Bloating y distensión abdominal: ¿Solamente gas? Una mirada hacia su fisiopatología
David B. Páramo Hernández, MD (1)
(1) Profesor Clínico Gastroenterología. Hospital Santa Clara. Clínica Universitaria Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia
Fecha recibido: 02-11-11 Fecha aceptado: 22-11-11
Resumen
Muchos pacientes con trastornos funcionales digestivos como el síndrome de intestino irritable (SII) se quejan de síntomas como el Bloating y la distensión abdominal. Si bien han sido síntomas pobremente entendidos, recientes investigaciones nos permiten aclarar algunos conceptos sobre su fisiopatología. En esta revisión en particular se tratarán aspectos relacionados con el gas intestinal, su tránsito, la hipersensibilidad visceral, la respuesta viscerosomática y la participación de la microbiota intestinal.
Palabras clave
Distensión, bloating, intestino irritable, fisiopatología.
INTRODUCCION
]]> Bloating y distensión abdominalDentro del variado grupo de los trastornos funcionales digestivos, nos encontramos con unas molestias muy comunes como son el Bloating y la distensión abdominal (B/DA) que, a pesar de su aparente inocuidad, pueden producir una significativa alteración de la calidad de vida, particularmente cuando acompañan cuadros como el síndrome de intestino irritable (1). Los términos de distensión abdominal y el Bloating, en español, no tienen una clara diferenciación como ocurre en la literatura anglosajona, en la cual frecuentemente se utilizan de manera particular: Bloating para la sensación subjetiva (síntoma) de distensión del abdomen y el término "distensión abdominal" para la valoración objetiva, visible, al examen clínico (signo). La Fundación Roma incluyó en la última edición de Criterios Diagnósticos Roma III de los Trastornos Funcionales Digestivos (2, 3), dentro de los Desórdenes Intestinales Funcionales, a la condición C2: "Functional Bloating", cuando no se encuentra asociada a otro desorden intestinal o gastroduodenal, y dado que todos los criterios de este proceso son basados en síntomas, al describir la definición, esta dice que es una sensación de distensión abdominal que puede estar asociada o no con una distensión medible, lo cual permite inferir que el síntoma y el signo pueden estar presentes bajo esta misma denominación. Ahora bien, al realizar la traducción al español, con carácter oficial y con el apoyo del Comité de Traducciones de la Fundación Roma, la Revista de Gastroenterología de México, traduce el término "C2: Functional Bloating" como "C2 Inflamación / Distensión funcional" y en los criterios diagnósticos adicionan otra palabra como "Hinchazón", según se lee textualmente: "Sensación recurrente de inflamación/ hinchazón o distensión visible cuando menos tres días al mes en los últimos tres meses" (4). Lo cual resulta al menos un poco confuso pues las palabras "hinchazón" e "inflamación" tienen una acepción de carácter más orgánico que funcional.
Mediante el uso de pletismografia de inductancia abdominal y tomografía abdominal computarizada se ha podido demostrar convincentemente que la distensión abdominal es un fenómeno real en pacientes con SII, y en algunos de estos puede alcanzar un aumento de 12 cms del perímetro abdominal (5). Aunque la sensación de Bloating y la distensión abdominal visible a menudo ocurren juntas no siempre es así, pues si bien muchos pacientes con SII se quejan de Bloating solo en aproximadamente la mitad se logra demostrar objetivamente distensión abdominal (5, 6).
Ante estas dificultades planteadas, el propósito es revisar las diferentes perspectivas con que se está abordando el problema desde el punto de vista fisiopatológico (tabla 1), sin pretender zanjar las diferencias en los términos lingüísticos o en las características clínicas de estos elementos.
Tabla 1. Bloating y distensión abdominal.
EPIDEMIOLOGIA
El Bloating / distensión abdominal (B/DA), ocurre frecuentemente dentro de los desórdenes funcionales intestinales, característicamente se puede exacerbar con las comidas, fluctúa de intensidad, empeora al final del día y puede aumentar a medianoche. Estudios de población estiman una prevalencia del 16 al 30% (7) y en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) más del 90% de ellos refieren sufrir de B/DA siendo al parecer más común en mujeres con una relación 2 a 1 (8). Si bien puede estar presente en ambos subtipos de SII su prevalencia varía en un 75% en SII con predominio de estreñimiento y en 40% en SII con predominio diarrea (9).
Si bien la mujeres sanas informan cambios en el hábito intestinal durante la menstruación, el 40 a 75% de pacientes con SII informan que el B/DA se exacerba perimestrualmente, lo cual sugeriría la posibilidad de una influencia hormonal en la variabilidad de los síntomas (8).
FISIOPATOGENIA
]]> 1. Factores psicosocialesEs claro que los síntomas de B/DA hacen parte de los trastornos funcionales digestivos y comparte con ellos los mecanismos similares de su fisiopatología por lo cual no son ajenos a uno de su componentes primordiales en su génesis, como son los factores de carácter psicosocial. En los últimos años, los avances en la comprensión de la fisiopatología de los TFD destacan interesantes aspectos que oscilan desde factores psicosociales muy significativos en la infancia (Trauma, abuso) o también alteraciones neurofuncionales en la corteza anterior de cíngulo (10, 11).
Pese a lo anterior, el sustentar los factores psicosociales y su relación con B/DA resulta controversial pues muchos de los pacientes relacionan el síntoma con estrés (8) y en otros no se encuentran asociados a cuadros clínicos de ansiedad o depresión (12).
Sin embargo, lo que sí es probable es que el manejo de la información aferente y su respuesta se caractericen por una disregulación entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico secundario a factores psicosociales (11).
2. Papel del gas
Exceso de gas
Muchos pacientes con SII que se quejan de B/DA, están convencidos que esto es debido a aumento del contenido del gas en abdomen, y dicha posibilidad podría fácilmente sustentarse a través de la fermentación de carbohidratos no digeridos por las bacterias colónicas, o del exceso de aire deglutido (13). A pesar de esto, técnicas de lavado de gas y de TAC han permitido precisar con modernos programas de análisis de imágenes que este no es el principal problema en la mayoría de los pacientes sino especialmente los defectos en la distribución y el tránsito del gas (14).
Tránsito del gas
En un estudio con infusión de gas en el yeyuno en voluntarios sanos y en pacientes con SII, 18 de 20 pacientes con SII retenían gas, desarrollando distensión o síntomas abdominales y en 16 de 20 voluntarios no ocurría lo mismo (15); además, estos cambios pueden ser aumentados adicionando una infusión enteral de lípidos, lo cual puede proveer una explicación al "Bloating" postprandial (16). Otra experiencia adicional valorando el tránsito orocecal y colónico y con la utilización de la pletismografia de inductancia abdominal, pudo establecer que en pacientes con SII predominio estreñimiento, el tránsito orocecal y colónico lento está directamente relacionado con la distensión abdominal, e inversamente con la consistencia de las heces (17). Hallazgos similares recientemente se publicaron utilizando técnicas de centelleografía con xenón radiactivo donde pacientes con SII y predominio de estreñimiento mostraban alteración del aclaramiento de una carga de gas en colon derecho, acompañada de mayor sensación de "Bloating" y de distensión abdominal medida por circunferencia abdominal (18).
3. Disfunción de la sensibilidad visceral
]]> Está bien establecido que una gran proporción de pacientes con SII tienen hipersensibilidad visceral y se podría plantear que este proceso también contribuye a la sensación de Bloating (7) y en pacientes con estos desórdenes funcionales, un estímulo normal, o pequeñas variaciones del contenido de gas dentro del intestino puedan ser percibidos como Bloating (19, 20).La hipersensibilidad visceral puede ser mediada por factores neuroendocrinos, la permeabilidad intestinal incrementada, la alteración en los impulsos aferentes gastrointestinales y su procesamiento central (19). También se ha encontrado que el sistema nervioso autónomo modula la sensibilidad visceral y es sabido que un tono simpático incrementado aumenta los niveles de percepción de los estímulos intestinales (21) y ya que algunos pacientes con SII tienen una actividad simpática aumentada este mecanismo podría jugar un papel en el "Bloating" (22). En cuanto a los niveles corticales, también es reconocido que los pacientes con SII tienen una atención mental incrementada a los estímulos intestinales de ahí que aquellos que presentan "Bloating" coloquen una mayor atención a su abdomen, lo cual constituye una especie de hipervigilancia de su abdomen y todo lo que proviene del intestino (22, 23).
Algunas experiencias clínicas muestran que hay una relación entre el síntoma de "Bloating" sin distensión objetiva y la presencia de hipersensibilidad visceral; en contraste, si hay un aumento del perímetro abdominal, durante el curso del día, está más asociado a hiposensibilidad y a pacientes con SII con predominio de estreñimiento (24, 25).
4. Disfunción viscerosomática y disinergia abdominofrénica
Este es uno de los aspectos fisiopatológicos de más reciente desarrollo e interés de los grupos que investigan el B/DA. Se han propuesto mecanismos como la depresión diafragmática, el exceso de lordosis lumbar, la debilidad de la musculatura abdominal y la protrusión del abdomen como posibles eventos de carácter mecánico e incluso de control voluntario, en relación con la musculatura abdominal; sin embargo, su verificación resulta por lo menos controvertida (26).
Podría asumirse que hay algún tipo de reflejo innato de la musculatura de la pared anterior que permite la acomodación a la ingestión de las comidas o al útero grávido o para mantener el tono abdominal apropiado cuando se está de pie o sentado. Es posible que dicho reflejo esté alterado o exagerado en pacientes que sufren B/DA (7, 29). El uso de electromiografía y análisis bastantes sofisticados de TAC, realizados por el grupo de Barcelona, a voluntarios y pacientes con SII y B/DA, ha demostrado que la acomodación abdominal a la carga de volumen es un proceso activo que envuelve respuestas musculares abdominofrénicas (27). Y los pacientes con SII y "Bloating" tienen una alteración de los reflejos viscerosomáticos con distonía de la pared abdominal y con una falla de la contracción tónica de la musculatura acompañada de una relajación paradójica de los oblicuos internos en repuesta a una carga de gas (28). En otra experiencia (30) el grupo compara pacientes con "Bloating" como queja principal con pacientes con dismotilidad intestinal severa y a ambos grupos se les practica TAC en condiciones basales y durante los episodios de "Bloating" severo. No se apreciaron diferencias a nivel basal, pero en los episodios de "Bloating" se encontró que los pacientes con dismotilidad demostraron un verdadero aumento del volumen total abdominal con un desplazamiento cefálico del diafragma, mientras que los pacientes con desórdenes funcionales solo mostraban un pequeño aumento del volumen intrabdominal. La distensión estaba relacionada con un descenso del diafragma resultado de la distribución ventrocaudal del contenido (30) Estos hallazgos se han catalogado de gran valor en la demostración de la presencia de reflejos viscerosomáticos anormales en la generación de la distensión abdominal (31). Y otro elemento de gran valor en estos estudios es que permiten adicionar otros criterios diagnósticos, para diferenciar si la distensión abdominal es solo funcional o es orgánica, pues en este último caso hay un aumento total del volumen y del contenido abdominal y hay desplazamiento cefálico del diafragma (30).
Sin embargo, se cuestiona el hecho de que no se incluyeron pacientes con SII con predominio de diarrea ni pacientes con sensación de "Bloating" solamente, lo cual dificultaría el poder generalizar a todos los pacientes estos conceptos.
Recientemente, el mismo grupo nos muestra otra experiencia similar (32) en la cual buscan establecer el papel de diafragma en la DA, y compara adultos sanos y pacientes con DA, a quienes se les realiza una carga de gas, valorando la circunferencia y electromiográficamente la musculatura de la pared abdominal y el diafragma, demostrando que los pacientes desarrollan significativamente más distensión con una contracción paradójica del diafragma y una relajación del músculo oblicuo interno (32). Lo interesante de este concepto es que abre nuevas expectativas de tratamientos que podrían estar dirigidas hacia la corrección de la inapropiada contracción del diafragma con tratamiento de bio-feedback para prevenir la protrusión anterior de la pared abdominal como otra forma de manejo del B/DA (32, 33).
5. Papel de la microbiota
La noción de que la microbiota intestinal puede estar alterada en pacientes con SIII y B/DA, se ha fundamentado en varias observaciones.
]]> En primera instancia se ha propuesto que la fermentación bacteriana de carbohidratos no digeridos aumenta la producción de ácidos grasos de cadena corta y también de gases como el dióxido de carbono, hidrógeno y metano. Y más recientemente se demostró que en pacientes con SII, la microbiota fecal está alterada y la producción de ácido propiónico está aumentada. Estos pacientes mostraron un significativo aumentos de Lactobacillus y Veillonella y además que la producción de ácido acético y propiónico estuvo relacionada con aumento de los síntomas (dolor abdominal, "Bloating" y variación del hábito intestinal) y una disminución de la calidad de vida (34, 35). Otra serie muestra cómo la presencia de Ruminococcus torques está asociada a una mayor severidad de los síntomas en SII (36).Este aumento en la producción de gas en pacientes con SIII y B/DA (5) ha sido demostrado por rayos X donde parece que los pacientes contienen mayores volúmenes de gas que los controles (37). E igualmente se han hecho evaluaciones en donde la cantidad gas producida por pacientes con SII es superior a los controles (38); esto contrasta con lo mencionado atrás según lo cual lo importante era el trastorno en el tránsito del gas o la alteración de la sensibilidad del mismo.
Ahora bien, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBID, en inglés SIBO), es una condición clínica causada por un excesivo numero de bacterias en el intestino delgado y caracterizado por síntomas como diarrea, dolor abdominal o Bloating, el cual puede estar asociado al exceso de gas debido a una producción aumentada por fermentación bacteriana en el intestino (39). Uno de los argumentos de mayor interés pero también bastante controvertido y debatido es la relación de la microbiota intestinal, en particular entre el SBID y la génesis del SII (40, 41). La controversia se inicia desde su diagnóstico, si bien se considera el estándar de oro al conteo bacteriano superior a 10 x 5 unidades formadoras de colonias / mL en cultivo de aspirado yeyunal, sus limitaciones para obtener la muestra, el carácter invasivo, evitar su contaminación y mantener condiciones de anaerobiosis, lo han cuestionado considerablemente (42). Se han propuesto test de aliento para evaluar el SBID utilizando el metabolismo de carbohidratos por enzimas bacterianas como la prueba aliento de hidrógeno lactulosa (PAHL).
El grupo del doctor Pimentel ha insistido en la relación entre SBID y SII, y con su muy interesante editorial (43) apoyado en evidencia propia y de otros estudios propone una modificación del los postulados de Koch para establecer la relación y la génesis entre estas 2 condiciones. Ellos encontraron que un 78% de 202 pacientes con SII tenían test positivo para PAHL, lo cual era sugestivo para SBID y encontraron una significativa mejoría de los síntomas incluido el dolor abdominal, el "Bloating" y la diarrea tratando el SBID con antibióticos y convirtieron los criterios de Roma de positivos a negativos (44) y experiencias similares especialmente a nivel de tratamiento sustentan esta asociación (45-47).
Sin embargo, se insiste en que la controversia no está totalmente saldada pues prevalecen dudas sobre la efectividad de los métodos diagnósticos para SBID (48, 49); la prevalencia de SBID en pacientes con SII es variable (49) y en general aspectos conceptuales, epidemiológicos y terapéuticos que requerirán ser clarificados (41, 49).
6. Papel de los alimentos
Se han reconocido al menos 2 mecanismos mediante los cuales algunos alimentos generan B/DA. De una parte la intolerancia, en caso de alimentos grasos, carbohidratos de baja digestibilidad (trigo, maíz), azúcares no absorbibles (bebidas gaseosas), fibra insoluble, lactosa (productos lácteos) y vegetales (repollo, coliflor). Estos alimentos pueden influir en la generación de los síntomas en el tracto gastrointestinal a través de muchas vías que incluyen la activación de los mecanorreceptores por el volumen y sus propiedades físicas y la activación de los quimiorreceptores, así como componentes no absorbibles pueden influir a través de acciones osmóticas y de la fermentación en el colon (50-52).
De otro lado, el mecanismo es la hipersensibilidad, en la cual la activación del sistema inmune, a través de fenómenos alérgicos e incluso mecanismos de inflamación mínima de la mucosa intestinal se encuentran involucrados en la aparición de estos síntomas (53-55).
Como una consecuencia práctica, no sobraría indicar aquí la importancia de la restricción de los alimentos mencionados en el manejo de estos pacientes.
7. Algunas alteraciones motoras
]]> Papel de la motilidad gastrointestinalSi bien ya se ha aludido al importante papel del tránsito intestinal en el manejo del gas, ahora la atención se dirige a la presencia de alteraciones específicas de la función motora gástrica y su relación con B/DA y es el caso de la gastroparesia en la cual es observada muy comúnmente este síntoma y produce un afección de la calidad de vida de los pacientes, lo cual requiere atención terapéutica en este subgrupo de pacientes (56).
Papel de la función anorrectal
Este aspecto de la fisiopatología del B/DA ha tenido poca relevancia, pero genera interés dado que se observa alteración de la función anorrectal especialmente en pacientes con estreñimiento. En esta observación se encontró que estos pacientes muestran un tiempo de expulsión del balón rectal prolongado y es un predictor de distensión abdominal, lo cual sugiere que la inefectiva evacuación del gas y las heces con la prolongada expulsión del balón rectal puede ser uno de los mecanismo del B/DA (57).
Estas observaciones no pueden ser miradas fuera del contexto de los pacientes con trastornos funcionales digestivos en los cuales las alteraciones motoras son parte importantísima de su génesis.
TRATAMIENTO
Solo mencionaremos aquí una visión general del tratamiento actual del B/DA, en la cual podemos observar una gran diversidad de opciones. Una revisión reciente muestra detalladamente posibilidades que oscilan entre el manejo de la dieta, y los probióticos, así como también otras alternativas: Surfactantes como la simeticona, antiespasmódicos: trimebutina, bromuro de otilonio; laxantes osmóticos o incrementadotes del volumen, estimulantes de la secreción de fluidos: lubiprostone, procinéticos, antibióticos, prebióticos, probióticos etc. (58) (tabla 2).
Tabla 2. Bloating y distensión abdominal: Tratamiento.
Hay gran expectativa con respecto a los resultados de grupo de Barcelona, que ha utilizado la terapia de Biofeedback para la corrección de la inapropiada contracción del diafragma y para prevenir la protrusión anterior de la pared abdominal como otra forma de manejo del B/DA (32, 33).
]]> Es importante recordar que el manejo de esta queja hace parte del contexto general de un paciente con un trastorno funcional digestivo y que requiere contemplar al paciente en su entorno e incluso considerar el uso de guías de manejo estandarizadas, para el adecuado enfoque (59).CONCLUSIONES
Se han revisado los conceptos fisiopatológicos que están en relación con unas quejas muy comunes de los pacientes con trastornos funcionales digestivos como son el "Bloating" y la distensión abdominal. Se insiste en mantener la diferencia lingüística entre los dos términos, el primero para el síntoma y el segundo para el signo. Se revisan los distintos mecanismos en relación a la producción y manejo del gas intestinal, las alteraciones del tránsito y motoras, la respuesta sensorial y viscerosomática, en particular la disfunción o disinergia abdominofrénica. También se analizó la participación de la microbiota intestinal en la fisiopatología del B/DA haciendo especial consideración de la controvertida participación del SBID. Finalmente, se hicieron algunas consideraciones en relación a los alimentos y una visión panorámica del manejo del B/DA.
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