V. Tratamiento
B. A quiénes tratar y a quiénes no
Jaime Obregón Navarro, MD. (1), Jhon Edison Prieto Ortiz, MD.(2)
(1) Internista, Gastroenterólogo. Jefe de Gastroenterología, Hospital Militar Central. Profesor Gastroenterología Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia
(2) Hepatólogo, Gastroenterólogo. Organización Sanitas de Colombia y Clínica Country. Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN
Se calcula que solo 30% de los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC), son evaluados para un posible tratamiento (1-3); de ellos, al final del tratamiento (terapia dual), se logra curación definitiva (RVS) en solo 10% de los casos, cifra que se considera muy baja para el universo de pacientes existentes; la mayoría no se considera apto para el tratamiento, no responde o abandona por los efectos secundarios u otras razones. En este contexto la tarea es descubrir la mayor cantidad de pacientes infectados y para que ello sea costo efectivo la búsqueda debe hacerse en las poblaciones de alto riesgo (4, 5); en la medida en que se traten más pacientes se disminuye el número de muertes por enfermedad hepática terminal y hepatocarcinoma (6).
En nuestro país, los pacientes son en su mayoría de genotipo 1 y estas guías se centrarán en este grupo. Siguen siendo válidas muchas de las recomendaciones de la AASLD para el tratamiento de la hepatitis C, y se debe considerar a todo paciente infectado como candidato potencial si no existen contraindicaciones (tablas 1 y 2) (4, 7-9).
]]>Ante un paciente con hepatitis crónica C la decisión de tratar o no, se debe tomar en forma individualizada analizando todos los aspectos posibles: características del paciente (tiempo de evolución de la enfermedad, edad, raza etc.), evidencia histológica (estadio de la fibrosis) y virológica (caga viral, genotipo y subtipo) de la infección crónica por el VHC, la eficacia y riesgos del tratamiento, factores asociados a buena y mala respuesta (tabla 3) (4, 7-9).
PACIENTES GENOTIPO 1 A TRATAR
Se dividen en 3 grandes grupos:
1. Pacientes que no han recibido tratamiento (naives).
2. Pacientes con tratamientos previos (recaedores o relapsers, respondedores parciales y nulos "null responders").
3. Condiciones especiales.
PACIENTES NAIVE (SIN TRATAMIENTO PREVIO)
]]> Ante un paciente con una carga viral detectable, hepatitis crónica y fibrosis significativa en la biopsia hepática (F2 o mayor) y sin contraindicaciones para el tratamiento, la decisión de tratr es muy clara, deben recibir terapia triple. La probabilidad de RVS global en este grupo es de 63-75% (10-11). La IL28B en el momento no disponible en nuestro país y su genotipo CC podría definir un subgrupo de pacientes candidatos a terapia dual o un tratamiento acortado (12-18).PACIENTES CON TRATAMIENTO PREVIO FALLIDO
Se debe analizar varios aspectos del tratamiento previo (4, 7, 19-22):
- Tipo de respuesta previa (categorizando en 3 grupos, recaedores "relapsers", respondedores parciales y respondedores nulos o "null responders".
- Tipo de tratamiento anterior y su diferencia de potencia con los nuevos tratamientos.
- Estadio de la enfermedad.
- Tolerancia y el cumplimiento de la terapia previa.
- Genotipo viral y otros factores predictivos de respuesta (tabla 3).
Relapsers": pacientes con RNA del virus de la hepatitis C negativo al final del tratamiento, que se hace positivo en las 24 semanas de seguimiento posterior. Se recomienda retratamiento con terapia triple con terapia guiada por respuesta (TGR), es decir, con posibilidad de tratamientos cortos si las cargas virales iniciales y consecutivas son negativas. Dentro de los pacientes de retratamientos es el grupo con mejor respuesta con RVS de 69-86%(23-25)
Respondedores parciales: pacientes cuya carga viral cae más de 2 logaritmos a la semana 12 de tratamiento, pero continúa positivo a la semana 24: se indica tratamiento con terapia triple con TGR con tasas de RVS de 40-57% (7, 23, 24).
]]> Pacientes no respondedores "null responders": pacientes con caída del RNN inferior a 2 logaritmos a la semana 12 de tratamiento. Se recomienda iniciar terapia dual, por 4 semanas y valorar; si baja más de un logaritmo la carga viral, se dará terapia triple, si baja menos de 1 logaritmo se suspenderá el tratamiento. La RVS global es de 31-38 % (7, 24, 26). En los pacientes cirróticos, la RVS es muy baja, 14% con terapia triple (24).CONDICIONES ESPECIALES
Cirróticos: debido a la mejoría en el pronóstico de los pacientes con cirrosis compensada Child A que recibieron tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, se sugiere que estos reciban tratamiento si son de otra manera candidatos (4, 7). Los estudios pivotales de terapia triple con el genotipo 1 mostraron repuestas globales entre 42 y 44% con boceprevir en pacientes sin y con tratamientos previos respectivamente (10, 23), alrededor de 40% con telaprevir para pacientes naive (11) y en retratamientos entre 87, 34 y 14% respectivamente para relapser, respondedores parciales y null responders (24). Pacientes con enfermedad hepática descompensada, no deben tratarse por el alto riesgo de complicaciones e incluso muerte (4, 7, 8, 24).
Fibrosis mínima o ausente: para pacientes con fibrosis ausente o leve (Metavir F0-F1) las guías del 2009, 2011 y 2012 (4, 7-9, 26) recomiendan manejo individualizado, caso por caso, que es nuestra recomendación, otras recomiendan no tratamiento (35), pero esta conducta se basa en el gran número de pacientes disponibles para tratamiento, lo que no aplica en nuestro medio y adicionalmente hay que recordar que este grupo de pacientes con baja fibrosis son los de mejor respuesta 67-78% (4, 7, 10, 11, 23, 24).
En estos pacientes, si se considera tratamiento, este no es prioritario y sería prudente esperar en algunos casos nuevos tratamientos sin esquemas de interferón. Son pacientes con progresión de la enfermedad muy lenta y pueden ser seguidos periódicamente (27).
Transaminasas normales: representan hasta 30% de los pacientes con hepatitis crónica por virus C (VHC) y algunos tienen inflamación sustancial en la biopsia hepática (28). Además, la respuesta a la terapia de combinación con interferón y ribavirina en pacientes con niveles normales de aminotransferasas séricas es similar a la respuesta en aquellos con niveles elevados de aminotransferasas (29-30). El tratamiento debe ser individualizado, se deben tratar a los pacientes cuyas biopsias iniciales muestran una actividad moderada o algún grado de fibrosis, porque el riesgo de progresión de la enfermedad es mayor. Se recomienda terapia triple, según el paciente tenga tratamiento previo o no (7-9).
Tratamientos de adultos mayores (≥ 60 a 65 años de edad): se debe realizar un análisis juicioso de los predictores de respuesta favorables y se deben balancear contra los factores de riesgo propios del individuo y los efectos colaterales del tratamiento, hay que recordar que la anemia y las interacciones medicamentosas son más frecuentes y severas en este grupo de edad.
Los pacientes con fibrosis F2 en adelante tienen indicación de tratamiento si este se considera pertinente, los pacientes F0, F1, no tienen indicación de tratamiento, la mejor opción probablemente es la observación.
¿A QUIENES NO TRATAR? (4, 7-9)
- Cualquier paciente con contraindicaciones al tratamiento (tabla 2).
]]> - Pacientes con fibrosis F0-F1 mayores de 60 años.- Pacientes con cirrosis Child B.
- Pacientes con genotipo diferente al 1 no tienen indicación de tratamiento con inhibidor de proteasa.
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