entre 24-48 horas; moderada: paciente febril o con signos de enfermedad séptica que requiere de al menos tres días de hospitalización o intervención percutánea; severa: shock séptico o cirugía (6).

Descripción del procedimiento endoscópico

Grupo B (PEC). Fueron pacientes ambulatorios u hospitalizados de urgencias, quienes presentaban sospecha similar a los del grupo A; provenientes de otras instituciones o directamente del Hospital, quienes eran programados para la CPRE la cual se realizaba en salas de radiología o de cirugía de acuerdo al estado general del paciente. El procedimiento se realizó bajo sedación administrada por anestesiólogo, bajo monitoreo electrocardiográfico, oximetría y de tensión arterial. Inicialmente se realizaba la CPRE y se visualizaba la papila, intentando su canulación con esfi nterótomo de doble canal con guía retrógrada, que se verifi caba con la fl uoroscopia si estaba selectivamente en la vía biliar. En casos de canulación selectiva se opacifi caba la vía biliar con medio diluido y en los casos sospechosos de coledocolitiasis se realizaba la PEC con exploración con canastilla de Dormía. Si el colangiograma era normal no se realizaba la PE. Cuando existía difi cultad en la canulación se procedía a realizar precorte. En casos de cálculos grandes se colocaba stent plástico.

El equipo utilizado para los dos grupos fue un duodenoscopio Olympus GF 130 con un diámetro externo de 12 mm y un canal de trabajo de 3,2 mm.

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes elegibles para el estudio. Los datos se recolectaron en un formulario estandarizado que contenía la descripción de cada una de las variables. Se evaluaron todos los cuestionarios y se verifi có con los informes endoscópicos para asegurar la confi abilidad y validez de los datos.

A los pacientes del grupo papilotomía endoscópica intraoperatoria se les revisó la historia clínica y se les llamó telefónicamente para realizar el seguimiento. A los pacientes del grupo de PEC, se les revisó la historia clínica de hospital, se les llamó por teléfono para obtener información de su estado clínico y si hubo o no complicaciones posteriores.

Finalmente toda la información se digitó en la base de datos diseñada específi camente para este estudio en el programa SPSS 10.0. El protocolo fue debidamente radicado y sometido a evaluación y aprobación del comité de investigación biomédica y del comité de bioética del hospital. Todos los pacientes que fueron llevados a estas intervenciones llenaron un consentimiento informado para procedimientos que por norma el hospital exige para la realización de cualquier intervención diagnóstica o terapéutica.

Todos los datos fueron digitados, depurados y analizados en el programa estadístico SPSS 10.0. En la descripción de las variables de estudio, se utilizó estadística de tipo descriptivo para las variables categóricas (nominales u ordinales) mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales; para las variables numéricas mediante medidas de tendencia central como el promedio, mediana y moda, y medidas de dispersión (desviación estándar y rango). En las variables categóricas se evaluaron los factores asociados con el tipo de papilotomía endoscópica (intraoperatoria o convencional), mediante la prueba de asociación Xi-cuadrado con corrección por continuidad de Yates. En caso de frecuencias esperadas < 5 se utilizó el test exacto de Fisher. Se evaluó además la fuerza de asociación entre estos mismos factores con la OR (razón de disparidad o de ventaja) y se tomó el intervalo de confianza al 95% como prueba estadística de inferencia. En las variables continuas se determinó la diferencia entre los promedios mediante la prueba T-student para diferencias entre promedios. Para todas las pruebas se consideró un valor menor 0,05 como estadísticamente significativa.

Tabla 1. Características clínicas y sociodemográfi cas entre los grupos de estudio. Grupo A: papilotomía endoscópica intraoperatoria (PEI), Grupo B: papilotomía endoscópica convencional (PEC).

No se observó diferencia signifi cativa entre los dos grupos en edad, género, enfermedad crónica concomitante y presentación clínica. El promedio de edad fue similar entre los grupos: 48,3 (DS + 18,9) VS 53,4 (DS + 20,6), P= 0,09. En el grupo B, 42 (43,1%) pacientes tenían colecistectomía previa, mientras que en el grupo A todos estaban programados para CL y por lo tanto tenían la vesícula in situ (p<0,01). Se observó una diferencia con signifi cancia estadística en el riesgo anestésico ASA III (grupo A: 12 (15,8%) vs. grupo B: 32 (31,4%) P= 0,02), explicada porque en el grupo B existían más pacientes con colangitis y problemas cardiovasculares y pulmonares.

La canulación exitosa se logró en los 76 (100%) pacientes del grupo A comparado con 89 (87,2%) del grupo B, diferencia estadísticamente significante (p < 0,01) (tabla 2). En 9 (11,8%) de los 76 pacientes del grupo A se realizó precorte con recuperación de la guía transcística en la luz duodenal y posterior papilotomía sobre guía. En los restantes 67 pacientes la guía pasó fácilmente al duodeno. La inyección del medio de contraste al páncreas se observó en 3 casos del grupo B y en ninguno del grupo A.

Tabla 2. Canulación exitosa y fallida entre los grupos de estudio. Grupo A: papilotomía endoscópica intraoperatoria (PEI), Grupo B: papilotomía endoscópica convencional (PEC).

En los 89 pacientes en los que se logró canular la vía biliar y tomar colangiografía en forma convencional (Grupo B), se encontró que el colangiograma era normal en 16 de ellos (18%) y reveló coledocolitiasis en los restantes 73 (82%); en contraste, ningún colangiograma tomado por CIO (grupo A) fue normal (P<0,01). En los 73 pacientes del grupo B con coledocolitiasis, se pudo resolver en 62 (85%), en los restantes 11 fue necesario un segundo procedimiento; en 6 de ellos se colocó stent y los 5 restantes fueron llevados a cirugía (tabla 3).

Tabla 3. Resultados de la resolución de la coledocolitiasis entre los grupos. Grupo A: papilotomía endoscópica intraoperatoria (PEI), Grupo B: papilotomía endoscópica convencional (PEC).

En la tabla 4 se presentan las complicaciones en los dos grupos de estudio. La pancreatitis se presentó en 6 (5,8%) pacientes del grupo B (leve 3, moderada 1 y severa 2) vs. ninguno del grupo A, alcanzando diferencia significativa (p =0,03). De los 6 pacientes del grupo A que presentaron pancreatitis, en 3 de ellos se inyectó medio de contraste al páncreas en forma no intencional y en los 3 restantes se asociaron a canulación difícil y precorte. Las complicaciones restantes, sangrado, perforación y colangitis, no tuvieron diferencia significativa entre los grupos. Un paciente del grupo B presentó depresión respiratoria durante el procedimiento endoscópico que obligó a intubación orotraqueal. Se presentaron en el grupo A 2 casos de mortalidad y en el grupo B 3, ninguno de los cuales tuvo relación con el procedimiento endoscópico.

Tabla 4. Incidencia de complicaciones y mortalidad relacionadas con la CPRE en los dos grupos. Grupo A: papilotomía endoscópica intraoperatoria (PEI), Grupo B: papilotomía endoscópica convencional (PEC).

La historia natural de la coledocolitiasis secundaria no está bien defi nida, pero las complicaciones son más frecuentes y severas que la colelitiasis aislada. La coledocolitiasis puede ser asintomática pero generalmente se presenta con dolor asociado a diversas complicaciones (1). En nuestro estudio se encontró que en los pacientes con coledocolitiasis se manifestaron cólico biliar y síndrome ictérico en el 96% y 88% de los grupos A y B respectivamente. En el total de los pacientes hubo pancreatitis biliar en el 20% y colangitis en el 9%, la complicación más grave.

Existe una gran variedad de métodos para el manejo de la colecisto-coledocolitiasis que dependen de la disponibilidad de CPRE y la experticia del cirujano para abordar la vía biliar. En la era de la colecistectomía laparoscópica que es el método de elección para la colelitiasis sintomática, la coledocolitiasis concomitante puede ser manejada con CPRE pre, intra o postoperatoria o por exploración laparoscópica de la vía biliar. No existe una perfecta claridad sobre cuándo debe ser realizada la CPRE y la decisión va a depender de la disponibilidad de los recursos y de la experiencia local de cada institución (7, 8).

En la mayoría de los centros la CPRE preoperatoria es reservada para aquellos casos de alta probabilidad de tener coledocolitiasis determinados por la clínica, imágenes diagnósticas o pruebas de perfil hepático, sin embargo, el valor predictivo positivo de estos exámenes sólo es del 45%, a diferencia de su valor predictivo negativo que es del 95% (9, 10). La CPRE es un procedimiento que requiere experticia ya que pueden presentarse complicaciones inherentes al procedimiento tales como: pancreatitis, hemorragia, perforación y colangitis principalmente. Estas complicaciones pueden presentarse en forma leve, y ser responsables de hospitalización adicional de 1 ó 2 días con recuperación completa, o presentarse en forma severa que puede ocasionar la muerte. A largo plazo pueden presentarse otras complicaciones como secuelas de la esfinterotomía y de stents e incluyen la formación de cálculos recurrentes, re-estenosis del esfínter, colecistitis, y estenosis de conducto biliar (4, 6).

Los factores de riesgo relacionados con la técnica son bien conocidos. El trauma de la papila inducido por canulación difícil es un factor de riesgo independiente del número de las inyecciones pancreáticas. Contrario a lo que se pensaba inicialmente, la esfi nterotomía del conducto biliar no constituye un factor de riesgo para pancreatitis, pero en cambio la esfi nterotomía pancreática sí lo es. La papilotomía con precorte para acceder al conducto biliar común se ha asociado a un mayor riesgo de pancreatitis en estudios multicéntricos pero debido a que en ellos han intervenido diferentes endoscopistas con diferentes grados de experiencia se ha considerado que el precorte es un factor de riesgo operador dependiente (11).

Inicialmente se consideró que el abordaje de una colecisto-coledocolitiasis debería ser CPRE preoperatoria con esfinterotomía, pero teniendo en cuenta que en nuestro medio no existen pruebas ampliamente disponibles que tengan un valor predictivo positivo alto (como la endosnografìa o la colangioresonancia), muchos pacientes pueden someterse a este procedimiento en forma innecesaria con los riesgos potenciales de morbilidad importante y mortalidad no despreciable; adicionalmente el éxito de CPRE preoperatoria en la extracción de cálculos es del 80-85% de los casos (14-17).

La CPRE intraoperatoria requiere de la disponibilidad en salas de cirugía del equipo de endoscopistas expertos para realizar el procedimiento una vez realizada la colangiografía intraoperatoria (CIO) que demuestre la presencia de coledocolitiasis. Son muy pocos los centros que disponen de este recurso. La importancia de la PEI radica fundamentalmente en que sólo se va a realizar cuando el diagnóstico de la coledocolitiasis ha sido confi rmado por CIO durante la CL, lo cual evita la realización de CPRE en pacientes con vía biliar normal y sospecha de coledocolitiasis. Una vez confirmada la coledocolitiasis mediante la CIO, el paso a seguir es pasar una guía hidrofílica transcística al duodeno y complementar con la papilotomía intraoperatoria, técnica descrita en varios trabajos (18-21). En nuestro grupo preferimos realizar la duoenoscopia por el lado derecho de paciente ya que hemos encontrado que el afrontamiento de la papila se logra con mayor comodidad y facilidad; en otros centros, como lo muestra la figura 1, ésta se realiza por el lado izquierdo. En la tabla 5 se presentan los resultados de diferentes series de PEI publicados.

Tabla 5. Tasa de aclaramiento de la vía biliar y complicaciones durante la CPRE intraoperatoria publicados en otros estudios.

La guía hidrofílica facilita la canulación selectiva de la vía biliar, evitando el trauma de la papila, y las inyecciones de la vía pancreática con lo cual se reducen los factores de riesgo de complicaciones mencionados anteriormente. En la revisión de algunos trabajos se informa una frecuencia de pancreatitis de menos de 3,5% que es menor a la esperada en la CPRE convencional, en contraposición de la perforación que es menor de 1,8%. Este aumento de la perforación puede ser secundario a una mayor manipulación de la vía biliar por parte del grupo quirúrgico y no necesariamente secundaria a la CPRE intraoperatoria. En la tabla 6 se presentan las complicaciones derivadas de la CPRE por los mismos autores citados previamente.

Tabla 6. Complicaciones durante la CPRE intraoperatoria publicados en otros estudios.

La canulación de la papila durante una CPRE puede ser difícil por diversas circunstancias como la presencia de cirugías previas (gastrectomía con Bilroth II, divertículo duodenal o fi brosis de la papila, etc.). El éxito esperado de canulaciones exitosas, para un profesional experto en CPRE, es mayor del 85% (2) y en nuestro estudio se encontró que fue del 87%, en los casos de la técnica convencional y en el 100% con la técnica intraoperatoria. Las diferencias observadas entre la canulación intraoperatoria y convencional sencillamente obedecen a que en la primera se facilitó la canulación por el paso de la guía transcística al duodeno, evitando adicionalmente procedimientos fallidos. El uso de guía en la PE reduce el riesgo de inyección del medio de contraste al páncreas que es un factor determinante en la incidencia de pancreatitis (4, 5). En nuestra serie ningún paciente del grupo de PEI presentó inyección del medio de contraste el páncreas durante la CIO, mientras que en el grupo de las PEC se observó esto en 3 pacientes. Una conclusión fundamental de esto es que la guía transcística facilita la canulación de la papila, disminuye los procedimientos fallidos y el riesgo de inyección de medio de contraste al páncreas.

El objetivo final al realizar una CPRE con PEI o PEC, es resolver la coledocolitiasis y aclarar la vía biliar; esto se logra por encima del 85% de los casos, dependiendo de los procedimientos utilizados (canastilla, litotriptores mecánicos, hidráulicos o extracorpóreos) (3, 14). En nuestro estudio se encontró que el porcentaje de aclaramiento de la vía biliar fue mayor en la PEI (90,8 % vs. 85%) pero esta diferencia no fue significativa.

La CPRE es un procedimiento que requiere experticia para no incrementar las complicaciones mayores derivadas del procedimiento endoscópico que se esperan que ocurran entre el 5%-10% de los casos; la principal complicación que se registra en la literatura es la pancreatitis post CPRE, que ocurre en el 1%-7% de los pacientes (22). Nosotros encontramos que las complicaciones mayores se presentaron en el 9,5% de los casos, y la pancreatitis se presentó en el 6% de los pacientes del grupo PEC y en ninguno del grupo PEI (p < 0,01). No encontramos diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la incidencia de colangitis, perforación ni hemorragia.

1. La PEI es un procedimiento que brinda una mayor proporción de canulación exitosa de la vía biliar y ausencia de procedimientos fallidos en virtud a que se realiza con mucha seguridad sobre una guía transcística que sale al duodeno.

2. La PEI presenta una menor incidencia de pancreatitis post CPRE comparado con la PEC. Esto puede deberse a que en la primera no se canula ni se inyecta medio de contraste en el conducto pancreático.

3. La PEI evita realizar CPRE innecesarias debido a que sólo se realiza en pacientes con coledocolitiasis demostrada por la CIO durante la CL.

4. La PEI brinda el benefi cio de resolver la colecisto-coledocolitiasis en un solo operatorio en el que se combina el procedimiento quirúrgico y el endoscópico.

5. La resolución de la coledocolitiasis y la necesidad de un segundo procedimiento son similares entre las dos técnicas.

6. Se requieren estudios adicionales para evaluar el impacto en costos derivados de la reducción de procedimientos, complicaciones y días de estancia hospitalaria entre las dos técnicas.

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