Sandra Roberto A. (1), Rómulo Bonilla G, MD. (2), Gabriel Pérez G. MD. (3)

(1) Estudiante de VI año de medicina. Hospital universitario de Santander. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Email: sandrarobertomd@gmail.com. 

(2) Médico cirujano gastroenterólogo. Profesor adjunto. Hospital Universitario de Santander. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.

(3) Médico patólogo. Profesor adjunto. Hospital Universitario de Santander. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.

Presentación del caso: XXVII Congreso Científico Internacional FELSOCEM del 25 al 29 de septiembre de 2012 en Santiago  de Chile. Nombre del póster: “Gastroenteritis eosinofílica. Reporte de un caso y revisión de la literatura”.

Fecha recibido:    23-04-14    Fecha aceptado:  05-11-14

Resumen

Introducción: la gastroenteropatía eosinofílica es una enfermedad rara caracterizada por infiltración de eosinófilos en una o más capas a diferentes niveles del tracto grastrointestinal, siendo común en estómago y duodeno. Aunque en la mayoría de los casos se presenta con dolor abdominal, también puede aparecer vómito, diarrea, ascitis y pérdida de peso. Reporte de caso: hombre de 41 años con cuadro clínico de 9 meses de evolución de dolor abdominal súbito e intermitente, de predominio en mesogastrio irradiado a región lumbar, manejado con antiespasmódicos sin mejoría. Antecedentes de: infarto agudo de miocardio 2 años atrás con arterias coronarias sanas según angiografía, nefrectomía derecha hace 11 años por hidronefrosis, diagnóstico y tratamiento desde hace 3 años de anemia microcítica hipocrómica con hipereosinofilia, apendicitis aguda hace 7 meses con hallazgos en la patología de infiltrados eosinofílicos, y una biopsia de médula ósea que reveló eosinofilia. Al examen físico: signos vitales normales, ruidos intestinales aumentados en intensidad y frecuencia (40/min) y mesogastrio doloroso a la palpación; sin masas ni visceromegalias. Sus laboratorios revelaron anemia y eosinofilia de 16%. Las imágenes diagnósticas reportaron una esofagogastroileítis, con evidencia microscópica de infiltración eosinofila en todas las muestras, por lo cual se diagnosticó gastroenteropatía eosinofílica iniciando manejo con dieta hipoalergénica y prednisona. Discusión: hasta 25% de los pacientes con síndrome hipereosinofílico puede tener infiltración gastrointestinal, por lo que la gastroenteropatía eosinofílica debe sospecharse en todo paciente con dolor abdominal y eosinofilia periférica, no obstante, esta última no siempre está presente, siendo necesario un diagnóstico histopatológico.

Gastroenteropatía, gastroenteritis eosinofílica, síndrome hipereosinofílico.

INTRODUCCIÓN

Los desórdenes eosinofílicos gastrointestinales son enfermedades bastante raras e infrecuentes, que se caracterizan por una infiltración exagerada de la pared intestinal. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1937 por Kaijser en 2 pacientes con sífilis que eran alérgicos a la neoarsfenamina (1), y desde entonces, hasta el 2008 han sido reportados más de 300 casos (2). De los 4 millones de pacientes que se estima fueron atendidos en la Clínica Mayo entre los años 1950 y 1987, 40 fueron diagnosticados con gastroenteritis eosinofílica, reportándose con esto una incidencia de 1 en 100.000 pacientes atendidos (3, 4). En Colombia, según esta revisión, solo han sido descritos tres casos desde el 2007 ratificando su inusual presentación (5).

Aunque la causa y mecanismo patogénico aún no está muy claro, se describe que hasta 75% de estos pacientes presentan alergias a medicamentos, alimentos o enfermedades atópicas como el asma (5-8). Esta patología puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, siendo el estómago y el intestino delgado las zonas más comprometidas. Su sintomatología es inespecífica y variable de acuerdo a la capa histológica afectada (9). Presentamos a continuación un caso de gastroenteropatía eosinofílica (GE) en el contexto de un síndrome hipereosinofílico, en un paciente con dolor abdominal crónico sin historia previa de reacciones alérgicas ni atópicas.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Hombre de 41 años con cuadro clínico de 9 meses de evolución de múltiples consultas por dolor abdominal crónico de inicio súbito, intermitente, intensidad moderada (9/10 en escala subjetiva del dolor), con predominio en mesogastrio irradiado a región lumbar, asociado a astenia, adinamia y palidez, manejado con antiespasmódicos sin resolución completa de su sintomatología. Niega presencia de fiebre, diarrea o vómito. Sus antecedentes revelaron nefrectomía derecha por hidronefrosis hace 11 años, gastritis 4 años atrás diagnosticada con biopsia que reportó infiltrados eosinofílicos, un diagnóstico de anemia microcítica hipocrómica con hipereosinofilia desde hace 3 años la cual requirió un total de 12 transfusiones de glóbulos rojos empaquetados y consumo crónico de sulfato ferroso y ácido fólico. Presentó además un infarto agudo de miocardio (IAM) 2 años atrás con arterias coronarias sanas según angiografía y una apendicectomía 7 meses antes, cuyo reporte de patología fue: “Apendicitis aguda fibrinopurulenta con infiltrados eosinofílicos”. Niega la presencia de algún tipo de atopia o reacción alérgica a medicamentos o alimentos.

En revisión por sistemas documentó pérdida de peso de 20 kg asociado a hiporexia. Al examen físico: signos vitales normales, palidez mucocutánea generalizada, ruidos intestinales aumentados en intensidad y frecuencia (40/min), abdomen blando, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio, sin masas ni visceromegalias.

Los laboratorios reportaron una hemoglobina de 5,8 g/dl, hematocrito de 19,9% y eosinofilia de 16%. Se realizó endoscopia digestiva que identificó gastritis, duodenitis, ileítis terminal, colitis y úlceras aftoides en recto; y biopsia de todas las muestras que reportó edema y congestión de la lámina propia y mucosa con aflujo leucocitario mixto de predominio eosinófilico (hasta 22 por campo de gran aumento), sin llegar a reconocerse H. pylori en la superficie apical glandular. Así mismo, se obtuvo biopsia de médula ósea que reveló un aumento en el número de eosinófilos.

Finalmente, al correlacionar los datos del paciente, antecedentes y exámenes realizados, se diagnostica GE en el contexto de un síndrome hipereosinofílico y se inicia plan de tratamiento con dieta hipoalergénica libre de trigo, leche, soja, maní, pescados, mariscos y huevos, y prednisona 25 miligramos/día. Una semana después de iniciado el manejo, el paciente refirió mejoría significativa de sus síntomas.

En el tracto gastrointestinal se encuentran habitualmente eosinófilos encargados de la inmunidad innata parasitaria, regulación de linfocitos, presentación de antígenos y vigilancia tumoral; sin embargo, una sobreestimulación en ellos genera una degranulación exagerada que conduce a una inflamación severa y producción de neurotoxinas y especies reactivas de oxígeno, responsables de la típica sintomatología (10, 11). Al parecer los procesos alérgicos guardan una importante relación con esta activación descontrolada, al producirse un exceso de liberación de mastocitos, eosinófilos y respuesta celular tipo TH2 frente a algunos alérgenos. También se ha descrito una asociación con la citoquina IL5 específica para los eosinófilos, que induce la proliferación, crecimiento, diferenciación, activación y apoptosis de estas células (5).

Según la localización del compromiso, podrá catalogarse como esofagitis, gastritis, duodenitis o colitis. Esta última es excepcionalmente rara y solo algunos casos han sido publicados desde 1979, con una sintomatología muy inespecífica de fiebre, diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso (12).

En 1970, Klein clasifica esta patología de acuerdo a la profundidad de la afectación (13):

Subtipo mucoso (25-100%): afecta con mayor frecuencia el estómago y se manifiesta con anemia, pérdidas sanguíneas fecales y de peso.

Subtipo muscular (13-70%): se expresa con náuseas, vómito, diarrea, cólicos abdominales y obstrucción intestinal.

Subtipo subseroso (12-40%): debuta con ascitis eosinofílica, altos niveles de eosinofilia periférica e inflamación severa (3, 5, 9, 10).

El síndrome hipereosinofílico constituye un raro desorden definido por una eosinofilia periférica superior a 1.500 células/ml por más de seis meses consecutivos, ausencia de una causa subyacente de hipereosinofilia y presencia de daño o disfunción de órganos, asociado a la hipereosinofilia, donde se destacan corazón, pulmones, sistema nervioso central, riñones y piel (7, 14).

Este caso evidencia la eosinofilia periférica desde hacía 3 años, con compromiso de dos localizaciones no muy frecuentes del síndrome hipereosinofílico como el apéndice y tracto gastrointestinal (14). Cabe destacar también que el paciente tuvo un IAM con coronarias sanas, que podría atribuírsele a una infiltración eosinofílica, sin embargo, para corroborar este diagnóstico se hace necesario una biopsia cardíaca, la cual no está disponible en nuestro medio, por lo cual, la causa de este antecedente permaneció interrogado.

El diagnóstico de la GE se basa en tres criterios: síntomas gastrointestinales, infiltración eosinofílica en una o más áreas y exclusión de otras causas de eosinofilia intestinal (4), como la tuberculosis intestinal y la infección por Helicobacter pilory, que son más frecuentes en nuestro medio (3).

En el examen microscópico se va a encontrar un denso infiltrado inflamatorio de predominio eosinófilo el cual alcanza a ser de hasta 20 eosinófilos por campo de alto poder, distribuidos en la lámina propia (figura 1), además de acompañarse por formación de agregados intracrípticos o que permean el epitelio glandular, se pueden distribuir en un patrón difuso o nodular y se acompañan por focos de ulceración del epitelio glandular, con cambios regenerativos y edema intenso. El compromiso puede ser no solamente de la mucosa sino que en ocasiones se puede extender hacia la capa muscular y serosas (figura 2). Adicionalmente en hasta 10%, el estudio de la biopsia de la  mucosa puede verse sin alteraciones (figuras 3 y 4) y se requiere por lo menos 6 biopsias  por segmento comprometido para llegar a su diagnóstico (15-17).

Un amplio grupo de enfermedades se presentan como diagnósticos diferenciales dentro de ellos los parásitos (áscaris, ancylostoma, byloides, toxicara y trichuria), las reacciones medicamentosas (enalapril, carbamazepina, clotrimazol), enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, dermatomiositis, lupus), las vasculitis (síndrome de Churgstrauss, poliarteririts nodosa), la enfermedad celiaca, la leucemia eosinofílica, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa (3, 2, 5).

La piedra angular para el tratamiento de la GE son los esteroides, siendo la prednisona la más recomendada en dosis de 1-2 mg/kg/día durante ocho semanas con una mejoría a las dos semanas. La budesonida también ha sido ampliamente usada, sin embargo, no cuenta con estudios de alto impacto para ser recomendada (18). No obstante, las recaídas son usuales con estos medicamentos, requiriendo dosis repetidas por más tiempo o terapias de mantenimiento a bajas dosis (3-6, 10).

Aunque no hay estudios suficientes para indicar que la modificación de la dieta sea parte de la terapéutica establecida, Gonsalves, et al en un estudio prospectivo en adultos con GE demostraron remisión clínica con supresión dietaria en seis semanas. En este estudio, tres de los siete adultos que realizaron una eliminación empírica de alimentos en la dieta (evitando trigo, maíz, huevo, leche, maní, pescados y mariscos) tuvieron una reducción significativa en los síntomas, resolución histológica completa, mejoría endoscópica y normalización de la eosinofilia periférica a las seis semanas (19). El cromoglicato de sodio (20, 21), el ketotifeno (22, 23), el montelukast (24, 25) y el omalizumab (26) han sido empleados en diversos estudios, pero no han demostrado una mayor eficacia frente a la prednisona (10, 27).

En el presente caso, se evidencia cómo una correlación de signos, síntomas, anamnesis y apropiado enfoque clínico, permitieron realizar el diagnóstico de una enfermedad poco prevalente, reflejado en la remisión absoluta del cuadro crónico que progresaba en el paciente. Cabe destacar que esta se trata de una patología que viene en ascenso y con una correcta orientación se puede modificar totalmente el pronóstico de estos pacientes, siempre que estemos informados de esta entidad.

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