Edelberto Mulett Vásquez MD. (1)

(1) Profesor asociado, Cirugía general, Cirujano general-Coloproctólogo. Estudiante, Doctorado en Ciencias Biomédicas, Departamento Quirúrgico, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia. Correo electrónico: emulettv@une.net.co

Fecha recibido:    09-09-14  Fecha aceptado:  06-04-15

Resumen

Objetivo: presentar una visión general de los tratamientos actuales para el estreñimiento con técnicas basadas en la estimulación eléctrica directa o indirecta del colon.

Fuente: la búsqueda se realiza en PubMed, Science Direct e ISI Web of Knowledge usando palabras clave: estimulación eléctrica del colon, estreñimiento. Se consideraron los estudios en humanos y los estudios experimentales cuyo objetivo era intervenir los patrones de motilidad del colon en niños y adultos con estas técnicas.

Principales conclusiones: el estreñimiento es parte de los trastornos de la motilidad gastrointestinal. Es una patología de etiología multifactorial, con grave impacto sobre la calidad de vida en los casos resistentes a la terapia convencional. La cirugía, que se utiliza en los casos más graves, no está exenta de complicaciones y los resultados están lejos de curar a los enfermos. Algunos medicamentos han sido eficaces en la enfermedad leve, aunque en los casos graves no se ha demostrado su utilidad. Otras estrategias han sido desarrolladas e incluyen estimulación eléctrica del colon con diferentes metodologías, con el objetivo de aumentar la motilidad del órgano. Se hace una extensa revisión de la literatura disponible como punto de partida para enfocar los esfuerzos por realizar.

Conclusión: la estimulación eléctrica en pacientes con estreñimiento severo es una terapia prometedora para lograr, desde el punto de vista fisiológico, el restablecimiento de la función del colon, en busca de la menor invasión posible en este grupo de pacientes.

Constipación, inercia colónica, estimulación eléctrica, colon, motilidad gastrointestinal, tránsito gastrointestinal.

La constipación crónica o estreñimiento crónico es una patología que en diferentes evaluaciones poblacionales tiene una prevalencia del 2%, con otros resultados que muestran una prevalencia del 21% en mujeres y 8% en hombres (1), con una incidencia general entre el 2% y el 30% en la población general (2). En Latinoamérica se reporta que el estreñimiento crónico tiene una prevalencia estimada del 5%-21% en la región, con una relación mujer:varón de 3:1 (3), con alta afectación en la calidad de vida de los pacientes y sus familias (4). Debido a la gran cantidad de interpretaciones que se le dan a la constipación y a la evacuación (5), se han tratado de clasificar los síntomas y las características de la constipación, de la evacuación y de las heces utilizando los criterios de Roma III (6). Hay diferentes espectros de la enfermedad, que esta puede clasificarse desde el punto de vista clínico o anatómico teniendo en cuenta si el compromiso es difuso del colon o si hay un trastorno de la evacuación. En algunos casos, los exámenes diagnósticos son normales pero el paciente tiene sintomatología importante. En términos generales, entonces, el estreñimiento crónico se clasifica en estreñimiento de tránsito lento, que se divide en inercia colónica e hiperreactividad colónica, trastorno de la evacuación y síndrome de intestino irritable, con predominio del estreñimiento (constipación funcional) (7, 8). La estrategia terapéutica se basa entonces en la determinación mediante exámenes paraclínicos del compromiso del colon que diagnosticará cualquiera de las variables mencionadas (9). El grupo más complejo de pacientes a tratar son aquellos que cursan con inercia colónica o constipación de tránsito lento, que se describe como la forma de constipación con evacuaciones con frecuencias tan bajas de 2 a 4 semanas, que no está asociada con dilatación demostrada del colon o el recto (10). Se han propuesto múltiples tratamientos para el manejo de la constipación, que van desde el tratamiento dietético, que puede fracasar en la mitad de los casos aproximadamente (11), hasta la colectomía total (12). Se han desarrollado terapias con dispositivos médicos, todas ellas basadas en la estimulación eléctrica o magnética del colon o de los troncos nerviosos, desde su origen en el sacro, e incluso de los troncos nerviosos periféricos, que pueden servir de estímulos para los nervios propios del colon (13); sin embargo, los dispositivos de estimulación eléctrica han sido diseñados para el músculo cardíaco o el tejido nervioso, que responden rápidamente a la estimulación eléctrica, mientras que el músculo liso gastrointestinal es lento en su respuesta y, por tanto, son necesarios pulsos largos para alterar su función (14).

La constipación crónica es una patología del aparato gastrointestinal que puede ir desde una simple molestia hasta una enfermedad grave que presenta alteraciones en la calidad de vida de las personas y sus familias. Los niños con constipación pueden parecer quietos, retraídos, apenados y malgeniados en las evaluaciones médicas (4) y esto incluye a sus cuidadores (8) con igual impacto en la calidad de vida de los adultos (15). La fisiopatología de la constipación crónica primaria es multifactorial e incluye dieta, absorción y motilidad colónica, función motora y sensorial y factores psicológicos y conductuales (16). Por tanto, muchas veces es difícil guiar el tratamiento de estos enfermos, más cuando se decide hacer tratamientos invasivos. El diagnóstico de una condición con tantas variables no es fácil, por eso son de utilidad las diferentes escalas que orienten el diagnóstico, evalúan la severidad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida, así como la respuesta a la terapia y los cambios de los síntomas a través del tiempo (17). Basados en los diferentes tipos y etiologías de la constipación, se debe orientar el tratamiento utilizando diferentes métodos diagnósticos: tránsito colónico con marcadores radiopacos o isótopos, pruebas de función anorrectal: prueba de expulsión del balón, defecografía, resonancia magnética pelviana, gammagrafía de evacuación, manometría anorrectal, electromiografía (18) y cápsula inalámbrica para evaluar el tránsito colónico y de todo el intestino (19), que orienten el tratamiento. Varios niveles de terapia han sido desarrollados: aumento de la ingesta de fibra, cambios en el estilo de vida (7), laxantes (20), que muestran resultados variables en el manejo de grupos especiales de pacientes (21), polietilenglicol (1, 22), irrigación transanal (23, 24), nuevos medicamentos como prucaloprida, lubiprostona y linaclotida, que con diferentes mecanismos de acción demuestran ser eficaces en el tratamiento de la constipación (25, 26).

Se han propuesto también varios procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la inercia colónica o de los trastornos de la evacuación, con el inconveniente del riesgo de complicaciones quirúrgicas. La técnica de Malone consiste en la tunelización del apéndice cecal a la piel para colocar enemas anterógrados y favorecer la evacuación (27, 28); sin embargo, el procedimiento no está libre de complicaciones que obligan a hacer revisiones quirúrgicas durante el seguimiento (29). La colectomía total es un procedimiento quirúrgico mayor que se utiliza en pacientes con inercia colónica que se resiste al tratamiento convencional (30); no obstante, una proporción significante de los pacientes tiene también anormalidades en la motilidad del tracto digestivo superior (6) o del intestino delgado, lo que permite perpetuar la sintomatología abdominal. Se ha utilizado la manometría antroduodenal para tratar de diferenciar este grupo de pacientes, en los cuales, de ser anormal, se continuará con sintomatología tipo distensión y dolor abdominal, lo que llevará a un resultado menos satisfactorio (31). Respecto a los trastornos de la evacuación u obstrucción a la evacuación, manifestación de la disfunción del piso pélvico, en estos la constipación se refiere como el esfuerzo prolongado para la evacuación, el dolor con la evacuación, la necesidad de soporte perineal o la sensación de evacuación incompleta (32). No es fácil categorizar a este tipo de pacientes debido a la interposición de etiologías, al síndrome del intestino irritable, a la neuropatía del pudendo o a la disfunción del piso pélvico, que dificultan la delimitación de la real causa de los síntomas (33). En este tipo de pacientes se utilizan varias técnicas quirúrgicas que corrigen el factor etiológico que causa la obstrucción, el prolapso rectal o la intusucepción interna, el enterocele o el sigmoidocele, la resección rectal transanal con grapas (34) y finalmente los estomas como último recurso (35). La resección transanal con grapas incrementa la sensación rectal disminuyendo los síntomas y mejorando la calidad de vida de los pacientes (36). Este es considerado el procedimiento de elección para el rectocele y la intusucepción interna; sin embargo, hay persistencia de los síntomas hasta en el 11% de los pacientes después de 11 meses de seguimiento (37).

La constipación, entonces, tiene un amplio rango de causas. Una vez que las causas secundarias, que incluyen medicamentos, trastornos metabólicos o neurológicos y cáncer colorrectal obstructivo, sean descartadas, las alteraciones funcionales del colon y del anorrecto deben evaluarse (6). Todavía se requiere de más investigación básica y clínica sobre la motilidad colónica para identificar qué tipo o subtipo de estreñimiento no receptivo al tratamiento médico podría responder con éxito a la electroestimulación y cuál es la mejor manera de lograrlo (38).

La estimulación eléctrica es utilizada clínicamente para tratar un amplio rango de condiciones. Se ha demostrado su efectividad clínica para el control del dolor, fortalecimiento muscular, movilización de tejidos blandos y cicatrización de las heridas. La terapia interferencial es una forma de estimulación eléctrica que usa corrientes de frecuencia mediana, usualmente con una onda sinusoidal (39). El tratamiento con corriente interferencial altera la concentración intracelular de enzimas y otras moléculas que son importantes en muchos procesos metabólicos y pueden ayudar a explicar los efectos de esta terapia (40). El control de la motilidad del tracto gastrointestinal depende de la inervación extrínseca simpática y parasimpática y de la inervación intrínseca originada en el sistema nervioso entérico (41), por lo que esta se puede ver alterada por múltiples motivos. En consecuencia, han sido desarrolladas diferentes estrategias para lograr la estimulación del colon mediante estímulo transabdominal (42, 43), estímulo nervioso directo a los troncos aferentes o estímulo directo en la pared colónica (38, 44), e incluso estudios en animales con estimulación magnética funcional a nivel cervical con estimulación a nivel del nervio vago (45).

Se han desarrollado varios métodos de estimulación eléctrica gastrointestinal (14):

1. Electrodos intramusculares. Usualmente colocados en la muscular propia del colon. Tienen como ventaja que se garantiza el contacto directo del órgano a intervenir. Su desventaja es que constituye un procedimiento quirúrgico invasivo.

2. Electrodos intraluminales o mucosos. La principal desventaja es que no se puede garantizar el contacto entre el electrodo y la mucosa.

4. Electroacupuntura. Considerada como estimulación eléctrica con electrodos (agujas).

El interés en la estimulación eléctrica del colon se ha derivado, entre otros estudios, de los efectos colaterales, diarrea, que presentan los pacientes en los cuales se utiliza estimulación eléctrica para el tratamiento de la incontinencia urinaria (46). Al discutir acerca de la estimulación eléctrica de los órganos gastrointestinales, tenemos en mente el concepto de marcapaso cuando se estimula a una frecuencia similar o un poco mayor que la frecuencia intrínseca del órgano (47) y se busca la real presencia de un sitio marcapaso en el colon y en el recto con respuestas electrofisiológicas que los identifican (48, 49). La estimulación eléctrica de tiras de colon induce liberación de acetilcolina de las neuronas entéricas, lo cual a su vez inicia contracciones que pueden comenzar y generar contracciones que soportan la propulsión colónica (50). De igual manera, en estudios animales, cuando se colocaron electrodos en forma directa se observó un aumento en la velocidad del tránsito colónico (51). Se han utilizado diferentes técnicas para lograr esto con resultados variables: estimulación eléctrica transabdominal, en donde es probable que se estimulen localmente las fibras nerviosas cutáneas, las fibras simpáticas y transcutáneas que van al intestino o a nervios en el intestino (39); sin embargo, se desconoce el mecanismo de funcionamiento de la corriente (52, 53), aunque se habla de neuromodulación (54, 55). Se ha encontrado que esta es una técnica promisoria y que debe utilizarse antes de llegar a la cirugía (56); además disminuye la necesidad de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de pacientes con constipación de tránsito lento (44). Con esta técnica de estimulación transcutánea en pacientes adultos se ha observado mejoría en el número de evacuaciones por semana y de las escalas de medición de constipación (57). Ahora se investiga cuál es la mejor forma de entregar dicha electricidad: si en pulsos largos o en tren de pulsos. Es así como se ha encontrado una mejor respuesta en animales con los trenes de pulsos (16). Se han reportado estudios aislados de utilización de estimulación eléctrica transanal en pacientes con trastorno de la evacuación dado básicamente por la ausencia o la disminución de la sensación evacuatoria. La estimulación eléctrica en pacientes constipados puede tener algún efecto en la reactivación del marcapaso rectal, la regulación en la coordinación rectoanal, el incremento de la motilidad colónica o el mejoramiento en la sensación rectal (58, 59). La técnica para estimular la motilidad colónica a través de la suplencia nerviosa del colon, que produce un efecto fisiológico, se hace actualmente a través de los electrodos en los forámenes sacros, con base en la técnica utilizada para el manejo de la irritabilidad del detrusor y la retención urinaria (60). Los estudios de estimulación magnética espinal también muestran un aumento del tránsito colónico en trabajos realizados en ancianos (61). Estas técnicas no invasivas además mejoran la calidad de vida de los pacientes, que es el fin último de esta tecnología (57, 62).

Por tanto, la tendencia actual se divide en varias posibilidades para lograr la estimulación del colon tratando de no llegar a procedimientos invasivos. La estimulación que utiliza corriente de baja frecuencia a través de 4 electrodos colocados en los dermatomas de S2-S3 ha demostrado que aumenta en una forma significativa los movimientos intestinales al día y a la semana en pacientes con constipación idiopática (63). Un grupo especial de pacientes es aquellos que presentan disfunción evacuatoria relacionada con hiposensibilidad rectal, disinergia funcional del piso pélvico u obstrucción mecánica del tracto de salida, en los cuales la cirugía abdominal o perineal no es una opción. Por ende, la estimulación neural sacra permite un ensayo mínimamente invasivo con baja morbilidad y deberá ser la primera opción en aquellos con constipación de tránsito lento y o hiposensibilidad rectal, siendo la estimulación neural sacra un procedimiento efectivo en el tratamiento de la constipación crónica (64). La investigación también se ha orientado hacia la opción de la estimulación directa del colon mediante electrodos insertados en la capa muscular a nivel de la unión rectosigmoidea vía laparoscópica, conectados a un estimulador colocado en un bolsillo inguinal subcutáneo, lo que produce un aumento en el número total de movimientos intestinales (65). Se han utilizado también métodos de estimulación periférica, que estimulan los músculos de la pared abdominal mediante estimulación eléctrica funcional a nivel del oblicuo externo y transverso abdominal, lo que produce también un aumento del patrón evacuatorio y disminución de la toma de laxantes (66). Otro método es la estimulación del nervio tibial posterior, que genera un aumento en la frecuencia de las evacuaciones espontáneas después de 2 semanas de tratamiento; incluso disminuye el tiempo en el evento evacuatorio, con la subsecuente mejoría en la calidad de vida (67).

Es claro, entonces, que para el grupo de pacientes con constipación de tránsito lento hay diferentes opciones antes de someter al paciente a procedimientos con morbilidad importante y en los que, en la mayoría de los casos, se generan complicaciones sin llegar a cumplir con el objetivo de curar al enfermo. Hay varios métodos que se pueden explorar antes de llegar a los procedimientos quirúrgicos.

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