Martín Gómez MD. (1), Camilo Ortiz MD. (2), Giovanni Muñoz MD. (3)

(1) Profesor asistente. Unidad de gastroenterología. Departamento de medicina interna. Universidad Nacional de Colombia. Hospital El Tunal. Bogotá, Colombia.

(2) Cirujano laparoscopista. Hospital El Tunal. Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia.

(3) Residente de Cirugía general. Hospital El Tunal. Bogotá, Colombia.

Fecha recibido:    14-01-14    Fecha aceptado:  21-07-14

Resumen

Usualmente, el cáncer temprano se trata con una resección submucosa; sin embargo, existen casos donde la lesión es muy grande, se ubica en un sitio muy difícil de disecar o tiene un patrón histológico muy agresivo, caso en el cual estaría indicada la gastrectomía. Este procedimiento es demasiado mutilante y da al paciente una mala calidad de vida y es ahí donde la endoscopia cooperativa con laparoscopia puede ser una nueva alternativa para el manejo de esta patología. En esta serie de casos presentamos la experiencia en nuestro hospital con esta técnica, mostrando cuáles son sus diferentes variables con el fin de que pueda ser aplicada en nuestro país.

Palabras clave

El cáncer gástrico avanzado es el tumor maligno que causa mayor mortalidad en nuestro medio, de allí la importancia de su detección en estado temprano con lo cual se logran tasas de sobrevida muy altas (1). Tradicionalmente, el manejo del cáncer gástrico temprano con intensión curativa es quirúrgica pero desde hace aproximadamente 15 años el manejo endoscópico a través de la disección submucosa (DSM) ha ganado cada vez más aceptación siendo actualmente el tratamiento de elección (2). Sin embargo, el primer tratamiento es mutilante, genera mala calidad de vida y el segundo, la DSM, es costoso, requiere una curva de aprendizaje grande y no está ampliamente disponible lo cual obliga a la búsqueda de otras alternativas como combinar la cirugía con la endoscopia (3). La cirugía laparoscópica con endoscopia en el mismo acto quirúrgico es una técnica para el manejo de lesiones subepiteliales la cual consiste en la ubicación por endoscopia de la lesión y en el mismo acto quirúrgico la resección laparoscópica de esta. Existen muchas series publicadas en la literatura sobre la utilidad de esta técnica en las lesiones subepiteliales y dados sus buenos resultados se ha sugerido su utilización en el manejo del cáncer gástrico temprano, reportándose muy pocos casos (4-6). Existen varias técnicas descritas como LECS, CLEAN-NET, NEWS y EFTR (Endoscopic full-thickness resection).

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Con el paciente en anestesia general (figura 1) se introduce el endoscopio y bajo visión directa se localiza la lesión en la mucosa gástrica, luego, con un papilótomo de punta se marca el tumor dejando un margen de 2 mm (esta lesión se puede liberar parcialmente con disección), posteriormente el cirujano realiza la laparoscopia e identifica el sitio de la lesión en la cara externa del estómago con la ayuda endoscópica. Aquí existen dos variaciones grandes de la técnica: puede realizar la gastrostomía para atrapar la lesión en la técnica de LECS (figura 2) o no abrir el estómago en la técnica cerrada o CLEAN-NET donde se le coloca un punto de reparo central en la serosa y se retrae la lesión. Posteriormente, en las dos técnicas se introduce la autosutura mecánica con verificación bajo visión directa (por endoscopia) que toda la lesión está siendo resecada y que haya adecuados márgenes de corte; posteriormente, se verifica que no hay perforación y que hay adecuada luz a nivel del estómago para evitar áreas de estenosis.

A continuación presentamos la experiencia en el Hospital El Tunal con 4 pacientes: 3 hombres y una mujer. Promedio de edad de 64,7 años. Ubicadas tres en el estómago distal y una proximal. La clasificación endoscoscopica es: dos Tipo I (figuras 3 y 4) y dos tipo III o ulceradas (figuras 5 y 6). Todas las lesiones fueron tempranas hasta SM1. Dos lesiones fueron resecadas por la técnica de LECS y 2 por la de CLEAN-NET (figuras 7, 8, 9 y 10). Los pacientes fueron dados de alta a las 48 h.

DISCUSIÓN

Con el uso cada vez mayor de la endoscopia para la valoración de la dispepsia y dada la alta incidencia de cáncer gástrico en nuestro medio, es probable que cada vez se detecten más casos de cáncer gástrico temprano. Esto requiere que nos preparemos para el manejo de estos pacientes, dado que la cirugía ha sido abandonada como el método de elección por sus morbilidades y mala calidad de vida. El manejo endoscópico a través de la DSM es el tratamiento ideal de estos pacientes (7); sin embargo, la técnica tiene una gran exigencia técnica, requiere la utilización de múltiples accesorios, es costosa y no ampliamente disponible lo cual obliga a la búsqueda de otras alternativas más económicas y disponibles como podría ser la LECS, dado que es fácil de realizar, mas económica y puede aplicarse en mayores instituciones de salud (8). Nuestro trabajo muestra la experiencia con 4 pacientes manejados exitosamente con cada uno de las variantes de esta técnica los cuales no presentaron complicaciones y fueron dados de alta a las 48 horas. Dos pacientes fueron manejados con la técnica de LECS en la cual el cirujano abrió la cavidad gástrica para atrapar la lesión previamente ubicada por la endoscopia, invirtió la lesión y realizó el disparo de la autosutura; esta técnica tiene la desventaja que existe el riesgo potencial que células tumorales puedan caer a la cavidad peritoneal, por lo cual sería útil la técnica cerrada que se utilizó en los otros dos casos, en uno de los cuales se marcó la lesión por endoscopia, luego, a este nivel se colocó una sutura la cual se retrajo por el cirujano y luego colocó el disparo de autosutura bajo guía endoscópica; en el otro caso se utilizó la técnica CLEAN-NET (9) en la cual, cuando la lesión es muy grande se diseca la serosa y la submucosa para que cuando se realice la retracción de la lesión se logre resecar poco tejido gástrico (figura 10). Cuando comparamos la técnica de LECS con la DSM (10, 11) las principales ventajas de la primera es que puede usarse para lesiones ubicadas en cualquier sitio del estómago y dura menos tiempo el realizarla (tabla 1). En conclusión, podemos decir que las diferentes técnicas de LECS son una alternativa interesante para el manejo de cáncer gástrico temprano que debería implementarse por otros grupos de gastroenterología dadas sus ventajas y con el fin de beneficiar a los pacientes que ante la no posibilidad o disponibilidad de DSM muchas veces son condenados a cirugías mutilantes como la gastrectomía total o subtotal.

REFERENCIAS

1. Otero W, Gómez M, Castro D. Carcinogénesis gástrica. Rev Col Gastroenterol 2009; 24: 314-329.         [ Links ]

2. Sugano K. Gastric cancer: pathogenesis, screening and treatment. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008; 18(3): 513-522.         [ Links ]

3. Toyonaga T, Man-i M, Fujita T, et al. Retrospective study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010; 42: 714-22.         [ Links ]

4. Wilhelm D, von Delius S, Burian M, Schneider A, Frimberger E, Meining A, Feussner H. Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses - analysis of 93 interventions. World J Surg 2008; 32: 1021-1028.         [ Links ]

5. Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, Yamaguchi T, Nunobe S, Tokunaga M, Miki A, Ohyama S, Seto Y. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg Endosc 2008; 22: 1729-1735.         [ Links ]

6. Walsh RM, Ponsky J, Brody F, Matthews BD, Heniford BT. Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors. J Gastrointest Surg 2003; 7: 386-392.         [ Links ]

7. Nakamoto S, Sakai Y, Kasanuki J, et al. Indications for the use of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer in Japan: a comparative study with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2009; 41(9): 746-50.         [ Links ]

8. N. Hiki Æ Y. Yamamoto Æ T. Fukunaga Æ T. Yamaguchi Æ S. Nunobe Æ M. Tokunaga Æ A. Miki Æ S. Ohyama Æ Y. Seto. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection,Surg Endosc 2008; 22: 1729-1735.         [ Links ]

9. Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al. Successful treatment of early gastric cancer by laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection with lymphadenectomy. Gastrointest Endosc 2008; 68: 1220–4.         [ Links ]

10.  Inoue H, Minami H, Ogata N, et al. How can we decide treatment of early stage gastric cancer? Choosing EMR/ESD, laparoscopic surgery or another. Endoscopia Digestiva 2009; 21: 749-54.         [ Links ]

11. Haruhiro Inoue, Haruo Ikeda, Toshihisa Hosoya, Akira Yoshida, Manabu Onimaru, Michitaka Suzuki. Endoscopic Mucosal Resection, Endoscopic Submucosal Dissection, and Beyond: Full-Layer Resection for Gastric Cancer with Nonexposure Technique (CLEAN-NET). Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 129-140.         [ Links ]