Disfagia sarcopénica
Sarcopenic dysphagia
Daniela Patino-Hernandez, MD,1, 3 Miguel Germán Borda, MD,1, 2, 3 Luis Carlos Venegas Sanabria, MD,1, 2, 3
Diego Andrés Chavarro-Carvajal, MD,1, 2, 3 Carlos Alberto Cano-Gutiérrez, MD1, 2, 3
(1) Instituto de Envejecimiento, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Semillero de Investigación en Neurociencias y Envejecimiento, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
(2) Instituto de Envejecimiento, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. Unidad de Geriatría, Hospital Universitario San Ignacio. Semillero de Investigación en Neurociencias y Envejecimiento, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Fecha recibido: 08-03-16 Fecha aceptado: 01-11-16
Resumen
La disfagia sarcopénica es la dificultad deglutoria asociada con la pérdida de masa, fuerza y función muscular generalizada. Su prevalencia aumenta en pacientes ancianos, así como en aquellos con malnutrición o con desuso de la musculatura deglutoria. Está relacionada con desenlaces adversos, como lo son la neumonía aspirativa, la acumulación de residuos en la cavidad orofaríngea luego de la deglución, la peor calidad de vida y los tiempos de estancia hospitalaria prolongados. Se realizó una revisión de la literatura disponible sobre el tema con el fin de proveer una guía para la detección temprana y el manejo de esta entidad clínica, necesarios para una adecuada práctica clínica.
]]> Palabras claveTrastornos de la deglución, sarcopenia, envejecimiento.
Abstract
Sarcopenic dysphagia is a swallowing difficulty associated with loss of mass, strength and generalized muscular function. Its prevalence is higher among elderly patients and those with malnutrition or with disuse of the swallowing musculature. It is associated with adverse outcomes such as aspiration pneumonia and accumulation of waste in the oropharyngeal cavity after swallowing as well as with poor quality of life and prolonged hospital stays. A review of the literature available on the subject was done in order to provide a guide for early detection and management of this clinical entity which is needed for clinical practice.
Keywords
Swallowing disorders, sarcopenia, aging.
INTRODUCCIÓN
La disfagia es una condición que afecta del 11,4% al 38% de los adultos mayores en la comunidad y del 40% al 68% en unidades de larga estancia (1). Su frecuencia y severidad aumentan en asociación con las enfermedades crónicas relacionadas con la edad (2, 3). La disfagia puede dividirse en dos grandes grupos: el primero es la disfagia esofágica y segundo es la disfagia orofaríngea. La disfagia esofágica es originada por afecciones que comprometen la estructura o la funcionalidad del esófago (4). La disfagia orofaríngea es un trastorno de la motilidad gastrointestinal que provoca dificultad o imposibilidad para desplazar el bolo alimentario con seguridad de la boca al esófago, que puede llevar a aspiraciones traqueobronquiales. Se origina por una constelación de etiologías muchas veces heterogéneas entre sí (5). En la tabla 1 se enumeran algunas de las causas de disfagia orofaríngea.
Múltiples músculos de la cabeza y el cuello son usados simultáneamente para coordinar la deglución, lo cual implica que una reducción en la masa o la fuerza de los mismos podría generar un impacto en la función deglutoria (6). La sarcopenia, un síndrome geriátrico definido por el European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWSGOP) como la disminución de fuerza, función y masa muscular generalizada (7) es, por consiguiente, una potencial causa de disfagia.
]]> Tanto la disfagia como la sarcopenia son frecuentes en la población de adultos mayores; sin embargo, puede haber pacientes sarcopénicos sin disfagia y viceversa (1). La disfagia puede desencadenar o promover el proceso de fragilidad en los adultos mayores; así mismo, hay una clara relación con alteración del estado nutricional y los desenlaces de salud adversos en esta población (3); de allí la importancia de la adecuada detección y manejo de esta patología.DEFINICIÓN
Con el fin de definir la disfagia sarcopénica, es necesario hacer la diferenciación entre disfagia, presbifagia y disfagia sarcopénica propiamente dicha (8). La disfagia se define como cualquier disrupción en el proceso de deglución (3); puede presentarse por alteraciones fisiológicas o anatómicas en la boca, la faringe, la laringe o el esófago.
La presbifagia hace referencia a todos los cambios relacionados con la edad en el mecanismo de la deglución. Estos cambios pueden originarse por dificultad para formar y propulsar el bolo, disminución en la presión de la lengua, lo que obstruye la conducción del bolo, detención del bolo al tragar, disminución en la sensación del olor y el sabor, lo que dificulta aún más el inicio de la deglución, y, por último, el edentulismo o el uso de una dentadura no apropiada; todos estos también pueden dificultar la masticación (9).
La disfagia sarcopénica, si bien también está asociada con la edad (10), requiere que exista además dificultad en la deglución debida a la sarcopenia en los músculos masticatorios, así como en los otros grupos de la musculatura esquelética. Está caracterizada por pérdida de masa y fuerza muscular de los músculos deglutorios, como el músculo intrínseco de la lengua, los músculos de la mímica, los masticatorios, los suprahioideos, los infrahioideos, los palatinos, los faríngeos y los esofágicos (1).
CAUSAS
El riesgo de disfagia aumenta con la edad y puede tener una prevalencia hasta del 74% en ancianos que residen en unidades de larga estancia (11). La reducción de la masa muscular y de la elasticidad del tejido conectivo asociada con la edad lleva a la pérdida de la fuerza y rango de movimiento de la lengua y otros músculos implicados (12), lo cual afecta de manera negativa el proceso de la deglución.
La causa más frecuente de disfagia orofaríngea es la enfermedad cerebrovascular, en la que la búsqueda del trastorno de la deglución es realizada por protocolo. Sin embargo, esto no ocurre con la disfagia sarcopénica, ya que es raramente diagnosticada por no contar con criterios diagnósticos definidos, ni la estandarización de métodos para su evaluación (1).
La lengua desempeña un papel fundamental en la deglución, ya que es la responsable de la formación, el desplazamiento y la manipulación del bolo. Es por esto que la valoración de los músculos de la lengua es importante en la evaluación de la función de deglución. Un estudio realizado por Maeda y colaboradores evaluó la relación entre presión de la lengua, envejecimiento, nutrición, compromiso en el desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria y la aparición de disfagia sarcopénica. El estudio encontró que la disminución de la presión máxima voluntaria de la lengua y la disfagia están relacionadas con sarcopenia (13).
Otro estudio desarrollado por Shiozu y colaboradores demostró una disminución significativa en la función deglutoria, el estado nutricional y el nivel de actividades básicas de la vida diaria en ancianos con sarcopenia, comparados con los que no la tenían (14).
]]> Es necesario tener en cuenta que la sarcopenia puede causar disfagia, pero también la disfagia puede causar sarcopenia por la disminución del aporte de aminoácidos provenientes de la dieta. Una vez que ocurre atrofia lingual, hay desarrollo de malnutrición secundaria, lo que perpetúa el cuadro (12-15). Esto es debido a que los músculos deglutorios están conformados mayoritariamente por fibras musculares tipo II, afectadas en mayor medida por la malnutrición y la sarcopenia comparadas con las fibras tipo I (16). Adicionalmente las hospitalizaciones prolongadas y el consiguiente período de inmovilidad y posible ayuno aceleran la atrofia muscular por desuso, lo que aumenta la sarcopenia (3). Sin embargo, también ha podido observarse que la sarcopenia está asociada con disfagia entre personas sin antecedentes patológicos relevantes, lo que hace que la real prevalencia de la disfagia sarcopénica sea desconocida (6).CONSECUENCIAS
En la disfagia hay dos desenlaces funcionales principales: el primero es la aspiración, cuando entra comida o líquido en la vía aérea; el segundo es la acumulación de residuos en la garganta después de deglutir (17), que aumentan la probabilidad de atoramiento y aspiración y, a su vez, de colonización bacteriana.
La neumonía aspirativa es una complicación muy frecuente en pacientes con disfagia orofaríngea y ha sido reportada hasta en el 50% de los pacientes en el primer año, con una tasa de mortalidad cercana al 45% (4-10). La pérdida de peso secundaria a la baja ingesta en pacientes con disfagia incrementa el riesgo de infecciones oportunistas (3); sin embargo, de evidenciarse signos potenciales de malignidad, como pérdida de peso repentina, disgeusia o hemorragia en un paciente con disfagia, debe remitirse a evaluación por otorrinolaringología (4). La desnutrición es secundaria a la ingesta limitada de líquido y alimentos (18). De igual manera, esta disminución de la ingesta puede alterar el nivel de conciencia, generar debilidad física e incoordinación del mecanismo de deglución (3).
Otras complicaciones asociadas con la disfagia son los trastornos hidroelectrolíticos (13), la deshidratación y el atoramiento. (2, 18, 19). De igual manera, la presencia de disfagia, aun si esta es leve o moderada, afecta la calidad de vida del individuo que la padece, produce incomodidad y alta probabilidad de atoramiento, por lo que puede generar vergüenza, evitar que la persona se sienta cómoda comiendo en público y, por consiguiente, llevar a una disminución en el placer de comer (20-22).
Adicionalmente tiene un impacto significativo en el tiempo de estancia hospitalaria y es un indicador de mal pronóstico (2).
DETECCIÓN
El diagnóstico de la disfagia sarcopénica requiere un adecuado juicio clínico. Tanto el geriatra como el gastroenterólogo deben conocer y estar familiarizados con esta entidad. Su evaluación requiere de un exhaustivo estudio de la disfagia y la sarcopenia (7, 23).
Para valorar la disfagia, disponemos de elementos de tamización, evaluación al examen físico y pruebas complementarias. En cuanto a la tamización, han sido propuestas varias herramientas: una de ellas es el EAT-10 (10 ítems – eating assesment tool), un cuestionario con diez preguntas asociadas con disfagia, cada una de las cuales es puntuada por el encuestado en una escala de 0 (sin dificultad) a 4 (problema severo). Un puntaje de 3 o mayor sugiere problemas de deglución (tabla 2) (24). Esta escala, traducida y validada en español (25), es, además, un buen predictor del riesgo de aspiración en personas con disfagia (24). Adicionalmente puede utilizarse la escala de severidad de disfagia, una escala de 7 ítems en la que un puntaje alto sugiere mayor compromiso de la función deglutoria; un puntaje de 1 a 6 indica disfagia, mientras que puntuar de 1 a 4 sugiere, además, aspiración (tabla 3) (26).
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Finalmente hay otros métodos de tamización para disfagia, tales como las pruebas de deglución de agua o comida, la oximetría de pulso y la auscultación cervical (1). También puede utilizarse el método de exploración clínica volumen-viscosidad, que evalúa tanto la eficacia como la seguridad de la función deglutoria (5). Una vez se ha obtenido un resultado positivo en las anteriores pruebas, es de importancia ampliar los estudios con videofluoroscopia o evaluación videoendoscópica.
Por otro lado, debe evaluarse la presencia de sarcopenia según los criterios diagnósticos definidos por la EWSGOP, mencionados con anterioridad (7). La masa muscular es valorada mediante DEXA (Dual energy X-ray absorptiometry), bioimpedanciometría, tomografía, resonancia magnética, ultrasonografía o antropometría (perímetro de pantorrilla o brazo). La fuerza muscular es evaluada a través de la dinamometría manual o de flexoextensión de la rodilla; y la función muscular es medida a través de la velocidad de la marcha, prueba (o test) de get-up-and-go, o la batería corta de desempeño físico (7).
La sarcopenia en los músculos implicados en la deglución podría evaluarse a través de la medición de la masa muscular del genihioideo o el ancho lingual, así como a través del levantamiento de la cabeza (18). Tamura y colaboradores describieron la medición del ancho de la porción central de la lengua a través de la ultrasonografía como método de medición indirecta de la sarcopenia lingual, una técnica útil por ser fácil de realizar y no ser invasiva (12). Otro método de detección es la medición de la fuerza de presión lingual en pacientes capaces de comunicarse, descrita por Yoshida y colaboradores (13). Si bien existe una disminución de la presión lingual asociada con la edad, se sugiere que el posible mecanismo subyacente sea la sarcopenia en el sistema músculo-esquelético de la cabeza y el cuello; además, una menor presión lingual está asociada con disminución del reflejo de la tos que busca evitar la asfixia, por lo cual es de importancia su evaluación (13).
Ha sido descrito el uso de la tomografía axial computarizada (TAC) como medida de la masa de los músculos de la deglución, que evalúa el área en corte transversal del músculo genihioideo. Feng y colaboradores encontraron una disminución en el área de sección transversal proporcional a la edad, siendo este diámetro menor en pacientes que habían presentado aspiración (27). Sin embargo, métodos estandarizados para una adecuada medición no están claramente dilucidados en la literatura hasta el momento (1).
Por otro lado, durante la Decimonovena Reunión Anual de la Sociedad Japonesa de Rehabilitación de Disfagia se llevó a cabo un consenso en cuanto a los criterios diagnósticos para disfagia sarcopénica. Se tuvieron en cuenta los siguientes: 1. Presencia de disfagia; 2. Presencia de sarcopenia generalizada; 3. Imagenología consistente con pérdida de masa muscular deglutoria; 4. Exclusión de otras causas de disfagia, excepto sarcopenia; 5. Se considera que la principal causa de disfagia es la sarcopenia si hay comorbilidades causantes de sarcopenia. El diagnóstico es definitivo si se cumplen los criterios 1 a 4; es probable si se cumplen los criterios 1, 2 y 4; y es posible si se cumplen los criterios 1, 2 y 5 (tabla 4) (1).
TRATAMIENTO
Tanto la sarcopenia como la disfagia deben ser tratadas para un manejo adecuado de la disfagia sarcopénica. En cuanto a la rehabilitación por disfagia, se ha encontrado que el cuidado de la salud oral (cepillado de dientes posprandial, adecuada limpieza de prótesis dentales, entre otros) contribuye a la disminución de la incidencia de neumonía por aspiración (28). Además, el uso de técnicas de rehabilitación de disfagia, particularmente el entrenamiento de fuerza muscular de los músculos de la deglución, es de gran importancia, a pesar de que su efectividad parece ser limitada (29). De igual manera, la técnica de elevación de la cabeza mejora la función deglutoria y los síntomas disfágicos (30).
Adicionalmente es posible llevar a cabo procedimientos compensatorios tales como la modificación de la textura de los alimentos sólidos y espesor de líquidos (27). Los alimentos pueden ser cortados en trozos pequeños, o ser llevados a punto de puré, mientras que los líquidos pueden hacerse más espesos para disminuir la velocidad del tránsito a través de las fases oral y faríngea de la deglución y evitar aspiración (1).
]]> Finalmente, la sarcopenia debe tratarse con una combinación de entrenamiento y nutrición rehabilitacional, la cual varía el tipo de alimentación con base en las causas de desnutrición, sarcopenia y disfagia que puedan estar presentes en cada uno de los pacientes (16). El tipo de ejercicio recomendado para pacientes con sarcopenia está aún en discusión; sin embargo, los componentes esenciales incluyen un mínimo de tres sesiones semanales, con duración de al menos 30 minutos. Ha sido sugerido, además, un papel del ejercicio físico no únicamente dado por el incremento de la masa muscular, sino también porque genera una reducción de la inflamación e infiltración muscular grasa, e incrementa la presencia de células satélites musculares (31). También ha sido descrita la utilidad del uso de suplementos dietarios que incluyan aminoácidos o proteína antes de la realización del ejercicio, así como evitar el consumo de cigarrillo y tratar las patologías de base que causen o empeoren la disfagia sarcopénica (1).CONCLUSIONES
La disfagia sarcopénica es una entidad clínica común que incrementa su prevalencia con el aumento de la población adulta mayor. Está asociada con riesgo de malnutrición, neumonía aspirativa, trastornos hidroelectrolíticos, peor calidad de vida y aumento en la estancia hospitalaria. Por tanto, una detección temprana que genere una intervención oportuna es necesaria para reducir la morbilidad y la mortalidad en la población anciana.
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