El gastroenterólogo y la gastritis crónica en la práctica clínica diaria
William Otero Regino, MD. (1)
(1) Profesor Asociado de Medicina, Unidad de Gastroenterología. Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo - Clínica Fundadores, Hospital El Tunal, Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo. Bogotá, Colombia.
Fecha recibido: 24-08-10 Fecha aceptado: 14-09-10
Resumen
La gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal, producida fundamentalmente por H. pylori es el principal factor de riesgo para cáncer gástrico (CG). Sin embargo, no es vigilada de manera sistemática por el gastroenterólogo. Recientemente, se ha propuesto el sistema OLGA para el estadiaje de la atrofia y estratificación del riesgo para CG en grupos 0-IV, siendo el III/IV los que tienen mayor riesgo y ameritan vigilancia. Se revisa la evidencia sobre la utilidad de implementar en la práctica diaria este sistema de puntaje y con base en los resultados discutidos, se dan recomendaciones sobre cómo seguir a los pacientes con gastritis crónica.
Palabras clave
OLGA, gastritis crónica, atrofia gástrica, metaplasia intestinal, Helicobacter pylori.
"Gastritis" es un término que tiene diferentes significados. Para la población general e incluso para muchos médicos, describe molestias gastrointestinales superiores incluyendo dolor, malestar, síntomas de reflujo, así como también "mala digestión"; para el gastroenterólogo es una alteración endoscópica e histológica y no una entidad clínica, ya que no da manifestaciones, aunque la población general cree lo contrario. Con endoscopios convencionales de luz blanca el médico observa edema, enrojecimiento y erosiones, e histológicamente está familiarizado con inflamación, atrofia y metaplasia intestinal (MI). Para el patólogo el término tiene una connotación más amplia y significa inflamación crónica con aumento de células mononucleares, atrofia grandular, Helicobacter pylori (H. pylori), polimorfonucleares, metaplasia intestinal completa o incompleta (tipo I o II, III respectivamente).
]]> La correlación entre el diagnóstico endoscópico y los resultados de la biopsia es del 50% (1-3) y cuando la mucosa endoscópicamente es normal, hay gastritis histológica por lo menos en el 25% de los casos (1-3).Topográficamente la gastritis crónica puede ser antral o corporoantral (extensa). La primera tiene poco o nada de atrofia gástrica, se acompaña de secreción de ácido normal o aumentada y es el tipo de gastritis que se encuentra en casos de úlcera duodenal, la cual tiene una asociación negativa con cáncer gástrico (CG), en contraste con la gastritis corporoantral la cual tiene invariablemente atrofia antral, hipoclorhidria o aclorhidria y es la alteración que se asocia con ulcera gástrica y con CG (4-7).
La gastritis crónica corporo-antral asociada a Helicobacter pylori (H. pylori), es una alteración fundamental para la carcinogénesis gástrica cuya relación con este tumor está suficientemente establecida tanto para cánceres avanzados como tempranos (8-11). Sin embargo, el CG es una enfermedad multifactorial que depende de factores genéticos del individuo, del tipo de H. pylori, así como de otros factores ambientales tales como el consumo de frutas y verduras, exceso de sal, etc. (8-10). Por lo menos el 90% de los CG de tipo intestinal se asocian con H. pylori, aunque solamente el 1-3% de los infectados desarrollarán el tumor, aunque todos tengan gastritis crónica (8, 10, 11). Esto implica que H. pylori es una causa necesaria pero no suficiente para la aparición del tumor, es decir, se requieren factores adicionales que modulen las consecuencias de la infección (8-12). El modelo hipotético de la carcinogénesis gástrica más ampliamente reconocido, es el del doctor Correa, que describe diversos estados histopatológicos progresivos que resultan de la inflamación que se inicia con gastritis crónica superficial, atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia y cáncer (13).
Aunque los aspectos moleculares y la biología de la gastritis crónica y de la oncogénesis gástrica no se conocen con exactitud, existe suficiente información que indica que la atrofia gástrica es la alteración histológica que de manera individual, es el más fuerte predictor de riesgo para CG de tipo intestinal (8, 13-15). Así mismo, la progresión de la inflamación gástrica y la aparición de la metaplasia intestinal incompleta o tipo III, es considerada "el campo de la cancerización" (16), con un OR para CG de 6-17 (17). La metaplasia intestinal es una alteración heterogénea y según la clasificación de Filipe y Jass (18) que tiene en cuenta las características morfológicas así como también el tipo de mucinas, existen tres tipos: MI completa o tipo I, la incompleta que tiene dos subtipos: tipo II y tipo III. La MI completa morfológicamente es similar al epitelio del intestino delgado, con borde en cepillo o vellosidades absortivas y la incompleta es similar al epitelio colónico con células que no tienen borde en cepillo sino múltiples e irregulares vacuolas de mucina de tamaño variable (19). Con respecto a las mucinas, la MI tipo I, expresa solamente sialomucinas, el tipo III sulfomucinas y el tipo II una mezcla de mucinas gástricas e intestinales (19). En la actualidad se ignora si estos tres tipos de MI siguen una secuencia cronológica (19). El tipo III, es el que se considera más significativamente asociado con el CG (20, 21), aunque algunos no lo consideran así (22, 23). Recientemente se ha reconocido otra metaplasia en modelos experimentales infectados con Helicobacter felis, denominada metaplasia que expresa el péptido espamolítico, la cual al parecer proviene de transdiferenciación de células principales maduras cuando hay pérdida de células parietales asociada a inflamación crónica (24, 25). Se ignora si esta MI ocurre en los humanos y de ser así, el modelo del doctor Correa podría modificarse. A pesar de la evidencia del mayor riesgo de CG de tipo intestinal cuando existe atrofia gástrica y metaplasia intestinal incompleta, el gastroenterólogo aún no tiene claro qué implica en términos de riesgo, historia natural de la gastritis y de vigilancia para un paciente individual cuando los informes de patología describen gastritis crónica y metaplasia intestinal. La dificultad empeora cuando el patólogo no tiene en cuenta la nomenclatura de sistemas de clasificación consistentes como el de Sydney (26) e informa "gastritis atrófica multifocal leve" "metaplasia intestinal" "gastritis predominante corporal", "gastritis crónica activa Helicobacter pylori positivo" y otras terminologías con estilos individuales de los diferentes patólogos cuyos informes son matizados con la "clasificación de Viena". La importancia que el endoscopista da a los hallazgos endoscópicos sugestivos de "gastritis crónica" es testimoniada por la gran frecuencia con que solicita estudios de patología; sin embargo, el impacto clínico que tiene el informe de patología no se ha medido, por lo menos en nuestro medio, pero a lo sumo la importancia de la biopsia radica en que demuestre o no H. pylori, el cual no siempre puede encontrarse solamente con la coloración de hematoxilina y eosina, y es necesario hacer otras coloraciones como Giemsa o coloraciones de plata, incluyendo la de Genta (27), además de la imposibilidad de detectarlo cuando ya hay atrofia o metaplasia intestinal (26). Si hay infección por H. pylori en presencia de cualquier gastritis, la recomendación es la erradicación de esta infección (9). Existe evidencia de que la eliminación del microorganismo no disminuye el riesgo futuro de CG si ya existen lesiones precursoras como atrofia y metaplasia intestinal probablemente por haber alcanzado el "punto de no retorno", pero sí se disminuye o se elimina, cuando la erradicación es temprana y la gastritis es leve o no existen las lesiones avanzadas precursoras (28-31). Teniendo en cuenta que no se sabe con exactitud el momento en el cual se alcanza el probable "punto de no retorno", es recomendable erradicar Helicobacter pylori ya que sería la única intervención que podría disminuir el riesgo de CG en el futuro. Si la anterior situación se analiza críticamente, la sensación del gastroenterólogo y del paciente es frustrante ya que después de erradicar H. pylori, la conducta a seguir con base en el informe de patología en el sentido de "vigilar la gastritis" no está definida. Ante esta encrucijada, e incorporando la experiencia ganada a nivel mundial utilizando el sistema Sydney (26), así como la utilidad clínica de informar la hepatitis en términos de estado o fibrosis, recientemente un grupo internacional de gastroenterólogos y patólogos propusieron un sistema para graduar también la gastritis crónica en términos de estado, denominado sistema OLGA (Operative Link for gastritis Assessment) (32, 33), el cual estratifica los fenotipos histológicos de gastritis atrófica en una escala de riesgo progresivo para CG desde el estado más bajo OLGA 0 al más alto OLGA IV, (tabla 1).
Tabla 1. Sistema OLGA con estadiaje de la atrofia gástrica.
Al igual que con la recomendación de Sydney, para la estatificación se toman dos biopsias del cuerpo a 8 cm del cardias, una de la pared anterior y otra de la pared posterior, dos biopsias del antro a 2 ó 3 cm del píloro, una de curva mayor y otra de curva menor y una biopsia de la incisura angularis (26). El informe final del patólogo debe ser combinado con la hipótesis etiológica como H. pylori positivo o negativo (32-34). Con el ánimo de fortalecer la utilización de este sistema, así como su difusión, el mismo grupo publicó un tutorial como una ayuda para estos propósitos (16). Este sistema recientemente fue validado por Rugge y col en un estudio de corte transversal (34), en el que demostró que todos los 7 pacientes del estudio con CG tenían estado III-IV y que la asociación de estos dos estados con CG fue estadísticamente significativa.
En Japón, un país con alta incidencia de CG, la gastritis atrófica se evaluó mediante el sistema OLGA encontrándose de manera similar que la mayoría de pacientes con CG (84%) tenía OLGA III-IV. El 56% tenía OLGA IV y el 28% OLGA III, ningún paciente con atrofia gástrica tuvo OLGA 0, en contraste con los pacientes con úlcera duodenal, en los cuales la mayoría tenía estados más bajos, 22% OLGA 0 y el 61% estado I (35). Estos dos estudios demostraron de manera consistente que utilizando el sistema OLGA, los pacientes con CG tienen estadios más altos al compararlos con los que no tienen CG. Sipponem y Graham (36) igualmente demostraron que el riesgo para CG en pacientes con diferentes fenotipos de gastritis atrófica comparados con individuos con mucosa normal fue de 10-90 cuando el estadio era IV. Rugge y col, este año, publicaron la primera evidencia de que la estadificación por el sistema OLGA da información relevante sobre el desenlace clínico patológico de la gastritis crónica y por ende para el manejo de los pacientes (37). Estos autores encontraron que todas las neoplasias gástricas intraepiteliales fueron consistentemente asociadas con OLGA III/IV y también una significativa correlación inversa entre los niveles de pepsinógeno I y la relación de pepsinógenos I/II y la severidad del sistema OLGA. Por otro lado, en un estudio clásico, utilizando la estratificación de riesgos, Ohata y col (15) demostraron que la gastritis atrófica con metaplasia intestinal acarrea un riesgo muy importante para CG. Estos autores siguieron durante casi ocho años a 4.655 individuos sanos asintomáticos a quienes se les diagnosticó infección por H. pylori mediante serología y atrofia gástrica con base en pepsinógenos séricos. Durante el seguimiento hubo 45 CG (tasa de incidencia global 126/100000). No se presentó ningún CG en pacientes H. pylori negativo/atrofia negativa y en los pacientes infectados la razón de riesgos (HR) para CG aumentó progresivamente de la siguiente manera: H. pylori +/Atrofia negativa HR 7,13 (IC 95% 0,95-53), H. pylori+/Atrofia (+) HR 14,8 (IC 95% 1,96-107) y finalmente H. pylori (-)/Atrofia +severa con MI HR 61,8 (IC 95% 5,6-682). Los resultados de este importante estudio ratifican que es muy raro el CG en ausencia de H. pylori y que este microorganismo solo no está asociado con la carcinogénesis gástrica y además que entre más severa es la atrofia gástrica y la MI, mayor es el riesgo de CG. Analizando la tasa de CG por 100.000 personas, en los diferentes grupos esta es totalmente diferente: grupo I cero, grupo II: 107, grupo III: 238 y grupo IV: 871 y el número de endoscopias anuales para encontrar un CG sería así (38): en el grupo I ningún cáncer /1.000 endoscopias, grupo II: 1/1.000, grupo III: 1/410 y grupo IV: 1/114. Los hallazgos de los estudios mencionados sugieren que los pacientes con estado IV deben ser cuidadosamente examinados y seguidos para detectar oportunamente CG. Algunos expertos (38) recomiendan la siguiente vigilancia: estado IV deberían tener vigilancia endoscópica cada año, los de OLGA III cada dos años, los de OLGA II cada cinco años y los de OLGA I, no vigilancia. Así mismo, consideran que el riesgo para CG se podría estratificar (38) así: sin riesgo: pacientes sin infección por H. pylori y OLGA 0, riesgo mínimo: gastritis no atrófica, OLGA I, riesgo moderado: OLGA II y riesgo aumentado OLGA III/IV. Es claro que para corroborar lo anterior, se necesitarían estudios prospectivos. Sin embargo, esta interpretación de los diferentes resultados, claramente da una mejor orientación sobre qué hacer en estos pacientes.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta la información disponible, se puede concluir que hoy ya no se discute la asociación entre H. pylori y CG y el interés está dirigido a determinar los mecanismos de la carcinogénesis y a identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar CG, aunque lo ideal sería evitar el CG, lo cual teóricamente se podría lograr cuando no exista H. pylori y haya transcurrido el tiempo suficiente para que ya no esté la atrofia ni la MI que persistirían después de erradicar la infección (39). Por lo tanto, la mejor estrategia real sería la prevención secundaria del CG (40) mediante la erradicación de H. pylori (41, 42) y la estratificación de riesgos de la atrofia que oriente la vigilancia de los pacientes. Esta estratificación se haría con base en el sistema OLGA o en cualquier otro sistema que se desarrollará en el futuro, como el sistema OLGIM recientemente descrito, que reemplaza la atrofia gástrica por la metaplasia intestinal (43). En nuestro medio, se ha encontrado que en pacientes con dispepsia funcional no investigada, el CG se identifica después de los 30 años de edad con una prevalencia del 9% (44), por lo cual la estrategia local sería endoscopia alta a los pacientes con dispepsia, investigar H. pylori y erradicarlo si está presente, verificar la erradicación, estratificar el riesgo con base en OLGA y hacer los seguimientos individualizando a los pacientes de acuerdo a esta información. Hoy día, el sistema OLGA constituye una importante guía u "hoja de ruta" para que el gastroenterólogo tome decisiones con el paciente y por lo tanto, los informes de patología deberían tener este sistema para estratificar el riesgo de CG. El conocimiento actual debería repercutir en los programas de tamización (screening) para CG ya que tendría más cobertura en poblaciones de alto riesgo identificar atrofia e infección por H. pylori mediante serología (pepsinógeno I relación pepsinógeno I/II, anticuerpos anti-H. pylori) que mediante endoscopias dirigidas a encontrar CG en etapas tempranas. Esta última estrategia con endoscopia utilizada en algunos países, adicionalmente no evita la progresión del riesgo y no tiene papel preventivo o es mínimo y no modifica la historia natural de la gastritis crónica atrófica (38).
]]> AgradecimientosA la doctora Lina Otero, Residente de Medicina Interna, por la lectura crítica del manuscrito y por sus recomendaciones.
Conflictos de intereses
Ninguno.
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