Manejo mínimamente invasivo de la acalasia: la cirugía como la opción más efectiva
Surgery as the most effective option for minimally invasive treatment of achalasia
Evelyn Astrid Dorado A., MD. (1)
(1) Cirujana general y mínimamente invasiva, Universidad CES, Hospital Universitario San Ignacio. Profesora Asistente pre- y posgrado, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
Fecha recibido: 29-02-12 Fecha aceptado: 15-05-12
Resumen
El tratamiento de la acalasia es controversial. Diferentes opciones se han propuesto: desde el manejo médico, los procedimientos endoscópicos, hasta, finalmente, el manejo quirúrgico. Con el advenimiento de la laparoscopia y todas las ventajas que trajo consigo la mínima invasión, Cushieri, en los años 90, fue el primero en realizar una miotomía de Heller por mínima invasión.
Son numerosos los artículos y metaanálisis que han comparado las técnicas disponibles en cuanto a la mejoría de los síntomas y la calidad de vida, y la opción quirúrgica ha sido superior en todos los casos.
En el servicio de mínima invasión del Hospital San Ignacio se llevó a cabo una cardiomiotomía por vía laparoscópica y endoscopia intraoperatoria para evaluar y determinar si hay perforaciones en la mucosa esofágica. Por ultimo con calibración de 50F se realizó una fundoplicatura parcial posterior tipo Toupet.
]]> Palabras claveAcalasia, miotomía laparoscópica, dilatación con balón.
INTRODUCCION
La acalasia es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio, con una incidencia de 1/100 000. Se caracteriza por ser un trastorno neurovegetativo que afecta al plexo mientérico del esfínter esofágico inferior con hipertonía y trastorno motor del cuerpo esofágico (1, 12, 21). Es común en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 40 años de edad (17).
Se han descrito diferentes tipos de manejos para esta enfermedad: endoscópicos, como la utilización de la toxina botulínica; dilatación con balón; médicos, con el uso de nitratos y calcioantagonistas; y quirúrgico, que consiste en la miotomía del esfínter esofágico inferior y, en la misma cirugía, la realización de un procedimiento antirreflujo (15, 19).
El manejo quirúrgico ha demostrado ser el tratamiento más efectivo, con una mejoría de los síntomas hasta del 90% (2). Cuando se asocia con un procedimiento antirreflujo, hay un impacto positivo en la calidad de vida del paciente (10, 16).
Diferentes técnicas han sido descritas para llevar a cabo este procedimiento: desde cirugía tradicional abierta hasta los abordajes mínimamente invasivos, ya sea por toracoscopia o laparoscopia (9, 24).
Un metaanálisis que revisó 39 artículos de estudios que incluyeron 3086 pacientes en total y que hicieron un seguimiento promedio de 35,4 meses (3), demostró la superioridad del abordaje laparoscópico sobre el toracoscópico (89,3% frente a 77,6%; odds ratio[OR] 1,9; IC: 95%: 0,8-2,9; p = 0,3). Estos abordajes fueron acompañados de un procedimiento antirreflujo parcial, ya sea una fundoplicatura anterior tipo Dor o posterior tipo Toupet. El índice de reflujo gastroesofágico en los procedimientos laparoscópicos fue menor que en el toracoscópico (2, 11).
El European Achalasia Trial Investigators group reunió 15 centros de 5 países europeos y comparó el manejo endoscópico con dilatación con balón y el manejo quirúrgico. Para determinar el éxito terapéutico se usó el puntaje de Eckardt (Eckardt score) en el primer año de seguimiento, que en consecuencia debería ser <3 (3). Los 201 pacientes fueron aleatorizados y se les hizo seguimiento durante 43 meses. Los resultados demostraron un éxito terapéutico del 90% para la dilatación en el primer año, el cual fue del 86% a los dos años. En el grupo de cirugía dicho éxito fue del 93% al año y del 90% al segundo año. Ambos procedimientos presentaron eventos adversos como: perforación (4%) y dilatación (12%) en el grupo quirúrgico (14, 20-23).
Dentro de los factores que conducen a falla de la cardiomiotomía, Ellis describe los siguientes: enfermedad de larga data, megaesófago con diámetro mayor a 4 centímetros, reflujo gastroesofágico, fundoplicaturas muy apretadas y miotomías inadecuadas (4, 18).
]]> DISCUSIONLa acalasia es una enfermedad neurodegenerativa rara. La finalidad del tratamiento es mejorar los síntomas de disfagia y regurgitación, mejorar el vaciamiento esofágico, prevenir el desarrollo de megaesófago y el reflujo patológico (5).
La miotomía de Heller con procedimiento antirreflujo parcial ha demostrado ser el tratamiento más efectivo en cuanto a resolución de los síntomas y alivio a largo plazo. Se ha comprobado que a los 5 años la persistencia de la mejoría sintomática es de un 80%-90% (6)y del 70% a los 10 años (9, 13).
La ventaja del procedimiento quirúrgico es la corrección de la hipertonía del esfínter esofágico inferior mediante cardiomiotomía, al tiempo que se realiza la cirugía para evitar el reflujo patológico secundario a la miotomía. El éxito en el manejo laparoscópico dado por la mejoría de los síntomas y unas mínimas complicaciones está dado por un entrenamiento avanzado que permita ofrecer la mayor seguridad al paciente. Es de aclarar que la cirugía no alivia el trastorno de la motilidad esofágica. Hacia el futuro cabe entender mejor los mecanismos de la enfermedad y desarrollar una terapia que permita recuperar la función del esófago y proporcionar una cura al paciente (8, 14).
REFERENCIAS
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