Revisión de tema
(1) Coloproctólogo Instituto de Coloproctología (ICO), Clínica Las Américas. Medellín, Colombia e-mail: institutodecoloproctologia@gmail.com
]]> (2) Gastroenterólogo Clínica Las Américas. Medellín, Colombia(3) Gastroenterólogo Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia
Fecha recibido: 14-03-12 Fecha aceptado: 23-10-12
Resumen
Ante la pregunta: ¿Cuándo se debe remover un pólipo? ¡Siempre!, así de enfática debe ser la respuesta, después de que estos adquirieron tanta importancia como responsables en gran parte de la génesis del cáncer colorrectal. El 80% son adenomas y de acuerdo al tamaño, especialmente los mayores de 20 mm, tienen un mayor riesgo de malignidad, aunque globalmente solo 5-10% pueden generar un cáncer. En este escrito pretendemos de una manera práctica presentar la mejor manera de abordar un pólipo considerado como difícil, de acuerdo a sus características morfológicas como tamaño, tipo, morfología, cantidad, localización y una serie de estrategias para su resección. La polipectomía es uno de los principales avances de la medicina en el siglo XX, ya que en manos experimentadas es muy seguro, altamente efectivo (90-97%) y con una disminución comprobada en la incidencia de cáncer colorrectal de un 80%.
Palabras clave:
Pólipo colorrectal, pólipo difícil, adenomas, polipectomía, cáncer colorrectal.
Abstract
If asked when to remove a polyp, the answer should always be ALWAYS! The answer became this emphatic after polyps acquired such importance because they are largely responsible for the genesis of colorectal cancer. 80% of polyps are adenomas which have risks of malignancy which increase as their size increases. This risk is especially high when they are larger than 20 mm. Nevertheless, overall only 5% to 10% generate cancer. In this paper we intend to present the best practical approach and a range of strategies for resection for polyps considered to be difficult because of their morphological characteristics such as size, type, morphology, quantity and location. Polypectomy is a major medical advance of the twentieth century. In experienced hands, it is very safe, highly effective (90-97%) and decreases incidence of proven colorectal cancer by 80%.
Key words:
]]> Difficult polyp, colorectal polyp, adenomas, polypectomy, colorectal cancer.Un pólipo es una tumoración o protuberancia circunscrita visible macroscópicamente que se proyecta hacia la superficie de una mucosa, se deriva del griego "múltiples pies" y se usa para caracterizar las protrusiones de un pulpo. Esta entidad adquirió importancia clínica después de la descripción de la secuencia adenoma-carcinoma propuesta por Vogelstein (1) y popularizada por Muto (2) en donde se postula que de no erradicar oportunamente un pólipo, lo más probable, y de acuerdo a su historia natural, es que degenere en un cáncer. Lo anterior va en concordancia con el estudio publicado por el grupo nacional sobre pólipos en Estados Unidos en donde se estableció claramente que la remoción de adenomas disminuye la incidencia de cáncer colorrectal (CCR) entre 76% y 90% (3).
Por definición, todos los pólipos son displásicos (3) y de acuerdo a la clasificación de Viena la displasia se debe dividir en bajo y alto grado, siendo esta última interpretada como displasia severa o carcinoma in situ (34). Incluso pólipos pequeños, especialmente adenomas planos pueden albergar un adenocarcinoma.
Algunos datos básicos pero prácticos que debemos conocer sobre los pólipos: 80% son adenomas, de los cuales 70% son planos. El 80% tiene un tamaño menor de 10 mm, 19% de estos están entre 10-35 mm y solo 1% es mayor de 35 mm (estos casos con absoluta seguridad son adenomas y están localizados especialmente en el colon derecho) (4, 44). El problema con el tamaño es que a partir de los 20 mm el riesgo de malignidad es de 20% y aumenta exponencialmente a mayor diámetro, pero en general solo el 5-10% de todos los pólipos tienen un real potencial de malignidad. Siempre que se encuentre un pólipo, existe una probabilidad de sincronismo de un segundo pólipo hasta de 50% y de un carcinoma hasta de 10% (5, 44). Por lo anterior, es fundamental evaluar el colon en toda su extensión a través de una colonoscopia y no limitarnos solamente a la visualización de los segmentos distales del colon con una rectosigmoidoscopia de la cual somos muy críticos, ya que da una falsa seguridad sobre el estado de salud del colon.
La remoción colonoscópica de pólipos colorrectales es uno de los principales avances de la medicina en el siglo XX (44). Aunque existen estudios en los cuales 27% a 31% de cánceres incidentales fueron diagnosticados luego de haberse hecho colonoscopias con polipectomías inefectivas. Por eso los colonoscopistas deben ser altamente eficientes y tener un alto nivel de experticia para las resecciones endoscópicas (39).
Consideramos que la clasificación de los pólipos debe ser sencilla y práctica, por eso utilizamos la clasificación basada en la apariencia macroscópica o sea la estándar que divide los pólipos en protruidos (pediculados-sésiles) y planos. Para los pólipos pediculados el asunto de mayor interés es saber si el tallo es grueso o delgado y para los sésiles o planos la más importante es determinar si son tumores de extensión lateral (TEL) o en tapete y si tienen una depresión central o ulceración (tabla 1).
Fisiológicamente está demostrado que el colon en su estado basal es uno de los órganos más mal irrigados de la economía; tiene dos segmentos más gruesos que son el recto y el sigmoides ("áreas gruesas") lo cual da una falsa sensación de seguridad para el endoscopista, pero esto realmente no es cierto y el grosor a lo largo de todo el órgano está entre los 1,4-2,3 mm (38), lo cual en la práctica es supremamente delgado, pero especialmente esto se vuelve más crítico a nivel del ciego y colon ascendente, así lo percibimos los que habitualmente manipulamos el colon intraoperatoriamente.
De acuerdo a lo anteriormente expuesto, y ante la pregunta: ¿Cuándo se debe remover un pólipo? ¡Siempre!, así de enfática debe ser respondida la anterior pregunta y así de contundente debe ser la conducta a tomar (lógicamente dentro de las limitaciones técnicas, logísticas, y humanas inherentes).
]]> A través de la historia se han utilizado métodos tanto quirúrgicos como endoscópicos para la remoción de pólipos. Pero desde la década de los 70 en el siglo pasado, con el advenimiento de la endoscopia flexible, esta se convirtió desde su inicio en la vía principal para la valoración del colon pero también para la extracción de pólipos.Aunque la polipectomía es considerada como un procedimiento endoscópico avanzado y de alto riesgo, en manos experimentadas es muy seguro, altamente efectivo (90-97%) al disminuir la incidencia de cáncer colorrectal en un 80% (3, 6). Sin incremento en el riesgo de sangrado en pacientes que toman rutinariamente AINES, aspirina o clopidogrel (24, 42). Requiere de una infraestructura de mediana y alta complejidad dada por una sala amplia, con una camilla segura que permita variar la altura, un sistema de video y almacenamiento de imágenes (figura 1).
Idealmente se debe disponer de varios modelos de colonoscopios (pediátrico, estándar de flexibilidad variable, etc.) aunque personalmente prefiero un colonoscopio pediátrico y con un solo canal de trabajo. Incluso se requieren endoscopios (muy útiles en el escenario de un pólipo del sigmoides en medio de una enfermedad diverticular al ser más delgado, tener un cuello de flexión más cercano a la punta y permitirle una angulación más aguda pero también con un canal de trabajo que emerge a las 7 del reloj) (14, 43) (figura 2).
Se debe disponer de una amplia gama de pinzas de biopsia con o sin posibilidades de electrocauterio, dispositivos recuperadores de pólipos (pinzas tripoides, canastillas, recipientes de succión compartimentalizados para la separación de pólipos), agujas de escleroterapia, diferentes sustancias como colorantes, soluciones para infiltración y para tatuaje (la tinta china es la que usamos en nuestro medio) (figura 3); pero fundamentalmente una amplia gama de asas de diferentes tamaños (miniasas de 3 cm de largo x 1 cm de ancho, las más comunes en la práctica diaria ya que 80% de los pólipos son menores de 1 cm en diámetro, hasta las estándares de 6 cm de largo x 3 cm de ancho) y formas (ovales, crescendo, hexagonales, estas últimas son muy prácticas para resecar pólipos múltiples o para realizar mucosectomías tipo sacabocado) (14) (figura 4).
Independiente del tamaño y de la forma de las asas todas trabajan mediante 2 mecanismos: cizallamiento que corta la mucosa y corriente eléctrica la cual coagula, sella vasos y/o vaporiza tejidos (7,43,44).
En la sala debe haber una unidad electroquirúrgica monopolar e idealmente y como última herramienta en cuanto a sofisticación un equipo de plasma-argón. Finalmente requerimos de implementos que nos ayuden a garantizar una hemostasia adecuada especialmente después de procedimientos resectivos de alta complejidad; tal como asas que estrangulan el pedículo polipoideo (endoloops) o clips que grapan la mucosa denudada (endoclips 9 a 11 mm de tamaño y pasan por canal de trabajo de 2,8 mm).
Pero entremos en materia y definamos: ¿cuál es un pólipo difícil? Alguien simplista pero pragmático responderá: Aquel pólipo que le resulte difícil resecar al endoscopista; y mucha razón tiene en la anterior aseveración, pero se han descrito unas características que debe tener un pólipo para ser considerado difícil y dependen de ciertas variables tales como tamaño, tipo, morfología, cantidad y localización.
Tamaño
Se consideran pólipos difíciles de resecar los llamados gigantes, aquellos mayores a 20 mm, y son 10% de todos. Lo primero al abordar un pólipo es calcular su tamaño tanto de este como su tallo si lo hubiere, utilizando referencias tales como funda de asa 2-3 mm y pinza de Bx abierta 6-8 mm (8, 9).
Morfología
En 1996, el doctor Kudo (25) describió seis patrones morfológicos de acuerdo a la disposición de las criptas en la superficie de los pólipos utilizando equipos con alta magnificación. Cada patrón criptoglandular determina una estirpe histológica (adenomas vs. hiperplásicos) y sus variedades pero aún más importante, nos predice una mayor probabilidad de malignidad de estos. Los tipos son:
• Tipo I:
• Tipo II:
• Tipo IIIs:
• Tipo IIIL:
• Tipo IV:
• Tipo V:
En nuestro concepto e independiente de qué patrón criptoglandular podamos determinar y recordando que solo se puede hacer con equipos de alta magnificación, la mayoría de expertos recomiendan que todo pólipo mayor de 10 mm que se encuentre, se debe resecar (26) y si esto no es posible, tatuar el sitio para un próximo abordaje. Incluso hay autores que critican el solo hecho de dejar un pólipo mayor a 10 mm basados solamente en el patrón criptoglandular (26, 27). Además existen otras características morfológicas que pueden indicar que se está frente a un pólipo maligno utilizando equipos básicos (38).
"Malignas"
Para fines prácticos existen cuatro características que de poseerlas pueden indicar malignidad en un pólipo (18) y se puede recordar con la nemotecnia NIFU (No eleva, Induración, Friabilidad, Ulceración).
Las diferentes variedades histológicas de los pólipos pueden poseer características glandulares comunes para 2 ó hasta 3 tipos de los patrones descritos por Kudo; además, la certidumbre diagnóstica para cierto patrón es totalmente subjetiva, con tasas variables y más bien bajas de sensibilidad y especificidad. El valor predictivo del patrón criptoglandular se ha cuestionado porque se ha detectado una tendencia a sobreestadiar o subestadiar las lesiones basándose en esta técnica (26 -28). Además de un mayor consumo de tiempo por parte del endoscopista al evaluar dichas características.
Para decir la verdad, la endoscopia estándar no detecta entre 1-26% de los pólipos y la de alta magnificación aumenta las tasas de detección entre 4 a 5 veces para pólipos menores de 1 cm y del colon izquierdo (10), pero esta tampoco ha aumentado los índices de detección de cáncer. Para suplir esa deficiencia de la primera se han utilizado técnicas como la cromoendoscopia (Índigo carmín 0,1-0,8%) y ahora últimamente el uso de la cromoendoscopia virtual la cual es la manipulación electrónica de las propiedades reflectivas tisulares de la mucosa tales como la imagenología de banda estrecha (NBI) y la cromoendoscopia inteligente de Fujinon (FICE), con una sensibilidad de 90,9% y una especificidad de 97,1% para diferenciar lesiones no-neoplásicas de las hiperplásicas (4).
La endoscopia láser confocal que a través de miles de fibras ópticas unidas provee resolución a niveles de micrones es un modo aumentado de clasificación de los pólipos con una sensibilidad de 76% y una especificidad de 72% para diferenciar lesiones no-neoplásicas de las neoplásicas (4). Aunque estas técnicas han fallado en aumentar la rata de detección de pólipos sí han mejorado la delimitación de las lesiones planas (29).
En conclusión, consideramos que ningún endoscopista razonable es capaz de dejar un pólipo en el colon si lo puede resecar así las características morfológicas sean las de un pólipo hiperplásico, ya que también existe la ruta descrita: pólipo hiperplásico - adenoma serrado - carcinoma. Además de que en nuestro medio, en una unidad de endoscopia estándar, no es necesario un equipo de alta magnificación para la evaluación y resección rutinaria de pólipos.
Cantidad
El solo hecho de encontrar en un colon más de diez pólipos de diferentes características lo convierte no en un pólipo difícil pero sí en un colon de difícil polipectomía por tres razones. Primero, resecar varios pólipos simultáneamente es complejo y se aumentan de manera importante los riesgos inherentes a una polipectomía además de que su extracción es dispendiosa, aunque se puede utilizar una red. Segundo, el patólogo debe tener muy claro los sitios específicos donde fueron resecados los diferentes pólipos y tercero, ocasionalmente en un paciente con varios pólipos que requieran mucosectomía y alguno de ellos localizado en el ciego, se recomienda resecar este y en otra sesión los más distales debido al riesgo más teórico, de inducir una perforación a este nivel por la hiperinsuflación requerida para la resección de los pólipos restantes (5).
]]> Por lo tanto, frente a cuadros de poliposis (más de 7 pólipos) y cuando no se considera por alguna razón la opción quirúrgica resectiva, se deben realizar las polipectomías (de a 7-10 pólipos por vez) escalonadas y por sesiones espaciadas 15 a 20 días entre cada una de ellas.Localización
La localización dentro del colon de los pólipos tiene importancia desde el punto de vista morfológico, ya que debido al peristaltismo y a los movimientos en masa que se dan desde el marcapasos colónico localizado en el transverso que se manifiestan especialmente en el descendente y sigmoides; debido al mecanismo de pulsión los pólipos a este nivel son frecuentemente pediculados a diferencia de aquellos originarios del colon derecho que son sésiles en su mayoría. En el recto son frecuentes los adenomas vellosos.
Después de analizar las anteriores variables tales como tamaño, tipo, morfología, cantidad y localización se han definido pólipos con ciertas características que los convierten en realmente difíciles e incluso en ocasiones hasta en imposibles para su resección. Aquellos definidos como difíciles son:
¿Cómo resecar un pólipo difícil?
La resección de pólipos difíciles se clasifica como polipectomía avanzada con una alta tasa de resección exitosa en manos expertas evitando colectomía en 58% (22), pero también la tasa de complicaciones se incrementa en esta situación (30). Existen varias estrategias en el abordaje y resección de un pólipo difícil, las cuales, entre otras, son (14):
Por eso es importante marcar en la manija de control el sitio exacto en donde apenas se insinúa el asa saliendo a través de su funda. Esto es muy importante especialmente en pólipos voluminosos de tallo grueso en donde es esencial saber a qué nivel se encuentra el corte (figura 5).
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TÉCNICAS DE DISECCIÓN ENDOSCÓPICA
La disección mucosa endoscópica (DME) o mucosectomía se diseñó por Rosenberg en 1955 y posteriormente por Deyhleen en 1973 para elevar la mucosa previamente y así facilitar la resección de lesiones planas mucosas grandes (> 15 mms - Is / Isp / II a,b,c) (18). Se utilizan agentes hipertónicos para la inyección (solución salina 3%, dextrosa en agua destilada 50%, ácido hialurónico, metilcelulosa + azul metileno, etc.) con el fin de realizar una separación creando un colchón o habón con una de estas sustancias entre la mucosa y submucosa y evitar quemaduras transmurales al resecar dichas lesiones. En un estudio reciente se demostró que el habón hecho con dextrosa al 50% es superior al hecho con solución salina, ya que permite una mejor resección en bloque (35).
Se deben cumplir con 7 principios básicos para la ejecución de la (DME) o mucosectomía (5, 37, 40, 43):
Las lesiones idealmente deben ser extraídas en bloque aunque esto solo se cumple 7 al 34% de las veces en comparación con la disección submucosa endoscópica (DSE) en donde se logran tasas de resección del 85% (18). Pero las ventajas de este procedimiento son el bajo costo, se requiere un equipo con instrumental de disección y electroquirúrgico básicos y es por definición ambulatorio. Con bajas tasas de complicaciones como sangrado (0,7-24%) y perforación 0,2% (15).
Disección submucosa endoscópica (DSE): fue descrita para la resección de lesiones grandes (> 20 mm - Is / Isp / II a,b,c). En esta técnica, la cual requiere una alta experticia y alto nivel de entrenamiento, se debe infiltrar la submucosa con materiales inertes de baja absorción (dextrano, ácido hialurónico, etc.) para poder garantizar una elevación y persistencia del habón prolongada. Se requiere de unos equipos tanto de disección como electroquirúrgicos especiales. El procedimiento es largo con una duración promedio de 5 a 6 horas logrando resección en bloque con márgenes R0 solamente de 62,9% (36) y mayores tasas de curación que solo resecciones mucosas. Esta técnica está contraindicada para pólipos localizados en el colon proximal y en posiciones anguladas. Tiene una tasa de complicaciones de 5% (sangrado hasta de 24%) y perforación de 5 al 15% (16), la gran mayoría de veces corregida inmediatamente por igual vía con material de sutura endoscópico (clips). Rutinariamente la estancia hospitalaria en promedio es de 7 días en los centros especializados en esta técnica (16). Consideramos que esta técnica para el tubo digestivo superior tiene su razón de ser pero para el colon, en donde la pared es mucho más delgada, tiene múltiples angulaciones, con presencia de pliegues y peristaltismo, lo que hace difícil mantener el endoscopio una misma posición. Todo lo anterior lo convierte en un procedimiento complejo, de alta morbilidad, con una curva de aprendizaje muy empinada y de alto costo.
]]> Como contraparte, el abordaje laparoscópico es seguro, poco invasivo, corto en duración, con la ventaja de que en un solo procedimiento se reseca el segmento colónico que contiene el pólipo a diferencia de resecciones endoscópicas en donde se requieren frecuentemente varias sesiones (14). Tiene tasas de morbimortalidad bajas y alto rendimiento terapéutico. Es el tratamiento resectivo más costo-efectivo en nuestro medio para lesiones irresecables por el abordaje endoscópico tradicional. En cuando a las lesiones localizadas en el recto la resección transanal tradicional cumple con los requisitos de seguridad, costo-efectividad, resectividad, garantizando márgenes libres de enfermedad y por ende de curación con mínima morbimortalidad.Las complicaciones más frecuentes para este tipo de procedimientos son: sangrado (0,85%-24%) el cual se divide en temprano (< 12 h) y tardío (> 12 h-30 días). La tasa de sangrado inmediato es más común cuando se ha usado corte puro, en cambio sangrados tardíos son más frecuentes cuando se usa coagulación o corrientes mixtas (4). Una edad avanzada y pólipos localizados en el ciego son dos factores que se asocian a lo anterior (17).
El síndrome postpolipectomía se presenta entre las primeras 4 horas hasta los 7 días posteriores al procedimiento con una frecuencia de 7%. Consiste en un cuadro clínico indistinto al de una perforación, ya que aquí se da una quemadura hasta la muscular sin lograr ser transmural, produciendo dolor, fiebre, elevación de los reactantes de fase aguda sin irritación peritoneal ni neumoperitoneo (18).
La perforación real ocurre en 0,3% (1 por cada 1.000 a 2.000 colonoscopias) y es causada por factores tales como trauma directo por el colonoscopio, barotrauma, electrocauterio y la profundidad de la resección polipoidea como tal (4). Esta complicación es más frecuente luego de polipectomías que requieren mucho tiempo de electrocauterio, resección de grandes pólipos, o aquellos (TEL) localizados especialmente en el ciego. En general, la mortalidad secundaria a este procedimiento es de 5% (19). Las quemaduras transmurales o el síndrome postpolipectomía se presenta con más frecuencia cuando se utiliza coagulación, especialmente en el ciego (33).
En caso de presentarse una hemorragia postpolipectomía lo primero que se debe hacer es no entrar en pánico, se debe irrigar abundantemente con agua para evaluar realmente el volumen de sangrado y la mejor maniobra (41, 42) es volver a enlazar con el asa el pedículo y cerrarla en forma de torniquete durante 5 minutos, si al cabo de este tiempo el sangrado persiste volver a enlazarlo y empezar a planear un abordaje bien sea con nueva coagulación con el asa, heater probe, argón-plasma, etc. También se puede infiltrar (adrenalina 1:10.000) en la base del pedículo u obliterarlo con endoloop o endoclip (17), pero nunca utilizar un agente esclerosante (42).
El síndrome postpolipectomía se maneja con reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro además de controles con reactantes de fase aguda y ayudas imaginológicas (Rx de tórax de pie, TAC abdominal, etc.) como seguimiento para evaluar integridad de la pared intestinal (18).
En caso de perforación detectada durante la polipectomía y si esta es menor a 15 mm se puede intentar su cierre con endoclips con una tasa de éxito de 50% (16, 36) de las veces y manejar al paciente igual al síndrome postpolipectomía con vigilancia estricta de estado clínico y reactantes de fase aguda. En caso de que la detección sea tardía o no se pueda sellar endoscópicamente, se debe llevar al paciente a cirugía para su corrección (19).
RECOMENDACIONES PARA LA RESECCIÓN DE ACUERDO A PRESENTACIONES PARTICULARES DEL PÓLIPO
Pólipo de base amplia (Is / II a, b, c / TEL)
Si la base del pólipo es mayor de 15 mm, se recomienda no resecarlo con una sola lazada especialmente si es del colon derecho y más bien utilizar la técnica de sacabocado (piecemeal) y de acuerdo al criterio del endoscopista resecarlo luego de tatuarlo, en varias sesiones (5). De acuerdo a reportes de la literatura esto se puede lograr 83% de las veces al cabo de 3 sesiones (11). Al iniciar con esta técnica se deben cumplir 2 principios para facilitar le resección (44):
Pólipo pediculado
El abordaje de los pólipos pediculados depende del grosor del pedículo y para efectos prácticos se han dividido los pedículos de acuerdo a su grosor:
Pólipos planos (IIb): estampilla (14)
Para resecar este tipo de lesiones es más fácil si se adosa el asa abierta a la pared rodeando el pólipo y aspirar, involucrándolo en la toma. No se recomienda infiltrar submucosa.
Abordaje de acuerdo a la cantidad de pólipos (5)
Abordaje de acuerdo a localización (20, 43)
CONSEJOS ÚTILES
¿En qué momento frente a un pólipo se deben tomar biopsias y no intentar su resección? Cuando de acuerdo a las características morfológicas anteriormente enumeradas se sospecha que se está frente a un pólipo con displasia de alto grado vs. Ca invasor. Las características morfológicas tampoco predicen en un ciento por ciento la malignidad ya que hasta en 10-15% de pólipos resecados como benignos se encuentra carcinoma (38). Cuando se sospecha malignidad es preferible tomarle biopsias y tatuarlo para que de acuerdo a los hallazgos histológicos abordarlo posteriormente (18) (figura 8).
Al enfrentarse a un pólipo se debe planear el abordaje de este y siempre conjuntamente con el asistente las maniobras deben ser sincronizadas. Además se deben cumplir con unos principios básicos para la resección de cualquier pólipo (4, 8, 32):
Las polipectomías difíciles (complejas) requieren no solo de experticia por parte del endoscopista sino también disponer de tiempo suficiente, accesorios apropiados y personal auxiliar entrenado.
Los pólipos difíciles se pueden remover en 90% y así evitar cirugías entre 58 y 90% (17, 22). La resección endoscópica es segura, ejecutable y costo efectiva.
El nivel de experticia (mayor de 500 colonoscopias por año) es fundamental en la remoción de pólipos con 76% de éxito vs. 40% en no expertos. Parte de esa experticia es saber determinar si la lesión tiene un alto riesgo de complicación o si el endoscopista considera que es de gran tamaño o que no se puede abordar de manera segura, por lo tanto lo más razonable es desistir del intento, marcarla y abordarla quirúrgicamente (23). Lo anterior para cumplir con el principio básico de un médico "Primun non nocere".
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