Álvaro Vallejos N. MD, Msc (1), Laura Maldonado C. (2), Juan Camilo Calvache V. MD (3), William Hernandez D. (4), Sandra Torres R. (5), Dieric Diaz S. MD Esp. (6)

(1) Médico cirujano, Magister en Farmacología, Magister en Educación Médica y Especialista en Epidemiología. Miembro de la Asociación Colombiana de Farmacología y Vicepresidente de Servicios Clínicos de Mc21 Colombia SAS. Bogotá, Colombia.

(2) Química farmacéutica de la Universidad Nacional de Colombia. Farmacéutica Clínica en Mc21 Colombia SAS. Bogotá, Colombia.

(3) Médico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro del grupo de investigación en Farmacoepidemiología de Mc21 Colombia SAS. Bogotá, Colombia.

(4) Químico farmacéutico de la Universidad Nacional de Colombia. Farmacéutico Clínico en Mc21 Colombia SAS. Bogotá, Colombia.

(5) Química farmacéutica de la Universidad Nacional de Colombia, Master en Atención Farmacéutica, Candidata a Espacialidad en Epidemiología. Farmacéutica Clínica Senior en Mc21 Colombia SAS. Bogotá, Colombia.

(6) Médico especialista en Epidemiología. Candidato a Magister en Ciencias-Farmacología. Medico de Gestión Clínica de Medicamentos en Mc21 Colombia SAS. Bogotá, Colombia.

Fecha recibido:    24-09-15  Fecha aceptado:  18-04-16

Resumen

Objetivo: el objetivo de este estudio fue describir y analizar los patrones de prescripción de fármacos antiulcerosos, los factores asociados a su prescripción y su costo en pacientes ambulatorios polimedicados en un período de 6 meses, en una Entidad Promotora de Salud (EPS) colombiana a nivel nacional.

Metodología: estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal, basado en registros electrónicos de prescripción de medicamentos ambulatorios de 2 458 447 afiliados. Se incluyeron pacientes con prescripción de 5 o más fármacos por mes y se excluyeron aquellos cuyos registros transaccionales no tenían información completa para su análisis. Se evaluó la asociación entre prescripción de fármacos antiulcerosos y factores que justifican su prescripción mediante los odds ratio (OR) calculados a partir de un modelo de regresión logística.

Resultados: de 2 458 447 afiliados, 60 671 pacientes estuvieron polimedicados mensualmente; 40% tuvieron fármacos antiulcerosos y 70% fármacos gastrolesivos. De los gastroprotegidos, 47% fueron adultos mayores y 12% tuvieron asociado diagnóstico de riesgo gastrointestinal superior. Gastroprotección no justificada en 35% de los pacientes polimedicados, representando $75 millones de pesos colombianos (COP) mensuales. No hubo asociación estadística entre la prescripción de antiulcerosos y factores que justifiquen su prescripción (OR: 1,13; IC 95%: 1,00-1,27).

Conclusión: ante la falta de asociación entre la prescripción de fármacos antiulcerosos y los factores que la justifican, es probable que su prescripción se haya realizado por la polifarmacia per se. Se recomienda optimizar la gastroprotección y reservarla a pacientes con más de un gastrolesivo y riesgo gastrointestinal superior, estén estos polimedicados o no.

Palabras clave

Polifarmacia, antiulcerosos, inhibidores de la bomba de protones, antiinflamatorios no esteroideos, anciano.

Abstract

Methodology: This is a retrospective and descriptive cross-sectional study based on electronic records of drugs prescribed to 2,458,447 outpatient members. Patients who took five or more  prescription drugs per month were included. Patient were excluded if their records in the transactional data were not complete enough for analysis. Associations between anti-ulcer drugs and factors justifying their prescription were evaluated by the odds ratio (OR) which was calculated from a logistic regression model.

Results: Of the 2,458,447 affiliates of the EPS, on average 60,671 patients had polypharmacy each month: 40% used anti-ulcer drugs and 70% used gastro-damaging drugs. Of the gastroprotected patients, 47% were elderly and 12% had associated diagnoses of upper gastrointestinal risk. Gastroprotection was not justified in 35% of patients with polypharmacy. This represents 75 million Colombian pesos every month. There was no statistical association between prescription of anti-ulcer drugs and factors that justify their prescription (OR: 1.13; 95% CI: 1.00 to 1.27).

Conclusion: Given the lack of association between prescription of anti-ulcer drugs and factors which justify such prescriptions, it is likely that prescriptions contribute to polypharmacy per se. We recommended optimizing gastroprotection by reserving it for patients with more than one gastrointestinal lesion and with upper gastrointestinal risks whether or not they have polypharmacy.

Keywords

Polypharmacy, antiulcer, proton-pump inhibitor, NSAIDs, elderly.

INTRODUCCIÓN

Más del 50% de los pacientes mayores de 65 años presentan 2 o más enfermedades crónicas (1); la cronicidad y multimorbilidad conducen a la polifarmacia, definida como el uso de 5 o más medicamentos simultáneamente (2), aumentando la probabilidad de consulta por reacciones adversas a medicamentos (RAM) en un 88%, incrementando costos para los pacientes y sistemas de salud (3,4). Los medicamentos frecuentemente asociados a la polifarmacia son aquellos que actúan a nivel gastrointestinal, psicotrópico y cardiovascular (5); identificando dentro de los grupos farmacológicos más prescritos en pacientes crónicos: antihipertensivos (82,6%), antiulcerosos (73,8%), antitrombóticos (70,3%) y antinflamatorios no esteroideos (AINE) (36,5%) (6). En Corea, durante el año 2002, el 81,6% de los médicos internistas incluía antiulcerosos en sus prescripciones (7,8), la inclusión de estos son un predictor de polifarmacia (9).

En el año 2014, se aclaró que únicamente requieren gastroprotección los pacientes en tratamiento con más de un fármaco gastrolesivo y factores de riesgo como historia previa de morbilidad gastrointestinal superior, diabetes mellitus o hipertensión arterial, edad mayor o igual a 65 años, terapia concomitante con otros fármacos gastrolesivos, comorbilidad grave y/o tratamiento crónico a dosis máximas de fármacos gastrolesivos (10,11); lo cual indica que no todos los pacientes con fármacos gastrolesivos o con polifarmacia necesitan gastroprotección (12). Por ende, el objetivo de este estudio fue describir y analizar los patrones de prescripción de fármacos antiulcerosos, los factores asociados a su prescripción y su costo en pacientes ambulatorios polimedicados en un período de 6 meses, en una Entidad Promotora de Salud (EPS) colombiana a nivel nacional.

MATERIAL Y MÉTODO

La edad de los pacientes se agrupó en 4 categorías (paciente pediátrico (0-12 años), paciente adulto joven (13-44 años), paciente adulto maduro (45-64 años) y paciente anciano (≥ 65 años); de acuerdo a lo establecido por el Grupo Nacional de Estadísticas en Salud de Medicare y Medicaid (13). El diagnóstico médico se agrupó en 5 categorías de acuerdo a los objetivos del estudio (patología gastrointestinal, que incluyó gastritis, duodenitis, esofagitis, úlceras gástrica, duodenal, péptica y gastroyeyunal, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), varices esofágicas, gástricas y duodenales y cánceres del tracto gastrointestinal superior; patologías graves que incluyó septicemias, otros cánceres, hepatitis y otras hepatopatías, insuficiencia renal crónica y otras disfunciones renales, traumatismos graves y quemaduras graves; hipertensión arterial, diabetes mellitus y otros, para ello se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su décima versión (CIE-10).

Los medicamentos antiulcerosos y gastrolesivos fueron agrupados por grupos farmacológicos de acuerdo al Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC) de OMS; los grupos farmacológicos seleccionados como antiulcerosos fueron: antiácidos (A02A), antagonistas H2 (A02BA), prostaglandinas (A02BB), inhibidores de la bomba de protones (IBP) (A02BC) y los protectores directos de la mucosa (A02BX); y los grupos farmacológicos seleccionados como gastrolesivos fueron: antinflamatorios no esteroideos (AINE) (M01A), antiagregantes plaquetarios (B01AC), anticoagulantes (B01AA, B01AB, B01AE, B01AF, B01AX), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (N06AB) y corticosteroides sistémicos (H02AB).

Se realizó un análisis descriptivo univariado y multivariado; se calcularon los coeficientes de correlación (Pearson y Phi) para medir la correlación existente entre la prescripción de antiulcerosos y los factores que justifican su prescripción; y los odds ratio (OR) mediante un modelo de regresión logística. La especificidad y sensibilidad del modelo se verificó mediante la curva ROC (área bajo la curva: 0,62, el modelo predijo el comportamiento real en un 62%). El análisis se realizó en el software estadístico R (14), la manipulación de variables tipo fecha se realizó con el paquete "lubridate" (15), los procesos de transformación, extracción y agregación mediante el paquete "sqldf" (16) y las pruebas de bondad de ajuste del modelo mediante el paquete "pROC" (17).

RESULTADOS

De 2 458 447 afiliados al mes, el 13% (321 184) recibió medicamentos y de estos el 18% (60 671) tenían polifarmacia; el 11% (6 644) contaba con prescripciones de 10 o más fármacos y 49 pacientes llegaron a tener de 20 a 30 fármacos prescritos en un mismo mes. El 31% de los pacientes polimedicados (18 808) fueron ancianos, 35% (21 235) adultos maduros, 24% (14 561) adultos jóvenes y 10% (6 067) pacientes pediátricos. La mayoría de pacientes estaban entre los 50 y los 70 años (Figura 1). A nivel nacional, el índice de polifarmacia (IP) (pacientes con polifarmacia/pacientes que recibieron medicamentos x 100) se incrementó, se pasó de un 16% en noviembre 2014 al 22% en febrero de 2015; en este mes, 22 de cada 100 pacientes que recibieron medicamentos tenían prescritos 5 o más fármacos y 3 de cada 100 pacientes tenían prescritos 10 o más principios activos en el mismo mes.

El 40% de los pacientes polimedicados (23 738) recibieron antiulcerosos. Los IBP fueron los más utilizados (19 157), seguidos por los antiácidos (Figura 2a). Del total de pacientes gastroprotegidos, el 17% (4 060) tuvo prescrito antiulcerosos de 2 o más grupos farmacológicos simultáneamente; la asociación más frecuente fue IBP con antiácidos en el 65% de los pacientes (1 644). Se observó la prescripción simultánea de IBP, antiácidos y sucralfato en 156 pacientes (6%) y 17 pacientes tuvieron prescripciones de fármacos antiulcerosos de los 4 grupos farmacológicos simultáneamente (IBP, antiácidos, protectores de la mucosa y antagonistas H2) (Tabla 1). El 70% de los pacientes polimedicados (42 461) tuvieron prescripción de al menos un fármaco gastrolesivo y el 17% (10 140) prescripción simultánea de 2 o más fármacos gastrolesivos en el mismo mes. El grupo farmacológico gastrolesivo más prescrito en los pacientes polimedicados fueron los antiagregantes en el 52% (27 078), seguido por los glucocorticoides y los AINE (Figura 2b).

De acuerdo a la información transaccional de los pacientes, y a los criterios preestablecidos para justificar la gastroprotección (10,11), la gastroprotección no estuvo justificada en el 35% de los pacientes (8 364), lo cual representa aproximadamente $75 millones de pesos colombianos (COP) mensuales en fármacos antiulcerosos no justificados; con el uso adecuado y justificado de estos en pacientes con polifarmacia se obtendría un ahorro estimado de $450 millones de pesos colombianos en 6 meses. El cálculo de los coeficientes de correlación de Pearson y de Phi no encontró ninguna correlación entre la prescripción de fármacos antiulcerosos y alguno de los factores que justifican su prescripción (edad ≥65 años, consumo de 2 o más gastrolesivos y/o diagnóstico de riesgo gastrointestinal), los coeficientes calculados estuvieron cercanos al 0, con una distancia menor al 30% de este. Los OR estimados confirmaron este resultado (Tabla 2), ningún factor por sí solo aumentó la probabilidad de prescripción de fármacos antiulcerosos en pacientes con polifarmacia, únicamente la presencia de 2 o más fármacos gastrolesivos en pacientes mayores o iguales a 65 años aumentó la probabilidad de prescripción de un fármaco antiulceroso en 1,2 veces (OR: 1,19; IC 95%: 1,13-1,24) y la presencia de 2 o más fármacos gastrolesivos en pacientes mayores o iguales a 65 años con diagnóstico de riesgo gastrointestinal superior aumentó la probabilidad de prescripción de un fármaco antiulcerosos en 1,1 veces (OR: 1,13; IC 95%: 1,01-1,27).

DISCUSIÓN

Guthrie B. y colaboradores, entre 1995-2010 en el Reino Unido, revelaron que los pacientes con 5 a 9 medicamentos aumentaron de 9,7% a 16,3%, de 10 a 14 medicamentos de 1,5% a 4,7%, y mayor o igual a 15 medicamentos, de 0,2% a 1,1%18 cifras que coinciden con los IP en este estudio (18,9% para ≥5 fármacos; 2,1% ≥10 fármacos y 0,2% para ≥15 fármacos). Qato D y colaboradores, al igual que en el presente estudio, encontraron que el 30% de los pacientes polimedicados eran ≥65 años (19) y 1 de cada 5 fármacos usados en estos pacientes pueden ser inapropiados (20), adicional a esto, Eiras A. y colaboradores indican una probabilidad 4 veces mayor de tener medicamentos inapropiados si el paciente tiene polifarmacia (21), trayendo consigo mayor riesgo de RAM (22); la población de éste estudio tiene una alta probabilidad de tener fármacos inapropiados al ser polimedicados entre los 50 y 70 años.

Guthrie B. y colaboradores evaluaron la asociación entre el número de medicamentos y la probabilidad de presentar interacciones farmacológicas serias (IFS); 80,8% pacientes con ≥15 medicamentos tuvo potenciales IFS (18). Otros estudios encontraron asociación entre la polifarmacia y riesgo de hospitalizaciones (2,23-25), sin obtener mayor tasa de supervivencia, en comparación de los pacientes con menor número de medicamentos (25); por lo tanto, los 49 pacientes de nuestro estudio con ≥20 medicamentos tuvieron alta probabilidad de IFS y hospitalización. El IP hallado por Eiras A (23,9%) (23) fue cercano al encontrado en este estudio (22,3%). Los antiulcerosos fueron prescritos en el 31,8% (23); a pesar del similar IP, nuestro estudio mostró mayor uso de antiulcerosos (40%). Los IBP fueron los más empleados, de acuerdo a lo mencionado en estudios que recomiendan al omeprazol como primera línea en profilaxis de úlcera inducida por fármacos (10) al reducir el riesgo en un 50% (11).

De resaltar la prescripción simultánea de ≥2 antiulcerosos; no hay guías ni estudios que recomienden o justifiquen el uso profiláctico de varios medicamentos antiulcerosos al mismo tiempo; resulta debatible entonces, el tratamiento recibido por 300 pacientes polimedicados con prescripciones de ≥3 medicamentos antiulcerosos, tratamiento que si bien no conlleva un beneficio adicional al paciente, si trae consigo un mayor riesgo de IFS, cuyo desenlace puede ser RAM o fallos terapéuticos de otros fármacos (al modificar la absorción de otros fármacos aumentando el pH gástrico) (26), que conlleven a hospitalizaciones. Las interacciones que se producen por el uso de IBP o antiH2 pueden persistir aun si se administran con tiempo de separación, debido al amplio tiempo de vida media de estos fármacos (ranitidina 6-8 h, omeprazol >72 h) (26). Además, el uso simultáneo de sucralfato con antiácidos que contienen aluminio debe usarse con precaución, debido a que este también contiene aluminio, lo cual incrementaría el potencial de toxicidad (27).

La gastroprotección reduce la morbimortalidad por uso de AINE y ASA a largo plazo (28). Ibáñez L y colaboradores (29) reportan 14,5% de casos de hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) con antiagregantes plaquetarios, con incidencia de 50,6 casos/millón/año para ácido acetil salicílico (ASA) a dosis bajas. La incidencia reportada de HVDA por AINE: 152 casos/millón/año (30), notoriamente mayor; en nuestro estudio estaban gastroprotegidos el 31% de los pacientes con antiagregantes y solo un 10% de los pacientes con AINE, lo cual evidencia una posible infrautilización, concordante con otros estudios donde se ha observado infrautilización de gastroprotección en pacientes con AINE (11,31). Solo 12% de pacientes con fármacos gastrolesivos tenían justificado el uso de antiulcerosos, de acuerdo a la información transaccional existente y los criterios preestablecidos para justificar la gastroprotección (10,11); esto puede llevar a suponer que pacientes que sí requieren gastroprotección no la reciben y pacientes que no la requieren la utilizan inadecuadamente.

El 24% de los pacientes polimedicados gastroprotegidos no tenían asociado diagnóstico que justificara el uso de fármacos gastroprotectores en su información transaccional y solo el 12% tenían registro del diagnóstico de patología gastrointestinal superior de base; porcentaje muy por debajo de los reportados en estudios epidemiológicos, los cuales muestran una prevalencia de enfermedad ácido-péptica del 41% y de reflujo gastroesofágico en el 23% de los pacientes (32,33). Este hallazgo puede estar asociado al registro inadecuado del diagnóstico por el médico prescriptor. Resulta evidente, entonces, que la calidad de los resultados del presente estudio depende de la calidad de los registros transaccionales. Por ende, puede estarse subestimando el número de pacientes con diagnósticos o antecedentes de patología gastrointestinal superior que justificasen el uso de gastroprotección debido a la ausencia del registro del mismo.

Existen varias herramientas que apoyan la optimización de la medicación y la reducción de la prescripción; por ejemplo, los criterios STOPP y los criterios de Beers (35) en el marco del seguimiento farmacoterapéutico y las intervenciones farmacéuticas, las cuales han demostrado reducir el número medio de medicamentos prescritos en un 53% (RR: 0,47) mejorando los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes (36). La principal limitación del estudio es la calidad de la fuente de información; lo cual trae consigo una probabilidad de baja calidad en el registro del diagnóstico médico y ausencia de registro de antecedentes y patologías de base en pacientes crónicos, que conlleva a una subestimación de los pacientes que requerirían gastroprotección. Además, el desconocimiento de RAM o fallos terapéuticos presentados en la población de estudio, así como los desenlaces clínicos de los pacientes cuya gastroprotección no fue adecuada, bien sea por exceso o por defecto, son otras limitaciones del presente estudio. Sin embargo, los hallazgos aquí encontrados abren las puertas a futuras investigaciones que demuestren la asociación existente entre la polifarmacia y la gastroprotección, y exhiban las consecuencias de una gastroprotección inadecuada en la calidad de vida de los pacientes, los costos asistenciales, el impacto financiero en el sistema de salud, entre otros.

Agradecimientos

Agradecemos a MC21 Colombia por suministrar la información con la cual se realizó el presente estudio y a Camilo Yate, estadístico del departamento clínico, por el análisis aplicado a los datos, sus aportes y comentarios para la realización de este artículo.

Fuente de apoyo financiero

Tanto la financiación como las bases de datos transaccionales, de las cuales se obtuvo la información de esta investigación, fueron brindadas por MC21 Colombia SAS. Sin embargo, los autores han declarado que no existe conflicto de intereses personales o de financiamiento en la realización del presente trabajo.

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