Quemadura de vía digestiva por ácido muriático. Reporte de caso y revisión de la literatura
Nicolás Rocha, MD (1), Diego Aponte, MD (2), Rigoberto Montoya, MD (2)
(1) Residente Gastroenterología Clínica Universitaria Colombia. Bogotá, Colombia
(2) Gastroenterólogo Clínica Universitaria Colombia. Bogotá, Colombia.
Fecha recibido: 02-02-11 Fecha aceptado: 11-10-11
Resumen
Las quemaduras del tracto digestivo generan gran comorbilidad en el paciente expuesto, por su capacidad de lesión y dependen si se genera por álcali o por ácido. El momento ideal de endoscopia aún es debatido y las secuelas de estos pacientes pueden ser devastadoras. Presentamos el caso de una paciente con intento suicida tras ingerir ácido muriático, sus hallazgos endoscópicos, complicaciones y manejo de estos.
Palabras clave
Quemadura digestiva, ácido muriático, endoscopia.
]]> INTRODUCIIONLa ingesta de cáusticos y las intoxicaciones por este tipo de sustancias representan un grave problema por las consecuencias devastadoras que pueden llegar a generar. Se consideran un gran problema médico quirúrgico debido a la alta morbimortalidad que desencadenan. La atención inicial y la endoscopia temprana son pilares fundamentales en el manejo y el pronóstico que pueden tener los pacientes con quemaduras en vías digestivas por cáusticos. Presentamos el caso de una paciente con quemadura de vía digestiva secundaria a la ingesta de ácido muriático por intento suicida.
CASO CLINICO
Paciente femenina de 25 años de edad previamente sana quien consulta al servicio de urgencias por presentar sensación de pirosis y dolor abdominal posterior a la ingesta de cáustico (ácido muriático) de forma voluntaria por problemas personales. Al ingreso se encuentra paciente álgica con tendencia a la taquicardia, con ligero dolor abdominal en epigastrio sin signos de irritación peritoneal, con afecto plano, sin otros hallazgos al examen físico. Se realizan laboratorios donde se documenta reacción leucocitaria importante en hemograma, radiografía de tórax y endoscopia de vías digestivas altas. La radiografía de tórax no mostró ninguna alteración y en la endoscopia se evidencian quemaduras en esófago y estómago, grado III/IV de Zargar (figuras 1, 2, 3, 4) con alto riesgo de perforación por lo cual se decide no avanzar sonda nasogástrica de alimentación y se decide inicio temprano de nutrición parenteral.
Figura 1. Esófago (edema, eritema con membranas friables).
Figura 2. Antro (Mucosa pálida con material necrótico y fibrinoide).
Figura 3. Unión gastroesofágica (cardias amplio).
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Figura 4. Antro (extensa zona de necrosis).
DISCUSION
Durante la evolución posterior la paciente presenta hiporexia, emesis y náuseas constantes por lo cual se realizó nueva endoscopia documentando cicatrices de fibrosis en antro con retracción importante y estenosis pilórica secundaria, la cual se manejó con dilatación con balón sin complicaciones logrando notoria mejoría de sus síntomas (figuras 5, 6, 7, 8).
Figura 5. Banda cicatrizal en antro.
Figura 6. Estenosis pilórica.
Figura 7. Dilatación con balón.
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Figura 8. Postdilatación con balón.
La epidemiología de este tipo de quemaduras no es del todo conocida pero se reportan cerca de 5.000 a 18.000 casos por año en Estados Unidos (1). Usualmente, la ingesta accidental de cáusticos afecta principalmente a la edad pediátrica y la forma voluntaria es la causante de lesiones de mayor gravedad en la edad adulta (2). Los intentos suicidas con cáusticos generan mayores alteraciones a nivel de esófago y estómago.
La fisiopatología de la quemadura por cáusticos difiere dependiendo si este se comporta como ácido o álcali, los ácidos por lo general generan necrosis de coagulación que en ocasiones pueden formar una capa protectora que puede limitar la lesión y penetración más profunda; por otro lado, los álcalis producen necrosis de licuefacción con destrucción de membranas celulares por saponificación y trombosis que empeoran las lesiones generando perforaciones de esófago y complicaciones mayores que las producidas por ácido (3).
A través de la historia se han generado clasificaciones de este tipo de quemaduras con el fin de optimizar el manejo en este tipo de pacientes, dado que este se establece según el grado de lesión (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación endoscópica de las lesiones y manejo.
Otras consideraciones a tener en cuenta para el manejo incluyen medidas de soporte vital básico, analgésicos, protectores de mucosa (sucralfate), inhibidores de bomba de protones y anti-H2. No existen estudios controlados con respecto al tiempo adecuado y seguro para realizar endoscopia en este tipo de pacientes, pero usualmente debe ejecutarse lo más pronto posible, entre las primeras 6 a 12 horas de la ingesta (4).
El papel de los antibióticos no es útil excepto si hay perforación, con complicaciones y consecuencias; de igual forma, el papel de los esteroides en el manejo de este tipo de lesiones no presenta ningún tipo de beneficio (5).
Las secuelas a largo plazo que pueden generar este tipo de quemaduras son debidas a lesiones estenóticas principalmente a nivel de esófago; los pacientes presentan en un 70% disfagia debido a lesión permanente del plexo entérico, tejido muscular remplazado por fibrosis cicatrizal (6). Una vez resuelto el episodio agudo el manejo se enfoca hacia las secuelas y complicaciones tardías, también se acepta que las secuelas que presentan este tipo de pacientes en algún momento incrementan el riesgo de cáncer de esófago tanto adenocarcinoma como de células escamosas (7).
]]> La paciente presentó evolución clínica satisfactoria posterior a nutrición parenteral y se iniciaron licuados con adecuada tolerancia.REFERENCIAS
1. Gumaste VV, Pradijuman BD. Ingestion of Corrosive Substances by adults. American Journal of Gastroenterology 1992; 87: 11-15. [ Links ]
2. Bautista CA, Estevez ME, Varela CR, et al. A retrospective analysis of caustic ingestion substances by children. Ten year statistics in Galicia. Eur J Pediatr 1997; 156: 410-414. [ Links ]
3. Jones A. Caustic Ingestions. Techniques in Gastrointestinal endoscopy 2002; 4(4): 196-200. [ Links ]
4. Broto J, Asensio M, Joro CS, et al. Conservative treatment of caustic esophageal injuries in children: 20 years of experience. Pediatr Surg Int 1999; 15: 323-325. [ Links ]
5. Ulman I, Mutaf O. A critique of systemic steroids in the management of caustic esophageal burns in children. Eur J Pediatr Surg 1998; 8: 71-74. [ Links ]
6. Dantas RO, Mamede RC. Esophageal motility in patients with esophageal caustic injury. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1157-1161. [ Links ]
7. Mamede RC, de Mello Filho FV. Ingestion of caustic substances and its complications. Sao Paulo Med J 2001; 119: 10-15. [ Links ] ]]>
