Juan Ricardo Márquez Velásquez, MD. (1)

(1) Coloproctólogo Instituto de Coloproctología ICO S.A.S. Clínica Las Américas. Medellín, Colombia. E-mail: juanmarquezv@gmail.com

Fecha recibido:    12-02-14    Fecha aceptado:  05-11-14

Resumen

La enfermedad de Crohn (EC) es protagonista fundamental de la llamada enfermedad inflamatoria intestinal (EEI), término con el que se conocen varias entidades cuyo origen es multifactorial y se caracterizan por un fenómeno inflamatorio, crónico, recurrente con diferentes grados de afectación sobre el tubo digestivo; pero además con compromiso potencial de otros órganos.

En la última década ha habido un renovado interés en dichas entidades, debido a un auge en medicamentos novedosos, a pesar de lo cual estas siguen siendo incurables. Lo anterior asociado a una incidencia creciente de dicha patología en nuestro país nos obliga tanto científica como moralmente a elaborar unos lineamientos básicos, prácticos con listas de chequeo adaptadas a nuestro medio para el enfoque diagnóstico y seguimiento a través de las primeras consultas del paciente con EC.

Palabras clave

Enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, lista de chequeo, vacunación, tuberculosis.

La enfermedad de Crohn (EC) hace parte de la llamada enfermedad inflamatoria intestinal (EII) la cual es una respuesta inmune desproporcionada de la mucosa intestinal frente a un estímulo medioambiental causado por enteropatógenos en un individuo genética e inmunológicamente susceptible, que conlleva a una respuesta inflamatoria incontrolada de la mucosa intestinal, la cual es crónica, progresiva y destructiva.

Se caracteriza por el compromiso transmural y fistulizante, que puede afectar todo el tracto digestivo y la región perineal. Su síntoma principal es la diarrea con o sin sangre, pero asociado a manifestaciones heterogéneas con periodos de exacerbación y remisión, que incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, anemia, fiebre, anorexia, astenia y, en algunos casos, complicaciones serias como obstrucción intestinal, fístulas de predominio perianal en 15%, que generalmente son complejas y suelen no cicatrizar, rectovaginales en 10% y abscesos (1, 2); además, manifestaciones extraintestinales, las cuales son más frecuentes en la presentación de EC colónico (3).

Definitivamente con el desarrollo y modernización de una sociedad, la EII debuta inicialmente con un aumento de la colitis ulcerativa (CU) estabilizándose en un cierto número de afectados y después de un intervalo variable de unos 10 años aparece la EC, incrementando su número, incluso en valores mayores que la CU (4). Es por esto que en la actualidad, en países desarrollados, la EII ocupa uno de los primeros lugares dentro de la patología gastrointestinal en incidencia y prevalencia con cifras y rangos variables de 4-7/ 100.000 habitantes/año y 120-200/100.000 pacientes de (CU), respectivamente y de 8-12/100.000 habitantes/año y 50-200/100.000 pacientes en EC, respectivamente; con un total aproximado de 1,4 millones de personas en EUA y 2,2 millones en Europa sufriendo de estas enfermedades (3-6).

Es probable que el aumento de incidencia de estas enfermedades se deba a un conjunto de factores medioambientales y económicos que incluyen: mejoría en las condiciones sanitarias, dieta (no solo más rica en grasa y carbohidratos, sino más baja en fibra junto a adiciones de químicos y mejoría en los sistemas de conservación de esta), disminución de las infecciones en la infancia debido a uso masivo de antibióticos de amplio espectro, polivacunaciones, mejoría de los sistemas de saneamiento ambiental (acueducto, alcantarillado, etc.), y otros muchos cambios, incluidos la disminución en el tamaño del núcleo familiar, el sedentarismo, la obesidad y la contaminación medioambiental (4).

Existen datos preocupantes que fueron los que me motivaron a escribir este artículo. En el estudio IMPACT (7) (Estudio descriptivo colaborativo entre 24 países dentro de la Unión Europea en donde 4.900 pacientes con EII participaron a través de encuestas) se determinó que la mayoría de los pacientes fue diagnosticado a tiempo (1-3 años), pero 18% esperó más de 5 años, una mayoría importante, y 64% necesitó atención médica de emergencia antes de su diagnóstico. La tasa de hospitalización es extremadamente alta, 85% en los últimos 5 años, la mitad de las personas con EII tienen la enfermedad activa al momento de responder la encuesta. El 74% ha pedido licencias en sus trabajos durante el último año a causa de la EII, de las cuales, 26% de ellas duró más de 25 días (7).

Colombia no es ajena a este hecho; de acuerdo a un estudio retrospectivo entre 1968 y 1990 en 2 centros hospitalarios en Bogotá (8), de manera descriptiva se sugirió que existía una relación de 9 casos de CU por cada caso de EC. Casi veinte años más tarde en un estudio observacional descriptivo realizado en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín esta relación se ha estrechado a 4,9 casos de CU por cada paciente con EC (9); lo cual quiere decir que aunque ambas patologías han aumentado en incidencia, la EC ha crecido proporcionalmente más y ha ido cerrando la brecha.

Basado en la literatura y las diferentes guías existentes propondré un derrotero claro, práctico, ajustado a nuestro medio y necesidades, con los pasos básicos para el enfoque diagnóstico y seguimiento de las primeras consultas del paciente con EC junto al abordaje terapéutico, sin profundizar en los diferentes aspectos ya que no es el objetivo de este artículo. Al final el lector encontrará una lista de chequeo, la cual, y si así lo considera, podrá ser libremente incorporada a su formato de historia clínica.

LA PRIMERA EVALUACIÓN

La primera consulta de un paciente con sospecha de padecer una EII o con el diagnóstico ya confirmado de una EC es un momento especial pero también un reto tanto para el clínico como para el paciente, porque aparte de iniciar la construcción de una empatía, ingrediente fundamental en cualquier relación médico-paciente, en este ámbito es aún más importante por las implicaciones que conlleva tener un diagnóstico como este.

La empatía del médico con el paciente y la familia es fundamental. La prisa del profesional y los cortos tiempos impuestos por las entidades de salud pueden llevar al traste con la construcción de una adecuada relación médico-paciente, lo que dificulta el posterior examen físico y el tratamiento, más aún si es quirúrgico donde la confianza en el médico juega un factor fundamental en la aceptación, recuperación y reintegración a su vida cotidiana.

El especialista debe intentar confirmar en esta primera consulta el diagnóstico de la enfermedad, el grado de actividad inflamatoria, obtener información clara sobre exámenes y manejos terapéuticos del pasado, con el objetivo de diseñar un cronograma terapéutico para finalmente ofrecerle al paciente información objetiva sobre su tratamiento y pronóstico con metas precisas a corto, mediano y largo plazo (10) (tabla 1).

PASO 1

Obtención de antecedentes clínicos

Datos importantes que se deben siempre preguntar son: sexo, raza, edad de inicio de la enfermedad, localización, extensión y duración de esta, manifestaciones clínicas predominantes, historia familiar de EII, historial de vacunaciones, antecedentes gineco-obstétricos (fecha última menstruación), tipo de tratamiento que recibe en la actualidad, complicaciones con este, etc.

Pudiera ser importante utilizar un cuestionario de calidad de vida relacionada a la salud (HRQOL por su sigla en inglés) validado para obtener la información sobre la calidad de vida actual, la historia laboral, familiar y socioeconómica de una manera objetiva pero siempre DESPUÉS de establecer totalmente el diagnóstico, puesto que dicho índice está diseñado específicamente para la EII, no sería válido en ningún otro caso.

La forma corta del cuestionario de enfermedad inflamatoria intestinal (IBDQ) está compuesta de 10 preguntas y básicamente se usa para determinar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente (23). Con este sencillo y corto ejercicio podemos rápidamente estratificar la severidad, agresividad y el pronóstico de la enfermedad del paciente en cuestión ya que todos los puntaje se reportan en una escala de 7 puntos (1 = HRQOL mala, 7 = HRQOL óptima) (30) (tabla 2).

PASO 2

Evaluación de actividad inflamatoria

A todo paciente lo debemos estadiar de acuerdo a la presentación de la enfermedad, su localización y el tipo de compromiso de esta (inflamatorio, estenosante, fistulizante) siendo la ileocolonoscopia con biopsias el examen basal sobre el cual gira el diagnóstico y posterior manejo.

El riesgo de presentar enfermedad fistulizante es de 20 a 40%. El curso clínico de las fístulas es variable y depende de su localización y complejidad siendo las perianales las más difíciles para cicatrizar (11).

Los síntomas, exámenes de laboratorio (incluida la medición de marcadores inflamatorios), serologías y estudios imagenológicos nos ayudan a establecer el grado y la extensión del compromiso inflamatorio, aunque lastimosamente no existe el examen “gold standard” (12).

Las manifestaciones extraintestinales son más frecuentes en EC especialmente cuando afecta el colon (11), ocurriendo en 21-36% de pacientes con EII, las cuales se pueden dividir en 3 grupos:

1. Trastornos que afectan la piel (pioderma gangrenoso y eritema nodoso), ojos (uveítis, iritis, epiescleritis y escleritis), articulaciones (son las manifestaciones extraintestinalesmásfrecuentes e incluyen trastornos reumáticos tales comoartropatía periférica y axial, espondilitis anquilosante y del metabolismo óseo) y boca. Usualmente ocurren en pacientes con EC colónico y la actividad de su enfermedad intestinal es paralela a la extraintestinal.

2. Complicaciones secundarias (cálculos renales, uropatía obstructiva, malabsorción y colelitiasis) a la EII o extensión de esta; más comúnmente en pacientes con EC que CU.

3. Otros trastornos que no pueden ser caracterizados en ninguno de los grupos anteriores (osteoporosis, enfermedades hepáticas, amiloidosis, complicaciones vasculares, hematológicas, pulmonares, cardíacas y neurológicas).

Para el primer criterio clínico nos basamos en la clasificación de Montreal (13) la cual se divide en edad de inicio de la enfermedad (Age), localización de los segmentos intestinales comprometidos (Location), finalmente comportamiento y severidad inflamatoria (Behaivor).

Clasificación de Montreal

Índice de actividad de la EC

Menciono más como un dato de interés, el índice de actividad de la EC (CDAI por sus siglas en inglés) (14), ya que es usado en estudios clínicos y raramente en la práctica clínica cotidiana; pero es el sistema de puntuación en el cual se basan todos los artículos científicos para elaborar sus conclusiones y recomendaciones. Se ha diseñado para medir la eficacia de la terapia médica, seguimiento clínico y evaluación de la gravedad de la enfermedad.

El cálculo del índice (se puede conseguir en línea una calculadora del CDAI en www.ibdjohn.com/cdai/) puede clasificar la actividad según el valor obtenido, como se enumera a continuación:

2. Remisión: CDAI <150 puntos

3. Actividad leve: CDAI 151-219 puntos

4. Actividad moderada: CDAI 220-450 puntos

5. Actividad grave: CDAI >450.

Índice de Harvey-Bradshaw (IHB)

También conocido como el índice simplificado o el CDAI modificado. El índice de Harvey-Bradshaw es el más práctico y fácil de usar. Es de frecuente uso en la práctica clínica. Se basa en variables subjetivas y clínicas. Solo se utilizan 5 variables del CDAI, excluyendo el uso de antidiarreico, hematocrito y variación del peso. Evalúa los parámetros en las 24 horas precedentes, es fácil/rápido y permite el control ambulatorio, pero esto lo hace menos seguro pues puede cambiar de un día a otro. Muestra una excelente correlación con el CDAI. Sería útil en el uso clínico y en estudios clínicos, como lo demostró su aplicación en PRECISE 1 y 2. Tiene las mismas desventajas y limitaciones del CDAI (32).

Adaptada de Harvey RF, Bradshaw JM. 1980 (32).

Marcadores bioquímicos (biomarcadores)

La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda muy sensible aumentándose en caso de inflamación, infección o lesión tisular. En EC es un marcador acertado, se eleva cuando hay inflamación activa y se correlaciona bien con el CDAI (15). Una PCR baja puede indicar que la EC está en fase de inactividad o quiescente aunque esto es parcialmente cierto ya que hasta 50% de pacientes con EC activa no muestran elevación de esta, a pesar de tener una inflamación activa documentada.

La calprotectina fecal es una proteína ubicada en el citosol de los neutrófilos y macrófagos que se libera en situaciones de daño celular, siendo detectada en las heces en un lapso de hasta una semana a temperatura ambiente. Es un marcador que se correlaciona muy bien con los índices de actividad clínica, endoscópica e histológica de la enfermedad y tiene la capacidad de evaluar la eficacia al tratamiento instaurado así como discriminar la actividad inflamatoria entre ausente (<50 ug/g), moderada (50-150 ug/g), grave (>150 ug/g). En caso de encontrar niveles >250 ug/g indica que la enfermedad aparte de haberse activado se está asociando a una inflamación grave de la mucosa (16, 28).

De todas maneras la ileocolonoscopia es el examen de elección para determinar el grado de inflamación mucosa.

Serología

Una serie de marcadores, péptidos antimicrobianos y anticuerpos se han estudiado para poder determinar y diferenciar entre CUI o EC así como definir su pronóstico, pero ninguno es lo suficientemente sensible ni específico para ser usado por sí solo. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) tienen una sensibilidad de 60% para EC pero pueden estar positivos hasta en 15% en caso de CUI; mientras que los anticuerpos anticitoplasma antineutrofílico perinuclear (pANCA) tienen una sensibilidad entre 40% y 60% para CUI.

Para las dos combinaciones ANCA−/ASCAS+ y ANCA+/ASCAS−, se establece una sensibilidad de 50% y una especificidad de 92-97% para EC y para CUI una sensibilidad de 45% y una especificidad de 81-98% (27).

PASO 3

Historia de vacunación y administración de vacunas requeridas

El uso de medicación tal como esteroides, inmunosupresores y biológicos favorecen la aparición de infecciones oportunistas y gérmenes que pueden ser prevenibles con vacunación.

Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en pacientes que tengan alguna condición que los defina como inmunosuprimidos:

1. Tratamiento con glucocorticoides (prednisona o equivalente >20 mg/día o 2 mg/kg/día durante >2 semanas y/o entre los 3 meses después de haberlos suspendido.

2. Tratamiento actual con dosis efectivas de 6-MP/AZA o entre los 3 meses después de haberlos suspendido.

3. Tratamiento con metotrexate o entre los 3 meses después de haberlo suspendido.

4. Tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral o entre los 3 meses después de haberlos suspendido.

5. Malnutrición proteico-calórica grave.

Enfoque de acuerdo a resultado serológico de hepatitis B

*Valoración por hepatología vs. infectología.

De acuerdo al Comité asesor para las prácticas de inmunización (ACIP) (17), a los pacientes con EC, y una vez se les documente la exposición y los niveles serológicos, se les debe administrar vacunas con una de las siguientes características: inactivadas o polisacarídicas o toxoides, las cuales se pueden aplicar sin problemas de seguridad aunque su respuesta inmune es menor que en la población general. Las vacunas indicadas para este grupo de pacientes se enumeran en la tabla 3 pero el esquema recomendado para el adulto se esboza en la tabla 4.

Las vacunas contraindicadas son las hechas con miroorganismos vivos atenuados dentro de las cuales se incluyen:

- Triple vírica                    

- Varicela                          

- Rotavirus                        

- Cólera oral

- Fiebre amarilla

- Fiebre tifoidea oral (Ty21a)

- Antipoliomielitis oral.

PASO 4

Preparación para la terapia

El objetivo final de la terapia contra la EII es un tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor dirigido a la respuesta inmune que causa el daño tisular. La azatioprina (AZA) se debe administrar en dosis de 2,5 mg/kg con monitoría a los 8 días del cuadro hemático particularmente el volumen corpuscular medio (VCM) ya que en nuestro medio no disponemos de la TioPurina Metil Transferasa (TPMT) y continuar con esta monitoría a los 15 días, al mes y luego cada 3 meses.

Se debe tener cuidado con el cáncer de piel no melanoma y displasia cervical asociada al papiloma virus humano (PVH), especialmente en aquellos pacientes recibiendo azatioprina, por lo tanto, se recomienda el uso cotidiano de bloqueadores solares y revisiones anuales por dermatología y ginecología (10).

Los exámenes deben incluir medición de niveles de hierro, vitamina B12 y vitamina D. Aquellos pacientes que recibieron de manera crónica esteroides (más de 6 semanas así no sean continuas de prednisolona a dosis mayores de 7,5 mg empiezan a tener osteopenia) se les debe hacer una densitometría ósea y considerar el uso de suplementos de calcio y vitamina D.

A todo paciente al que se le planea iniciar terapia biológica se le deben tomar radiografías de tórax y PPD (en nuestro medio) vs. Quantiferon® ya que existe un riesgo entre 4-90 veces de reactivación de TBC con este tipo de medicamentos. Estas pruebas disminuyen la aparición de esta entidad 90% de las veces al poder detectarla precozmente es sus estados latente vs. activa (24). A continuación se muestran dos esquemas prácticos tanto para la interpretación de la prueba (PPD) como para el tratamiento de acuerdo al resultado de esta (tablas 5 y 6) (31).

La terapia con bloqueadores del factor de necrosis tumoral se puede iniciar al mes después de haber comenzado la profilaxis con cualquiera de los esquemas propuestos anteriormente. De todas maneras, cualquier paciente que reciba esta terapia tiene mayor susceptibilidad de infectarse y enfermarse de TBC en cualquiera de sus formas (pulmonar, extrapulmonar, atípica, miliar, etc.), independiente de su estado serológico previo y es por esto que se debe poner especial cuidado en el seguimiento tanto durante como hasta 6 meses después de haber suspendido estos medicamentos. Finalmente, pacientes que en el pasado hayan padecido de TBC o cuyos síntomas junto con las pruebas anteriormente mencionadas la sugieran es mandatorio que sean previamente evaluados por neumología vs. infectología y solo se les puede iniciar dicha terapia después de un concepto favorable por uno de estos especialistas.

Aunque no hace parte de la evaluación en consulta del paciente deseo esbozar a continuación de manera breve los criterios diagnósticos histológicos e imagenológicos para que el clínico tenga claro lo que debe analizar cuando evalúe los exámenes con los que debe llegar el paciente o, en su defecto, solicitarlos.

CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS

Siempre que se sospeche el diagnóstico de EC, se debe hacer una colonoscopia con intubación ileal (18), debido a la alta frecuencia de su compromiso. Endoscópicamente se encuentra mucosa asimétrica con dos tipos de úlceras: lineales, serpentiginosas, profundas con afectación transmural, discontinuas espaciadas por mucosa normal (18) y el segundo patrón son ulceraciones aftoides de 1 a 2 mm de diámetro que aparecen sobre los folículos linfoides. El compromiso es segmentario pudiendo acompañarse con estenosis (19), pero siempre recordar que esta enfermedad puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo.

Antes del uso de la videocápsula endoscópica (VCE) debe realizarse una ileocolonoscopia, al igual que imágenes radiológicas multicortes seccionales del intestino delgado. La VCE debe ser reservada para los casos en los cuales la ileocolonoscopiamáslas imágenes radiológicas del intestino delgado no sean concluyentes, pero la sospecha de EC es alta (18). Una VCE normal tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de EC del intestino delgado activa.

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS

La forma más temprana de una lesión por EC es la infiltración focal de la cripta por neutrófilos epiteliales. Se encuentra distorsión e inflamación discontinua de la arquitectura críptica, criptitis focal y granulomas epitelioides no caseificantes que pueden afectar todas las capas intestinales, nódulos linfáticos, mesenterio, peritoneo o hasta el hígado. La EC se caracteriza principalmente por úlceras “saltonas” espaciadas entre sí por mucosa normal, claramente demarcadas con compromiso transmural que afecta toda la pared intestinal volviéndola gruesa y fibrótica con estrechamiento de la luz. También afecta la grasa mesentérica engrosándola la cual da la impresión de querer atrapar y rodear el asa, fenómeno llamado como “grasa reptante”. Es difícil la diferenciación histológica entre la CU y la EC, e incluso, en algunas ocasiones (hasta en 15% de las veces), nunca es posible diferenciarlas (20) denominándose con colitis no clasificada y solo cuando se extrae y analiza el espécimen quirúrgico sin poder llegarse a una conclusión definitiva se denominará colitis indeterminada.

CARACTERÍSTICAS IMAGENOLÓGICAS

La disponibilidad de modalidades de imágenes multiplanares como la resonancia magnética e imágenes por tomografía permiten no solo una evaluación completa de la pared intestinal (especialmente del intestino delgado) sino también de estructuras extraluminales. El aporte de estas imágenes es esencial para el diagnóstico inicial, el seguimiento y la detección de complicaciones como la presencia de estenosis, fístulas, y sospecha de abscesos (21, 22). Su selección por parte del clínico dependerá de la experiencia y la disponibilidad local.

La resonancia magnética y la tomografía computarizada (TC) complementan las imágenes convencionales como el tránsito intestinal, mientras que la última da una visión más detallada de la mucosa intestinal, las imágenes multicorte permiten la evaluación completa de la pared intestinal y de las estructuras extraluminales por lo cual han ido reemplazando a estas. La TC es usada para detectar complicaciones (abscesos, estenosis) por fuera de la pared intestinal especialmente en la EC; y muestra una especificidad superior a 90% para detectar zonas de inflamación mientras que la sensibilidad varía entre 70-80% ya que alteraciones muy pequeñas de la mucosa no son detectadas (22).

La resonancia tiene un rendimiento diagnóstico similar a TC con la ventaja de no utilizar radiación ionizante en la evaluación de zonas de estenosis, y determinar el grado de compromiso de la enfermedad (22).

En resumen, estas modalidades de imágenes son promisorias para el diagnóstico inicial que involucre el intestino delgado, detectar el compromiso extraluminal como nódulos linfáticos y grasa mesentérica, identificar el grado y extensión de la inflamación del colon y la detección de complicaciones.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es controlar síntomas al inducir remisión pero aún más importante es garantizar ese estado de remisión clínica lo cual significa la ausencia total de síntomas, libre de esteroides, biomarcadores negativos, cicatrización mucosa y sin lesiones extraluminales. Todo lo anterior con el propósito final de inducir a través de la terapia un estado de remisión profunda sostenida y así mejorar la calidad y cantidad de vida al disminuir o evitar complicaciones a corto, mediano y largo plazo (ausentismo laboral, hospitalizaciones, cirugías, cáncer colorrectal, etc.).

La terapia actual se debe estructurar de acuerdo a la presentación clínica de la enfermedad, la extensión y gravedad de esta, respuestas anteriores a tratamientos y existencia de complicaciones.

Existen unas consideraciones muy importantes para tener en cuenta desde que se inicia la terapia convencional y siempre tenerlas presentes revisándolas a medida que se avanza en el tratamiento:

1. Desde el principio identificar a los pacientes de mal pronóstico (tabla 8)

3. Reevaluar al paciente en los periodos requeridos de acuerdo a medicación que estén recibiendo:

a. Prednisona: 2 a 4 semanas

b. Azatioprina: 10 a 12 semanas

c. Salicilatos: 12 semanas.

4. Evitar el uso de esteroides (nunca subestimar la toxicidad de estos) 2 o más veces en el mismo año.

5. Cumplir con los paradigmas del control de la EII:

a. Remisión clínica

b. Libre de esteroides

c. Biomarcadores negativos

e. Ausencia de lesiones extraluminales.

CONCLUSIÓN

La EC, aunque es la menos frecuente dentro de la EII en nuestro medio es la que epidemiológicamente tiene mayores tasas de crecimiento con cifras altas de morbilidad y de costos socioeconómicos; por lo tanto, estas circunstancias nos obligan moral y académicamente a unir esfuerzos para que con un objetivo mancomunado tengamos unos derroteros claros con listas de chequeo prácticas para un diagnóstico más temprano, con un mejor enfoque terapéutico lo cual redundará en menores tasas de morbimortalidad y de costos, lo cual es un aporte importante al desarrollo y bienestar de nuestra especialidad, de la sociedad y de nuestros pacientes que son en últimas, nuestra razón de ser. Ver Anexo 1.

Agradecimiento

Agradezco de manera especial al doctor Fernando Gomollón, presidente del Grupo Español de Trabajo para Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), la gentileza en la revisión y sus valiosas sugerencias para la elaboración del presente artículo con estándares internacionales.

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