Editores del Consenso

Albis Cecilia Hani, MD,(1) María Teresa Galiano, MD,² Rosario Albis, MD,(3) Juan Ricardo Márquez, MD,(4) Fabián Juliao, MD.(5

Autores del Consenso

Diego Aguirre, MD,(6) Paulo Emilio Archila, MD,(7) Javier Carrera, MD,(8) Rodrigo Castaño, MD,(9) Carlos Mario Escobar, MD,(10) Rafael García Duperly, MD,(11) Sandro Gómez, MD,(12) Gerardo Guzmán, MD,(13), Javier Hernández, MD,(14) Margarita Hernández, MD,(15) Martha Herrán, MD,(16) Emiro Meissel, MD,(17) Marcela Mejía, MD,(18) Belén Mendoza de Molano, MD,(19) Andrés Muñoz, MD,(20) William Otero, MD,(21) Luis Fernando Pineda, MD,(22) Juan Darío Puerta, MD,(23) José Ignacio Restrepo, MD,(24) Gustavo Reyes, MD,(25) Alberto Rodríguez, MD,(26) Elmer Ruiz, MD,(27) José Fernando Vera, MD,(28) Julio Zuleta, MD.(29

(1) Gastroenteróloga. Jefe Servicio de Gastroenterología, Hospital San Ignacio. Jefe Programa Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

(2) Cirujana, Gastroenteróloga. Clínica de Marly. Presidente Asociación Colombiana de Gastroenterología. Bogotá, Colombia.

(3) Gastroenteróloga, Epidemióloga Clínica Reina Sofía. Bogotá, Colombia.

(4) Cirujano Coloproctólogo, Clínica de Las Américas. Medellín, Colombia.

Autores Consenso

(6) Radiólogo Institucional. Jefe del Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.

(7) Internista. Gastroenterólogo adscrito a la Clínica del Country. Bogotá, Colombia.

(8) Cirujano Colorectal. Fundación Santa Fe de Bogotá – Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia.

(9) Grupo de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia, Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

(10) Médico Gastroenterólogo, Clínica de Las Américas. Medellín, Colombia.

(11) Cirujano Coloproctólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.

(12) Médico Nutriólogo, Instituto Antioqueño de Diabetes, Metabolismo y Nutrición. Medellín, Colombia.

(13) Médico Gastroenterólogo, Clínica Farallones de Cali y Centro Médico Imbanaco. Cali, Valle.

(15) Médica, Gastroenteróloga. Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

(16) Especialista en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Universidad Pontificia Javeriana, Gastroenteróloga Hospital Federico Lleras Acosta y Clínica Medicadiz. Ibagué, Colombia.

(17) Médico Gastroenterólogo, Centro de Especialistas de Risaralda, Gastroclínicos SAS. Ips. Pereira, Colombia.

(18) Patóloga Oncológica Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

(19) Internista, Gastroenteróloga, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesora Clínica Universidad de Los Andes. Bogotá, Colombia.

(20) Especialista en Cirugía General y subespecialista en Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva Alta.Coordinador del Grupo de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva de la Clínica del Country. Bogotá, Colombia.

(21) Profesor de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo, Clínica Fundadores y Hospital Fundación San Carlos. Bogotá, Colombia.

(22) Especialista en Gastroenterología, Medicina Interna y Epidemiología. Centro Enfermedades Digestivas. Bogotá, Colombia.

(23) Cirujano General Coloproctólogo. Profesor Cirugía Universidad Pontificia Bolivariana. Clínica Las Américas. Medellín, Colombia.

(25) Médico Internista Gastroenterólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, Clínica Colombia Colsanitas. Bogotá, Colombia.

(26) Profesor Titular de Medicina Interna y Gastroenterología Pontificia Universidad Javeriana. Gastroenterólogo, Hospital San Ignacio. Bogotá, Colombia.

(27) Médico Internista Gastroenterólogo, Universidad Industrial de Santander. Departamento de Medicina Interna. Instituto de Gastroenterología y Hepatología del Oriente Colombiano. Bucaramanga, Colombia.

(28) Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá. Miembro del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Gastroenterología. Bogotá, Colombia.

(29) Médico Internista Gastroenterólogo. Hospital Pablo Tabón Uribe. Medellín, Colombia.

INTRODUCCION

La Enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) es un término con el que se conocen varias entidades, las dos más importantes: la colitis ulcerativa idiopática (CUI) y la enfermedad de Crohn (EC), cuyo origen es multifactorial y se caracterizan por un fenómeno inflamatorio, crónico, recurrente, con diferentes grados de severidad del tubo digestivo; pero, además con afectación potencial de otros órganos.

En la última década ha habido un renovado interés en dichas entidades, debido a un auge en medicamentos novedosos; a pesar de lo cual estas siguen siendo incurables. Lo anterior asociado a una incidencia creciente de dicha patología en nuestro país nos obliga tanto científica como moralmente a convocar a un panel de expertos para elaborar unos lineamientos básicos en el enfoque y manejo de la EEI.

OBJETIVOS

2. Publicar y difundir dichos lineamentos tanto a la comunidad científica como al público en general a través de foros especializados, y medios de comunicación de alta penetración.

3. Elaborar y divulgar el consenso en forma de suplemento de la Revista Colombiana de Gastroenterología, el 8 de diciembre de 2011, en medio del congreso de ACADI (Asociación Colombiana de Asociaciones del Aparato Digestivo); es el mejor homenaje que el panel multidisciplinario de expertos le puede rendir a dicho evento; pero más importante aún es el reconocimiento que se le hace a los pacientes que padecen de dicha patología en nuestro país, quienes en últimas son nuestra razón de ser.

METODOLOGIA

1. Se invitaron médicos especialistas (Clínicos y quirúrgicos), líderes de opinión e industria farmacéutica nacional, cuyo área de interés y de trabajo es la EEI.

2. Se separó y manejó independientemente desde el principio la CUI de la EC. A su vez, se dividió cada entidad por módulos, con base en el método de panel de Delphi, se nombró un coordinador por cada uno de ellos, el cual se encargó de analizar junto con su equipo la literatura, para extraer el nivel de evidencia clínica y así emitir unos conceptos preliminares. Posteriormente, todo el panel de expertos se reunió en varias jornadas y conjuntamente se revisó nuevamente la evidencia clínica y conclusiones de los diferentes módulos homogenizándolas y de una manera concertada se formularon las recomendaciones definitivas.

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

ANAS: Anticuerpos antinucleares

ANCA: Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos

ASCA: Anticuerpo antisaccharomyces cerevisiae

CCR: Carcinoma colorrectal

CEAM: Cromoendoscopia con azul de metileno

CEP: Colangitis esclerosante primaria

CU: Colitis ulcerativa

EAB: Enteroscopia asistida por balón

EBA: Examen bajo anestesia

EC: Enfermedad de Crohn

EII: Enfermedad inflamatoria intestinal

ENAS: Anticuerpos antinucleares extractables

ICC: Insuficiencia cardíaca congénita

LNH: Linfoma no hodgkin

RM: Resonancia magnética

TAC: Tomografía axial computarizada

TBC: Tuberculosis

TNF: Factor de necrosis tumoral

US: Ultrasonido

VCE: Videocápsula endoscópica

VIH: Virus de inmunodeficiencia humana

6-MP: 6-mercaptopurina

1. EPIDEMIOLOGIA

1.1. Colitis ulcerativa (CU)

Afirmación 1

La CU es una enfermedad crónica caracterizada por una inflamación de la mucosa limitada al colon; con compromiso del recto en el 95% de los casos. El síntoma cardinal es diarrea sanguinolenta asociado con frecuencia a urgencia y tenesmo rectal; el curso clínico, la mayoría de las veces, es intermitente con exacerbaciones.

La CU es una enfermedad crónica caracterizada por una inflamación difusa de la mucosa colónica que afecta el recto y se extiende proximalmente de manera variable, simétrica y circunferencial a todo el colon (1). El síntoma cardinal es diarrea sanguinolenta asociado con urgencia y tenesmo rectal. El curso clínico es intermitente a exacerbaciones y remisiones (2).

En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 7-12/100.000 habitantes por año. En el Reino Unido la incidencia es de 10-20/100.000 habitantes por año, con una prevalencia de 100-200/100.000. No existen estudios en Colombia de incidencia o prevalencia. La CU se presenta en dos picos de edad, entre los 15 y 30 años y entre los 50 y 70 años. Es más frecuente en caucásicos y judíos ashkenazi con igual proporción entre sexo masculino y femenino, 6% en gemelos y 25% entre familiares, indicando alguna predisposición genética.

En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 7-12/100.000 habitantes/año (3). En el Reino Unido la incidencia es de 10-20/100.000 habitantes/año, con una prevalencia de 100-200/100.000 habitantes (2). En Asia y Suramérica se ha publicado una incidencia de 0,08/100.000 habitantes/año (2). En Colombia contamos con pocos estudios, una serie de casos publicada en 1991 (4) presentó 108 casos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) recolectados durante 22 años, de los cuales 98 correspondían a CU y 10 a EC. En una serie sobre colitis en adultos mayores de una institución de Bogotá (4) la CU fue reportada como la tercera más frecuente (18%) después de la colitis isquémica (30%) y la infecciosa (20%), en último lugar, la EC (2%). Más recientemente, dos estudios (5, 6) realizados en la ciudad de Medellín y Cartagena nos muestran series de 202 y 29 casos respectivamente, estableciendo que la CU es más frecuente que la enfermedad de Crohn en dichas poblaciones.

La CU tiene dos picos de presentación en la vida, entre los 15 y 30 años y entre los 50 y 70 años. Es más frecuente en caucásicos y judíos ashkenazi con igual proporción entre sexo masculino y femenino, 6% en gemelos y 25% entre familiares, indicando alguna predisposición genética (3).

Afirmación 3

La EC es una enfermedad crónica caracterizada por una inflamación transmural, focal, asimétrica y ocasionalmente granulomatosa que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, y presentar manifestaciones extraintestinales, con inicio a cualquier edad, pero es más común en la segunda y tercera década de la vida.

La EC tiene características patológicas y clínicas especiales dadas por una inflamación transmural, focal, asimétrica y ocasionalmente granulomatosa del tracto gastrointestinal, lo cual permite el desarrollo de complicaciones frecuentes en esta patología como son la fibrosis, estenosis, fístulas y abscesos (7). Puede tener manifestaciones extraintestinales variables y presentarse a cualquier edad, siendo más común en la segunda y tercera década de la vida (7).

Afirmación 4

En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 5-11/100.000 habitantes contabilizándose 480.000 casos nuevos, con una prevalencia de 50/100.000. En el Reino Unido la incidencia es 5-10/100.000 con una prevalencia de 50-100/100.000 habitantes/año. En Asia y Suramérica se ha publicado una incidencia de 0,5/100.000 habitantes/año. No existen datos en Colombia sobre la incidencia y prevalencia.

En Estados Unidos se ha calculado una incidencia de 5-11/100.000 habitantes/año, contabilizándose 480.000 casos con una prevalencia de 50/100.000 (3). En el Reino Unido la incidencia es 5-10/100.000 con una prevalencia de 50-100/100.000 habitantes (3). En Asia y Suramérica se ha publicado una incidencia de 0,5/100.000 habitantes/año (3).

La EC es más frecuente en el sexo masculino con una relación de 1,8:1, con predominio en estratos urbanos altos (3). En nuestro medio la relación hombre: mujer es de 1.2:1 (5).

2. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Afirmación 5

La etiología de la EII aún se desconoce y su patogenia no es muy bien comprendida. La evidencia disponible sugiere que la infección es el desencadenante ambiental que genera respuesta inflamatoria, la cual, en un huésped susceptible puede ser perpetuada por antígenos microbianos comensales (7). Además, una barrera intestinal defectuosa, determinada genéticamente, puede llevar a aumentar la exposición del sistema inmune intestinal a bacterias luminales y sus antígenos; cualquiera de los dos procesos lleva a una respuesta agresiva de las células T, culminando en daño tisular (9). En conclusión, la EII es el resultado de un desequilibrio entre el sistema inmune intestinal y los patógenos que lo habitan de manera permanente o transitoria, y en donde juega un papel muy importante la susceptibilidad genética de cada individuo (10).

3. MANIFESTACIONES CLINICAS

3.1. Colitis ulcerativa

Afirmación 6

La CU se caracteriza por sintomatología consistente en diarrea con sangre, dolor tipo cólico abdominal, urgencia fecal y tenesmo rectal.

La CU se caracteriza por diarrea sanguinolenta, dolor abdominal tipo cólico, urgencia fecal y tenesmo rectal (11), además de episodios de exacerbación y de remisión. Aproximadamente un 50% de los pacientes presentará exacerbación severa durante el curso de la enfermedad y una menor proporción recidivas frecuentes o enfermedad activa permanente (12); un 20-30% de las pancolitis requerirán en algún momento una colectomía.

3.2. Enfermedad de Crohn

Afirmación 7

La EC tiene manifestaciones clínicas heterogéneas, como dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, anemia, fiebre, anorexia, astenia, obstrucción intestinal, fístulas de predominio perianal y/o abscesos; y manifestaciones extraintestinales.

La presentación luminal es crónica recurrente, y solo la mitad de los pacientes entran en remisión (12).

El riesgo de presentar enfermedad fistulizante es del 20 al 40% (13). El curso clínico de las fístulas es variable y depende de su localización y complejidad. Las fístulas perianales complejas suelen no cicatrizar (12).

3.3. DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE LA COLITIS ULCERATIVA Y LA ENFERMEDAD DE CROHN

Afirmación 8

Existen diferencias en la presentación clínica entre la CU y la EC.

La EC y la CU tienen patrones de presentación clínica similares, pero existen algunas diferencias que pueden ayudar a su clasificación.

La EC se caracteriza por el compromiso transmural y fistulizante, que puede afectar todo el tracto digestivo y la región perineal (11), a diferencia de la CU donde el compromiso es mucoso, limitado al colon (11). El síntoma cardinal de la CU es la diarrea sanguinolenta, en la EC es más frecuente la diarrea con o sin sangre, asociada a dolor abdominal y disminución de peso (11). Las manifestaciones extraintestinales son más frecuentes en EC especialmente cuando afecta el colon (14).

4. CLASIFICACIONES

4.1. Colitis ulcerativa

Para el propósito de este consenso hemos considerado la clasificación de Montreal que define severidad y extensión, y brinda los lineamientos para el tratamiento y el pronóstico.

El enfoque diagnóstico, terapéutico y de pronóstico de la CU se debe basar en la severidad y en la extensión de la enfermedad de acuerdo a los criterios de Truelove y Witts (15) (tabla 1), y la clasificación de Montreal (9).

Clasificación de Montreal

Extensión (E)

E1: Proctitis. El compromiso está limitado al recto (distal a la unión rectosigmoidea). La vía de abordaje idealmente es transanal y con supositorios.

E2: Colitis izquierda. El compromiso inflamatorio está limitado a la porción del colon distal al ángulo esplénico. Su manejo inicial se debe hacer con enemas.

E3: Extensa. El compromiso se extiende proximalmente al ángulo esplénico, incluyendo una pancolitis. El manejo de esta presentación se debe hacer por vía oral y/o combinada.

Severidad (S)

S1: Colitis leve: Cuatro o menos deposiciones al día con sangre, sin fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia, ni aumento de la VSG.

S2: Colitis moderada: Criterios intermedios entre leve y grave, siempre con signos de afección sistémica leves.

S3: Colitis grave: Seis o más deposiciones diarias con sangre, fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia y aumento de la VSG, a menudo con signos de afección ("toxicidad") sistémica grave.

4.2. Enfermedad de Crohn

Afirmación 10

La clasificación de Montreal define fenotípicamente esta enfermedad. Incorpora la edad de inicio de la enfermedad, su localización y su comportamiento. Todo lo anterior con el fin de dar pautas de enfoque diagnóstico, manejo y pronóstico.

El enfoque diagnóstico, terapéutico y de pronóstico de la EC se debe basar en los segmentos intestinales comprometidos, la severidad en la afectación de estos y la actividad inflamatoria del paciente (9).

Clasificación de Montreal - Enfermedad de Crohn

Edad de diagnóstico:

A2: Entre 17 y 40 años

A3: Mayor de 40 años.

Localización:

L1: Íleon

L2: Colon

L3: Íleon y colon

L4: Digestivo superior aislado.

B1: No estenosante, ni penetrante (Inflamatorio)

B2: Estenosante

P: Enfermedad perineal.

Afirmación 11

El índice de actividad de la EC (CDAI-Crohn disease activity index), se ha diseñado para medir la eficacia de la terapia médica y por eso es la tabla de puntuación más usada en estudios de investigación. Además es útil para medir la severidad de la enfermedad en la práctica clínica.

El índice de actividad de la EC (CDAI) (16), se ha diseñado para medir la eficacia de la terapia médica, seguimiento clínico y evaluación de la severidad de la enfermedad.

El cálculo del índice puede clasificar la actividad según el valor obtenido, como se enumera a continuación:

1. Respuesta: Disminución 100 puntos en el CDAI

2. Remisión: CDAI < 150 puntos

3. Actividad leve: CDAI 151-219 puntos

4. Actividad moderada: CDAI 220-450 puntos

5. DIAGNOSTICO

5.1. Endoscopia en diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal

Afirmación 12

Pertinencia de la ileocolonoscopia en la EII en las siguientes condiciones:

1. Evaluar la extensión y la actividad de la entidad.

2. Investigar la falta de respuesta a la terapia.

3. Evaluar pacientes con enfermedad aguda severa. En los casos de CU aguda severa se recomienda únicamente realizar rectosigmoidoscopia. Si hay sospecha de megacolon tóxico o perforación de colon está contraindicado cualquier procedimiento endoscópico.

4. En los casos en los cuales los síntomas sugieren complicaciones o neoplasia.

5. Tamizaje de cáncer colorrectal (CCR) después de 10 años de enfermedad en pacientes con pancolitis o después de 15 años en pacientes con colitis izquierda.

7. Proveer terapia endoscópica en caso de estenosis, sangrado o pólipos.

8. Debe realizarse ileocolonoscopia antes de estudios de intestino delgado para el diagnóstico de la EC.

9. Evaluación endoscópica en pacientes con presentaciones atípicas y/o que no respondan a la terapia convencional.

La colonoscopia, idealmente con ileoscopia y biopsias segmentarias, es el examen de elección para el enfoque diagnóstico de la EII y en el caso concreto de la CU es fundamental para determinar la extensión y el grado de la severidad de la inflamación mucosa (17) ya que esto nos proporciona los lineamientos para planear el tratamiento y ayuda a definir el pronóstico de la enfermedad.

El compromiso colónico característicamente se inicia en el recto y lo afecta de manera simétrica, circunferencial, confluente y ascendente en dirección proximal (18). Tradicionalmente la inflamación mucosa se puede presentar de tres maneras (19):

1. La mucosa es de apariencia granular con pérdida de la brillantez y de la vasculatura submucosa, congestión, edema, friabilidad, sangrado y secreción mucopurulenta.

2. Erosiones múltiples difusamente distribuidas y úlceras en medio de inflamación mucosa. Encontrar úlceras profundas es un signo de mal pronóstico.

3. Inflamación crónica caracterizada por atrofia mucosa con neovasculatura, telangiectasias, sinequias, pseudopólipos, acartonamiento mucoso y rigidez de las haustras.

En caso de colitis aguda severa es preferible una sigmoidoscopia con baja insuflación, dado el mayor riesgo de perforación, toma de biopsias para determinar la histología y diferir una colonoscopia total (18).

Afirmación 13

Existen diferencias endoscópicas entre EC y CU.

Es importante conocer los hallazgos endoscópicos que permiten diferenciar entre la CU y EC (tabla 2).

Afirmación 14

Existen diferencias endoscópicas entre enfermedades infecciosas intestinales y EII.

Las enfermedades infecciosas cobran una mayor importancia en nuestro país, como parte del diagnóstico diferencial de EII, teniendo en cuenta nuestra alta prevalencia de enfermedades tropicales. Las tablas 3 y 4 presentan las principales características clínicas y endoscópicas de algunos de los procesos infecciosos, virales, bacterianos y micóticos más comunes.

5.2. Endoscopia en enfermedad de Crohn

Afirmación 15

La evaluación del íleon en el paciente con la sospecha de EC es importante.

Siempre que se sospeche el diagnóstico de EC, se debe hacer una colonoscopia con intubación ileal (21), debido a la alta frecuencia de su compromiso. Endoscópicamente se encuentra mucosa asimétrica con úlceras lineales, serpentiginosas, profundas con afectación transmural, discontinuas espaciadas por mucosa normal (21). El compromiso es segmentario pudiendo acompañarse con estenosis (22).

Afirmación 16

Los estudios endoscópicos en la evaluación de los pacientes con EC son importantes.

La endoscopia digestiva alta y la ileocolonoscopia son una herramienta diagnóstica y terapéutica en la EC.

El diagnóstico se basa en una combinación de presentación clínica, radiología, histología, serología y hallazgos quirúrgicos; la ileocolonoscopia con múltiples biopsias está claramente indicada como el procedimiento de primera línea para el diagnóstico (11).

La ileocolonoscopia es importante para evaluar recurrencia postoperatoria de la EC, usando el puntaje endoscópico de Rutgeerts (tabla 5).

La apariencia endoscópica de la anastomosis ileocolónica 6 meses después de la cirugía puede ser utilizada para identificar los pacientes con alto riesgo de reestenosis (23), lo que ayuda a identificar a aquellos que podrían beneficiarse de una terapia más temprana (24).

Los puntajes endoscópicos de 0 a 1 predicen un bajo riesgo de recurrencia de enfermedad sintomática en los años subsiguientes, mientras que puntajes más altos están asociados con un riesgo alto de complicaciones (24). Aunque no existe suficiente evidencia, se cree que una evaluación temprana y un tratamiento apropiado pueden prevenir la recurrencia sintomática y la necesidad de intervenciones quirúrgicas (24).

Afirmación 18

Se debe hacer vigilancia endoscópica para cáncer en pacientes con EC.

Como consecuencia de la inflamación crónica los pacientes con CU y colitis por EC, tienen un riesgo aumentado de carcinoma colorrectal (CCR) (12).

La duración y la extensión de la enfermedad son dos de los más importantes factores que afectan el riego individual de desarrollar CCR y son los principales determinantes de cuándo se debe iniciar el tamizaje (25). El inicio de la colitis por EC es silente y es común un diagnóstico tardío.

Otro factor importante que ha incrementado el riesgo de CCR es la coexistencia de colangitis esclerosante primaria (CEP), una historia familiar de CCR, y posiblemente el grado de inflamación observado en la biopsia (27).

Afirmación 19

Las diferentes técnicas de tinción endoscópicas se pueden utilizar en el diagnóstico de EC, se deben usar para incrementar la sensibilidad de la colonoscopia de vigilancia para displasia.

Un número de técnicas recientes han sido utilizadas en un intento de incrementar la sensibilidad de las colonoscopias de vigilancia para displasia (28). Una de estas, la cromoendoscopia con azul de metileno (CEAM) ha mostrado ser muy promisoria (29). Existe poca investigación sobre la cromoendoscopia con índigo carmín y la colonoscopia fluorescente.

Desafortunadamente, no existe información que compare estas diferentes modalidades diagnósticas. Finalmente, en el contexto de inflamación activa, los cambios reactivos pueden imitar una displasia, y por esta razón, las colonoscopias de vigilancia se realizarán durante periodos de remisión (29). A pesar de esto, hay algunos puntos en los que no existe certeza respecto a la interpretación de la biopsia conduciendo resultados descritos como indefinidos para la displasia. En este contexto es importante que las biopsias sean revisadas por patólogos expertos en tracto gastrointestinal. Las endoscopias se deben repetir en corto periodos de tiempo (por ejemplo cada 3-6 meses) obteniendo múltiples biopsias del área en cuestión. Idealmente, posterior a una resolución completa de la inflamación (28).

Afirmación 20

El papel de la dilatación de la estenosis sintomática en EC solo se debe considerar si la terapia médica no es efectiva.

Diferentes artículos describen la dilatación con balón como una alternativa a la cirugía para las estenosis de la EC (30). Las contraindicaciones incluyen fístulas internas, estenosis largas y úlceras en el sitio de la estenosis. Por la recurrencia sintomática después de un solo procedimiento, múltiples sesiones pueden ser requeridas (30). La perforación es la complicación más frecuente con una tasa de 0%-11% en la mayoría de series reportadas (30).

Afirmación 21

Debe realizarse ileocolonoscopia antes de realizar VCE para el diagnóstico de la EC (31). Las imágenes radiológicas multicortes seccionales del intestino delgado deben generalmente preceder la VCE (11). La selección de la imagen radiológica depende de la experiencia y la disponibilidad local. La VCE debe ser reservada para los casos en los cuales la ileocolonoscopia más las imágenes radiológicas del intestino delgado no son diagnósticas, pero la sospecha de EC es alta (32). Una VCE normal tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de EC del intestino delgado activa (31).

Afirmación 22

La VCE es útil para evaluar el compromiso no obstructivo de intestino delgado en EC establecida.

El papel de la VCE en los pacientes con EC establecida debe enfocarse en aquellos con síntomas inexplicados cuando las otras investigaciones no son conclusivas, si esto va a cambiar el manejo del paciente (31). Las imágenes radiológicas tienen que preceder la VCE porque pueden identificar potenciales estenosis obstructivas, enfermedad extraluminal, transmural y distribución anatómica de la enfermedad (33).

Afirmación 23

La VCE puede ser utilizada para evaluar la recurrencia postoperatoria que no esté al alcance de la colonoscopia.

La VCE debe considerarse solamente si la ileocolonoscopia está contraindicada o no es exitosa. La VCE puede identificar lesiones en el intestino delgado que no han sido detectadas por la ileocolonoscopia después de resección ileocolónica (31).

Afirmación 24

La enteroscopia tiene indicación en pacientes con sospecha de EC en quienes la ileocolonoscopia y las imágenes convencionales no han sido conclusivas y se requiere diagnóstico histopatológico.

Afirmación 25

La enteroscopia en EC establecida está indicada cuando se requiere toma de biopsias o procedimientos terapéuticos.

La EAB está indicada cuando la visualización endoscópica y las biopsias son necesarias en áreas del intestino delgado inaccesibles a la endoscopia convencional (11). La EAB tiene la posibilidad de intervención terapéutica como dilatación de las estenosis del intestino delgado en la EC, extracción de cuerpos extraños, y tratamiento de las lesiones sangrantes (35).

5.3. Imágenes diagnósticas

Afirmación 26

El aporte de la imagenología es importante para el diagnóstico, seguimiento, pronóstico y detección de complicaciones.

La disponibilidad de modalidades de imágenes multiplanares como la resonancia magnética e imágenes por tomografía permiten no solo una evaluación completa de la pared intestinal (especialmente del intestino delgado) sino también de estructuras extraluminales (36).

El aporte de estas imágenes es esencial para el diagnóstico inicial, la detección de complicaciones como la presencia de estenosis, fístulas, y sospecha de abscesos (37, 38).

A. Ultrasonografía

La ecografía transabdominal tiene utilidad en la evaluación y seguimiento de algunos casos específicos de la EC.

La ecografía transabdominal tiene varias ventajas para la evaluación de la EII, entre estas están su disponibilidad rápida, no utilizar radiación ionizante, permitir una evaluación directa de la morfología (engrosamiento de la pared) y de signos clínicos como es el dolor localizado. En manos expertas, la sensibilidad del ultrasonido en EC ha sido reportada tan alta como 80-90% para compromiso del intestino delgado o para diagnóstico de estenosis (38).

B. Estudios imagenológicos de intestino delgado

Afirmación 28

Los estudios de elección para evaluación del intestino delgado en la EC y estructuras por fuera de este son la enterorresonancia y el entero TAC. Se prefiere la resonancia magnética debido a que no tiene riesgo de radiación.

La resonancia magnética y la tomografía axial computarizada (TAC) complementan imágenes convencionales como el tránsito intestinal, y la TAC ofrece una visión más detallada de la mucosa intestinal, las imágenes multicorte permiten la evaluación completa de la pared intestinal y de las estructuras extraluminales por lo cual han ido reemplazando a las imágenes convencionales, también es utilizada para detectar complicaciones (abscesos, estenosis) por fuera de la pared intestinal especialmente en la EC; y muestra una especificidad superior al 90% para detectar zonas de inflamación mientras que la sensibilidad varía entre el 70-80% ya que alteraciones muy pequeñas de la mucosa no son detectadas (40, 41). La resonancia tiene un rendimiento diagnóstico similar a la TAC con la ventaja de no utilizar radiación ionizante en la evaluación de zonas de estenosis, y determinar el grado de compromiso de la enfermedad (42-44).

En resumen, estas modalidades de imágenes son promisorias para identificar el grado y extensión de la inflamación en el colon y en el intestino delgado, detección de complicaciones, y compromiso de estructuras extraluminales, como nodos linfáticos y grasa mesentérica; adicionalmente, tienen valor clínico para el diagnóstico inicial que involucre el intestino delgado y para captar complicaciones por fuera de este.

6. HISTOPATOLOGIA

Afirmación 29

Afirmación 30

Existen dificultades para diferenciar la CU de la EC en la evaluación histopatológica.

Los hallazgos histopatológicos más característicos de la CU son la distorsión severa de la arquitectura críptica con ramificación de las criptas, disminución de la densidad de las criptas, superficie irregular con arquitectura vellosa, incremento transmucoso del infiltrado inflamatorio de la lámina propia con linfocitos y plasmocitos, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario basal, aplanamiento de la superficie mucosa, metaplasia de Paneth, e infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo en el epitelio críptico (11).

La EC se caracteriza principalmente por distorsión discontinua de la arquitectura críptica, inflamación discontinua, criptitis focal, y granulomas epitelioides submucosos o no asociados a criptas (11).

Es difícil la diferenciación histológica entre CU y la EC, e incluso, en algunas ocasiones, nunca es posible diferenciarlas (45).

6.1. Vigilancia de displasia en colitis ulcerativa

Afirmación 31

El número óptimo de muestras para el seguimiento de la CU es de al menos 33 biopsias de los diferentes segmentos del colon, y biopsia de las lesiones visibles.

Afirmación 32

Afirmación 33

La correlación interobservador en el diagnóstico de displasia en CU es aceptable. Se requiere de la evaluación por varios patólogos para confirmarla.

El número ideal de biopsias para el seguimiento de la CU es de al menos 33, con biopsias de las lesiones visibles (46).

La mejor clasificación de displasia en la EII es la siguiente: negativo para displasia, indefinido para displasia, positivo para displasia de bajo grado, y positivo para displasia de alto grado (47).

La correlación interobservador en el diagnóstico de displasia en CU es aceptable (κ = 0,41 a 0,43); la correlaciσn entre los extremos diagnósticos es mejor (negativo para displasia y displasia de alto grado) y menor para las categorías indefinido para displasia y displasia de alto grado (48).

6.2. Colitis indeterminada

Afirmación 34

Debemos conocer las características de la colitis no clasificada (indeterminada).

La colitis indeterminada se diagnostica cuando los hallazgos histopatológicos no favorecen CU o EC. No es una entidad nosológica, sino un diagnóstico temporal que representa la imposibilidad de llegar a un diagnóstico definitivo (49). En este escenario es donde tiene mayor utilidad la determinación de marcadores serológicos (49).

Afirmación 35

Los marcadores serológicos tienen una modesta sensibilidad en la EII lo que limita su utilidad como un marcador diagnóstico independiente.

En los pacientes con EII se pueden detectar dos tipos de anticuerpos utilizados como marcadores serológicos: el anticuerpo citoplásmico perinuclear antineutrófilo (pANCA) y los anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (50, 51). En general, ambos marcadores tienen una modesta sensibilidad en el diagnóstico en EII (40-70%), lo que limita su utilidad como un marcador diagnóstico independiente. Nuevos marcadores de anticuerpos están actualmente disponibles y podrían ser útiles en el diagnóstico en pacientes que tengan una baja probabilidad pretest para EII (52). El papel de los marcadores serológicos en pacientes con colitis indeterminada ha sido estudiado, pero su valor es discutido (53).

Los ASCA se dirigen contra los residuos de manosa del fosfopeptidomanán de la pared celular de la levadura S. Cerevisiae. Los epítopes mayores identificados son la manotetraosa y una manotriosa (50). Estos anticuerpos son detectados con mayor frecuencia en pacientes con EC (39%-70%) y en individuos sanos (20%-25%). Recientemente, se ha identificado a la Cándida albicans como el potencial inmunógeno para el desarrollo de los ASCA (50).

Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) son autoanticuerpos dirigidos contra los gránulos de los neutrófilos. La inmunofluorescencia indirecta muestra tres patrones de tinción: un patrón granular citoplasmático (cANCA), un patrón moteado (sANCA) y un patrón perinuclear (pANCA) (50). Entre el 20%-85% de los pacientes con CU tienen seropositividad para los pANCA (50).

En el 2004, el Colegio Americano de Gastroenterología concluyó que "mientras que en el momento, los pANCA y ASCA no constituyen un paso inicial ni definitivo en el diagnóstico diferencial ni en la toma de decisiones clínicas, pueden ser útiles en aquel paciente en que el cuadro clínico no permite diferenciar entre una colitis ulcerativa y una colitis por Enfermedad de Crohn" (54, 55).

En la actualidad, la principal utilidad de los marcadores serológicos (pANCA y ASCA) se encuentra en la colitis indeterminada, en la cual no es posible diferenciar por otros medios (clínicos, histopatológicos, radiológicos, endoscópicos) entre la CU y la colitis por EC. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo en su utilidad, ni siquiera en dicha indicación (56).

Sin embargo, se debe tener en cuenta que los ASCA pueden ser positivos en la enfermedad celiaca y enfermedad de Behçet con compromiso gastrointestinal y que los pANCA también pueden ser positivos en los pacientes con CEP, hepatitis autoinmune, colitis colágena y colitis eosinofilica incluso hasta en un 40% de los pacientes con EC (57, 58).

Los pANCA y ASCA no deben ser utilizados para el monitoreo de la actividad de la EII, debido a que los títulos de los anticuerpos permanecen relativamente estables durante el curso de la enfermedad, y no se correlacionan con la actividad ni predicen las recaídas (54).

La calprotectina en heces tiene un excelente valor predictivo negativo en excluir actividad en la EII.

La calprotectina fecal es una proteína unida al calcio que pertenece a la familia S100 y es derivada predominantemente de neutrófilos y en menor extensión de monocitos y macrófagos reactivos (59). La calprotectina constituye el 5% de la proteína total y el 60% de la proteína citosólica en neutrófilos humanos; tiene propiedades bacteriostáticas y fungistáticas. La calprotectina plasmática ha mostrado un incremento de 5 a 40 veces en condiciones infecciosas e inflamatorias (59). La calprotectina es encontrada en heces, su concentración es similar a 6 veces el valor normal en plasma; y sus niveles marcadamente elevados en heces de pacientes con EII (59). Tiene un excelente valor predictivo negativo en pacientes sintomáticos y su valor predictivo positivo es más bajo pero generalmente mejor que otros marcadores de inflamación utilizados (60, 61).

7. ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL

Afirmación 37

La combinación de dos de los siguientes tres métodos tiene alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la EC perianal: Ultrasonido endorrectal, resonancia magnética, y examen bajo anestesia.

7.1. Resonancia magnética (RM). La RM pélvica debe ser el procedimiento inicial para el diagnóstico de fístulas perianales porque es precisa y no invasiva, con una precisión diagnóstica que varía entre el 70 y 100% (62).

7.2. Examen bajo anestesia (EBA). Se considera el estándar de oro en manos de un cirujano con experiencia; además, tiene la ventaja de poder realizar terapia quirúrgica como la incisión y drenaje de abscesos perianales o la colocación de seton de drenaje (63).

7.3. Ultrasonido anorrectal (US). Requiere experiencia, tiene limitaciones técnicas y puede ser difícil o imposible de realizar por complicaciones locales (abscesos o estenosis). Su precisión diagnóstica varía entre el 56 al 100% teniendo en cuenta que es un estudio operador dependiente (64).

7.4. Rectosigmoidoscopia. Teniendo en cuenta que la presencia de inflamación rectosigmoidea concomitante tiene relevancia terapéutica y pronóstica, la rectosigmoidoscopia debe utilizarse de forma rutinaria en la evaluación inicial (64).

8.1 Colitis ulcerativa

Afirmación 38

La extensión y la severidad son los factores más importantes para definir el manejo y evaluar respuesta al tratamiento en CU.

Afirmación 39

La meta en el manejo de estos pacientes es inducir y mantener remisión clínica libre de esteroides, mejorar calidad de vida, en lo posible lograr una remisión endoscópica de la enfermedad con cicatrización de la mucosa y minimizar el riesgo de CCR.

Después de haber confirmado el diagnóstico de CU, el paso siguiente es determinar la extensión y severidad de la enfermedad, siendo estos factores los más importantes para definir el manejo y evaluar respuesta al tratamiento en CU, como lo definió la clasificación de Montreal. Existen varios objetivos en el abordaje terapéutico como son inducir y mantener remisión clínica libre de esteroides, mejorar calidad de vida, en lo posible lograr una remisión endoscópica de la enfermedad, con cicatrización de la mucosa y minimizar el riesgo de CCR (65).

8.1.1. Tratamiento de proctitis ulcerativa

Afirmación 40

Los pacientes con proctitis ulcerativa con actividad leve a moderada deben ser manejados con medicamentos 5 aminosalicílicos (5-ASA) tópicos.

8.1.2. Tratamiento de colitis izquierda y extensa activa

Afirmación 41

Los pacientes con CU izquierda con actividad leve a moderada deben ser manejados con combinación de medicamentos 5-ASA oral con 5-ASA tópico.

La literatura disponible demuestra que la combinación de derivados 5-ASA tópico con 5-ASA oral en las dosis usuales, es más efectiva que cada uno por separado en la inducción de remisión clínica; sin aumentar efectos colaterales (68).

Una revisión sistemática (69) que evaluó la inducción de remisión con 5-ASA en pacientes con CU activa independiente de la extensión concluyó que los medicamentos 5-ASA fueron dos veces superiores a placebo. En cuanto a efectos adversos, no se encontraron diferencias con placebo.

Pacientes con CU izquierda o extensa con actividad leve a moderada que no respondan al tratamiento con derivados 5-ASA deben recibir manejo con esteroides orales (70).

Afirmación 42

A los pacientes refractarios o "dependientes" de esteroides orales, debe ofrecérseles manejo inicial con inmunosupresores tipo azatioprina o mercaptopurina en dosis adecuadas para mantener la remisión.

Los pacientes refractarios a esteroides orales o "dependientes" de esteroides definidos como aquellos que requieran más de 1-2 ciclos de tratamiento con esteroides al año, o incapaces de reducir la dosis de prednisona de 10 mg/día o budesonida 3 mg/día en 3 meses, o que presentan recaída temprana luego de 3 meses de haber suspendido el medicamento, requieren "ahorradores de esteroides" como inmunosupresores (71). Ardizzone (72) y cols en su estudio demostraron que la azatioprina (AZA) es más efectiva que la mesalazina en mantener remisión clínica y endoscópica en pacientes con CU dependiente de esteroides.

En caso de no respuesta o intolerancia a la azatioprina, debe considerarse el uso de terapia biológica, descartando infección activa, tuberculosis latente, enfermedad desmielinizante preexistente, neuritis óptica, falla cardíaca congestiva o malignidad reciente.

Se realizaron dos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, denominados ACT 1 y ACT 2 (Active Ulcerative Colitis Trials) (73), en pacientes con colitis activa moderada o severa, a pesar de manejo convencional con 5-ASA, azatioprina y esteroides. El ACT 1 comparó infliximab 5 mg/kg con infliximab 10 mg/kg, y contra placebo, los cuales se aplicaron en las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8 semanas por 54 semanas. El desenlace primario se evaluó en la semana 8, midiendo la respuesta clínica (definida como un puntaje en la escala de Mayo menor de 3), que fue de 69% vs. 61% vs. 37%, respectivamente (p < 0,001). A la semana 54, la respuesta clínica fue de 45% vs. 44% vs. 20%, respectivamente (p < 0,001). No se encontraron diferencias significativas en la respuesta clínica entre infliximab 5 mg/kg e infliximab 10 mg/kg. En el ACT 2, un estudio prácticamente idéntico, la respuesta clínica a las 30 semanas con dosis de infliximab 5 mg/kg, infliximab 10 mg/kg y placebo fue de 47% vs. 60% vs. 26%, respectivamente (p < 0,001).

Existen estudios recientes encaminados a demostrar la utilidad y seguridad del uso de adalimumab en el tratamiento de primera línea de pacientes con CU refractaria a tratamiento convencional, con actividad moderada a severa. En el estudio de fase III realizado por Reinisch (74) y colaboradores se demuestra superioridad del adalimumab frente al placebo en la semana 8 de seguimiento (18,5 vs. 9,2%). En pacientes que no habían recibido previamente otro anti-TNF, la respuesta clínica fue del 50.4% a las 8 semanas y 30.2% a la semana 52. Se requieren estudios adicionales para recomendar adalimumab como tratamiento anti-TNF como terapia de primera línea en paciente con CU refractaria a tratamiento convencional.

En caso de no respuesta a un primer anti-TNF podría considerarse el uso de un segundo anti-TNF como terapia de rescate y ante la no respuesta se consideraría la realización de una colectomía electiva (75).

Es importante resaltar que antes de iniciar la terapia biológica se deben descartar cuidadosamente infecciones activas y latentes especialmente tuberculosis, enfermedades desmielinizantes, falla cardíaca o malignidad (76).

8.1.3. Tratamiento de colitis ulcerativa activa severa de cualquier extensión

Afirmación 44

Los pacientes con CU severa, mejor definida por los criterios de Truelove y Witts deben hospitalizarse para manejo intensivo.

Las intervenciones en pacientes con CU con actividad severa deben estar dirigidas al control de esta actividad. El manejo debe ofrecerse de manera intrahospitalaria, el abordaje inicial debe incluir la administración de esteroides, y en caso de no respuesta se pueden ofrecer terapias de segunda línea como ciclosporina o terapia biológica (77, 78).

Un gran porcentaje de pacientes responde al tratamiento con esteroides; sin embargo, hasta un 8% de aquellos con colitis activa severa que no responden a esteroides desarrollan como complicación megacolon tóxico, con una tasa de mortalidad de alrededor del 19%, la cual es más alta cuando el paciente presenta perforación (41,5%) (79). En el manejo de estos individuos existen dos grandes dilemas, cómo identificar pacientes de alto riesgo para complicaciones y cuándo iniciar terapia de rescate (infliximab o ciclosporina) con el fin de evitar una colectomía (77). A pesar de no existir estudios comparativos entre estos dos medicamentos, en pacientes expuestos previamente a azatioprina, es preferible usar infliximab a ciclosporina. Un estudio escandinavo (80) utilizó infliximab a dosis de 5 mg/kg en el manejo de pacientes con CU severa y lo comparó con placebo, encontrando que 29% de los pacientes que fueron tratados con infliximab requirieron colectomía y el 67% en el grupo placebo (p = 0,017). Un seguimiento de estos pacientes a 3 años mostró que el 50% de los pacientes tratados con infliximab requirieron colectomía comparados con el 76% del grupo con placebo (p: 0,012) (81).

En conclusión, se recomienda iniciar terapia de "rescate" en pacientes con CU severa que no respondan a tratamiento inicial con esteroides intravenosos después de 3 a 5 días de tratamiento; en caso de respuesta parcial al tercer día se podría esperar hasta 7 días con esteroides antes de iniciar terapia de rescate (77).

8.1.4. Mantenimiento de remisión en colitis ulcerativa

Afirmación 45

Todos los pacientes deben recibir terapia de mantenimiento en CU para lograr permanecer en remisión clínica y endoscópica, libre de esteroides.

La meta de la terapia de mantenimiento en CU es lograr remisión clínica y endoscópica, libre de esteroides (65). Los medicamentos 5-ASA oral son de primera línea en la terapia de mantenimiento de pacientes con CU en quienes se logró la inducción de la remisión con 5-ASA o esteroides orales (65). El mantenimiento con 5-ASA tópico es una buena alternativa en pacientes con proctitis ulcerativa. La mínima dosis efectiva para mantenimiento de remisión con 5-ASA oral es 1g/día, sulfasalazina 2-4 g/día y con 5-ASA tópico es 3 gr/semana en dosis divididas (69). Las tiopurinas como azatioprina y mercaptopurina están indicadas en pacientes con recaídas tempranas o frecuentes que ya estén en tratamiento con 5-ASA o que sean intolerantes a estos, y en pacientes dependientes de esteroides (69). En los pacientes en quienes se logró inducción de la remisión con infliximab, se recomienda continuar este medicamento para terapia de mantenimiento; combinar infliximab con azatioprina durante los primeros 6 meses de tratamiento es considerada una estrategia para disminuir la inmunogenicidad. A pesar de falta de estudios a largo plazo, el tratamiento de mantenimiento prolongado con infliximab debe ser considerado si es necesario (75).

8.2. Tratamiento de enfermedad de Crohn

Afirmación 46

El tratamiento de pacientes con EC debe tener en cuenta la actividad, localización y el comportamiento de la enfermedad.

8.2.1. Tratamiento de enfermedad de Crohn de acuerdo a la localización y la actividad de la enfermedad

8.2.1.1. Enfermedad de Crohn ileocecal con actividad leve

Afirmación 47

La budesonida es el tratamiento de elección en esta condición clínica. La mesalazina no ha demostrado beneficios.

Una revisión sistemática en Cochrane (82) demostró que la budesonida es superior a la mesalazina (RR 1,63) y al placebo (RR 1,96) en el manejo de EC leve, y se prefiere a otros esteroides orales (prednisona y prednisolona) por presentar menos eventos adversos (RR 0,86). La tasa de remisión de budesonida es de 51-60% en 8 a 10 semanas de tratamiento. Un metanálisis (83) con mesalazina de liberación ileal controlada a dosis de 4 g/día en EC ileocecal demostró un beneficio marginal de reducción de solo 18 puntos en el CDAI en 615 pacientes, comparado con placebo. La dosis recomendada de budesonida es de 9 mg al día (84).

8.2.1.2. Enfermedad de Crohn ileocecal con actividad moderada y severa

Afirmación 48

Paciente con EC ileocecal con actividad moderada y severa deben ser tratados inicialmente con esteroides orales sistémico en combinación con un inmunosupresor (azatioprina o mercaptopurina).

Los esteroides orales convencionales (prednisona y prednisolona) son efectivos en la inducción de remisión en pacientes con EC ileocecal con actividad moderada o severa (84). Una revisión sistemática reciente (85) evaluó dos estudios clínicos controlados en donde se compararon esteroides convencionales con placebo en EC activa, cada estudio reportó un efecto estadísticamente significativo a favor de los esteroides. En total 60% de los pacientes lograron remisión de la enfermedad vs. 31% en el grupo placebo.

Afirmación 49

En pacientes con EC colónica de acuerdo a su presentación clínica y actividad inflamatoria se diseñara el tratamiento.

Los pacientes con EC colónica con actividad leve deben ser tratados con mesalazina como primera elección. En pacientes con actividad moderada y severa debe iniciarse manejo con esteroides sistémicos, y una vez lograda la remisión deben recibir tratamiento con inmunomoduladores como azatioprina y 6-mercaptopurina y suspender gradualmente los esteroides (86). Pacientes que no responden a los esteroides o con recaídas tempranas a pesar del tratamiento adecuado con inmunosupresor (< 3 meses) y con evidencia objetiva de actividad severa, deben ser manejados con anti-TNF con o sin inmunosupresor (86).

8.2.1.4. Enfermedad de Crohn de intestino delgado extensa

Afirmación 50

Los pacientes con EC de intestino delgado extensa deben tratarse con esteroides sistémicos y/o inmunomoduladores y/o terapia biológica.

Los pacientes con compromiso mayor a 100 cms de intestino delgado son de pobre pronóstico y presentan deterioro nutricional; en este grupo de pacientes se prefiere el tratamiento médico agresivo, temprano, con inmunosupresores y esteroides, y un adecuado soporte nutricional. En algunos casos de pobre pronóstico, debe considerarse manejo temprano con anti-TNF, más aún cuando diferentes estudios han demostrado que el inicio de anti-TNF en forma temprana tiene mejores resultados. En el estudio CHARM (87) con adalimumab, las tasas de remisión clínica en la semana 56, en pacientes con EC de menos de 2 años de evolución fue de 59%, comparado con 41% en pacientes con más de 5 años desde el diagnóstico. Algo similar se demostró en el estudio PRECISE 2 (88) con certolizumab pegilado, donde el mantenimiento de remisión clínica fue de 68,4% en pacientes con diagnóstico de EC de menos de un año del diagnóstico, comparado con 44,3% de pacientes con más de 5 años del diagnóstico.

8.2.1.5. Enfermedad de Crohn esofágica y gastroduodenal

Afirmación 51

Pacientes con EC de esófago y gastroduodenal son de pobre pronóstico, al ser tan poco frecuentes; no existen estudios controlados y las recomendaciones se basan en serie de casos (89, 90). Ante el mal pronóstico, la terapia con anti-TNF debe considerarse en forma temprana.

8.2.2. Tratamiento de mantenimiento en enfermedad de Crohn

Afirmación 52

Los pacientes con EC deben tener terapia de mantenimiento.

Afirmación 53

Los derivados 5 ASA y los esteroides no están recomendados en el tratamiento de mantenimiento de la EC.

Afirmación 54

La azatioprina está recomendada en el tratamiento de mantenimiento de la EC.

Afirmación 55

Cuando se logra remisión con esteroides sistémicos después del primer episodio en EC, una tiopurina o metotrexate están indicados (13). Los esteroides sistémicos y la budesonida no deben ser utilizados para el mantenimiento de la remisión (86). Es controvertido el uso de 5-ASA como terapia de mantenimiento en la EC. Los pacientes dependientes de esteroides deben ser manejados con inmunosupresores, tiopurinas, metotrexate o terapia anti-TNF (86). Los pacientes en tratamiento inmunosupresor con azatioprina o 6-mercaptopurina que presenten recaídas deben ser evaluados para adherencia al tratamiento y en las dosis adecuadas; la opción de usar anti-TNF en estos pacientes podría ser considerada. Si se logra remisión con anti-TNF, el tratamiento de mantenimiento con este medicamento con o sin azatioprina (si no ha sido utilizado) debe ser contemplado (84). No existe evidencia de terapia de mantenimiento con anti-TNF a largo plazo; sin embargo, esta debe ser sostenida si es necesario.

En una revisión sistemática (85) se demostró que la azatioprina es superior al placebo en la prevención de recaídas en la EC. La terapia biológica con infliximab demostró ser útil para tratamiento de mantenimiento de EC, principalmente en pacientes en los que se utilizó este medicamento para inducción de la remisión. En el estudio ACCENT I (91), con 573 pacientes, los sujetos que respondieron a una dosis inicial de 5 mg/kg de infliximab, se aleatorizaron en tres grupos: 5 mg/kg, 10 mg/kg y placebo, con administración en las semanas 2 y 6, y luego cada 8 semanas por 46 semanas; 58% de los pacientes respondieron a la dosis inicial de 5 mg/kg y a la semana 30 de seguimiento, la respuesta clínica fue de 39% (p: 0,003), 45% (p: 0,0002) y 21%, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre las dosis de 5 mg/kg y 10 mg/kg. Lo anterior ha sido demostrado también con adalimumab en el estudio CHARM (87) en el que la remisión clínica obtenida fue de 41% en la semana 56 de tratamiento con dosis de 80 mg sc, seguidos de 40 mg sc cada dos semanas.

8.3. Manejo de la enfermedad perianal en enfermedad de Crohn

Afirmación 56

El compromiso perianal es una manifestación frecuente en la EC asociada a una alta morbilidad, y es usual el compromiso en otros sitios del tracto gastrointestinal.

La enfermedad perianal es una manifestación frecuente y recurrente de la EC; tiene una alta morbilidad pero una baja mortalidad, incluye lesiones como la fisura anal (19%), tejidos hemorroidales ulcerados, colgajos cutáneos (37%), úlcera rectal (12%, fístulas perianales (16%), fístulas rectovaginales (3%), estenosis y abscesos perianales; a menudo se acompaña de enfermedad activa en el tracto gastrointestinal proximal (25%) o en el colon (47%) (92). Una pequeña proporción de pacientes con EC pueden persistir teniendo solo compromiso perianal.

Afirmación 57

Existen unos objetivos primarios en el manejo de la EC perianal. 1) Definir si es una fístula simple o compleja. 2) Definir el trayecto anatómico de la fístula. 3) Drenar el material infeccioso. 4) Erradicar el trayecto fistuloso. 5) Prevenir la recurrencia de la fístula.

Las fístulas en la EC se pueden clasificar en simples o complejas. La Asociación Americana de Gastroenterología (93) definió como fístulas simples aquellas que son superficiales o bajas, con orificio externo único, no son dolorosas ni fluctuantes y tienen mayor tasa de cicatrización. Las complejas son altas, con orificios múltiples, con dolor o induración (abscesos), en ocasiones recto-vaginales y asociadas a estenosis. Se relacionan con mayor actividad de la enfermedad y son difíciles de manejar.

Afirmación 58

En caso de encontrar una fístula simple asintomática no se requiere ningún manejo específico.

En caso de encontrar una fístula simple asintomática no se requiere ningún manejo específico. En caso de que sean sintomáticas se recomienda un abordaje mixto, médico y quirúrgico tal como uso de antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacina + metronidazol) junto a uso de seton de drenaje o fistulotomía (63).

8.3.2. Fístula compleja

Afirmación 59

En el manejo de las fístulas complejas los anti-TNF han mostrado efectividad en su cierre.

Los antibióticos solo han demostrado disminuir la actividad inflamatoria y secretoria de la fístula de manera temporal mientras se están administrando; la recaída es la regla una vez se suspenden (94).

Tampoco existen estudios aleatorizados controlados en el uso de AZA/ 6-MP (mercaptopurina) en la tasa de curación de las fístulas perianales por EC como objetivo final. Varios estudios han mostrado que la azatioprina es superior a placebo en el cierre de fístulas en la EC perianal (95). Cabe resaltar que la actividad clínica con estos medicamentos es demorada pero pueden ayudar en el cierre de las fístulas perianales y mantenimiento del mismo.

El infliximab fue el primer agente en demostrar su efectividad en el cierre de las fístulas perianales, como lo demostraron Present y colsen 1999, y el estudio ACCENT II (96-98).

9. MEDICAMENTOS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

9.1 Corticosteroides

Afirmación 60

El tratamiento con corticosteroides es efectivo en inducir remisión en pacientes con CU.

Los corticosteroides son los medicamentos de elección en el manejo de pacientes con CU con actividad moderada o severa. La prednisona oral induce remisión en el 77% comparado con 48% de los pacientes tratados con sulfasalazina 8 g/día (65). La dosis recomendada es prednisona 40 mg por vía oral, con disminución gradual que se inicia una vez se logra la remisión clínica (65). Los esteroides tópicos son menos efectivos que el tratamiento con 5-ASA tópico en CU distal (65). Una revisión sistemática de 5 estudios controlados con 445 pacientes demostró que los corticosteroides fueron efectivos en inducir remisión en pacientes con CU (99).

Diversos estudios, han encontrado una eficacia limitada de los esteroides en el mantenimiento de la remisión en pacientes con CU, además de sus efectos colaterales con el uso crónico, como son insuficiencia adrenal y osteoporosis (85).

Afirmación 61

La terapia con corticosteroides es efectiva en inducir remisión en EC activa. La terapia con budesonida es efectiva en inducir remisión en EC con actividad leve a moderada; sin embargo, no es efectiva en prevenir recaídas en pacientes en remisión.

Una reciente revisión sistemática (85) encontró una tasa de inducción de remisión de 60% con terapia con corticoides, comparado con 31% con placebo en EC activa. Adicionalmente, en 2 ensayos clínicos con 458 pacientes con EC con compromiso de íleon terminal y/o colon derecho, se encontró una respuesta a budesonida de 45% comparado con 24% con placebo (85). La misma revisión sistemática encontró 6 ensayos clínicos que comparan esteroides convencionales con budesonida en EC activa, la mayoría con compromiso de íleon terminal y/o colon derecho, encontrando en 8-10 semanas de tratamiento una respuesta de 62% vs. 53%, respectivamente. De otra parte, en 5 trabajos clínicos controlados aleatorizados que evaluaron 559 pacientes en prevención de recaída con EC quiescente, se encontró una tasa de recaída con budesonida de 63% comparado con 79% con placebo, en 52 semanas de seguimiento con dosis entre 3-9 mg/día; los eventos adversos asociados a esteroides fueron más frecuentes en el grupo de budesonida (99).

9.2 Antibióticos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal

Afirmación 62

A pesar de que el análisis conjunto de las terapias con antibióticos muestra un efecto estadísticamente significativo en la inducción de la remisión y mantenimiento en EC, ninguna clase particular de estos medicamentos puede ser sugerida en la práctica clínica.

Afirmación 63

A pesar de que el análisis conjunto de las terapias con antibióticos muestra un efecto estadísticamente significativo en la inducción de la remisión y mantenimiento en CU, ninguna clase particular de estos medicamentos puede ser sugerida en la práctica clínica.

En las primeras descripciones de EC y CU se pensaba que la etiología probablemente era infecciosa, aunque los primeros investigadores no lograban aislar el microorganismo agresor. Por ejemplo, en EC se han implicado microorganismos tales como Mycobacterium avium Paratuberculosis, Yersinia enterocolítica, Chlamydia trachomatis, listeria, Pseudomonas spp., Escherichia Coli, entre otros. Hay una larga lista similar en CU (101). La evidencia existente para cualquiera de estos agentes infecciosos es pobre, pero la EC y la CU aún se cree que resultan de una reacción inmunológica aberrante a la microbiota intestinal en un individuo susceptible (8). Los antibióticos han sido evaluados tanto en EC como en CU pero los resultados han sido controvertidos.

Está relativamente bien establecido el papel de los antibióticos en el tratamiento de las complicaciones secundarias en la EII, tales como abscesos, sobrecrecimiento bacteriano y pouchitis. Existe alguna evidencia que indica que el metronidazol y la ciprofloxacina tienen usos específicos en la EC perianal. Aunque el análisis global de datos sugiere que el uso de antibióticos en EC y CU tiene algún beneficio tanto en la inducción de la remisión como en el mantenimiento, la heterogeneidad de los pacientes en los estudios, y una gran variedad de antibióticos utilizados, no hace posible que se puede dar una recomendación clara sobre su uso en EII (85).

Afirmación 64

Las terapias con antibióticos son efectivas para reducir el drenaje de las fístulas en EC.

9.3 Probióticos

9.3.1 Probióticos en enfermedad de Crohn

Afirmación 65

Los probióticos no han demostrado beneficio terapéutico en la inducción de la remisión ni en el mantenimiento de la remisión de la EC solos o en combinación con la terapia estándar. Tampoco han reportado beneficio en la reducción de las tasas de recurrencia postoperatoria de los pacientes sometidos a resección quirúrgica previa. A la fecha, este tipo de agentes no tiene ninguna indicación para el tratamiento en la EC.

La hipótesis actual de la etiología de la EII sostiene que ciertos factores medioambientales deben estar presentes en un individuo susceptible a desarrollar una respuesta inmune mucosa no regulada y que esta respuesta es activada por las bacterias presentes en la luz y la pared intestinal (102, 103). Numerosos estudios realizados en humanos y en modelos animales han demostrado que las bacterias entéricas son un factor de crucial importancia para el desarrollo, la prevención y el tratamiento de la inflamación crónica de la mucosa (103).

En los últimos años ha habido un creciente interés en la investigación de probióticos para tratamiento de la EII. Los probióticos son, en esencia, un grupo específico de cepas bacterianas que tienen la propiedad de ejercer un efecto protector en la regulación del sistema inmune mucoso con mínimos riesgos para los seres humanos (104).

Teniendo en cuenta las bases fisiopatológicas de la EII descritas en varios modelos animales y en humanos, los blancos potenciales de los probióticos en donde podrían tener un papel terapéutico incluyen la restitución celular, la recuperación de la función de la barrera intestinal y la modulación de los mecanismos efectores del sistema inmune innato y adaptativo (105).

Existen estudios usando probióticos en inducción de remisión y mantenimiento de remisión en EC (104). Los probióticos empleados en diferentes series incluyeron Saccharomyces boulardii, Lactobacillus jonsonii LA1 y Lactobacillus rhamnosus CG; ninguno de los estudios reportó beneficio terapéutico frente al grupo control (104). Un metanálisis en pacientes con EC confirmó la ineficacia terapéutica de los probióticos en esta patología (106).

En conclusión, no hay evidencia que demuestre alguna utilidad clínica de los probióticos en EC y que favorezca la recomendación de usarlos en inducción de la remisión o en mantenimiento de la misma. Cuando se evaluó, si con el uso de probióticos se producían diferencias en las tasas de recaídas de la enfermedad, con variables clínicas y endoscópicas, tampoco se encontraron diferencias significativas frente a los grupos control (106).

Afirmación 66

Los probióticos son agentes terapéuticos seguros y bien tolerados y algunos de ellos específicamente el VSL # 3 y E. Coli Nissle 1917 constituyen una alternativa de tratamiento a la terapia estándar en casos leves a moderados de CU.

Existen estudios controlados en CU que evalúan el uso de probióticos; sin embargo, estos son muy heterogéneos en cuanto a selección de pacientes y medición de desenlaces, lo que hace imposible dar una recomendación (107-110). Los trabajos realizados con la E. coli Nissle 1917 han sugerido que en algunos casos puede ser equivalente a la mesalazina en el tratamiento de pacientes con CU en el mantenimiento de la remisión (111). El preparado probiótico VSL # 3 es eficaz como terapia adyuvante a la terapia estándar con derivados 5-ASA o esteroides en inducir la remisión de la CU activa y también en inducir la remisión de pacientes con enfermedad activa leve a moderada (112, 113).

9.3.3 Probióticos en pouchitis

Afirmación 67

La mezcla comercial VSL # 3 ha demostrado eficacia terapéutica y seguridad clínica en la pouchitis en términos de inducción de la remisión y prevención de la enfermedad aguda.

Respecto al uso de probióticos en el paciente con manejo quirúrgico, VSL # 3 ha demostrado ser muy efectiva en el mantenimiento de la remisión en pouchitis, pero se requieren estudios con mayor poder estadístico para confirmar este hallazgo (114, 115). La cepa E. coli Nissle 1917 que ha demostrado efectividad en CU no ha sido estudiada en pacientes con pouchitis (115).

9.4 Medicamentos 5-ASA en enfermedad inflamatoria intestinal

9.4.1. Medicamentos 5-ASA en enfermedad de Crohn

La mesalazina no es más efectiva que el placebo en la inducción de la remisión o en el mantenimiento de la EC colónica o ileal.

La mesalazina ha sido utilizada tradicionalmente en el manejo de pacientes con EII tanto para controlar la actividad como para mantener la remisión. A diferencia de la evidencia que soporta el uso de 5-ASA en CU, en la EC no hay datos suficientes que soporten este uso.

No hay evidencia en la literatura que apoye el uso de la mesalazina en tratamientos crónicos para mantener la remisión de la enfermedad. Comparada con placebo no se muestran diferencias significativas en las tasas de recidiva postoperatoria en pacientes con EC localizada, y tampoco existe evidencia que soporte la efectividad de la mesalazina en terapia de mantenimiento de la remisión (84, 116-118).

9.4.2. Medicamentos 5-ASA en colitis ulcerativa

Afirmación 69

La mesalazina es una terapia efectiva en la inducción de la remisión en pacientes con CU activa, y en prevenir y disminuir las recaídas.

Los pacientes con colitis distal leve o moderada pueden ser tratados con mesalazina tópica con o sin mesalazina oral (65). Varios metanálisis de estudios controlados han demostrado que la mesalazina tópica es superior a los aminosalicilatos orales en lograr mejoría clínica en pacientes con colitis distal leve a moderada (119-121). La terapia tópica puede ser administrada en supositorios o enemas. Los supositorios de mesalazina en dosis de 500 mg dos veces al día o 1000 mg una vez al día son efectivos en el tratamiento de la proctitis y mantenimiento de la remisión, mientras que los enemas de mesalazina en dosis de 1 a 4 gramos son capaces de alcanzar extensión proximal como el ángulo esplénico y son efectivos en inducir y mantener remisión de la colitis distal (57). Los enemas de mesalazina en dosis de de 4 gramos han sido más exitosos que los esteroides en inducir remisión como lo muestran dos estudios doble ciego controlados (122-124). Las ventajas de la terapia tópica incluyen generar respuesta más rápida y menor frecuencia de la dosis que la terapia oral, como también menor absorción sistémica.

La combinación de mesalazina oral y enemas de mesalazina pueden ser más efectivos en lograr la mejoría clínica, como también una respuesta más temprana que un solo agente (57).

Cuando la inflamación se extiende proximalmente más allá del colon izquierdo es necesario la terapia oral, la cual puede administrarse sola o en combinación con terapia tópica. Para enfermedad clínicamente leve o moderada pero anatómicamente extensa la terapia de primera línea ha sido tradicionalmente la mesalazina (65). Alrededor del 80% de los pacientes que reciben dosis de 4-6 gramos al día manifiestan completa remisión clínica o mejoría significativa a las 4 semanas y aproximadamente la mitad tiene mejoría endoscópica (57, 65). Una revisión sistemática reciente demostró que los derivados 5-ASA son más efectivos que el placebo en lograr inducción de la remisión (85).

Afirmación 70

Los inmunosupresores como la azatioprina o 6-mercaptopurina solo tienen indicación en el mantenimiento de la remisión para disminuir la necesidad de esteroides.

Los análogos de las purinas han sido uno de los pilares del tratamiento de la EC y de la CU (125). Varios estudios han demostrado la eficacia de la azatioprina y de la 6-mercaptopurina como agentes para inducir la remisión en la EC (126, 127). Uno de los problemas con el uso de estos medicamentos como inductores de remisión es el tiempo relativamente largo que demora la respuesta, generalmente entre 8 a 12 semanas (85).

En CU, los diferentes estudios han demostrado la efectividad de las tiopurinas principalmente en pacientes que no logran mantener la remisión sin el uso de esteroides (84). El beneficio primario en estos casos ha sido el efecto ahorrador de esteroides. La dosis recomendada de tiopurinas es azatioprina 2-2,5 mg/k/día o mercaptopurina 0,75-1 mg/k/día (57).

Otros inmunomoduladores disponibles son el metrotrexate y los inhibidores de la calcineurina: la ciclosporina A y el tacrolimus. El metrotrexate está indicado en la EC para la inducción y mantenimiento de la remisión, y para el ahorro de corticoides. Está absolutamente contraindicado en el embarazo, y no hay evidencia actual suficiente para apoyar su uso en la CU (85). Los inhibidores de la calcineurina se reservan para circunstancias especiales: la ciclosporina A se usa casi exclusivamente para los casos de CU aguda severa, y el tacrolimus solamente en los pacientes con EC en los que han fallado las otras terapias (128).

9.5.1. Inmunomoduladores en colitis ulcerativa

Afirmación 71

En los pacientes con CU activa, leve a moderada, extensa, las tiopurinas: 6-mercaptopurina y la azatioprina son efectivas en mantener la remisión en los pacientes que no respondan a 5-ASA o que sean dependientes de esteroides.

La principal indicación de las tiopurinas es en CU la prevención de recaídas en pacientes que no logran mantener la remisión de la enfermedad sin el uso de esteroides (65). Su uso como inductor de remisión es limitado debido al inicio lento de su acción, ya que pueden pasar hasta 3 a 6 meses para poder apreciar su óptimo efecto (128).

El paciente con CU que sufre una reactivación severa de su enfermedad que requiera tratamiento con corticoide o necesite retratamiento durante el año con otro curso de corticoide, debe ser considerado para la iniciación de terapia con azatioprina o 6-mercaptopurina a las dosis recomendadas, en un esfuerzo para evitar el uso futuro de corticosteroides (57).

9.5.2. Inmunomudoladores en la enfermedad de Crohn

Afirmación 72

La azatioprina y la 6-mercaptopurina a las dosis recomendadas son efectivas para mantener la remisión en los pacientes con EC independientemente de la distribución de la enfermedad.

Afirmación 73

La azatioprina y la 6-mercaptopurina no están indicadas para inducción de la remisión en pacientes con EC activa.

Una revisión sistemática reciente (85) evaluó la eficacia de la azatioprina y la 6-mercaptopurina en la prevención de recaída en pacientes con EC. Se evaluaron dos ensayos clínicos controlados en donde la azatioprina demostró ser más efectiva que el placebo en prevenir recaídas en EC. En la misma revisión se evaluaron otros tres estudios en donde se comparan el tratamiento continuo con azatioprina versus su suspensión que mostraron que las tasas de recaída eran más altas en el grupo que no continuó con la terapia. Por lo tanto, se recomienda el uso de azatioprina o mercaptopurina en la prevención de recaída en pacientes que lograron inducción de la remisión en EC y el tratamiento a largo plazo con corticoides no es deseable. Los pacientes con EC crónica activa, dependiente de corticoides, deben ser tratados con azatioprina o 6-mercaptopurina a las dosis recomendadas en un esfuerzo para disminuir o preferiblemente eliminar el uso de corticoides (125).

9.5.3 Asociación de tiopurinas con terapia biológica

Afirmación 74

En la EC, el uso concomitante de tiopurinas reduce la formación de anticuerpos contra el infliximab y por lo tanto aumenta sus niveles séricos. A favor del uso de infliximab junto con azatioprina está el estudio SONIC (129), que evaluó la eficacia de la terapia con infliximab, azatioprina y la combinación de ambas en 508 adultos con EC que no habían recibido previamente terapia inmunosupresora o biológica. El resultado demostró que los pacientes con EC moderada a severa tratados con infliximab + azatioprina tuvieron un mayor porcentaje de remisión clínica libre de corticoides comparados con aquellos que recibieron monoterapia con infliximab o azatioprina.

El uso concomitante a largo plazo de tiopurinas y terapia con agentes anti-TNF debe considerarse cuidadosamente. En los pacientes adolescentes hombres y en ancianos (> 65 años de edad), la terapia combinada con tiopurina + agentes anti-TNF debe utilizarse con precaución debido al riesgo de linfoma.

9.6. Terapia biológica en enfermedad inflamatoria intestinal

En la actualidad disponemos de tres anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF): infliximab, adalimumab y certolizumab; agentes que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la EII, mejorando la cicatrización de la mucosa con disminución de hospitalizaciones, estancias, morbilidad y cirugía electiva o de urgencia (85).

9.6.1. Tratamiento anti-TNF en enfermedad de Crohn

Afirmación 75

Los agentes biológicos (anti-TNF) están indicados en el tratamiento de la EC luminal moderada a severa y han demostrado eficacia en la inducción y mantenimiento de la remisión en pacientes que no responden a la terapia médica convencional.

El infliximab y el adalimumab están indicados en el tratamiento de la EC luminal moderada a severa y ha mostrado eficacia en la inducción y mantenimiento de la remisión (85). La dosis con mejores respuestas utilizando el CDAI ya fueron mencionadas previamente definiéndose además efectos adversos, seguridad clínica y mantenimiento de remisión (estudios ACCENT I y II, GAIN, CHARM, CLASICC I y II) (87, 91, 96, 131-133).

Afirmación 76

El infliximab ha demostrado ser efectivo en el manejo de EC fistulosa, según dos ensayos clínicos: Present y cols y el ACCENT II (91, 96). Además, se ha señalado beneficio en los pacientes que son llevados a cirugía como tratamiento de la EC fistulosa perianal.

9.6.2. Tratamiento con anti-TNF (infliximab) en colitis ulcerativa

Afirmación 77

El uso de terapia biológica (infliximab) ha ganado aceptación para el tratamiento de CU severa refractaria a tratamiento convencional por su eficacia.

El infliximab ha ganado aceptación para el tratamiento de CU severa refractaria al tratamiento convencional por los resultados de dos ensayos clínicos ACT 1 y ACT 2 (73) que evaluaron la eficacia del infliximab para la inducción y mantenimiento de la remisión en pacientes con CU severa (puntaje Mayo ≥ 6 con puntaje endoscópico ≥ 2) a pesar del tratamiento concomitante con corticoesteroides o con AZA o 6-MP (ACT 1) y con los anteriores y 5-ASA (ACT 2). La respuesta clínica fue similar en pacientes refractarios o no a esteroides.

En relación a la remisión clínica (definida como una escala de Mayo ≤ 2 sin ningún subpuntaje ≥ 1 a las 30 semanas (ACT 1 y ACT 2) y a la semana 54 (ACT 1) fue similar para todos los grupos, con una frecuencia de remisión mayor de 2 veces para pacientes tratados con infliximab.

Afirmación 78

Existen indicaciones específicas para el uso de biológicos (infliximab) en EC.

Para el uso de terapia biológica en pacientes con EC existen indicaciones ya establecidas (130):

2. Inducción de cicatrización mucosa.

3. Mantenimiento de respuesta o remisión después de inducción con infliximab.

4. Inducción de respuesta o remisión en adultos con EC refractaria a tratamiento convencional que han sido tratados con 5-ASA, antibióticos, esteroides o inmunosupresores y que presentan fístula perianal activa, fístula enterocutánea o rectovaginal activa.

5. Pacientes hospitalizados con EC severa.

6. Terapia supresora de esteroides.

7. Reduce el riesgo de re-hospitalización y cirugía.

8. Tratamiento de manifestaciones extraintestinales de EC:

- Espondiloartropatía

- Artritis /Artralgia

- Eritema nodoso

- Uveítis y otras, excepto neuritis óptica.

Afirmación 79

Existen indicaciones específicas para el uso de biológicos (infliximab) en CU.

Para el uso de terapia biológica en pacientes con CU existen indicaciones ya establecidas (130):

1. Inducción de respuesta y remisión en pacientes ambulatorios con CU activa moderada a severa refractarios a tratamiento convencional y que han sido tratados con 5-ASA, esteroides o inmunosupresores.

2. Inducción de la cicatrización mucosa.

3. Mantenimiento de respuesta o remisión después de inducción con infliximab.

4. Pacientes hospitalizados con CU severa.

6. Manifestaciones extraintestinales de CU:

- Espondiloartropatía

- Pioderma gangrenoso.

Afirmación 80

Existen algunas precauciones y contraindicaciones para el uso de terapia biológica en pacientes con EII.

Existen precauciones y contraindicaciones ya establecidas para el uso de terapia biológica en IBD (130):

1. Sospecha de absceso abdominal o perianal confirmado por resonancia magnética.

2. Colitis activa asociada a Clostridium difficile o a infección por citomegalovirus.

3. Falla cardíaca estadio III/IV NYHA.

5. Enfermedad hepática crónica.

6. Historia de enfermedad neoplásica o de linfoma.

7. TBC latente o sospecha de TBC activa.

8. Infección por VIH no controlada.

9. Serología positiva para virus hepatitis B.

10. EC fibroestenótica con obstrucción intestinal.

11. Pacientes con lupus eritematoso sistémico en tratamiento.

12. Infección activa.

13. Reacción de hipersensibilidad severa conocida.

15. Infección urinaria recurrente.

16. Aumento de transaminasas.

Afirmación 81

La dosis recomendada de infliximab para inducción es 5 mg/kg las semanas 0, 2, 6. La dosis para mantenimiento de infliximab es 5 mg/kg a la semana 8 y luego cada 8 semanas.

La inducción de la remisión se realiza con tres dosis de 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas; luego se continúa con terapia de mantenimiento 5 mg/kg cada 8 semanas (84). Los predictores de respuesta identificados en el estudio SONIC (129) son PCR alta y signos endoscópicos de actividad severa. Si no hay respuesta primaria al infliximab, se recomienda como estrategia inicial aumentar dosis de 5 a 10 mg/kg y acortar intervalos de administración; si a pesar de esto no hay respuesta se debe usar un segundo biológico.

Afirmación 82

El adalimumab es eficaz en el tratamiento de la EC.

El adalimumab ha demostrado en ensayos clínicos controlados con placebo y en estudios no controlados (CLASSIC-I, GAIN, CHARM y CLASSIC II) (87, 131-133) que es eficaz como tratamiento de inducción y mantenimiento en EC luminal activa moderada a severa.

Afirmación 83

La EC fistulosa (perianal o enterocutánea) implica una complicación incapacitante y muchas veces refractaria al tratamiento convencional (130).

Adalimumab en los estudios CHARM y CHOICE (87) ha demostrado ser útil para el cierre de fístulas perianales.

Afirmación 84

El adalimumab tiene unas indicaciones específicas para su uso en EC. Las contraindicaciones y precauciones son las mismas descritas para infliximab.

El adalimumab tiene unas indicaciones establecidas para su utilización en EC (130):

1. En pacientes con EC moderada-severa refractarios al tratamiento y asociado con 5- ASA, antibióticos, esteroides o inmunomoduladores.

2. Mantenimiento de respuesta o remisión después de inducción con adalimumab. Pacientes con pérdida de respuesta o intolerancia a infliximab.

3. Inducción de respuesta o remisión en pacientes ambulatorios con fístula perianal activa refractarios a tratamiento convencional y tratados concomitantemente con 5-ASA, antibióticos, esteroides o inmunosupresor.

4. Terapia supresora de esteroides.

6. Manifestaciones extraintestinales de EC:

- Espondiloartropatía

- Artritis reactiva

- Pioderma gangrenoso

- Uveítis.

Afirmación 85

La dosis recomendada de adalimumab para inducción es 160 mg subcutáneos en la semana 0, y 80 mg en la semana 2, seguido de una terapia de mantenimiento con una dosis de 40 mg cada 2 semanas.

La dosis recomendada por vía subcutánea para la inducción de la remisión en EC es de 160 mg en semana 0 y de 80 mg en semana 2, seguida por un mantenimiento de remisión con una dosis de 40 mg cada 2 semanas (o cada semana si hay pérdida de respuesta), iniciando en la semana 4 del tratamiento. Evaluar siempre presencia o riesgo de TBC y/o infecciones oportunistas (130).

9.6.3 Seguridad de la terapia biológica

Las reacciones a la infusión son las complicaciones más tempranas y frecuentes asociadas a la terapia biológica. Le siguen el aumento del riesgo de infecciones, principalmente infecciones oportunistas y reactivación de tuberculosis. Se ha reportado una asociación no muy clara del uso de la terapia biológica con un aumento de presentación de neoplasias de tipo hematológico, enfermedad neurológica desmielinizante, y enfermedades autoinmunes.

A. Infecciones

Es el efecto adverso más común, las más importantes son las infecciones bacterianas comunes, infecciones oportunistas, virales, reactivación de tuberculosis y las enfermedades inmunoprevenibles. Las infecciones bacterianas más frecuentes son las del tracto respiratorio y urinario, por lo general estas no son graves y son fáciles de tratar, se ha visto que el uso concomitante de esteroides aumenta el riesgo de desarrollar infecciones bacterianas (134).

El riesgo de infecciones oportunistas está aumentado en los pacientes que reciben terapia biológica, pero usualmente, los pacientes no tienen infecciones con compromiso sistémico (76). Es importante tener en cuenta infecciones endémicas a nivel local, principalmente entidades como la histoplasmosis y la coccidiomicosis (134).

Se han reportado reactivaciones de infecciones virales con herpes simplex, herpes zoster y CMV. Se ha presentado reactivación del virus de la hepatitis B en pacientes portadores crónicos y se recomienda evaluación serológica en candidatos a terapia biológica y considerar profilaxis antiviral en pacientes positivos (134).

Se han descrito varios casos de reactivación de tuberculosis (TBC) con terapia biológica. Se recomienda prueba de tuberculina y radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento. Un inconveniente con la prueba de tuberculina en estos pacientes es que pueden existir falsos negativos debido a la anergia cutánea; por lo que existen métodos como el Quantiferon TB Gold que miden principalmente la inmunidad celular y son útiles en la detección de tuberculosis latente en pacientes con anergia cutánea. Se deben diseñar estrategias para prevenir desarrollo de infecciones con el uso de terapia biológica (135) (tabla 6).

B. Inmunogenicidad

C. Enfermedad neoplásica

El incremento del riesgo para el desarrollo de enfermedad neoplásica es motivo de preocupación para pacientes y médico antes del inicio de la terapia biológica. La EII por sí misma se relaciona con aumento del riesgo para el desarrollo de algunos tipos de neoplasia. El uso de terapia biológica se ha asociado con el aumento de neoplasias hematológicas, principalmente Linfoma No Hodgkin (LNH) (135).

Varios estudios y un metanálisis han mostrado una mayor incidencia de neoplasias hematológicas como LNH en los pacientes que reciben terapia biológica (135). En algunos de estos estudios se observó que los pacientes que reciben tratamiento en combinación con inmunomoduladores como azatioprina son los que tienen mayor asociación con linfoma (135). Se ha reportado también aumento de la incidencia de linfoma hepatoesplénico y de displasia cervical. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la terapia biológica con infliximab no incrementa el riesgo de neoplasia comparado con placebo, pero en presencia de neoplasia previa o alto riego de esta no se recomienda tratamiento con infliximab (135). En la tabla 8 se mencionan algunas recomendaciones para el manejo del riesgo de neoplasia en terapia biológica.

D. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

El estudio ATTACH en pacientes con ICC clase funcional III y IV mostró un aumento de mortalidad y tasas de hospitalizaciones en pacientes que recibieron infliximab cuando se comparó con placebo (135). Por lo tanto, no se recomienda el uso de infliximab en pacientes que tienen ICC clase III y IV (134, 135) (tabla 9).

E. Eventos neurológicos adversos

10. CIRUGIA EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

10.1. Indicaciones de cirugía electiva y urgente en colitis ulcerativa

Afirmación 87

Las indicaciones más frecuentes para cirugía electiva en CU son: intratabilidad, enfermedad debilitante crónica y riesgo de cáncer.

Falla en el tratamiento médico (Intratabilidad): Entre el 25-30% de los pacientes con CU requerirán cirugía si el tratamiento médico no logra remisión de la enfermedad o se documenta displasia (136). La intratabilidad es una término que no está bien definido en la literatura, incluye pacientes a quienes no se les pueden suspender los corticoesteroides después de 6-9 meses de uso, por reaparición de síntomas con o sin efectos secundarios; persistencia a pesar de tratamiento óptimo de manifestaciones extraintestinales como el pioderma gangrenoso; además, han sido agotadas todas las opciones de manejo médico, las cuales incluyen el uso de inmunosupresores o agentes biológicos o la combinación de estos (136).

La presencia de enfermedad debilitante crónica que deteriore la condición de salud del paciente constituye otra indicación de manejo quirúrgico en el paciente con CU (137).

Riesgo de cáncer: Los pacientes con CU tienen mayor incidencia que la población general de desarrollar cáncer de colon, este riesgo aumenta dependiendo de la extensión de la enfermedad y del tiempo de duración de esta. Los pacientes con proctitis tienen el mismo riesgo que la población general de desarrollar cáncer, mientras que los pacientes con colitis izquierda y pancolitis tienen mayor riesgo. La incidencia en la literatura es muy variable, va desde el 2% al 16% a 20 años y hasta un 30% a 30 años (138, 139); se cree que los factores que más influyen en la progresión de cáncer de colon son la edad de aparición de la enfermedad, su duración y la severidad de la misma, aunque los pacientes con historia familiar y con colangitis esclerosante tienen riesgo mayor (138). En la colonoscopia de vigilancia, las 2 indicaciones absolutas para manejo quirúrgico son la presencia de displasia de alto grado y la aparición de DALM (Displasia Asociada a Lesión o Masa) (140). El riesgo de encontrar carcinoma en el paciente con displasia de alto grado alcanza el 40% y el 3% en pacientes con displasia de bajo grado (141).

Afirmación 88

Sangrado masivo: En el 10% de los casos explica las cirugías de emergencia en CU. Usualmente el sangrado es difuso lo cual limita las posibilidades de terapia endoscopia o de embolización (142). El procedimiento ideal es la colectomía subtotal laparoscópica o convencional dependiendo de la condición del paciente (143).

Colitis tóxica: Es un episodio severo, con SIRS (signos de respuesta inflamatoria sistémica), hipoalbuminemia y dolor abdominal que no responde al tratamiento médico en las primeras 24-48 horas. Estos pacientes deben ser llevados a cirugía en forma temprana para disminuir la morbimortalidad (138).

Megacolon tóxico y perforación: Se presenta entre el 1,6 % y 13% y es el término clínico para la colitis tóxica con dilatación segmentaria o completa de colon, asociado o deterioro generalizado, fiebre alta, dolor abdominal con defensa, taquicardia y leucocitosis. Se considera una variante grave de la colitis tóxica por el riesgo de muerte. La mortalidad quirúrgica es de alrededor del 20% mientras que si hay perforación asciende hasta al 40%. Radiológicamente se visualiza como una dilatación del colon transverso mayor a 6 cm y del derecho mayor de 10 cm, siendo un factor predisponente el uso de opiodes o antidiarreicos en un paciente con CU activa. Su principal complicación es la perforación y la peritonitis (144).

10.2 Manejo quirúrgico urgente en enfermedad de Crohn

Afirmación 89

Las indicaciones para cirugía urgente en EC son: perforación libre, abscesos intrabdominales, fístulas entéricas sintomáticas, hemorragia masiva y megacolon tóxico.

Aunque el manejo quirúrgico de la EC ha cambiado considerablemente durante la última década gracias al advenimiento de la terapia biológica, continúan existiendo unas indicaciones claras para cirugía urgente, son aquellas que amenacen de manera perentoria la vida del paciente (145).

Perforación libre: El 8% de los casos se presentan con perforación libre. El paciente se debe llevar a cirugía y realizarle una resección del segmento perforado e idealmente una derivación proximal (146).

Abscesos intrabdominales: Se presentan entre el 10 y 28%, idealmente se debe intentar el drenaje percutáneo y una vez se controle el proceso infeccioso definir la necesidad de resección del segmento afectado (146).

Hemorragia: El sangrado masivo en la EC es generalmente causado por ulceración ileal; en la mayoría de los casos, se autolimita con las medidas de reanimación. Estos pacientes deben ser llevados a estudios endoscópicos después de lograr la estabilidad hemodinámica. Se describen ulceras gástricas sangrantes en el 5-10% de estos pacientes.

Megacolon tóxico: Se estima que el 6% de los pacientes con EII pueden presentar un cuadro de megacolon tóxico, de estos el 2,3% EC. Esta condición se asocia a colitis tóxica la cual debe sospecharse cuando el paciente presente 6 ó más deposiciones con sangre al día, hemoglobina < 10,5 gr/dl, eritrosedimentación > 30 mm/hr, taquicardia > 90 latidos por minuto, temperatura > 38 °C y leucocitos > 10,500/mm³ (según los criterios Truelove y Witts). La cirugía es el pilar fundamental en el manejo de esta entidad (138).

10.3 Indicaciones de cirugía electiva en pacientes con enfermedad de Crohn

Afirmación 90

Las indicaciones de cirugía electiva en pacientes con EC son limitadas y se reservan para manejo de complicaciones.

La tendencia actual es conservar incluso el intestino comprometido por la enfermedad y solo maniobrar la parte del intestino responsable de los síntomas que llevaron a la intervención (147).

La resección quirúrgica, plastia de la estenosis o el drenaje de abscesos está indicado para tratar las complicaciones o si la enfermedad no responde al manejo médico (148). No obstante, la intervención quirúrgica se requiere en hasta dos terceras partes de los pacientes para tratar la hemorragia, perforación, obstrucción, absceso, displasia o cáncer. Las indicaciones más comunes para la resección quirúrgica son la enfermedad refractaria a la terapia médica o debido a efectos secundarios de los medicamentos (dependencia de esteroides) (149). Recientemente, la técnica laparoscópica en pacientes seleccionados ha reportado ventajas en cuanto a una resolución más rápida del íleo paralítico postoperatorio y en acortar la estancia hospitalaria, sin incrementar las complicaciones al compararla con la cirugía abierta (150, 151).

La plastia de la estenosis ha sido promovida como una alternativa importante a la resección intestinal en el tratamiento de las estenosis fibróticas del intestino y debería intentarse cuando sea posible para evitar el deterioro de la absorción de nutrientes, diarrea secundaria a las sales biliares, esteatorrea, sobrecrecimiento bacteriano y síndrome del intestino corto. Este procedimiento se recomienda cuando la longitud de la estenosis es hasta de 10 cm; sin embargo, se pueden intentar plastias de estenosis más largas, donde la resección podría comprometer la longitud funcional del intestino delgado (148).

Los pacientes con EC pueden desarrollar abscesos abdominales. La presencia de EC luminal activa con un absceso abdominal concomitante preferiblemente debe manejarse con antibióticos, drenaje percutáneo o quirúrgico seguido por resección intestinal tardía si es necesario. No hay estudios controlados para determinar si luego del drenaje siempre se debe seguir una resección intestinal; sin embargo, la mayoría de las series favorece una resección intestinal retardada (152-154).

Afirmación 91

El abordaje de las estenosis y obstrucciones intestinales en la EC incluye procedimientos endoscópicos y quirúrgicos.

La obstrucción intestinal ocurre en el 15% al 50% de los pacientes con EC siendo el sitio más afectado el íleon distal, pero otros como el duodeno en un 5%, y el colon del 5% al 15% (155); puede ser causada por un fenómeno inflamatorio, estrechez fibrótica, por enfermedad crónica o también por un absceso que puede causar efecto de masa. El tratamiento inicial incluye reposo intestinal, líquidos endovenosos, esteroides. La obstrucción casi siempre tiene un proceso inflamatorio asociado; por lo anterior el tratamiento quirúrgico casi nunca se hace en forma inmediata. La obstrucción fibrótica con dilatación preestenótica necesita tratamiento endoscópico con dilatación con balón, colocación de stent o cirugía (156). Otras causas de obstrucción incluyen las adherencias, la impactación y las lesiones malignas. La obstrucción se presenta en el 12 al 18% de los pacientes después de 5 a 20 años de seguimiento. Otros estudios demuestran que la estenosis afecta al 27% de los pacientes después de 10 años de seguimiento (157).

En cirugía se puede hacer resección o bypass; al resecar segmentos de íleon puede haber alteraciones en la absorción de vitaminas A, B 12, D, E, K, y en la absorción de las grasas, e incluso se puede tener un intestino corto por múltiples resecciones intestinales; cuando se hace la resección se debe movilizar todo el intestino enfermo para facilitar la creación de una anastomosis sin tensión y cuando el intestino enfermo haya sido resecado se debe considerar efectuar una anastomosis o una ostomía; en general, la ostomía es preferible en pacientes críticamente enfermos o con peritonitis. La anastomosis debe ser sin tensión ni torsión, tener adecuada suplencia sanguínea, y el defecto mesentérico debe ser cerrado (156). No es necesario dejar márgenes de sección muy largos, con 2 cm es suficiente y además se evita la incidencia de intestino corto (155). La cirugía de bypass ha sido abandonada porque persiste la actividad de la enfermedad en el segmento afectado y por el riesgo de malignidad. El uso del bypass puede ser para mejorar los síntomas de obstrucción y planear una cirugía de resección en el futuro. Se ha comparado las anastomosis con grapadora con las hechas a mano y se ha encontrado menor tasa de recurrencia y de complicaciones en las de sutura mecánica. A nivel de la estrechez con compromiso del colon casi siempre la resección segmentaria es suficiente (155). En casos poco frecuentes con enfermedad muy extensa del colon se necesita colectomía con anastomosis íleo rectal o proctocolectomía (158).

En la obstrucción de origen colónica la dilatación con balón es satisfactoria en el 75% de los casos, y la tercera parte de ellos requiere una nueva dilatación en los siguientes 2 años. Las complicaciones de la dilatación incluyen perforación, sangrado, fiebre y fístula (149). Todas las estrecheces colónicas deben ser biopsiadas y se encuentra cáncer en el 7 al 10%. Se han identificado factores de riesgo que se asocian con una mayor incidencia de cáncer como lo son la edad adulta, la pancolitis y la duración de la enfermedad mayor de 8 años (155). La dilatación endoscópica tiene limitaciones como la dificultad para llegar al sitio de la estrechez y cuando es mayor de 4 cms.

Las indicaciones de las plastias de estenosis son estrecheces fibrosas y cortas, la historia de resecciones anteriores con posibilidad de intestino corto, múltiples estrecheces en un segmento largo de intestino, estrechez sin absceso o fístula. Las contraindicaciones son múltiples zonas de estrechez en un segmento corto de intestino (menos de 20 cms), estrechez muy cercana a un sitio de resección previa, hipoalbuminemia menor de 2 grs/dl y la existencia de absceso, fístula o flegmón; el mayor problema es la existencia de malignidad en el segmento estrecho por lo cual siempre se debe tomar biopsia. La tasa de recurrencia luego de las plastias de estenosis en los pacientes operados es del 28% a 5 años, y la recurrencia en el sitio de la plastia de estenosis es del 5%. La morbilidad del procedimiento quirúrgico es del 22,5% y las complicaciones sépticas (filtración y abscesos) son del 11,3%, obstrucción 4,4% y hemorragia 3,8% (156).

Afirmación 92

Existen factores predictores de recurrencia después de cirugía.

Se estima que entre un 70 y un 90% de los pacientes con EC van a necesitar cirugía en algún momento de la vida, al año de la cirugía van a estar sintomáticos del 20 al 37% y van a tener reintervención el 25 al 35% a 5 años, del 30 al 60% a 10 años y del 40 al 70% a los 15 años (158).

En el tratamiento quirúrgico se han comparado las anastomosis convencionales término terminales (T-T) con otros tipos de anastomosis. Simillis C (159), en un metanálisis revisa 8 estudios entre 1992 y el 2005 encuentra 661 pacientes con 712 anastomosis 53,8% anastomosis T-T y el 46,2% con otras anastomosis (latero-lateral L-L, término-lateral T-L y latero-terminal L-T), la filtración fue reducida en las otras anastomosis vs. las T-T (OR 4,32 P = 0,02) , en la L-L vs. T-T (OR 4,37 P = 0,02) y aun en anastomosis íleo cólica la T-T tuvo más filtraciones comparada con las otras anastomosis.

La extensión de la resección en caso de compromiso segmentario del colon ha sido revisado recientemente en un metanálisis el cual demuestra que no hubo diferencia entre la resección segmentaria y la colectomía con anastomosis íleo rectal en cuanto a la tasa de recurrencia total, complicaciones y necesidad de ostomía permanente, pero el tiempo de recurrencia fue más prolongado en el grupo de la colectomía total. Se ha sugerido que la colectomía con anastomosis íleo rectal se debe efectuar cuando 2 ó más segmentos del colon estén comprometidos (160).

11. ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA Y NUTRICION

Afirmación 93

La nutrición ha demostrado ser útil como terapia de soporte en la EII.

La enfermedad tiene un efecto severo en el estado nutricional del paciente y esto hace que la desnutrición sea una manifestación frecuente en la EII (161-163).

En la tabla 10 se resumen las principales condiciones nutricionales y las tasas de presentación en pacientes con EII.

Las causas de desnutrición en los pacientes con EII incluyen entre otras, baja ingesta, mala digestión, mala absorción, aumento de las pérdidas y del requerimiento e interacciones medicamentosas (164). A continuación se recopilan las principales causas de desnutrición en este grupo de pacientes.

Afirmación 94

La anemia está presente en un alto porcentaje de pacientes con CU, especialmente por deficiencia de hierro.

El tratamiento nutricional en la CU se puede considerar una terapia de soporte más que una terapia primaria y en este sentido se deben corregir las deficiencias que se presenten.

Los pacientes con CU presentan una baja densidad mineral ósea elevando el riesgo de osteopenia y osteoporosis. Hay que considerar el tratamiento con calcio, vitamina D e incluso la utilización de bifosfonatos en los pacientes con CU con enfermedad metabólica ósea detectada (165, 166).

La terapia médica nutricional en los pacientes con CU ha utilizado ácidos grasos Omega 3 como suplemento nutricional demostrando que disminuye la actividad de la enfermedad y reduce el requerimiento de esteroides y por lo tanto deberían ser considerados en el manejo de los pacientes con EII (167, 168).

La nutrición como terapia primaria en CU no está indicada (76). No hay suficiente evidencia acerca de que el mejoramiento del estado nutricional junto al reposo intestinal podría llevar a la remisión clínica de la CU y evitar la colectomía.

11.2. Enfermedad de Crohn

La desnutrición es una manifestación frecuente en EC.

Los pacientes con EC presentan deficiencia de vitaminas (K, E, D, A) y minerales (cobre, calcio, magnesio, hierro, selenio y zinc) por lo cual se deben suplementar a dosis altas. La desnutrición en la EC se debe a la pérdida de proteínas que puede ser tan alta como 80-90 g/día (169). Se recomienda una dieta de 30 a 35 kcal/kg y 1,5 a 2 g de proteína por kg de peso corporal para pacientes con enfermedad activa. Se debe prescribir suplemento multivitamínico de una a cinco veces la dosis diaria recomendada (RDA).

El reposo intestinal no está recomendado a menos que el paciente presente condiciones clínicas que impidan el uso de la nutrición enteral. La nutrición parenteral (NP) se reserva solo para situaciones donde las complicaciones de la enfermedad contraindiquen el uso de la vía enteral o en la EC ampliamente extendida cuando la ruta oral o enteral no es posible (170). Esta NP se reserva hasta la remisión de los síntomas o la realización de cirugía ya que algunos estudios demuestran que la NP tiene beneficios en pacientes con desnutrición severa que van a ser sometidos a cirugía (171, 172).

12. SITUACIONES ESPECIALES

12.1. Tratamiento de manifestaciones extradigestivas

Afirmación 96

La artropatía periférica responde al tratamiento de la enfermedad intestinal, la axial sigue un curso independiente, la enfermedad ósea metabólica se maneja con profilaxis.

La frecuencia del compromiso extraintestinal es del 21 a 36%, siendo más frecuentes en la EC que en la CU. Esta actividad es paralela a la actividad del compromiso gastrointestinal (173).

Las alteraciones músculo esqueléticas son las manifestaciones extraintestinales más frecuentes. Ellas se pueden dividir en alteraciones reumatológicas y enfermedad metabólica ósea. La artropatía periférica suele responder al manejo médico o quirúrgico de la colitis mientras que cuando se presenta compromiso articular axial, este tiene un curso progresivo independiente del compromiso intestinal (173, 174).

Afirmación 97

El pioderma puede responder a medidas locales pero también al manejo primario de la enfermedad.

Las manifestaciones cutáneas pueden aparecer durante el curso de la EEI o incluso precederla. La incidencia de compromiso cutáneo es del 2 al 34% (176). El pioderma gangrenoso es la dermatosis neutrofílica no infecciosa asociada con mayor frecuencia a la EII. Se estima que su prevalencia es de 6 a 12% en CU y del 1 a 2% en EC (177). Se caracteriza por una lesión única o múltiple que inicia como un nódulo que posteriormente se ulcera. Su tratamiento puede ser tópico, pero en la gran mayoría de los casos responde al tratamiento de base de la enfermedad intestinal (177).

Afirmación 98

La epiescleritis es paralela a la actividad de la enfermedad y usualmente responde a su tratamiento. La uveítis puede preceder al compromiso intestinal y ser la primera manifestación de la enfermedad; su curso es independiente de la actividad intestinal y su tratamiento es con esteroides sistémicos para prevenir la progresión y pérdida de la visión.

Al igual que las manifestaciones cutáneas, las manifestaciones oculares también pueden preceder o acompañar el curso de la EII. Con frecuencia son ignoradas o confundidas con alteraciones irrelevantes y tal retraso en el diagnóstico puede desencadenar problemas graves como la ceguera. Las manifestaciones oculares son infrecuentes, presentándose en menos del 10% de los casos y suelen coexistir con manifestaciones cutáneas o articulares (178).

La epiescleritis es la manifestación ocular más frecuente y suele presentarse de forma paralela a la actividad de la enfermedad; usualmente responde al tratamiento de base.

La uveítis puede preceder al compromiso intestinal y ser la primera manifestación de la enfermedad. Es posible encontrarla incluso en periodos de remisión y su curso es independiente de la actividad intestinal. Debe considerarse como una urgencia en el tratamiento del paciente con EEI para prevenir la progresión, con la consecuente pérdida de la visión. Su tratamiento se basa en una combinación de manejo tópico (ciclopléjicos y corticoides) junto con corticoide sistémico para disminuir la actividad inflamatoria (179).

12.2 Tratamiento médico de la EII en el embarazo

El uso de medicamentos durante el embarazo debe medirse desde el punto de vista del riesgo-beneficio en cada escenario.

Afirmación 100

El metrotrexate y la talidomida están totalmente contraindicados en el embarazo.

En general, los medicamentos para la EII se consideran de muy bajo riesgo durante la concepción y el embarazo; están completamente contraindicados el metrotrexate y la talidomida por su directa relación con anomalías congénitas (180).

Basados en la evidencia disponible, las pacientes con EII que consideren la concepción y el embarazo deben estar en óptimo estado de salud y en remisión de su enfermedad. El metotrexate y la talidomida deben ser suspendidos 6 meses antes (181).

Los aminosalicilatos AZA, 6-MP y el anti-TNF pueden ser continuados durante la concepción y el embarazo (182).

Debido al efecto antifolínico de la sulfasalazina, esta debe cambiarse por mesalazina durante el embarazo. La paciente estable en tratamiento simultáneo con anti-TNF y AZA, debe suspender la terapia con azatioprina y continuar monoterapia con anti-TNF, durante la concepción y parto dado que esto es menos riesgoso para el feto (180).

Debe evitarse el uso de corticosteroides (183) y antibióticos en el primer trimestre de embarazo para evitar riegos de malformaciones congénitas en este periodo de organogénesis (184). A pesar de esto, si la paciente recae, puede necesitar corticoides.

Si la paciente nunca ha sido expuesta al 6-MP AZA, este no debe ser utilizado por primera vez durante el embarazo, ya que la posibilidad de pancreatitis y leucopenia es impredecible.

Si un anti-TNF requiere iniciarse por primera vez en el embarazo, el certolizumab pegilado podría ser la mejor opción dada su baja transferencia placentaria (187).

Se requieren más estudios para hacer recomendaciones precisas respecto a los medicamentos frecuentemente usados en EII durante el embarazo. Se sugiere seguir la categorización de cada medicamento según la FDA. (tabla 12)

12.3. Enfermedad inflamatoria intestinal en niños y adolescentes

La CU, EC y colitis indeterminada (CI) en el niño y el adolescente tienen particularidades clínicas y psicosociales que las diferencian de las del adulto, y que pueden condicionar enfoques terapéuticos distintos, especialmente por la posible repercusión nutricional y sobre el crecimiento, representando un desafío tanto para el pediatra como para el gastroenterólogo (188). Aunque hay pocos reportes en nuestro medio, se considera que su incidencia ha aumentado en los últimos cinco años (189).

12.3.1. Diferencias clínicas de la EII del niño con el adulto

Afirmación 101

Existen diferencias clínicas entre los pacientes con EII pediátricos y adultos.

Afirmación 102

El retraso del crecimiento es frecuente en los niños con EII. Es una secuela del diagnóstico tardío o tratamiento subóptimo.

El 5-10% de los niños con CU y el 15-40% de los niños con EC tienen alguna evidencia de daño nutricional. El compromiso nutricional puede anteceder la aparición de otros signos y síntomas. Un 88% de los niños prepuberales con EC pueden tener disminución en la velocidad de crecimiento antes del diagnóstico, y el bajo peso está comprometido en el 87% de los niños con EC y 68% en CU. La estatura baja es frecuente. El 56% de los niños con EC y el 23% de niños con CU, independiente del marcador a utilizar (peso/talla, Z score, velocidad en cm/año) presenta talla baja definida por caída en el percentil de talla > 0,3 desviaciones estándar/año o caída en la velocidad de crecimiento (< 5 cm/año; disminución > 2 cm desde el año precedente en la pubertad) (194, 195).

12.3.2. Diagnóstico

Afirmación 103

El diagnóstico de la CU se realiza con la sospecha clínica, apoyada con los hallazgos macroscópicos de la colonoscopia y las características histológicas de las biopsias, con exámenes de materia fecal negativos para agentes infecciosos.

A. Historia clínica y examen físico

En el interrogatorio es importante tener en cuenta los antecedentes familiares, hábito intestinal, frecuencia, urgencia, consistencia y presencia de moco, sangre o pus en las deposiciones; dolor abdominal especialmente que despierte al niño; síntomas sistémicos o extraintestinales como pérdida de peso, aftas orales, dolores articulares, fiebre, lesiones cutáneas y oculares. El examen físico debe incluir antropometría, estado puberal en la escala de Tanner, signos vitales, identificar presencia de edemas, palpación de masas o presencia de distensión en abdomen, inspección de la zona perianal, identificar fisuras y/o úlceras, fístulas (193-196) (tabla 13).

B. Laboratorio

No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico de la EII en niños. Las alteraciones de laboratorio más frecuentes en pacientes pediátricos con EC son: aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (87%), leucocitosis > 10.000 células/mm³ (70%), hierro sérico < 50 ug/dL (58%), albuminemia < 3,5 g/dL (54%), hematocrito < 33% (50%). En CU, las alteraciones más frecuentes son el aumento de la VSG (90%), ferropenia (68%), hipoalbuminemia (46%), anemia (38%), leucocitosis (33%) y aumento de aminotransferasas (3%). Se debe realizar coproscópico, coprocultivo y toxinas A y B de Clostridium difficile para descartar diarreas infecciosas: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Giardia, Entamoebahistolytica y Cryptosporidium. Sin embargo, la identificación de un patógeno (vg. amebiasis) no excluye el diagnóstico de EII, ya que el primer epidosio de EII puede presentarse después de una infección entérica documentada. Se debería excluir tuberculosis en niños de poblaciones de riesgo (194-196).

La determinación de títulos de anticuerpos anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos (p-ANCA) y anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) son marcadores detectados en la EII. Los títulos p-ANCA elevados son más específicos de CU, mientras los títulos significativamente altos de ASCA IgA e IgG son específicos de EC. Su especificidad (84-95%) diferencia la EII de otros procesos, pero la sensibilidad es más baja (55-78%). Un test negativo no excluye la EII. Los anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae positivos en los pacientes con EC indican mayor probabilidad de enfermedad perianal y estenosis ileal que requieren resección (197-202). Otros marcadores como anti-OmpC, una porina de membrana externa de la E. coli, inmunorreactiva a anticuerpos monoclonales p-ANCA; el antígeno acinar pancreático (PAB), y el antígeno bacteriano mucosa colónico son promisorios (197). Marcadores fecales como calprotectina y lactoferrina son liberados por los neutrófilos que han migrado en la pared intestinal y se pueden medir cuantitativamente en muestras de heces. Estos marcadores son utilizados como no invasivos de la inflamación intestinal. Aunque las infecciones pueden causar inflamación y elevar estos marcadores, puede hacerse diagnóstico diferencial con síndrome de intestino irritable (203, 204).

C. Endoscopia

Afirmación 104

Los niños con sospecha de EII deben tener una endoscopia digestiva alta e ileocolonoscopia.

Idealmente, todos los niños con sospecha de EII deberían tener una endoscopia alta y colonoscopia, preferiblemente con exploración del íleon terminal y múltiples biopsias de esófago, estómago, duodeno, íleon, ciego, colon ascendente, colon transverso, descendente, sigmoides y recto para el diagnóstico histológico. Se debe realizar una radiografía de bario de intestino delgado en sospecha de EC cuando la histología no es conclusiva. Se ha encontrado evidencia histológica en el tracto gastrointestinal superior, hasta en el 30% de los casos de EC, incluso en ausencia de síntomas gastrointestinales superiores. A diferencia de los adultos, más del 60-90% de los niños con CU tienen pancolitis, por lo que es aconsejable hacer una colonoscopia completa. En ocasiones, la CU en la edad pediátrica cursa con preservación rectal. La rectosigmoidoscopia sola no tiene indicación, salvo en la CU grave, cuando el riesgo de perforación intestinal es alto, hasta que la condición clínica mejore (194-197) (tabla 14).

D. Histología

Los hallazgos histológicos en EII en niños son similares a los de los adultos.

El diagnóstico histológico de la EII en niños es similar al de adultos, con una menor preocupación por la detección de lesiones malignas. El tipo de EII debe estar claramente definido, junto con otros diagnósticos coexistentes o complicaciones y/o el registro de la presencia o ausencia de displasia, de acuerdo a las guías de la Sociedad Británica de Gastroenterología (199, 200).

E. Radiología y otros exámenes

Afirmación 106

Las imágenes radiológicas y de medicina nuclear son útiles en el abordaje diagnóstico de los pacientes pediátricos con EII. Se debe tener en cuenta su indicación para evitar la radiación innecesaria.

Las imágenes deben ser examinadas con un radiólogo experimentado para evitar una exposición innecesaria a las radiaciones ionizantes (201). Se recomienda un foro multidisciplinario (gastroenterólogo, patólogo y radiólogo) para que se tomen conductas apropiadas en la edad pediátrica (194).

Radiografía simple de abdomen. Utilizada para valoración en niños con síntomas severos. En la EC puede revelar la existencia de obstrucción intestinal incompleta con asas intestinales distendidas, niveles hidroaéreos y en la CU dilatación cólica, megacolon tóxico o perforación.

Tránsito intestinal con bario y colon por enema de bario. El tránsito está indicado para valorar la afectación de intestino delgado en EC y puede demostrar engrosamiento de pliegues, estenosis segmentaria con dilatación de asas proximales, fístulas, fisuras, irregularidad mucosa, rigidez, separación de asas por engrosamiento parietal, imagen de empedrado y peristalsis anormal. Es conveniente seriar el íleon terminal con compresión extrínseca.

Enteroclisis. Esta técnica que utiliza contraste parece superior y más sensible que la técnica convencional, pero técnicamente más difícil.

Ultrasonido. En manos expertas es un método sensible y no invasivo, para identificar asas de intestino delgado engrosadas en EC y puede localizar colecciones o líquido libre en el peritoneo (205).

Gammagrafía con leucocitos marcados. Se utilizan leucocitos marcados con tecnecio 99. El depósito del radio isótopo permite poner de manifiesto las zonas con inflamación activa. Es útil para precisar la extensión y gravedad de la inflamación, sobre todo cuando está contraindicada la exploración endoscópica o esta ha sido incompleta. Tiene falsos negativos (enfermedad reciente y uso de esteroides) y positivos (206).

Tomografía computarizada, resonancia magnética, PET scan. Útiles para la valoración del engrosamiento de la pared intestinal, las alteraciones de la densidad de la grasa mesentérica, la presencia y tamaño de nódulos linfáticos, la existencia de fístulas y abscesos y las manifestaciones hepáticas y renales. La resonancia magnética puede utilizarse en lugar del tránsito intestinal empleando un contraste que cause una adecuada distensión intestinal como el polietilenglicol, combinado con glucagón. Requiere disponibilidad y colaboración del paciente (escolar o adolescente). La RM pélvica es un estudio imprescindible en la evaluación de la enfermedad perianal compleja. Hay estudios prometedores con el PET Scan (207-209).

Cápsula endoscópica. No es ampliamente utilizado en los niños en la actualidad, pero es cada vez más valioso en el diagnóstico de la enfermedad del intestino delgado. La cápsula endoscópica no se puede utilizar en presencia de estenosis, ya que puede ser retenida (210).

Laparoscopia. Puede ser útil en determinados pacientes, por ejemplo, si la tuberculosis intestinal es posible (194).

12.3.3. Tratamiento

Afirmación 107

El objetivo del tratamiento de la EII consiste en llevar la enfermedad activa a la remisión, seguida por la prevención de la recaída.

A. Colitis ulcerativa

Afirmación 108

Los pacientes con enfermedad severa requieren manejo en cuidado intensivo y descarte de perforación intestinal.

Si la enfermedad es severa, el paciente debe ser ingresado a cuidado intensivo y tomársele una radiografía abdominal para descartar perforación. Se debe documentar una etiología infecciosa que puede coexistir con enfermedad activa; pero en caso de una enfermedad grave, el tratamiento inmediato con esteroides no debe ser retardado.

Inducción de la remisión al diagnóstico o recaída de colitis ulcerativa leve o izquierda

Los aminosalicilatos tópicos y orales y los corticoesteroides son útiles en la inducción de la remisión de pacientes pediátricos con CU.

Afirmación 110

Los antibióticos son útiles en presencia de infección o antes de cirugía en CU severa.

La mesalazina tópica, o esteroides, en forma líquida, espuma o supositorios son eficaces en el tratamiento de la CU leve o moderada del lado izquierdo o aislada al recto (1-2 g al día). Sin embargo, la terapia con mesalazina o esteroides tópicos es menos eficaz que una combinación de terapia oral y tópica (69, 194, 213-215).

Se recomienda mesalazina oral (50-100 mg/kg/día, máximo 3-4 g día en 3-4 dosis) o sulfasalazina (40-60-100 mg/kg/día, máximo 3 g/día). La sulfasalazina es particularmente efectiva para CU, CI y artropatía. Se recomienda iniciar a dosis bajas y subir en 6-10 días. Los efectos adversos con sulfasalazina son considerables (10-40%), requiriendo siempre el uso de ácido fólico. Se deben realizar controles semestrales de función renal y hepática (192, 194, 213).

Colitis ulcerativa moderada a severa. Se recomienda utilizar prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/día, máximo 40 mg/día. Usar máxima dosis por 2-4 semanas hasta la remisión, con controles clínicos o telefónicos cada 2 semanas, hasta la remisión clínica. Disminuir gradualmente en 4-8 semanas y si el niño recae durante la disminución, considerar regresar a dosis anterior (218).

Colitis aguda severa y/o megacolon tóxico. El paciente debe ser manejado en cuidado intensivo. Tomar radiografía simple de abdomen a diario para monitorizar dilatación de colon y perforación. Líquidos endovenosos, transfusión de glóbulos rojos, si se requiere, y valoración por cirugía pediátrica temprana.

La utilización de corticosteroides intravenosos como hidrocortisona a dosis de 2 mg/kg, 4 veces al día (máx. 100 mg 4 veces/día) o metilprednisolona a dosis de 2 mg/kg/día (máx. 60 mg/día) se recomienda en estos casos. La no respuesta en 72 horas requiere cambio de terapia o colectomía (15, 194).

Utilizar antibióticos endovenosos si se sospecha infección o antes de cirugía: (ampicilina/sulbactam 50 mg/kg o cefotaxime 50 mg/kg o metronidazol 7,5 mg/kg, tres veces al día) (220, 221).

La colectomía temprana debe considerarse si el diámetro del colon transverso es > 5,5 cm y/o ciego > 9 cm (según datos de adultos) y si hay deterioro del paciente.

En pacientes con colitis severa que no respondan a esteroides se puede utilizar ciclosporina endovenosa, (2-4 mg/kg/día con niveles valle de 100-200 ng/ml) como medida temporal para retrasar o evitar la colectomía (222, 223), lo que permite la recuperación, e iniciar un inmunosupresor de segunda línea como tacrolimus. La utilización de infliximab intravenoso se puede considerar antes de colectomía (224).

Mantenimiento de la remisión

Afirmación 111

Los aminosalicilatos son el tratamiento de primera línea en el mantenimiento de la remisión en pacientes pediátricos con CU, en conjunto con tiopurinas.

La azatioprina (2 mg/kg/día) o 6-mercaptopurina (1-1,25mg/kg/día) debería ser iniciada como terapia de mantenimiento, en pacientes en quienes no se logra el destete de corticoides, recaen en menos de 6 meses, o recaen 2 ó más veces por año, posterior a una adecuada terapia de mantenimiento con 5-ASA. Se debe controlar el hemograma y función hepática cada 3 meses, por supresión de médula ósea o desarrollo de hepatitis autoinmune. En los no respondedores a azatioprina, se deben medir niveles del nucleótido tioguanina para determinar biodisponibilidad o no absorción. Por lo general, se continúan aminosalicilatos con azatioprina por su efecto protector contra el cáncer.

La descontinuación de la azatioprina es controvertida. En general, no se debe interrumpir en momentos clave durante el crecimiento puberal y/o etapa escolar y la mayoría continuará hasta el momento de la transferencia a los médicos de adultos. Este problema debe ser discutido con el paciente y los padres. En adultos se descontinúa a los 4 años, si no hay recaídas (69, 225-230).

B. Enfermedad de Crohn

La actividad de la enfermedad puede ser expresada usando un índice de actividad de enfermedad tal como el índice de actividad de EC pediátrica (231). El riesgo de supresión medular y malignidad debe ser discutido con los padres.

Inducción de la remisión al diagnóstico o recaída de la enfermedad

En pacientes pediátricos con EC el tratamiento de elección para inducción a la remisión es la alimentación enteral exclusiva o los corticoides orales.

En la mayoría de pacientes, el tratamiento de elección es la alimentación enteral exclusiva o los corticoides orales. Algunos centros han usado azatioprina en casos severos, la cual previene la recaída, pero no es totalmente efectiva sino hasta 3 meses después de iniciada la medicación (232, 233).

Nutrición enteral exclusiva. La nutrición enteral exclusiva por seis semanas es un tratamiento efectivo como terapia de primera línea en EC de intestino delgado y grueso, induciendo remisión en 60-80% de los casos, con la ausencia de la toxicidad de los corticoides y beneficios en mejorar el crecimiento (234, 235). No hay diferencias significativas en la eficacia, entre el uso de fórmulas poliméricas o elementales; sin embargo, las fórmulas poliméricas tienen mejor sabor, aunque se pueden usar por vía nasogástrica o gastrostomía. Muchos niños requieren 120% de las recomendaciones nutricionales de la RDA para la edad y la reintroducción de los alimentos y el destete de la nutrición parenteral debe ser progresivo entre 1-3 semanas (236).

Corticoides. La prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/día (máximo 40 mg/día), máxima de 2-4 semanas hasta lograr la remisión, es una de las terapias de primera línea en EC de intestino delgado y grueso, con controles cada 2 semanas, con reducción progresiva de 4-8 semanas, según respuesta clínica y suplementación con calcio y vitamina D. En caso de gastritis se debe agregar un inhibidor de bomba de protones (236-238).

Los aminosalicilatos en altas dosis (mesalazina 50-100 mg/kg/día, máximo 3-4 g/día o sulfasalazina 40-60-100 mg/kg/día, máximo 3 g/día) pueden ser efectivos en enfermedad leve. Mesalazina tópica en colitis izquierda, es efectiva en enfermedad leve a moderada. Se deben realizar controles de función hepática y renal cada 6 meses (239, 241).

La budesonida (9 mg/día), es menos efectiva que la prednisolona como primera línea para enfermedad ileocecal, pero tiene menos efectos colaterales (238).

Los corticosteroides endovenosos como la hidrocortisona 2 mg/kg, cuatro veces al día (máximo 100 mg cuatro veces al día) o metilprednisolona 2 mg/kg día (máximo 60 mg/día), pueden ser útiles en pacientes que debutan con enfermedad severa (194).

La azatioprina puede ser iniciada inmediatamente en pacientes con enfermedad severa, pero toma al menos tres meses en ser totalmente efectiva (se deben tomar niveles de tiopurina metiltransferasa) (194, 213).

Debe considerarse la cirugía solo para manejo de complicaciones, posterior a la realización de resonancia magnética para determinar extensión de enfermedad perianal, como abscesos o fístulas. Pacientes con enfermedad severa complicada pueden requerir nutrición parenteral (194, 213).

Enfermedad de Crohn refractaria o sin respuesta

Afirmación 113

En pacientes con EC refractaria o sin respuesta se debe considerar el uso de inmunomoduladores o cirugía. La terapia biológica puede ser otra alternativa.

Se define EC refractaria cuando durante la inducción, incluyendo altas dosis de corticoides endovenosos, ha fallado la inducción de remisión al diagnóstico o durante recaídas subsecuentes. Se define EC refractaria a corticoides en enfermedad activa después de dosis adecuadas (1-2 mg/kg/día, mínimo 20 mg/día) y al menos 2 semanas de tratamiento. Estos pacientes deben ser considerados para inmunomoduladores o terapia biológica, si la cirugía no ha sido considerada aún. Los medicamentos recomendados y sus dosis se describen a continuación:

Metotrexate: 15 mg/m², una vez por semana, subcutáneo. La remisión ocurre a las 4 semanas, pero la mejoría es evidente a las 16 semanas. La administración parenteral es una ventaja si no hay adherencia a los medicamentos orales, o de otro lado, puede suministrarse metotrexate oral si no hay enfermedad de intestino delgado que interfiera con la absorción (242, 243).

Infliximab: 5 mg/kg/dosis/semana, a las semana 0, 2 y 6 puede ser efectiva en pacientes refractarios o intolerantes a esteroides combinados con inmunoduladores y en quienes la cirugía no es electiva. Debe haber un protocolo, con la duración claramente definida (3 dosis y reevaluación). Antes de iniciar infliximab debe ser excluida la tuberculosis (Rx de tórax, PCR). Antes de comenzar el tratamiento, el paciente y su familia deben ser asesorados sobre los riesgos de malignidad, y obtener el consentimiento por escrito (244).

La cirugía debe considerarse, especialmente para enfermedad ileocecal aislada, estenosis o fístula y para aquellos en que el tratamiento médico ha fallado. En EC la cirugía no es curativa y está dirigida a minimizar el impacto de la enfermedad. Al menos el 30% de los pacientes puede requerir cirugía en los primeros 10 años de la enfermedad y el 70% a 80% aproximadamente será sometido a cirugía en su vida (245, 246).

Adalimumab: 160 mg semana 0, 80 mg semana 2 y continuar con 40 mg cada 14 días. Los corticoesteroides se pueden reducir durante el tratamiento de mantenimiento, de acuerdo con las guías de práctica clínica.

Para algunos pacientes que han experimentado una disminución de su respuesta, puede ser beneficioso un aumento de la dosis a 40 mg semanales.

Para algunos pacientes que no han respondido al tratamiento en la semana 4, puede ser beneficioso continuar con una terapia de mantenimiento hasta la semana 12. La terapia continuada debe ser cuidadosamente reconsiderada en pacientes que no hayan respondido dentro de este periodo de tiempo.

Enfermedad de Crohn en otros sitios

Compromiso de cavidad oral: Se trata con nutrición enteral exclusiva, dieta de exclusión sin benzoato y sin canela, esteroides tópicos y/o esteroides intralesionales. En resistencia, se considera la azatioprina, infliximab y talidomida (244, 246).

Enfermedad gastroduodenal: Inhibidores de bomba de protones.

Mantenimiento de la remisión

Afirmación 114

No hay utilidad de los esteroides en el mantenimiento de EC en remisión. Para los pacientes que son dependientes de los esteroides debe hacerse un esfuerzo para encontrar otro tratamiento eficaz basado en inmunomoduladores o terapia biológica.

La azatioprina (2,5 mg/kg/día) o 6-MP (1,25 mg/kg/día) debe iniciarse como terapia de mantenimiento en pacientes que recaen en menos de seis meses, dos o más recaídas al año; en todos los pacientes dependientes de esteroides y después de cirugías de fístulas (247). En pacientes que no responden azatioprina puede ser útil, verificar los niveles séricos de nucleótidos de tioguanina para determinar si cumplen las normas de ser o no absorbentes. Aunque hay la tendencia de suspender la azatioprina a los 4 años si no hay recaídas, en adultos, más del 50% recaen en los 3 años posteriores a su suspensión, por lo que dicha conducta debe ser discutida con los padres. No debe ser suspendida durante el crecimiento puberal o época de estudio y muchos la continúan hasta los 18 años y paso a los gastroenterólogos de adultos (247-249).

El metotrexate (15 mg/m²), puede usarse una vez por semana por vía subcutánea, si la azatioprina o 6-mercaptopurina es ineficaz o mal tolerada, con 5 mg de ácido fólico 24 horas después de cada dosis. Se debe controlar valores de leucocitos y pruebas de función hepáticas cada 2 semanas durante las primeras 4 semanas, posteriormente una vez al mes (247).

La mesalazina no ha demostrado ser efectiva como terapia de mantenimiento en EC; sin embargo puede existir algún beneficio si se usa en altas dosis (50-100 mg/kg/día, según tolerancia) y en enfermedad leve (247).

El infliximab puede usarse como terapia de mantenimiento si fue usado para lograr la inducción de la remisión. La dosis de mantenimiento con infliximab es de 5 mg/kg endovenoso cada 8 semanas, y hasta 10 mg/kg si no hay respuesta, siempre descartando sobrecrecimiento bacteriano, sepsis o estenosis. Se debe suspender la inmunosupresión después de 6 meses, por el riesgo de linfoma, que puede o no estar relacionado con azatioprina o 6-MP (247, 250, 251). Evaluar por lo menos anualmente para determinar si el infliximab puede ser interrumpido. Si el paciente desarrolla hipersensibilidad al infliximab, se puede dar antes de su infusión, una dosis de antihistamínico y/o hidrocortisona intravenosos (250, 251).

Se puede considerar adalimumab (160 mg subcutáneo y luego 80 mg a la semana) en pacientes sin tratamiento previo con terapia biológica o en pacientes que respondieron inicialmente a infliximab, con posterior resistencia o intolerancia (247). Se deben evaluar los pacientes endoscópicamente o radiológicamente, antes de iniciar terapia biológica de segunda línea. Existe poca evidencia del beneficio de probióticos, aceite de pescado y terapia con trichuris para mantener la remisión (247, 252).

12.3.4. Seguimiento de la enfermedad inflamatoria

El estado nutricional, la osteopenia y los efectos asociados a los medicamentos deben ser monitorizados durante el seguimiento de la EEI en la población pediátrica.

Nutrición y crecimiento. En la CU el tratamiento nutricional es básicamente de soporte, mientras que en la EC sirve como soporte y como tratamiento primario para inducir la remisión. Se debe considerar la nutrición por sonda nasogástrica o gastrostomía si es necesario. Se deben medir el peso, talla y estado puberal de Tanner para determinar el estado nutricional. En la EC, si es necesario se deben dar suplementos o usar nutrición enteral cíclica para mejorar el estado nutricional, con evaluación conjunta con endocrinología (194, 213, 232, 233).

Osteopenia y dolor. La osteopenia existe especialmente en EC al diagnóstico. La densitometría documenta la osteopenia pero no debe ser usada rutinariamente. La suplementación con calcio y vitamina D debe realizarse en déficit nutricional durante el estirón puberal y tratamiento con corticoides, y en osteopenia severa; el manejo debe realizarse en conjunto con endocrinología (253). El dolor puede ser importante en enfermedad pobremente controlada. Puede tener un componente funcional. En algunas ocasiones requiere el manejo con el grupo de dolor y se debe tener precaución con el uso de opioides y riesgo de perforación (194).

Monitoreo y vacunación. Tomar hemograma cada 2 semanas en el primer mes al iniciar azatioprina, mensualmente en los siguientes dos meses, luego cada 3 meses: hemograma, función hepática y renal, amilasa y PCR. Tratar de mantener el recuento de linfocitos entre 1.000 y 1.500 como un indicador de la eficacia del medicamento. Vacunar contra varicela antes de iniciar tratamiento inmunosupresor o en caso de exposición usar inmunoglobulina. No usar vacunas de virus vivos durante la inmunosupresión (194, 213, 232, 233).

13. Recurrencia postoperatoria

13.1 Pouchitis

Afirmación 116

Una de las complicaciones postoperatorias de la CU que requiere colectomía total con reservorio ileal es la pouchitis.

La pouchitis se define como una condición inflamatoria idiopática del reservorio ileal, siendo esta la complicación inflamatoria más frecuente a largo plazo en este grupo de pacientes con una prevalencia del 6 al 50% (254-257).

Afirmación 117

El PDAI (Pouchitis Desease Activity Index) por su sigla en inglés, se basa en la clínica, la endoscopia y los marcadores histológicos.

Los síntomas son aumento en el número de deposiciones, incontinencia fecal, urgencia fecal, hematoquezia y dolor abdominal como los más frecuentes, ocasionalmente pueden manifestarse con síntomas extraintestinales como artralgias, dolor pélvico y fiebre. Es importante enfatizar que estos síntomas no son patognomónicos de esta condición y que siempre es necesaria una evaluación endoscópica con biopsias (261).

Afirmación 118

La endoscopia es una herramienta útil en el diagnóstico y evaluación en la actividad de la pouchitis.

Los cambios endoscópicos más importantes están dados por friabilidad, pérdida del patrón vascular, edema, granularidad, hemorragia y ulceración de la mucosa. Las úlceras a lo largo de la anastomosis son comunes y por sí solas no son indicativas de pouchitis (262, 263). Se recomienda la toma de biopsias aun con mucosa sana con el fin de realizar diagnóstico diferencial con causas infecciosas o isquémicas, evitando siempre biopsias de la zona de la anastomosis. Existen métodos diagnósticos complementarios que son útiles para establecer complicaciones postoperatorias del pouch (alteraciones estructurales, lesiones neurales) tales como la Rx de pelvis con contraste, manometría anorrectal, prueba de vaciamiento del pouch y resonancia magnética pélvica. Esta última es útil además en establecer la presencia de EC en el reservorio ileal (262, 263).

Afirmación 119

No existe evidencia sólida para establecer recomendaciones respecto al tratamiento de pouchitis.

Tanto la ciprofloxacina como el metronidazol son útiles en el manejo de pouchitis aguda, viéndose un mayor beneficio con la ciprofloxacina al ser comparada con el metronidazol, dado por una menor presencia de eventos adversos con el uso de ciprofloxacina (264). No hay evidencia que sustente el uso de corticoide tópico.

13.2. Recurrencia postoperatoria en enfermedad de Crohn

Afirmación 120

La EC tiene una recurrencia postoperatoria relativamente frecuente cuando no se emplea ninguna intervención preventiva.

La mayoría de pacientes con EC que va a cirugía con intención curativa hacen recurrencia postoperatoria (23). Las tasas de recurrencia endoscópica al año y a los 3 años son del 73% y 85% respectivamente (266). El término recurrencia hace referencia a la presencia de lesiones después de la resección quirúrgica, mientras recaída se refiere a la reaparición de síntomas (23).

Existen definiciones clínicas y morfológicas para la recurrencia postoperatoria de la EC. La recurrencia clínica se mide con los índices de actividad de la enfermedad como el CDAI, y la morfológica por medio de imágenes diagnósticas o por endoscopia (23).

Métodos para evaluar la recurrencia postoperatoria

Afirmación 121

La ileocolonoscopia sigue siendo el método de elección para evaluar la recurrencia postoperatoria en la EC.

Una ileocolonoscopia realizada entre los 6 y 12 meses después de la cirugía permite evaluar y ajustar el tratamiento de acuerdo a los hallazgos endoscópicos (267).

La ultrasonografía de intestino delgado con contraste, en manos expertas, ha mostrado ser una prueba muy específica, con un alto valor predictivo positivo para evaluar la recurrencia postoperatoria en EC (39).

Terapia médica para prevenir la recurrencia postoperatoria

Afirmación 122

La evidencia con el tratamiento farmacológico es limitada; sin embargo, algunos medicamentos como los inmunomoduladores, y de manera más reciente la terapia biológica, parecen tener algún beneficio en la prevención de la recurrencia postoperatoria en la EC.

A. Corticosteroides

Los corticosteroides clásicos no están recomendados como terapia de mantenimiento en la EC o como profilaxis para la recurrencia postoperatoria debido a sus efectos adversos y a su inefectividad. Una revisión sistemática hecha por el grupo Cochrane mostró que ni la prednisolona o la metilprednisolona son efectivas en prevenir recaídas después de la remisión lograda médica o quirúrgicamente (269).

B. Mesalazina

La mesalazina es uno de los medicamentos más estudiados en la profilaxis postoperatoria de la EC; sin embargo, hay gran heterogeneidad en el diseño de los estudios disponibles. Un metanálisis reciente realizado por el grupo de Cochrane donde se comparó el efecto de la mesalazina contra placebo concluyó que en pacientes de bajo riesgo podría prevenir la recurrencia clínica y disminuir la recurrencia de hallazgos endoscópicos severos a los 12 meses (270).

C. Inmunomoduladores

A pesar de que la evidencia es limitada, se considera que los inmunomoduladores como la azatioprina son la terapia de primera línea en la prevención de la recurrencia postoperatoria de EC en pacientes considerados como de alto riesgo (fumadores, fenotipo B3 según Montreal, y más de una intervención quirúrgica) (270).

D. Antibióticos

Existen dos estudios que evalúan la eficacia de los antibióticos nitroimidazólicos en la prevención de la recurrencia postoperatoria en la EC en los cuales se concluyó que el riesgo relativo de recurrencia endoscópica con hallazgos severos a los 3 meses fue menor con el tratamiento antibiótico. El riesgo de recurrencia clínica a 12 meses también fue menor en el grupo que recibió antibióticos (270). Los efectos adversos más frecuentes fueron relacionados a intolerancia gastrointestinal y reacciones adversas de tipo neurológico (270). Si bien los antibióticos nitroimidazólicos mostraron algún beneficio en disminuir el riesgo de recurrencia, sus efectos adversos hacen que no se puedan recomendar para usar a largo plazo como terapia de prevención (270).

E. Terapia biológica

Es bien conocido que los agentes anti-TNF inducen remisión endoscópica en la EC, y debido a que la recurrencia endoscópica en la EC precede a la recurrencia clínica, es lógico pensar que la terapia biológica con agentes anti-TNF puede ser útil en prevenir la recurrencia endoscópica en la EC (269). Se considera que la evidencia actual no permite hacer ninguna recomendación como prevención de la recurrencia postoperatoria (271).

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