Helena Facundo Navia MD (1) , María E. Manrique A. MD (2)

(1) Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia.

(2) Instituto Nacional de Cancerología y Clínica El Country. Bogotá, Colombia.

Fecha recibido:    28-03-16    Fecha aceptado:  16-12-16

Resumen

El tracto gastrointestinal es el sitio más frecuente de presentación del linfoma no Hodgkin (LNH) extraganglionar. Sin embargo, los linfomas primarios del tracto gastrointestinal son tumores raros y es mucho más frecuente la afectación de este tracto de manera secundaria en el curso de la enfermedad. Representan del 1% al 4% de los tumores malignos del tracto gastrointestinal, aunque tienen un curso, manejo y pronóstico muy diferente de los adenocarcinomas, por lo que es importante conocerlos y tenerlos en mente como un diagnóstico diferencial posible en el ejercicio clínico diario. Afectan más a los adultos jóvenes, con una mayor frecuencia en hombres (1). Reportamos el caso de una mujer de 47 años de edad con linfoma primario del intestino delgado, diagnosticado luego de múltiples consultas por síntomas abdominales y revisamos la literatura al respecto.

Linfoma gastrointestinal primario; linfoma no Hodgkin extraganglionar; intestino delgado.

Abstract

The gastrointestinal tract is the most frequent site of non-Hodgkin’s lymphoma (NH) outside of the lymph nodes themselves. This tract is much more frequently compromised by tumors secondary to primary disease elsewhere in the body than by primary lymphomas of the gastrointestinal tract itself which are rare. They account for only one to four percent of malignant tumors of the gastrointestinal tract. Their development and prognoses are quite different from those of adenocarcinomas, hence their management must differ as well. It is important to understand them and keep them in mind in differential diagnosis in daily clinical practice. Young adults are most frequently affected, and men are more frequently affected than are women.  We review the literature and report the case of a 47 year old woman with primary small bowel lymphoma that was diagnosed after several consultations due to abdominal symptoms.

Key words

Primary gastrointestinal lymphoma, extraganglionic Non-Hodgkin’s Lymphoma, small intestine.

INTRODUCCIÓN

El linfoma primario gastrointestinal y particularmente el del intestino delgado, que afectan preferentemente a los adultos jóvenes, no tienen un cuadro clínico típico ni hallazgos patognomónicos en la exploración física o en las imágenes. Por estas características, es un diagnóstico difícil, al que suele llegarse luego de múltiples estudios o en el escenario de una intervención quirúrgica urgente.

Presentamos el caso de una mujer joven, profesional de la Medicina, multiconsultante, con diagnóstico final de linfoma primario del intestino delgado y revisamos la literatura al respecto.

Consideramos que el caso es ilustrativo y que es relevante tener un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico de manera oportuna y certera.

Mujer de 47 años de edad, médico de profesión, con historia de varios años de episodios de dolor abdominal asociado con vómitos, fiebre y, en ocasiones, con deposiciones diarreicas que se resuelven en 24 a 48 horas. Reporta además astenia, adinamia y somnolencia. Por este cuadro ha tenido múltiples consultas ambulatorias e ingresos al servicio de urgencias y ha sido evaluada con hemograma y marcadores séricos inflamatorios, endoscopia digestiva alta, colonoscopia y radiología convencional abdominal, sin establecer la causa. Ha recibido manejo para un síndrome de intestino irritable. El único antecedente relevante es una nefrectomía derecha por pielonefritis. Particularmente no se documentó en su historia infección por Helicobacter pylori, inmunocompromiso, enfermedad celíaca ni enfermedad inflamatoria intestinal, como factores de riesgo para linfoma gastrointestinal.

Ingresa por cuadro de similares características al servicio de urgencias y se decide estudiar con tomografía axial computarizada (TAC) contrastada de abdomen, en la que se observa un engrosamiento de las asas intestinales delgadas, sin evidencia de adenomegalias intraabdominales ni retroperitoneales (figura 1).

Se decide la realización de una enteroscopia, que evidencia, a nivel del yeyuno, al menos dos lesiones nodulares subepiteliales de las cuales se toman biopsias (figura 2). Durante el seguimiento y aún sin reporte de patología, la paciente presenta un nuevo cuadro de dolor abdominal y es llevada a cirugía urgente. Se encuentra un segmento yeyunal comprometido por lesiones tumorales de naturaleza inespecífica, con obstrucción parcial de la luz, por lo que se realiza resección y anastomosis intestinal. La evolución postoperatoria es adecuada y la paciente es dada de alta seis días después. El resultado de la patología confirmó el diagnóstico de linfoma B folicular grado I, en el segmento intestinal, y 5 ganglios linfáticos del mesenterio sin compromiso tumoral. Se realizó la tinción clásica de hematoxilina y eosina (figura 3) y marcadores de inmunohistoquímica (figura 4).

Se completó el estudio con TAC de cuello y tórax, y se descartó compromiso nodal y aspirado de médula ósea sin evidencia de linfoma.

La paciente fue valorada por el servicio de hematooncología, que decidió iniciar quimioterapia con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona más el biológico rituximab, esquema R-CHOP.

El linfoma intestinal (LI) primario es aquel que afecta de manera primaria y principal el tubo digestivo. En la práctica totalidad de los casos, el linfoma intestinal es un linfoma no Hodgkin (LNH). La enfermedad de Hodgkin o linfoma Hodgkin presenta características propias independientes de su localización y es excepcionalmente raro en el tubo digestivo. El tracto gastrointestinal puede afectarse de manera secundaria por un linfoma de otro origen, caso diferente al objeto de esta revisión (2).

Los factores de riesgo para su desarrollo incluyen la infección por H. pylori, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y los estados de inmunosupresión asociados con la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o con el trasplante de órganos sólidos (3).

Clásicamente se establecieron cuatro criterios (criterios de Dawson) para el diagnóstico de un linfoma gastrointestinal (4):

- Ausencia de adenopatía palpable en la exploración clínica

- Ausencia de adenopatías mediastínicas en una radiografía de tórax

- Recuento diferencial leucocitario normal

- Demostración de que la enfermedad se limita al intestino y ganglios adyacentes, sin afectación hepática ni esplénica.

El tracto gastrointestinal es el sitio más frecuente de linfoma extranodal; es decir, aquel que surge en un sitio diferente a los ganglios linfáticos y que da cuenta del 4% al 20% de todos los linfomas NH, la mayoría de ellos de estirpe celular B y que surge en el tejido linfoide asociado con mucosas (MALT) (5). La afectación por linfomas de células T es menos frecuente y tiene presentación heterogénea (6, 7).

Se ha dicho clásicamente que el sitio más frecuente de linfoma gastrointestinal es el estómago, seguido por el intestino delgado, colon, ciego, esófago y afectación múltiple (8, 9); sin embargo, Ha encontró en su revisión de 61 casos que la afectación del intestino delgado estaba presente del 20% al 54% de los linfomas gastrointestinales primarios (10). El sitio menos frecuente es el recto (11).

- Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal

- Linfoma T intestinal asociado con enteropatía

- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) y denominada también IPSID (incluye lo antes denominado: enfermedad de cadenas pesadas alfa y linfoma mediterráneo)

- Linfomas asociados con inmunodepresión.

Ciertos subtipos histológicos muestran predilección por algunas localizaciones: el linfoma MALT en el estómago, el de células del manto en el íleon terminal, yeyuno y colon; el linfoma de células T asociado con enteropatía en el yeyuno y el linfoma folicular en el duodeno (15).

La distribución de los LNH gastrointestinales varía en las distintas poblaciones. Mientras en Norteamérica predominan los de tipo MALT y el difuso B de célula grande, en Oriente Medio y la cuenca mediterránea predomina la EIPID de intestino delgado; en África, el LNH de Burkitt intestinal es cincuenta veces más frecuente que en Estados Unidos (2).

En el intestino delgado, los LNH de células B predominan en el íleon y el de células T es más frecuente en el yeyuno asociado con la enfermedad celíaca. Diferentes formas básicas vistas en los estudios de radiología son posibles: nódulos mucosos únicos o múltiples, engrosamiento focal o difuso de la pared intestinal o dilatación aneurismática de un segmento, con o sin adenomegalias mesentéricas. Los diagnósticos diferenciales por imagen son principalmente el adenocarcinoma y los tumores estromales. Un aspecto generalizado o multifocal, la ausencia de obstrucción a pesar gran volumen tumoral y la ausencia de hipervascularización son señales que apuntan hacia un linfoma. En el colon, particularmente en el ciego y recto, las lesiones pueden ser masas polipoides, infiltraciones circunferenciales, masas ulceradas, haustras engrosadas y nódulos mucosos (16). La cápsula endoscópica es una herramienta útil cuando se sospecha, por clínica e imágenes radiológicas, una patología primaria del intestino delgado o una afectación del mismo por patología sistémica, como es el caso de la enfermedad de Crohn. En la detección de tumores ha mostrado ser ligeramente superior a la enteroscopia, aunque sin una diferencia estadísticamente significativa (17). En este caso se prefirió la enteroscopia por la disponibilidad inmediata de la misma.

De cualquier manera, aunque no es este el caso, cuando hay sospecha de linfoma intestinal, la cápsula tiene limitaciones, puesto que no hay imágenes patognomónicas para el diagnóstico y no permite la toma de biopsias (18). También es importante considerar el riesgo de obstrucción intestinal por retención de la cápsula, que puede presentarse entre el 0,75% y el 3,6% de los casos. Son factores de riesgo la presencia de estenosis, trastornos de la deglución, fístulas y clínica previa sugestiva de obstrucción (19).

El entero-TAC es un medio diagnóstico de primera línea ante sospecha de patologías del intestino delgado. En  cuanto a sus ventajas, se cuentan la buena disponibilidad y la fácil realización por parte de los tecnólogos en muchas instituciones, además de la familiaridad de las imágenes para los clínicos (20). Una alternativa de alta calidad y sin exposición a la radiación es la enterorresonancia. Ambos estudios tienen buen rendimiento para el diagnóstico de lesiones del intestino delgado y particularmente para la detección de alteraciones parietales en íleon, que es el segmento más frecuentemente afectado en LNH (21).

Con respecto a la estadificación de los linfomas gastrointestinales, también hay varias propuestas. Mencionamos aquí la de Ann Arbor, modificada por Musshoff, que ha sido ampliamente utilizada en múltiples reportes previos (23, 24):

- Estadio I: tumor limitado al tubo digestivo, sea de localización única o con múltiples lesiones contiguas

- Estadio II: tumor con extensión intraabdominal a ganglios:

  - II1: ganglios locales, paragástricos o paraintestinales

  - II2: ganglios distantes (mesentéricos, paraaórticos, paracavos, pélvicos o inguinales)

- Estadio IIIE: penetración de la serosa, con afectación por contigüidad de órganos o tejidos adyacentes

- Estadio IV: afectación intestinal difusa o existencia de afectación supradiafragmática o medular.

La presentación clínica del linfoma gastrointestinal está frecuentemente asociada con dolor, masa, perforación y obstrucción. Este cuadro inespecífico, que se inscribe en el escenario del abdomen agudo, es un desafío diagnóstico, pues no existen características clínicas patognomónicas y los hallazgos de imagen son variados e inespecíficos (25). El diagnóstico se realiza frecuentemente luego de la exploración quirúrgica (26-28).

El tratamiento de los linfomas del tracto gastrointestinal está en relación con las características particulares del paciente, el tipo y estadio tumoral. La resección quirúrgica y la quimioterapia han sido y siguen siendo los pilares del tratamiento. La radioterapia para lesiones localizadas de importante volumen o imposibles de resecar ha tenido históricamente algún papel; sin embargo, particularmente para el caso del intestino delgado, ha sido abandonada por la frecuente afectación multisegmentaria y los riesgos de enteritis posradiación. El manejo biológico con rituximab ha mostrado beneficio, especialmente el linfoma difuso de células B (15). Cabe anotar que el linfoma folicular grado I, que es el de nuestra paciente, suele tener un curso indolente, pero puede mostrar transformación a DLBC. Para este último, el tratamiento quimioterapéutico fundamental es la combinación de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona, conocido como esquema CHOP, y que se combina con rituximab, esquema R-CHOP. El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico obtenido por ingeniería genética, que se une específicamente al antígeno CD20, una fosfoproteína que se expresa en los linfocitos B (28, 29).

CONCLUSIÓN

El tracto gastrointestinal es el sitio más frecuente de presentación de los linfomas no Hodgkin (LNH) extraganglionares, siendo el estómago, seguido por el intestino delgado y el colon, el más frecuentemente afectado. Aunque suele haber un sitio primario y principal de afectación, el compromiso multisegmentario es frecuente. La presentación es bizarra y dependerá de la localización, siendo los cuadros más frecuentemente asociados con dolor, obstrucción, perforación y sangrado lo que los hace indistinguibles en la clínica de otras neoplasias más frecuentes en el tracto digestivo, e incluso de patologías inflamatorias subagudas y crónicas. Cuando se asocian con síntomas sistémicos constitucionales, el diagnóstico se orienta más probablemente a patología neoplásica. Es necesario mantener un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico de manera oportuna.

Agradecimiento

A la doctora Marta Lucía Cadena, patóloga, por su invaluable ayuda y asesoría.

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