DOI: http://dx.doi.org/10.18273/revmed.v29n1-2016005
Análisis de técnicas artroscópicas y osteotomía
tibial alta en gonartrosis primaria
Alejandro Álvarez López*
Yenima de la Caridad García Lorenzo**
* Médico Ortopedista y Traumatólogo. Maestría en Urgencias Médicas. Doctorado en Artroscopia y Gonartrosis. Profesor titular. Miembro asociado de la Société Internationale de Chirurgie Ortopédique et de Traumatologie. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba.
** Médica general integral. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor asistente. Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey. Cuba.
Correspondencia: Dr. Alejandro Álvarez López. Carretera Central Oeste Km 4 ½. Ciudad de Camagüey. CP 70 100. Cuba. ]]>
Correo electrónico: yenima@finlay.cmw.sld.cuRESUMEN
Introducción: La gonartrosis es una enfermedad frecuente en la actualidad. Existen diversos factores que son considerados de mal pronóstico para pacientes tratados por la vía artroscópica, uno de estos factores es la deformidad angular en varo, para la cual se necesita de la realización de osteotomía correctora. Objetivo: Analizar las ventajas y desventajas de las técnicas de intervención de artroscopia y osteotomía en pacientes con artrosis del compartimento tibiofemoral medial y deformidad angular en varo. Materiales y metodología de búsqueda: Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed, Hinari, Scielo y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote utilizando los términos "arthroscopy of the knee", "arthroscopy and osteotomy of the knee" y "osteotomy of the knee", obteniendo un total de 350 artículos de los cuales se utilizaron 59 citas seleccionadas para realizar la revisión, 49 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron tres libros y ocho citas del propio autor. Resultados: Se encontró una relación existente entre lesiones y deformidad angular, especialmente en el compartimento tibiofemoral medial. La deformidad en varo como factor de mal pronóstico en pacientes tratados por artroscopia quedó demostrada en un estudio realizado por el autor con anterioridad. Conclusiones: La artroscopia y osteotomía tibial alta abierta simultánea con la artroscopia, ofrecen más ventajas para el paciente respecto a otras intervenciones, en el tratamiento de pacientes con artrosis del compartimento tibiofemoral medial y deformidad angular en varo entre las que se encuentran un solo tiempo anestésico, la corrección de la deformidad, el funcionamiento adecuado de las articulaciones y el alivio del dolor. MÉD UIS. 2016;29(1):45-51.
Palabras clave: Artroscopia. Osteotomía. Meniscos tibiales. Osteoartritis.
Analyses of arthroscopic techniques and high tibial osteotomy
for primary osteoarthritis of the knee
ABSTRACT
Introduction: osteoarthritis of the knee is a common disease, there are a lot of poor prognosis factors in patients treated with arthroscopy alone and one of them is varus deformity and for that reason a corrective osteotomy should be performed. Objective: to analyze the advantages of simultaneous arthroscopy and osteotomy in patients suffering from medial tibiofemoral osteoarthritis of the knee associated with varus deformity. Methodology: a search in the databases Pubmed, Hinari, Scielo and Medline was done through the information locator EndNote by using the words arthroscopy of the knee, arthroscopy and osteotomy of the knee, y osteotomy of the knee, resulting in a total of 350 articles which 59 of them selected for review, 49 of them in the last five years, including three books and eight own references. Results: the relationship between intrarticular lesions and angular deformity was found, especially those located at the medial tibiofemoral compartment. The author stated that varus deformity is associated to poor prognosis, taken into account a previous investigation. Conclusions: arthroscopy and high tibial osteotomy combined offers more advantages over other interventions in the treatment of patients with knee osteoarthritis of the medial tibiofemoral compartment and varus angular deformity, such as deformity correction, proper joint function and pain relief. MÉD UIS. 2016;29(1):45-51.
Keywords: Arthroscopy. Osteotomy. Tibial meniscus. Osteoarthritis.
INTRODUCCIÓN
La artrosis de la rodilla también conocida por Gonartrosis Primaria (GP) es una enfermedad articular degenerativa no inflamatoria que se caracteriza por la degeneración del cartílago articular, esclerosis subcondral, formación de osteofitos y alteración de las partes blandas como: membrana sinovial, cápsula articular, ligamentos y músculos1,2. La GP es de causa idiopática y se asocia por lo general a trastornos circulatorios de la extremidad3.
La artrosis degenerativa es una entidad muy frecuente en la actualidad. Los factores responsables en el incremento del número pacientes son: el aumento de la expectativa de vida de la población, la necesidad de una mejor función articular de este grupo de enfermos y la presencia de esta afección en edades más tempranas que lo usual; esta entidad comienza por lo general a los 40 años o más1-3. Según datos de la oficina nacional de estadísticas de Cuba4 la población de la provincia de Camagüey en el año 2013 fue de 782 592 y las personas con 40 años de edad o más fueron 372 812, lo que representa un grupo significativo de personas que pueden sufrir esta enfermedad.
Por otro lado se encuentra una prevalencia significativa de GP; un estudio nacional realizado por Reyes Llerena et al.5, mostró que la incidencia de esta enfermedad es del 20,4% en una población estudiada, así mismo en una investigación realizada por Sharma L y Kapoor D6 en Rotterdam se encontró que solo 135 personas de 1040 entre 55 a 65 años de edad no presentaron signos radiográficos de artrosis. De igual forma, la Organización Mundial de la Salud estima que esta enfermedad afecta al menos un 10% de la población por encima de 60 años, y de ellos más de 20 millones habitan en las Américas.
Por otra parte, se estima el aumento en la prevalencia de GP, en un estudio realizado por Hunter DJ et al.7 se planteó que la incidencia de artrosis es del 25% al 30% en pacientes entre 45 y 64 años de edad y se incrementa a un 85% en personas por encima de 65 años. En Estados Unidos, se estima que el número de personas con GP va en incremento de un 15% de su población (40 millones) en el año 1995 a un 18% (59 millones) para el año 20208.
Las deformidades angulares de la rodilla pueden ser en varo o valgo, debido a causas primarias o secundarias. En especial, la deformidad angular en varo es un factor de mal pronóstico y es un signo certero de progresión de la enfermedad, entiéndase por varo cuando la pierna del enfermo se acerca a la línea medial del cuerpo en el plano axial9-11.
Para el tratamiento quirúrgico de pacientes con GP y deformidad angular se emplean varios métodos como: la artroscopia, osteotomías correctoras y la artroplastia unicompartimental. La selección del método quirúrgico depende de factores relacionados con el enfermo (edad, actividad física, peso corporal), el cirujano (entrenamiento) y la institución (disponibilidad de recursos)12, 13.
El objetivo de esta investigación es analizar las ventajas y desventajas de las técnicas de intervención de artroscopia y osteotomía en pacientes con artrosis del compartimento tibiofemoral medial y deformidad angular en varo.
METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA
]]> La presente revisión se efectúo desde 1 de agosto de 2014 hasta el 3 de mayo de 2015; la búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses y se emplearon las siguientes palabras: "arthroscopy of the knee", "arthroscopy and osteotomy of the knee" y "osteotomy of the knee", a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 350 artículos publicados en las bases de datos Pubmed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 59 citas seleccionadas para realizar la revisión, 49 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron tres libros y ocho citas del propio autor (Ver Figura 1).Se consideraron estudios de pacientes con deformidad angular de la rodilla en varo tratados por vía artroscópica, osteotomía o ambos procedimientos simultáneamente. Se excluyeron los pacientes con deformidad en valgo de la rodilla.
PRESENTACIÓN DE LA LESIÓN Y MECANISMO
Las lesiones intrarticulares son frecuentes en pacientes con GP y deformidad angular en varo de la rodilla14,15. Según Ilahi OA et al.,16 en su investigación 29 de 32 enfermos presentaron lesión del menisco interno para un 91%. Además el menisco lateral estuvo afectado en el 50% de los pacientes, en este mismo compartimento se detectó lesión condral inestable en el 13% y cuerpos libres articulares en el 9%. Por otra parte en el compartimento anterior, la presencia de lesión condral inestable fue del 31%. Este estudio demostró la estrecha relación entre deformidad angular en varo y afecciones intrarticulares16.
El menisco y el cartílago articular sufren el mismo proceso degenerativo característico de los pacientes que sufren de GP afectando además los ligamentos y tejido sinovial17-19. El desgarro de menisco en pacientes con GP está asociado a lesiones pre-existentes en la estructura y composición del menisco lesionado, las fuerzas de estrés y los cambios degenerativos en la matriz de colágeno del mismo disminuyen considerablemente su capacidad tensil, lo que predispone al menisco a traumatismos aún de baja energía o de forma espontánea al realizar alguna actividad física que requiera poca demanda mecánica20-22. Una vez que se presenta la lesión de menisco asociada a cambios degenerativos de la articulación es necesario la resección del tejido meniscal lesionado, por lo que aumentan las cargas biomecánicas de la articulación y favorece el avance de la enfermedad degenerativa articular23-25.
Otra situación muy común en pacientes con GP es el desplazamiento del menisco, su presencia demuestra daño severo del tejido meniscal y es un signo de mal pronóstico relacionado con el progreso de la enfermedad degenerativa articular, ya que aumenta el estrechamiento del espacio articular, hecho que se evidencia en la radiografía simple26-28.
TRATAMIENTO
La artroscopia de la rodilla según Burks RT29 es indicada en pacientes con gonartrosis debido a su utilidad en definir el estado del cartílago articular, permite el tratamiento de lesiones focales y prolonga el uso de la articulación. Dentro de los procedimientos que pueden ser realizados por la vía artroscópica en pacientes con GP son variados entre ellos el lavado articular, desbridamientos, meniscectomías, microfracturas, además de la extracción de cuerpos libres articulares y osteofitos30-32.
El lavado articular y el desbridamiento tienen un efecto limitado en pacientes con GP, si el enfermo presenta deformidad angular de la extremidad tanto en varo como en valgo, de allí la necesidad de combinar procedimientos de realineación de la extremidad33-35.
]]> Las microfracturas son realizadas con un instrumental quirúrgico puntiagudo que permite la salida de sangre, provocando la formación de un coágulo, que permite la reconstitución de la zona dañada del cartílago articular. Esta técnica puede ser empleada en pacientes con áreas afectadas de más de 3 cm2, a excepción del paciente que tenga una actividad física alta. Después de llevar a cabo este procedimiento, se debe suspender el apoyo del peso corporal por 6 semanas. Las microfracturas no deben ser realizadas en pacientes que presenten daño o ruptura de la integridad en la placa subcondral36,37.Al revisar la literatura internacional autores como Sharma L et al.38 afirman que la deformidad angular en varo es un factor de mal pronóstico y un indicador de progresión de la enfermedad. En un estudio realizado por Álvarez López A39, en pacientes con GP tratados por vía artroscópica, la deformidad angular en varo estuvo presente en el 95,6% de los enfermos con resultados desfavorables y se calculó el Odds Ratio, lo que significó que un paciente con esta deformidad angular es un 11,6% más susceptible de obtener un resultado desfavorable. De los factores relacionados con los resultados desfavorables este fue el que aportó una mayor cantidad de pacientes. Mediante esta investigación el autor demostró que los pacientes con GP y deformidad angular en varo, necesitan de un procedimiento quirúrgico adicional a la artroscopia, ya que por sí misma los resultados no son satisfactorios.
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO
La osteotomía tiene como objetivos: corregir la deformidad angular, provocar la descompresión de la circulación venosa, retrasar la evolución natural de la enfermedad y demorar otros procedimientos mayores como la artroplastia total de rodilla40-42. Para el tratamiento de la deformidad angular en varo de la rodilla en pacientes con GP se pueden emplear osteotomías de 2 tipos: tibial alta medial abierta o tibial alta lateral cerrada. Entre las ventajas principales de la primera se destacan la menor dificultad técnica y la alta precisión, no obstante necesitan de injerto óseo, mayor periodo de consolidación, y existe la posibilidad de daño al nervio tibial43-45. La segunda no necesita de injerto óseo y el tiempo de consolidación es más corto, pero tiene como desventaja de ser un procedimiento técnicamente más demandante, menor precisión y gran posibilidad de daño del nervio ciático poplíteo externo46-48.
La deformidad angular en varo que afecta el compartimento tibiofemoral medial, es considerada por algunos autores como el sitio de inicio más común de la GP con evolución rápida de la enfermedad y es un factor a considerar en relación a la respuesta limitada de varias formas de tratamiento49-51.
COMPARACIÓN DEL TRATAMIENTO
La artroscopia en relación a la osteotomía puede ser realizada antes, simultáneamente o después, existiendo en cada caso ventajas y desventajas. La realización simultánea de los dos procedimientos ofrece las mayores ventajas, para pacientes con deformidad angular en varo y GP (Ver Tabla 1).
Para llevar a cabo esta técnica, se realiza primero la artroscopia de la articulación, que permite solucionar las afecciones intrarticulares, en los pacientes con deformidad angular en varo existe una gran asociación de lesión en el menisco interno y lesión osteocondral de tipos III y IV según la clasificación de Outerbridge RE52 del mismo lado.
Posteriormente, se lleva a cabo la osteotomía a través de un abordaje medial, ya que si el paciente en un futuro necesita de otros procedimientos como una artroplastia total de rodilla, no existirán dificultades con la vía de acceso. En ocasiones, se puede realizar un abordaje lateral, pero se necesita de una longitud de la incisión quirúrgica mucho mayor53-55.
]]> Para la protección del paquete vasculonervioso, se coloca un separador curvo en la región posterior de la tibia proximal, una vez realizado el corte óseo, se procede a abrir la línea de osteotomía mediante maniobras manuales y a colocar la lámina semitubular modificada para mantener la apertura ósea (Ver Figura 2). El uso de estas láminas, como las diseñadas y comercializadas por Tomofix®56, no necesita de inmovilización enyesada y el apoyo del peso corporal del paciente es precoz. Sin embargo, al emplear esta lámina modificada el apoyo debe ser permitido de 8 a 12 semanas, según el control radiográfico, una vez retirada la inmovilización enyesada a las cuatro semanas. Por otra parte, para el relleno del espacio óseo se pueden emplear injertó óseo autólogo de cresta iliaca, clavija de peroné o hidroxiapatita cálcica. El procedimiento es controlado bajo magnificación radiográfica mediante un arco en C. Con el empleo de esta técnica quirúrgica se logra la consolidación ósea y la apertura del espacio tibiofemoral medial (Ver Figura 3)57-59.Esta técnica corrige la deformidad angular y permite el tratamiento de las lesiones intrarticulares (Ver Figura 4). Se recomienda en enfermos con afección predominante del compartimento tibiofemoral medial que tengan buena calidad ósea y buen estado de las partes blandas y tiene como principales limitaciones la afección tricompartimental simétrica de la rodilla y el uso de injerto óseo. Se destaca que la técnica es de bajo costo, al emplear placas AO semitubulares, es segura tomando las medidas descritas y ofrece beneficio al enfermo por mejorar su función articular y prolongar la necesidad de la artroplastia total de rodilla9, 55, 57.
CONCLUSIONES
La artroscopia y osteotomía tibial alta abierta combinadas en un solo tiempo quirúrgico ofrecen más ventajas para el paciente, respecto a otras intervenciones en el tratamiento de enfermos con gonartrosis del compartimento tibiofemoral medial y deformidad en varo, algunas de estas ventajas son la realización de un solo tiempo anestésico, la suspensión del apoyo del peso corporal una sola vez, la evaluación del cartílago articular que asume la carga de peso después de la osteotomía, la corrección de la deformidad, el alivio del dolor y un inicio pronto de la rehabilitación mejorando el funcionamiento y equilibrio biomecánico de la articulación. Esta técnica también es de bajo costo y puede ser reproducida en instituciones que cuenten con servicios de artroscopia y ortopedia, sin embargo se sugiere la realización de estudios con niveles de evidencia altos, aleatorios y controlados donde se comparen los tratamientos combinados.
CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores del presente trabajo declaran que no existen conflictos de intereses.
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