Evidence Based Review of the Impact of Treatments of Gastroesophageal Reflux Disease

Roger Castillo MD. (1), William Otero MD. (2), Alba Trespalacios MSc. PhD. (3)

(1) Residente de último año de Medicina Interna. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia

(2) Profesor de Medicina, Unidad de Gastroenterología. Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo, Clínica Fundadores. Bogotá, Colombia.

(3) Directora especialización microbiología médica. Directora Colección de Microorganismos, Departamento de Microbiología, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

Fecha recibido:    16-01-15  Fecha aceptado:  20-10-15

Resumen

Contexto: la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología muy prevalente en adultos que altera la calidad de vida. Se han investigado múltiples tratamientos, algunos de ellos son cambios en el estilo de vida, dado que se han descrito algunos factores de riesgo asociados. El cambio en el estilo de vida es recomendado, sin embargo la evidencia que la soporta es controvertida y escasa.

Metodología: se realizó un búsqueda sistemática de la literatura en 3 bases de datos (PubMed, ScienceDirect y Embase) y se utilizaron las palabras claves "gastroesophagueal reflux", "heartburn", "bed head elevation", "Carbonated Beverages", "mint", "cacao", "citrus", "alcohol drinking", "caffeine", "coffee", "late-evening meal", "spicy food", "fatty foods", "obesity", "weight loss", "exercise" y "Smoking Cessation". Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios de cohortes prospectivos que hayan estudiado una intervención en el estilo de vida sobre y evaluado su efecto sobre la ERGE.

Resultados: se encontraron 2731 artículos, de los cuales 15 fueron incluidos para ser analizados. Suspender algunos alimentos o bebidas como la menta, el chocolate, cítricos, bebidas carbonatadas, comidas grasas y picantes para mejorar la clínica de la ERGE carece de evidencia. Tomar café descafeinado podría disminuir la cantidad de reflujo. Dejar de fumar se asoció con mejoría de la sintomatología. El horario de la comida en la noche puede alterar algunos parámetros de la pH-metría pero no modificó los síntomas. Algunos ejercicios, principalmente respiratorios podrían mejorar la sintomatología. La elevación de la cabecera de la cama y disminuir de peso en pacientes en sobrepeso/obesos tienen evidencia a favor de la mejoría de los síntomas, sin embargo cuentan con evidencia en contra y limitaciones metodológicas.

Conclusión: los cambios en el estilo de vida para mejorar la ERGE no cuentan con evidencia adecuada, existen principalmente ensayos clínicos no controlados o estudios observacionales. Se necesitan más ensayos clínicos y de mejor calidad para definir el impacto de estas medidas en la ERGE.

Palabras claves

Reflujo gastroesofágico, pirosis, bebidas generales.

Abstract

Background: Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a very prevalent disease among adults that alters the quality of life. Many treatments have been investigated, some of which require changes in lifestyle related to associated risk factors. Although changes in lifestyle are recommended, the evidence that supports these recommendations is controversial and scarce.

Objective: The objective of this study is to estimate the impact of lifestyle changes on patients with GERD.

Methodology: A systematic search of the literature in PubMed, Science Direct and Embase was conducted using the following keywords: gastroesophagueal (sic) reflux, heartburn, bed head elevation, Carbonated Beverages, mint, cocoa, citrus, Drinking Alcohol, caffeine, coffee, late-evening meal, spicy food, fatty foods, obesity, weight loss, exercise and Smoking Cessation. Controlled clinical trials and prospective cohort studies that studied lifestyle changes and their effects on GERD were included in the study.

Conclusion: Adequate evidence does not exist that changes in lifestyle improve GERD symptoms. Most studies are uncontrolled clinical trials or observational studies. Additional clinical trials with better quality are needed to define the impact of these measures on GERD.

Keywords

Gastroesophageal reflux, heartburn, beverages.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como una condición en la cual el reflujo del contenido gástrico produce síntomas molestos y/o complicaciones (1). Se considera que los síntomas son molestos y alteran la calidad de vida cuando ocurren dos o más veces por semana (1). Es una entidad muy prevalente en la población general. En Japón afecta del 6,5 al 9,5% de la población (2), en EE.UU. 10% a 20%, Europa cercano a 10% y 20% (3) y en América Latina del 11,9 al 31,3% (4). Se estima que su incidencia es del 4,5-5,4/1000 pacientes por año (3). Las manifestaciones más frecuentes son la regurgitación (agrieras) y la pirosis (ardor retroesternal), las cuales impactan negativamente la calidad de vida (5,6) y se consideran las manifestaciones típicas de la ERGE. Además de estos síntomas esofágicos, la ERGE también produce alteraciones estructurales en el esófago, tales como esofagitis en el 35% de los pacientes, estenosis, esófago de Barrett en el 10% (7) e incluso adenocarcinoma del esófago (8).

Asimismo la ERGE se asocia con diversas entidades extraesofágicas como asma (9), enfermedades pulmonares o laríngeas (10) y tos (11). Si bien esta asociación es consistente, la causalidad ha sido difícil de demostrar excepto para algunas alteraciones de otorrinolaringología (1), aunque como consideran algunos expertos, con frecuencia no es posible determinar que una anormalidad sea causa o consecuencia de las manifestaciones de la ERGE (7). En pacientes con ERGE la incidencia de cáncer de esófago varía entre 1,0-60,8 /100 000 personas-años dependiendo de la edad, siendo más frecuente en los mayores de 70 años de edad (8), género masculino, tabaquismo y consumo regular de alcohol (12). No obstante el impacto negativo en la calidad de vida, la ERGE no disminuye la sobrevida (13).

El mecanismo más importante para la existencia de la ERGE son las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (EEI), las cuales son mediadas por un reflejo vagovagal (14). Estas relajaciones anormales, que son independientes de la deglución (de ahí su nombre) tienen una duración cercana a los 20 segundos, lo cual es superior a las relajaciones típicas inducidas por la deglución (15). Aunque después de la ingesta de alimentos la acidez disminuye, se conoce que la mayor cantidad de reflujo ácido se produce después de las comidas, por un fenómeno llamado el bolsillo ácido que consiste en la permanencia de un remante de ácido en la parte proximal, por encima de la comida (15). Un bolsillo ácido que permanece por encima del diafragma, en especial en aquellos con hernia hiatal es un factor de riesgo importante para desarrollar reflujo gastroesofágico (16). El tratamiento de la ERGE clásicamente se ha basado en medidas farmacológicas, no farmacológicas y cirugía.

El estándar de oro es el tratamiento médico con inhibidores de bomba de protones (17). Como medidas complementarias se recomiendan cambios en el estilo de vida tales como pérdida de peso, elevar la cabecera de la cama, evitar el tabaco, alcohol, cafeína, comidas picantes, ácidas o con alto contenido de grasa, además de la ingesta de alimentos en la noche (tarde) (17). Otras medidas evaluadas son el consumo de chocolate, bebidas carbonatadas y dormir en decúbito lateral derecho. La utilidad de estas medidas es controvertida. Una revisión sistemática realizada en el 2006 no encontró evidencia de que ninguna de estas confiera beneficio adicional sobre los síntomas de la ERGE, excepto la reducción de peso (17). Sin embargo se continúa recomendando la modificación de algunos hábitos, a pesar de no existir suficiente evidencia en la literatura sobre el impacto que estas medidas tienen sobre la mejoría clínica de los pacientes. Teniendo en cuenta la controversia que existe sobre la utilidad real del cambio en los estilos de vida, se decidió realizar la presente revisión sistemática con el objetivo de estimar el impacto que tienen los cambios en el estilo de vida en los pacientes con ERGE.

METODOLOGÍA

Búsqueda de la literatura y selección de estudios: se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en agosto de 2014 utilizando 3 bases de datos: PubMed, ScienceDirect y Embase. La búsqueda fue limitada a los últimos 20 años y solo a artículos en inglés y español. Se utilizaron las palabras claves: "gastroesophagueal reflux", "heartburn", "bed head elevation", "Carbonated Beverages", "mint", "cacao", "citrus", "alcohol drinking", "caffeine", "coffee", "late-evening meal", "spicy food", "fatty foods", "obesity", "weight loss", "exercise" y "smoking cessation". Los estudios elegibles fueron ensayos clínicos controlados y estudios de cohortes prospectivos de los últimos 20 años. Se incluyeron los estudios si fueron realizados en personas mayores de 18 años con diagnóstico de reflujo gastroesofágico y si se estudió una intervención en el estilo de vida. Los resultados fueron aportados por síntomas, impedanciometría y pH-metría esofágica.

Evaluación de calidad: después de la selección de los estudios los datos se extrajeron en un formato estandarizado y evaluado utilizando la herramienta Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) para ensayos clínicos controlados y estudios prospectivos (18). El riesgo de sesgo y calidad del estudio calificado fue según las recomendaciones SIGN: alta calidad (++); se cumplen la mayoría de los criterios, poco o ningún riesgo de sesgo, resultado improbable de ser cambiado por otras investigaciones, aceptable calidad (+); se cumplen la mayoría de los criterios, algunos defectos en el diseño asociados a riesgo de sesgo. La conclusión podría cambiar con otras investigaciones y baja calidad (0; la mayoría de criterios no se cumplen o defectos significativos en aspectos claves del diseño; su conclusión probablemente cambiaria en estudios posteriores). Los resultados de cada estudio fueron ingresados al programa RevMan 5 de la Biblioteca de Cochrane. Las listas de chequeos de las preguntas de investigación tenidas en cuenta para la selección de los estudios para el presente trabajo, se muestran en las Figuras 2 y 3.

Por último, los desacuerdos fueron resueltos con la ayuda de dos expertos conforme a los criterios establecidos. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar el nivel de evidencia y la fuerza de recomendación (19,20). El nivel de evidencia puede variar entre Alta (es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza que se tiene en el resultado estimado); Moderada (es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado); Baja (es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado). Muy baja (cualquier resultado estimado es muy incierto). La fuerza de recomendación fue graduada como "fuerte" cuando el efecto deseado de la intervención claramente sobrepasaba los efectos indeseables y "débil" si los beneficios, los riesgos y los efectos indeseables mantienen un equilibrio estrecho, o existe una incertidumbre apreciable sobre la magnitud de los beneficios y riesgos.

RESULTADOS

En la Figura 1 se resume la búsqueda y el proceso de inclusión. De un total de 2731 artículos solo 15 estudiaron los cambios en el estilo de vida. Los tipos de estudios finalmente seleccionados y el número de pacientes de los mismos se muestran en la Tabla 1. Se describirá por separado la evidencia disponible para cada recomendación en el estilo de vida y también se describirán algunos aspectos fisiopatológicos involucrados y los estudios que generaron las hipótesis de asociación entre los factores de riesgo y la ERGE.

Comida grasa

En un estudio más reciente se encontró que en personas sanas, la infusión intraduodenal de grasa disminuyó la presión del EEI y aumentó la exposición a ácido comparado con la infusión de proteínas o de carbohidratos (27). En otro ensayo clínico que evaluó diferentes concentraciones de grasa y de calorías se encontró que el reflujo se relacionaba con la cantidad de calorías y no con la concentración de grasa (28). Con base en las investigaciones disponibles no hay evidencia que apoye disminuir el contenido de grasa en las comidas en pacientes con ERGE, además en ellos no hay estudios que específicamente evalúen el impacto de la disminución del contenido de grasas en la dieta (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Comida picante

La comida picante se ha relacionado como uno de los precipitantes más frecuentes de ERGE dentro de la población, como fue mencionado inicialmente por Nebel y colaboradores (29). En Brasil, en un estudio observacional, también se describió que la comida picante precipitaba de reflujo en el 11,7 % de las personas con ERGE (30) y en dos estudios de Pakistán esa comida precipitaba reflujo en la mayoría de los pacientes (31,32). En Corea, Song JH y colaboradores evaluaron el efecto de los alimentos sobre la ERGE con un cuestionario y encontraron un riesgo de 9% (OR de 1,09 IC: 95% 1,02-1,16) (33). Sin embargo, a diferencia de los estudios anteriores Pandeya y colaboradores, no encontraron ninguna asociación entre el picante y la ERGE (34). El análisis global indica que no hay consistencia entre el consumo de comida picante y la ERGE y no es posible recomendar suspender su consumo para la mejoría de los síntomas (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Bebidas carbonatadas

Las bebidas carbonatadas se han considerado precipitantes de la ERGE, aunque existe controversia. En algunos estudios en voluntarios sanos han encontrado que esas bebidas pueden disminuir la presión de EEI comparado con bebidas como el agua (35), además de aumentar las relajaciones transitorias (36). En la población con ERGE también se ha buscado esa relación por medio de estudios descriptivos, encontrando que existe asociación entre el consumo de estas bebidas y ERGE (37,38). Otro estudio con personas sanas evaluó el efecto de bebidas con diferentes concentraciones de dióxido de carbono, sin embargo no encontró que aumentara el reflujo comparado con otras bebidas sin dióxido de carbono (39). No se han publicado estudios que evalúen el efecto de suspender estas bebidas para mejorar la ERGE. No hay datos consistentes que apoyen recomendar a los pacientes que eviten su consumo (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Menta

La menta se utiliza como saborizante y también se ha pensado que tiene relación con el reflujo gastroesofágico, pero los estudios no han logrado demostrar una asociación concreta. Bulat y colaboradores investigaron en personas sanas el efecto de diferentes dosis de menta verde en el EEI y no encontró cambios sobre la presión del EEI ni sobre reflujo (40). No hay otros apoyen la recomendación de suspender su consumo para el control de la ERGE (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Chocolate

Una de las primeras investigaciones que evaluó el efecto del chocolate en el reflujo se realizó en 1975 en 9 personas voluntarias sanas. Después de ingerir 120 mL de chocolate, la medición de la presión del EEI mostró una disminución significativa desde su estado basal (14,6 +/- 1,1 mm Hg hasta 7,9 +/- 1,3 mm Hg, [p <0,01]) (41). Otro estudio con 6 voluntarios encontró efecto sobre la longitud del EEI luego de la ingesta de chocolate (42). Posteriormente Murphy y colaboradores evaluaron el efecto de la ingesta en la pH-metría esofágica y encontraron un incremento significativo de la exposición anormal a ácido con respecto a otras bebidas (43). Sin embargo, otros 2 estudios en pacientes con ERGE no encontraron que el chocolate fuera un factor de riesgo para los síntomas (38,44). Adicionalmente no se ha encontrado ningún estudio que evalúe el efecto de suspender el chocolate en pacientes con ERGE (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Algunos estudios han encontrado que la ingesta de jugos cítricos aumenta la pirosis en pacientes con ERGE; en algunas poblaciones también se ha reconocido como un precipitante de los síntoma (29,45,46). Otro estudio encontró que en personas sanas la longitud del EEI disminuía luego de la ingesta de 240 mL de jugo de naranja (42). En contraste, otras investigaciones no encontraron que se afectaran los síntomas (44), ni la longitud del EEI en pacientes con ERGE (47). También se ha relacionado su efecto a otros factores diferentes a la acidez, ya que en un estudio los pacientes presentaron síntomas luego de la ingesta de jugo de naranja con un pH neutro (48). Al día de hoy no hay estudios que evalúen la suspensión de este tipo de bebidas sobre la ERGE (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Alcohol

Desde hace décadas el consumo de alcohol ha sido asociado con aparición de síntomas gastrointestinales. Hogan fue uno de los primeros en documentar una disminución de la presión del EEI después de la ingesta de alcohol (49). Así mismo, otros efectos se han relacionado con el consumo de alcohol tales como el incremento de la secreción de ácido, la reducción de la longitud del EEI, el aumento de las relajaciones espontaneas del EEI, las alteraciones de la motilidad esofágica y el vaciamiento gástrico (50). Algunos estudios en personas sanas han evidenciado aumento de los síntomas y disminución del pH esofágico (51-54). También se ha encontrado asociación entre el consumo de alcohol y la ERGE (55-63). Entre pacientes que han consumido recientemente AINE (antiinflamatorios no esteroideos) se ha encontrado relación entre el mayor consumo de alcohol y el aumento de la pirosis (64). Sin embargo, otros estudios observacionales no han encontrado al consumo de alcohol como factor de riesgo para ERGE (65-67). Solo un estudio evaluó prospectivamente la suspensión de su consumo; a los 6 meses se comprobó que luego de abstinencia al alcohol hubo mejoría en los trastornos de la motilidad esofágica, sin embargo las alteraciones de la pH-metría y los síntomas persistieron sin cambios (68). Con la evidencia actual no es posible recomendar la abstinencia de alcohol con el fin de mejorar el reflujo gastroesofágico (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Café/cafeína

Igual que otras sustancias, el consumo de cafeína se ha considerado un precipitante de los síntomas en pacientes con ERGE. Feldmann y colaboradores encontraron que la pirosis posprandial estaba significativamente asociada al consumo de café (45). Igualmente, en pacientes con esofagitis se encontró una asociación entre el café y el inicio de los síntomas (48). Thomas y colaboradores encontraron que tanto en participantes sanos como en los que tenían ERGE el consumo de café en ayunas o después del consumo de alimentos producía un descenso significativo de la presión del EEI (69). Cuando este mismo parámetro fue evaluado por Salmon y colaboradores no se encontró este mismo descenso en ayunas, el cambio de la presión de EEI solo fue significativo si el consumo de café era postprandial y no se pudo descartar que el efecto haya sido por la ingesta de alimentos (70). Nilsson en un estudio de prevalencia realizado en una población de Noruega encontró incluso un efecto protector de las personas que tomaban más de 7 tazas al día, en comparación con aquellos que solo tomaban <1 taza al día (OR 0,6; IC: 95% 0,4 – 0,7) (65). Algunas encuestas que se han realizado han fallado en encontrar asociación (63,66,71). En un estudio reciente realizado en Japón con 8,013 personas, de las cuales 5,451 consumían café, no se encontró una asociación con esofagitis ni con ERGE no erosiva, con un OR de 0,84 (0,70-1,01, p<0,057) y 0,93 (0,79-1,10, p<0,408) respectivamente (72). Un ensayo clínico realizado en pacientes con reflujo y en controles sanos, en el cual se comparó la ingesta de café versus agua caliente no encontró diferencias en la aparición de síntomas en la pH-metría ni los parámetros de la manometría esofágica (73).

El proceso de descafeinización también ha sido objeto de estudio, inicialmente con personas sanas encontrando que quienes tomaban el café descafeinado tenían menos reflujo, lo cual no se evidenció en quienes tomaron té descafeinado, generando hipótesis sobre otros componentes del café implicados en la fisiopatología (74). Posteriormente se realizó un ensayo clínico aleatorizado con pacientes que tenían ERGE y se encontró una disminución significativa de la fracción de tiempo de pH esofágico <4,0 en quienes tomaban café descafeinado comparado con quienes tomaban café regular (74). Este estudio fue de muy corta duración y con limitaciones para controlar todos los factores de confusión, por lo tanto no permite estimar el efecto de esta bebida sobre el comportamiento de la ERGE.

Los hallazgos encontrados son poco contundentes y no se puede llegar a una conclusión acerca de una recomendación sobre el consumo de café o no. Faltan estudios de mejor calidad y tiempo de seguimiento para concluir que la suspensión de café o de la cafeína mejora los síntomas en pacientes con reflujo gastroesofágico (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Fumar

Se han descrito múltiples mecanismos por medio de los cuales fumar podría generar reflujo gastroesofágico. Algunos estudios han demostrado que fumar puede reducir la presión del EEI (75-77), además de disminuir la secreción de bicarbonato en la saliva, lo cual podría llevar a una menor neutralización del ácido intraesofágico (78,79). En algunos pacientes podría generar reflujo gastroesofágico directamente debido a incrementos de la presión intraabdominal por tos o inspiraciones profundas (80). Los fumadores comparados con no fumadores tienen mayor riesgo de presentar reflujo gastroesofágico sintomático de acuerdo a varios estudios poblacionales (81-87). Wang halló en una encuesta que las personas fumadoras tenían mayor asociación con ERGE (OR = 1,27; IC: 1,17-1,38), siendo aún más grande en quienes fumaban más de 1 paquete de cigarrillos al día (OR = 4,94; CI: 3,0-6,61) (63). Nilsson y colaboradores en un estudio prospectivo encontraron una asociación dependiente de la dosis, así, los que fumaban diariamente durante más de 20 años tuvieron mayor asociación que quienes lo hicieron por menos de un 1 año (OR 1,7; 95% IC: 1,5-1,9). Además, quienes fumaron más de 50 000 cigarrillos también tuvieron mayor asociación que quienes solo fumaron <100 cigarrillos (OR = 1,6; 95% IC: 1,4-1,8) (65). Sin embargo, algunos estudios han reportado resultados diferentes. Pehl y colaboradores compararon pacientes fumadores (algunos de ellos se abstuvieron de fumar durante el estudio) con no fumadores por medio de pH-metría y un cuestionario y no encontraron diferencias en los episodios de reflujo ni en la fracción de tiempo de pH esofágico <4,0 entre los que se mantuvieron fumando, los que se abstuvieron de fumar y los no fumadores (88). Tres estudios prospectivos tampoco demostraron asociación entre fumar y aumento de reflujo gastroesofágico (89-91). Un estudio que se realizó en 14 fumadores que se abstuvieron de fumar por 48 horas, encontró un aumento de los episodios de reflujo luego de reiniciar el hábito de fumar (92).

Cenar tarde en la noche

Fujiwara y colaboradores en un estudio de casos y controles examinó la asociación entre ERGE y la hora de cenar antes de ir a dormir. El OR (ajustado para IMC, hábito de fumar y tomar alcohol) para presentar reflujo en quienes la cena fue menos de 3 horas antes de ir a dormir fue de 7,45 (IC 95% 3,38-16,4) comparado con un intervalo de más de 4 horas (94). Dos estudios experimentales han tratado de evaluar el efecto de comer a diferentes horas sobre la ERGE. Orr y Harnish realizaron un ensayo clínico con 20 personas que tenían ERGE con pirosis al menos 4 veces por semana y 1 episodio de síntomas en la noche en los últimos dos meses. Pasaron dos noches separadas por no más de 3 semanas en un laboratorio de sueño. En una de las noches se les indicó consumir su comida habitual antes de las 1900 y en la otra noche les fue suministrada una comida estandarizada a las 2100 horas. Pasaron a dormir a las 2300 y fueron despertados a las 0600. Les fue realizada una polisomnografía en busca de alteraciones en el sueño y una pH-metría. El número de episodios de reflujo promedio no fue significativamente diferente entre cenar temprano versus tarde (3,1 versus 4,0 p=0,30). Tampoco hubo diferencias en el tiempo de duración de los episodios de reflujo ni en el tiempo total de pH < 4,0 (6,9 min versus 10,8 min p= 0,14 y 14,8 versus 21,3 p=0,15). No hubo diferencias en los parámetros polisomnográficos entre los 2 horarios de comidas. Hay que tener en cuenta que en este estudio la comida previa a las 1900 no fue estandarizada y les fue permitido ir al laboratorio en 2 noches separadas hasta por 3 semanas lo que permite mayor variabilidad (95). Piesman en un ensayo clínico aleatorizado asignó unos pacientes a consumir sus alimentos en horas de la noche, ya sea temprano o tarde (1700 versus 2100), con el esquema contrario el siguiente día. Les fue indicado ir a dormir a las 2300 y despertarse a las 0600 en ambos días y se realizó pH-metría durante las 48 horas del estudio. Se incluyeron 30 pacientes en el análisis. El promedio de tiempo previo a ir a dormir en los que estaban asignados a cenar tarde fue de 93 minutos, mientras que en los que estaban asignados a cenar temprano fue de 330 minutos. Comer tarde fue asociado con un incremento significativo del porcentaje de tiempo con pH <4,0 en decúbito supino (cambio promedio, 5,2 +/- 1,6, p=0,002); igualmente los episodios aumentaron significativamente (cambio promedio 4,8 +/- 2,3, p=0,021). En un análisis por subgrupos, los pacientes con esofagitis (11/30) y con hernia hiatal (14/30) tuvieron un aumento significativo del reflujo en supino. No hubo diferencias significativas en cuanto a los síntomas. El horario del almuerzo, aunque fue temprano, pudo haber interferido con la cena generando mayor distensión y reflujo (96). Estos dos estudios no permiten concluir que el horario de la cena pueda influir sobre los síntomas en pacientes con ERGE, por lo tanto no se puede recomendar esta conducta como medida terapéutica (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Obesidad y pérdida de peso

Múltiples hipótesis se han formulado sobre el papel que tiene la obesidad en la ERGE. El más importante de todos es la mayor cantidad de relajaciones transitorias del EEI. Esta alteración se ha visto más frecuentemente en las personas con IMC elevado (97,98). Otros de los mecanismos descritos son el aumento de la presión intraabdominal, que a su vez generaría aumento de la presión intragástrica y la predisposición de las personas obesas a tener hernia hiatal (99-102). Se ha observado alteraciones en la motilidad esofágica en los pacientes con sobrepeso y obesidad (103-106). Múltiples estudios han buscado si hay relación entre ERGE y sobrepeso. Muchos han encontrado una asociación significativa entre un IMC elevado o perímetro abdominal aumentado con reflujo gastroesofágico (65,71,82,107-110) dentro de estos 2 metaanálisis (111,112), mientras que otros no encuentran tal relación (113-116). Seis investigaciones evaluaron el efecto de la reducción de peso sobre la mejoría del reflujo gastroesofágico, 4 ensayos clínicos y 2 estudios prospectivos. Mathus-Vliegen realizó un ensayo clínico controlado, en el cual incluyó 32 pacientes obesos (IMC 44,3 +/- 1,3 kg/m2) para ser asignados a recibir tratamiento con un balón intragástrico por 13 semanas o un balón intragástrico falso, sumado a cambios en la dieta y ejercicio con el fin de reducir peso. El estudio fue doble ciego durante las primeras 13 semanas. Se realizó pH-metría y manometría durante el estudio. Al comparar los pacientes asignados al balón intragástrico falso con los datos obtenidos 13 semanas después de haber recibido la terapia y haber tenido una reducción del peso del 9,7 +/- 3,9%, se encontró un aumento significativo de la longitud del EEI (cm, 3,0 +/- 0,7 hasta 3,6 +/- 0,7 p <0,05), disminuyó el tiempo de pH < 4,0 en posición de pie (8,0% +/- 3,9 hasta 5,5% +/- 4,1). Luego de 13 semanas todos los pacientes recibieron tratamiento con balón intragástrico. Teniendo en cuenta el diseño del estudio, no se tomaron los datos de la comparación entre los 2 grupos, sino la comparación intragrupo antes y después de la terapia (balón intragástrico falso). No se puede excluir el efecto de otros factores sobre la mejoría del reflujo, como la ingesta de alimentos bajos en grasa (117). De igual forma que en el estudio anterior, Mathus-Vliegen et al, incluyó 43 pacientes con ERGE y obesidad, aleatorizados a tratamiento con balón intragástrico falso o verdadero por 13 semanas. Se realizaron estudios de pH-metría antes y después del tratamiento. Al inicio se lograron registrar datos de 42 pacientes con IMC promedio de 43,4 kg/m2, edad promedio de 41,4 años. 22 de ellos tenían alguna evidencia de reflujo y la fracción de tiempo de pH <4,0 (total, bipedestación y en supino) fue significativamente mayor en los pacientes obesos comparado con los valores de referencia, sin embargo el reflujo no tuvo una correlación significativa con el peso. Luego de 13 semanas de tratamiento en los pacientes que fueron tratados con balón gástrico falso hubo una reducción de peso del 9,7%, y una reducción significativa del tiempo de pH <4,0 (5,60% al inicio y 3,72% a las 13 semanas <0,05) (118). No se puede excluir el efecto de una comida con bajo volumen y baja en grasa sobre la mejoría de los parámetros de reflujo, además de que no se comparó con un grupo control. Fraser-Moodie et al, en un estudio no controlado, siguió a 34 pacientes con un peso promedio de 83,4 kg, IMC de 23,5 kg/m2 y con síntomas de reflujo gastroesofágico en los últimos 6 meses. Se les dio recomendaciones sobre dieta sin realizar ningún otro cambio en el estilo de vida. Luego de 6 semanas de seguimiento, disminuyó el peso y el IMC significativamente a 80,6 kg y 21,8 kg/m2 respectivamente. Los síntomas que inicialmente estaban presentes en todos los pacientes pasaron de un puntaje promedio de 5,4 (3-10) hasta 1,8 (p <0,001). 27 (80%) pacientes fueron aquellos que disminuyeron peso (4,0 kg) y mejoraron sintomatología (75%) (119).

Recientemente Mandeep y colaboradores, en un estudio de cohortes con 332 pacientes, 124 (37%) tenían ERGE, en promedio 46 años, con peso, IMC y perímetro abdominal de 101 (+/-18) kg, 35 (+/-5) kg/m2 y 103 (+/-13) cm respectivamente. Fueron incluidos en un programa estructurado de pérdida de peso. Las estrategias incluyeron modificaciones en la dieta, aumento en la actividad física y otros cambios comportamentales. Luego de 6 meses de seguimiento 97% de los personas redujeron el peso, entre quienes tenia ERGE, 81% tuvieron una reducción en el puntaje de síntomas (65% resolución completa y 15% resolución parcial). Hubo una correlación positiva entre el grado de pérdida de peso y el cambio en el puntaje de síntomas a los 6 meses de seguimiento, hubo una mejoría significativa en los síntomas de reflujo con un porcentaje de pérdida de peso (coeficiente de correlación de Pearson, r=0,17, p <0,05). En este estudio no hubo pacientes control, ya que casi todos (97%) disminuyeron peso. Solo el 37% de las personas tenían ERGE. El programa incluyó varias medidas como cambios en la dieta, ejercicio físico, cambios comportamentales y la contribución de cada medida sobre los síntomas no pudo ser evaluada (120). Kjellin probó la hipótesis con 20 pacientes con ERGE. Fueron aleatorizados a recibir por 6 semanas un dieta muy baja en calorías con supervisión continua (Grupo A) mientras el otro grupo solo recibía recomendaciones generales (Grupo B). Les fue realizado manometría, endoscopia, pH-metría y cuestionario estandarizado para síntomas de reflujo. Luego de 6 meses hubo una reducción significativa en el grupo A (10,8 +/- 1,4 kg), mientras fue muy poca en el grupo B (-0,6 +/- 0,7 kg). No hubo diferencias significativas en los cambios de los síntomas. No hubo reducción del reflujo según la pH-metría (121). Este estudio no encontró diferencias significativas objetivas ni subjetivas de reflujo luego de la reducción de peso, sin embargo se evaluó en pacientes que tenían libre acceso a medicamentos durante el estudio, además de escaso número de personas incluidas. Recientemente se publicaron los resultados de un estudio prospectivo que hizo parte del estudio HUNT donde fueron encuestados en la primera y segunda parte a 58 869 y 44 997 respectivamente de los cuales 29 610 participaron en ambos cuestionarios. Al inicio 9299 reportaron algún grado de reflujo, 1553 (5,2%) de ellos reportaron reflujo severo. Se realizó un análisis estratificado según el uso de medicamentos para el reflujo (menos de 1 vez por semana o al menos una vez por semana) y se encontró que en aquellos que no utilizaban medicamentos o lo hacían menos de 1 vez por semana hubo un incremento en el OR ajustado para mejoría entre quienes habían disminuido su IMC >3,5 unidades comparado con quienes tenían un cambio menor de 0,5 unidades (OR= 1,98, 95% IC: 1,45-2,72). El incremento en el OR fue mayor para quienes tomaban medicamentos al menos 1 vez por semana (OR= 3,95, 95% IC: 2,03-7,65). Al evaluar la cohorte de reflujo severo hubo un OR ajustado significativo para ausencia de reflujo severo (sin síntomas en el seguimiento) en quienes consumían medicamentos al menos 1 vez por semana y tenían reducción de IMC >3,5 comparado con quienes no tuvieron reducción (OR= 3,11, 95% IC: 1,13-8,58) (122). Por el diseño del estudio se pueden presentar varios sesgos, ya que debido al largo tiempo de seguimiento no se puede evaluar las fluctuaciones de los síntomas entre las 2 encuestas así como hubo una gran pérdida de pacientes. Algunos pacientes fueron incluidos luego de habérseles enviado una encuesta a la casa y haber informado ellos mismos el peso y talla siendo probable que puedan aportar datos erróneos. Los resultados encontrados son controversiales con datos provenientes de estudios con limitaciones metodológicas (recomendación: débil, nivel de evidencia: moderado).

Ejercicio

Se incluyeron 3 estudios que han evaluado el efecto del ejercicio sobre los síntomas de reflujo, 2 de ellos investigaron si los entrenamientos de los músculos de la inspiración podían mejorar los síntomas, mientras que el otro evaluó algunos ejercicios de inclinación sobre el reflujo. Sodhi y colaboradores investigaron el efecto de ejercicios con inclinación en los que se incluían tocarse los pies desde 3 diferentes posiciones (sentado, parado y acostado). Incluyó 25 pacientes con ERGE a quienes les realizó un cuestionario sobre los síntomas, pH-metría por 48 horas (24 horas previas al estudio y 24 horas el día de los ejercicios), manometría esofágica y endoscopia de vías digestivas altas (123). De los 25 pacientes, 14 tenían reflujo en posición de pie, 4 en supino y 7 en ambas posiciones. No hubo diferencias en la pH-metría antes y durante el ejercicio (tiempo de reflujo % pH <4,0, 0,0 [0-60] y 0,0 [0-80] p= 0,71) en aquellos que tenían solo reflujo en posición de pie, mientras que si fue significativa la diferencia en el grupo combinado (reflujo en supino [4] + reflujo en ambas posiciones [7]) con un tiempo de pH esofágico antes y durante el ejercicio de 13% (0-53) y 0-0% (0-42), respectivamente (p= 0,008). Hay que tener en cuenta que los pacientes del grupo combinado comparado con el grupo de reflujo en posición de bipedestación tenían una menor presión del EEI, que fue 7,0 (DE 2,8) y 19,6 (DE 6.8) mm Hg (p= 0,001), respectivamente; lo que puede influir en la diferencia entre estos 2 grupos. Hubo una baja correlación entre síntomas y episodios de reflujo (123).

Un programa de entrenamiento de los músculos de la respiración fue evaluada en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico no erosiva. Inicialmente fueron incluidos 19 personas que fueron aleatorizados a recibir ejercicios de respiración o no recibirlos durante 4 semanas (124). Les realizaron endoscopia de vías digestivas altas, pH-metría y manometría antes de iniciar el protocolo y luego de terminar los ejercicios se repitieron los últimos dos exámenes. El ejercicio consistió en entrenamientos supervisados por expertos que llevaron al paciente de una respiración torácica a una respiración abdominal, que aumenta las contracciones del diafragma. No hubo diferencias en la fracción de tiempo de pH <4,5 (9,1 ± 1,3% versus 10,7 ± 1,8%) entre los 2 grupos. Después del primer mes hubo un descenso significativo en el grupo que recibió entrenamiento (fracción de tiempo pH <4,5%: 4,7 ± 0,9%, p <0,05), mientras que en el grupo control no se evidenció, sin embargo la comparación entre los dos grupos no fue significativa. A los pacientes les fue permitido utilizar inhibidores de bomba de protones a demanda. No hubo diferencias entre las medidas de la manometría antes y después del entrenamiento. Una vez finalizadas las primeras 4 semanas de entrenamiento los 19 pacientes fueron enseñados a realizar los ejercicios y luego de 9 meses de seguimiento solo 11 continuaron las recomendaciones. Entre los pacientes que continuaron con el entrenamiento hubo un descenso significativo en el puntaje de síntomas (antes 15,1 ± 2,2 y después 9,7 ± 1,6, p <0,05), diferente a los 8 que no continuaron con el entrenamiento pues no tuvieron diferencias. El uso de medicamentos a demanda disminuyó significativamente en el grupo del entrenamiento después de 9 meses desde 98 ± 34 a 25 ± 12 mg/semana (p <0,05). Quienes no continuaron con el entrenamiento no tuvieron tal cambio (179 ± 31 antes y 144 ± 40 después) (124). Este estudio presentó como limitaciones el escaso número de pacientes y la incapacidad de lograr cegar a los pacientes a la intervención. Otro estudio en 12 pacientes con ERGE y 7 voluntarios sanos evaluó si el entrenamiento de los músculos inspiratorios podía mejorar la función motora de la unión gastroesofágica y el reflujo gastroesofágico. Luego de realizarles estudios manométricos y pH-metría iniciaron un programa de entrenamiento de los músculos inspiratorios por 2 meses. Al terminar el entrenamiento el grupo de pacientes con ERGE disminuyó el puntaje de pirosis y regurgitación [3 (3-4) versus 0 (0-0.7), p <0,003; y 2,5 (1-3,7) versus 0 (0–0), p <0,008 respectivamente]. El número de relajaciones transitorias del EEI disminuyó [8,5 eventos/h (4-17) versus 7 eventos/h (2-13), p <0,032]. El tiempo total de exposición anormal al ácido antes y después del entrenamiento fue similar en el esófago proximal (10,4 ± 4,4 versus 12,5 ± 4,1 min, respectivamente, p <0,751) y distal (50,9 ± 15,1 versus 56,9 ± 13,1 min, respectivamente, p ± 0,765). Sí hubo una reducción en la progresión proximal del reflujo después del entrenamiento [-8 (-16; 5) versus -10 (-28; -3), p <0,04] (125). Este estudio fue realizado con pacientes diagnosticados con ERGE y algunos voluntarios sanos, por lo tanto no se comparó la terapia en estudio con un grupo de similares características, tampoco se pudo cegar los pacientes al tratamiento (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

Cabecera de la cama elevada y manejo postural

En cuanto al manejo postural, Khoury (128) investigó el efecto sobre el reflujo gastroesofágico de las posiciones corporales. 10 pacientes con diagnóstico de ERGE fueron incluidos en el estudio, fueron monitorizados durante una noche por pH-metría y un sensor de movimiento. El porcentaje de tiempo de pH <4,0 fue mayor en decúbito lateral derecho (mediana 18,1, 7,4-44,4) (p <0,003) comparado con decúbito lateral izquierdo (mediana 0,9, 0-4,5) y posición en prono (mediana 1,4, 0-4,5). También el tiempo de aclaramiento del ácido esofágico fue mayor en decúbito lateral derecho que en el resto de posiciones. El número de episodios de reflujo por hora fue mayor en posición supino comparado con las demás posiciones. No hubo evaluación de los síntomas durante el estudio (128). Hasta el momento ningún estudio clínico aleatorizado ha logrado demostrar que estas medida logren impactar sobre la sintomatología de los pacientes con ERGE por lo tanto se dificulta la recomendación de estas conductas a largo plazo, teniendo en cuenta que podrían interferir de manera significativa en la calidad de vida (recomendación: débil, nivel de evidencia: bajo).

DISCUSIÓN

El reflujo gastroesofágico es una enfermedad con gran prevalencia en la población adulta y clásicamente está relacionada con ciertos alimentos, hábitos alimenticios y costumbres. Múltiples estudios han buscado la asociación entre esta enfermedad y algunos desencadenantes; sin embargo, la información obtenida no muestra asociación contundente. Del mismo modo se ha investigado si algunos cambios en el estilo de vida pueden influir sobre la mejoría de la ERGE, lo que genera una alternativa y ayuda al manejo farmacológico, así como alivio económico a los sistemas de salud.

Algunos factores dietéticos (consumir bebidas carbonatadas, menta, chocolate, cítricos, comidas grasas y comidas picantes) no tienen estudios adecuadamente diseñados ni evidencia para apoyar que la suspensión de los mismos pueda tener efecto positivo sobre una persona con ERGE. Los estudios sobre el café y la cafeína han dado resultados contradictorios con respecto a la provocación de los síntomas de la ERGE, por lo tanto la recomendación de suspender esta bebida no tiene suficiente para apoyarla. Dejar de fumar cigarrillo fue evaluado en un estudio prospectivo encontrando relación y disminución de los síntomas severos solo en personas con IMC normal, que tomaban medicamentos para el reflujo al menos una vez por semana (93). Por su diseño metodológico no se puede concluir que hay una relación causal entre dejar de fumar y mejoría de sintomatología.

El horario de comida se ha investigado y se han encontrado resultados contradictorios. Mientras un estudio muestra que no hay diferencia significativa entre ir a dormir cerca o lejos de la comida (95), hay otro que encontró mayor reflujo entre quienes cenaron cerca de la hora de dormir, aunque tampoco hubo cambio en la sintomatología (96). Los hallazgos son contradictorios y no se puede concluir que haya relación entre un horario de la comida y la mejoría de los síntomas de reflujo.

Tampoco encontramos evidencia concluyente con otras medidas como elevar la cabecera de la cama. Solo encontramos un ensayo clínico no controlado a favor de la mejoría de los síntomas (127). Una de las medidas más investigadas fue disminuir de peso, ya que la relación de sobrepeso/obesidad y ERGE ha sido bastante estudiada y en muchos casos encontrando una asociación positiva. Seis estudios (4 ensayos clínicos y 2 cohortes prospectivas) buscaron la asociación entre disminuir de peso con la mejoría en el reflujo gastroesofágico. Dos ensayos clínicos que compararon a los participantes antes y después de disminuir de peso encontraron mejoría del reflujo (117,118), pero en otro no se encontró esta asociación (121). En dos ensayos clínicos que evaluaron los síntomas, se obtuvieron resultados opuestos (119,121). En los dos estudios prospectivos se encontró mejoría de los síntomas entre quienes habían disminuido de peso (120,122). Estos ensayos clínicos tenían varias dificultades metodológicas al no ser controlados o tener un número pequeño de participantes para encontrar diferencias. De igual forma las cohortes prospectivas podrían sufrir de sesgos de selección, de información y no tener suficiente poder para dar una asociación causal.

El ejercicio de los músculos respiratorios fue evaluado, sugiriéndose que podría mejorar la sintomatología al continuar los entrenamientos por largo plazo como lo mostró un estudio (124) o a corto plazo en otro (125). Otro tipo de ejercicios que al contrario podrían aumentar el reflujo son aquellos que requieran inclinación del cuerpo, con el aumento posterior de la presión intraabdominal (123). En un ensayo clínico abierto no controlado, la posición que fue más relacionada con mayores episodios de reflujo fue la de decúbito lateral derecho, sin embargo no hubo diferencia en la sintomatología (128).

Este trabajo de investigación tiene algunas limitaciones. En la búsqueda de las publicaciones, solo fueron incluidos artículos en inglés y español y además la búsqueda fue de los últimos 20 años. Esto podría limitar los hallazgos y la evidencia, sin embargo se disminuyen los estudios que tenían menor calidad y eran menos rigurosos en el método diagnóstico de los participantes. Otra importante limitación es la escasa cantidad de ensayos clínicos controlados, siendo muchos de ellos de moderada/baja calidad.

CONCLUSIONES

Conflictos de intereses

Ninguno. Los costos de la presente investigación fueron asumidos por los autores. William Otero declara que ha recibido honorarios por conferencias de los siguientes laboratorios: Abbott-Lafrancol, Sanofi, Tecnofarma, Takeda, Janssen, Procaps y Biotoscana.

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