Mediastinitis necrotizante descendente de origen
odontogénico
Carlos Taitó Takahashi Aguilar*
Lenin Leopoldo Enríquez Domínguez**
Juan de Dios Díaz Rosales **
Laura Elena Franco Garrocho***
* Cirujano dentista. Residente de tercer año de Cirugía Maxilofacial. Hospital General de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez. México.
** MD. Medico general. Residente de cuarto año de Cirugía General. Hospital General de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez. México.
*** Cirujano dentista. Cirujano Oral y Maxilofacial. Medico ascrito y coordinador de la Especialidad de Cirugía Maxilofacial. Hospital General de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez. México. ]]>
RESUMEN
Objetivo: reportar un caso clínico de mediastinitis necrotizante descendente de origen odontogénico dada su baja incidencia y alta mortalidad asociada, el cual fue manejado con un drenaje cervical y mediastinal mediante toracoscopia. Caso clínico: se describe el caso de un paciente que desarrolla mediastinitis de origen odontogénico diagnosticado de manera oportuna y tratado multidisciplinariamente de manera temprana mediante drenaje cervicofacial abierto y toracoscopia bilateral. Discusión: la mediastinitis necrotizante descendente es una enfermedad con una baja incidencia pero con una alta mortalidad, cuyo manejo médico no es exitoso si no se realiza un diagnóstico temprano y un drenaje adecuado. El estándar de oro en cuanto al manejo es el drenaje cervicofacial más drenaje mediastínico por toracotomía. Conclusiones: con la finalidad de mejorar la sobrevida de los pacientes con mediastinitis necrotizante descendente es necesario un alto índice de sospecha para un diagnóstico temprano. En casos seleccionados el drenaje mediastinal puede realizarse por toracoscopia, siendo el marcador pronóstico favorable la respuesta inicial del paciente en el posquirúrgico inmediato. (MÉD.UIS. 2012;25(1):71-4).
Palabras Clave: Toracoscopía. Mediastinitis. Abordaje cervical
ABSTRACT
Descending necrotizing mediastinitis of odontogenic origin
Objective: to report a clinical case with diagnosis of a descending necrotizing mediastinitis of dental origin given its low incidence and high mortality, which was managed with an aggressive cervical drainage through thoracoscopy. Clinical Case: a case of a patient which develops mediastinitis of dental origin whom it is diagnosed in an early manner, and treated with open cervicofacial drainage and a bilateral thoracoscopy Discussion: descending necrotizing mediastinitis is a disease with a low incidence percentage but with a high mortality rate. Its medical treatment should be successful only if an early diagnosis is made and a correct drainage is performed. The gold standard in its management resides in cervicofacial drainage plus mediastinal drainage though thoracotomy. Conclusion: to improve the survival rate of patients suffering descending necrotizing mediastinitis, an early suspicion is required to perform an early diagnosis. In selected cases, mediastinal drainage can be made through thoracoscopy technique to improve the initial response in the immediate postsurgical time. (MÉD.UIS. 2012;25(1):71-4)
Keywords: Thorascocopy. Mediastinitis. Cervical drainage.
INTRODUCCIÓN
]]> Las infecciones de origen odontogénico son reconocidas desde la antigüedad como causa de enfermedades de carácter serio y causa de muerte1. En el último decenio se ha presentado un incremento a la resistencia bacteriana antibiótica; con lo cual ha aumentado la incidencia de infecciones odontogénicas severas por causa de un tratamiento dental simple1. Huang et al, encontraron que el 50% de infecciones de espacios profundos del cuello son de origen odontogénico2; de igual forma, Bridgeman et al, hallaron lo mismo en un 53%3, mientras que Bross-Soriano reportó un 89%4.La Mediastinitis Necrotizante Descendente (MND)es una de las formas más temidas y letales de la mediastinitis, la cual, a pesar de tener una baja incidencia, es una seria complicación de infecciones orofaríngeas con un alto índice de mortalidad, que varía del 40% al 60%1,5. El diagnóstico muchas veces es tardío y se asocia a un drenaje inadecuado, considerándose estos como los principales factores relacionados con su baja superviviencia1,6.
Los criterios propuestos por Estrera et al. en 1983, aún vigentes, son útiles como herramienta diagnóstica y consisten en: 1.) manifestación clínica de infección severa; 2.) demostración de características radiológicas; 3.) documentación de la infección mediastinal de manera quirúrgica o post mortem y 4.) establecimiento de la relación de infección cervical con el desarrollo de la medistinitis1,5. Sin embargo, las herramientas mas utiles son una adecuada historia clínica y la exploración física; aunado a un alto índice de sospecha de la enfermedad para el establecimiento de un tratamiento temprano y oportuno.
No hay un consenso sobre cual técnica de drenaje es la más apropiada; no obstante, la regla es que se realice uno mediastinal de manera precoz. Dentro de los procedimientos utilizados, el drenaje cervical enérgico y mediastinal por toracotomía es el estándar de oro; sin embargo, se han reportado resultados exitosos de drenajes guiados por toracoscopía en casos seleccionados1.
PRESENTACIÓN DE CASO
Al servicio de Urgencias del Hospital General de Ciudad Juárez ingresa un paciente masculino de 36 años de edad, por presentar síntomas inespecíficos compatibles con cuadro infeccioso como son disfagia, disnea, astenia y adinamia posterior a la extracción del órgano dental 47 según el odontograma universal realizada dos días previos a su ingreso (ver Figura 1). Sin antecedentes patológicos de importancia. El paciente refería dolor a la fonación, a la apertura y cierre mandibular, parestesia de labio inferior y un trismo localizado a músculo masetero con una alta sospecha de pobre cuidado personal de la herida quirúrgica. A la exploración física se observa salida de material purulento en el alvéolo posextracción, aumento de volumen submandibular generalizado, crepitación y eritema en región cervical anterior y subclavicular (ver Figura 2).
Posterior al manejo inicial con antibioticoterapia empirica a base de penicilina-G y clindamicina, es intervenido quirúrgicamente de manera urgente dentro de las primeras 6 hrs. después de su admisión hospitalaria, realizándose drenaje cervicofacial. Se le realiza apertura del segmento anterior cervical desde borde mentoniano hasta el hueso hioides, observandose trayecto fistuloso orocervical del cual se drena material purulento y se toman cultivos.
En la radiografía posteroanterior de tórax se observa ensanchamiento mediastinal(ver Figura 3); ante la sospecha de invasión al espacio mediastinico se realiza Tomografía Computada (TC) de torax (ver Figura 4) corroborándose el ocupamiento del mediastino y del hemitorax derecho, por lo que es intervenido de nuevo antes de las 24 hrs de estancia hospitalaria.
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Se le realiza toracoscopia derecha con mediastinotomía y pericardiotomía parciales drenando material purulento y desbridándose el tejido desvitalizado, posterior a esto se coloca dos sondas pleurales 28F. En TC de control realizada el día 7 de estancia hospitalaria se documentan colecciones líquidas en ambos hemitórax, por lo que es reintervenido, realizándose toracoscopia bilateral y desbridación del tejido desvitalizado, además se realiza traqueostomía por intubación prolongada durante el mismo tiempo quirúrgico; mientras la región cervical se maneja con cierre por segunda intención y consecuente avance de colgajos laterales para su cierre definitivo seis semanas después de su ingreso. Los cultivos realizados fueron positivos a flora mixta con streptococcus sp. y bacteroides sp, sensibles a la antibioticoterapia inicial establecida, la que se continuo por tres semanas.
Después de una larga estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos de 40 dias y en sala general, el paciente es egresado 60 días después de su ingreso hospitalario sin evidencia de complicaciones inherentes a su patología ni a su prolongada estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.
DISCUSIÓN
La diseminación de infecciones de la región cervical hacia mediastino una vez establecida, es facilitada por la gravedad y por la presión negativa intratorácica, principalmente por el espacio prevertebral o retrofaríngeo llamado "espacio de peligro" hasta en un 70% de los casos1. El diagnóstico temprano es esencial para tratar de disminuir la mortalidad en este padecimiento. Sin embargo, es difícil realizarlo dada la ambigüedad de la sintomatología. En el caso presentado, el signo fundamental que orientó la sospecha de la afección mediastinal fue la disnea, corroborándose por los hallazgos radiológicos.
El método diagnóstico con mayor sensibilidad y especificidad es la TC, no solo como herramienta diagnóstica, sino para la valoración de la respuesta al tratamiento1. El paciente reunió los criterios propuestos por Estrera et al1, para el diagnóstico de la MND.
Se considera la MND como una infección polimicrobiana cuyo principal agente etiológico encontrado es el estreptococo beta hemolítico1 y su rápida evolución se atribuye a la simbiosis bacteriana7. La terapia antimicrobiana es muy efectiva siempre y cuando se realice un drenaje y desbridación del tejido desvitalizado, la cual debe iniciarse lo más temprano posible de manera empírica, utilizándose como agente de primera elección la penicilina5,8. En el caso expuesto, el manejo fue con un doble esquema antimicrobiano, incluyendo penicilina.
Aunque no hay un consenso en el tipo de procedimiento para el drenaje, se recomienda el transtorácico de cualquier extensión que vaya más allá de la cuarta vértebra torácica. Algunos autores recomiendan solo drenaje cervical, drenaje cervical mas drenaje mediastinal por toracoscopia o toracotomía. Actualmente, el estándar de oro es el drenaje cervical agresivo y mediastinal a través de incisiones de toracotomía1. El manejo establecido por el grupo tratante fue un drenaje cervical agresivo y posteriormente la realización de drenajes mediastinales por toracoscopia, logrando la recuperación paulatina del estado de salud de nuestro paciente y el alta hospitalaria totalmente recuperado.
CONCLUSIONES
]]> Las infecciones bucales por lo general presentan un comportamiento autolimitado, pero algunas veces pueden ocasionar daño en otras regiones del organismo. Recientemente, con los progresos que se han hecho en el estudio de las bacterias, se puede afirmar que ciertos microorganismos habitan solo en la cavidad bucal y la presencia de estos en otras partes del organismo pueden ocasionar un proceso infeccioso, a veces, con complicaciones fatales1.Si bien la MND es rara, esta tiene una alta mortalidad, la cual se relaciona estrechamente con un diagnóstico tardío y un drenaje inadecuado, por lo que es primordial tener un alto índice de sospecha para su diagnóstico oportuno y el establecimiento de un tratamiento temprano con la finalidad de disminuir la mortalidad.
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