Aspectos neurobiológicos de la psicopatía
NEUROBIOLOGICAL ASPECTS OF PSYCHOPATHY
CARLOS ANDRÉS MEJÍA MOSQUERA1; JENNY GARCÍA VALENCIA2; CARLOS ALBERTO PALACIO ACOSTA3; OSCAR ANDRÉS CORREA RICO4; CATALINA GIL RESTREPO5; JUAN CARLOS ARANGO VIANA6
1. Médico-Cirujano
2. Médica-Cirujana, Especialista en Psiquiatría, MSc en Epidemiología. Profesora del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
]]> 3. Médico-Cirujano, Especialista en Psiquiatría, MSc Epidemiología. Jefe de la Escuela de Investigaciones Médicas Aplicadas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.4. Médico-Cirujano, Estudiante de segundo año de especialización en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
5. Estudiante de séptimo semestre de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
6. Médico-Cirujano, Especialista en Patología, PhD en Neuropatología. Profesor del Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Grupo de Investigación en Neurobiología de la Violencia (Departamento de Psiquiatría, Departamento de Patología y Escuela de Investigaciones Médicas Aplicadas), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
RESUMEN
LA PSICOPATÍA ES UN CONSTRUCTO PSIQUIÁTRICO caracterizado por un patrón permanente de déficit afectivo y una falta de respeto por los derechos de los demás y por las normas sociales. El término equivale al ''trastorno de personalidad antisocial'' DSM-IV-TR y al ''Trastorno disocial de personalidad'' de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los individuos afectados comienzan a presentar características psicopáticas desde la niñez, son propensos a involucrarse en conductas criminales pero no a resocializarse con los programas penitenciarios, y reinciden con más rapidez, crueldad y violencia que los criminales no psicópatas. La etiopatogenia parece basarse en la interacción compleja de factores biológicos y psicosociales. El objetivo del presente artículo es presentar una revisión actualizada de los aspectos neurobiológicos de la psicopatía entre los cuales se encuentran los obstétricos, neuroanatómicos, neuroquímicos y genéticos.
PALABRAS CLAVE
]]> PSICOPATÍA, TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL, VIOLENCIASUMMARY
Psychopathy is a psychiatric construct characterized by a permanent pattern of affective deficit, and a lack of respect for the rights of other people and the social norms. The term is equivalent to the ''Antisocial personality disorder'' of the DSMIV- TR, and to the ''Dissocial personality disorder'' of the CIE-10.
Since childhood, the affected individuals begin to display psychopathic characteristics and they have tendency to become involved in criminal behaviors but not to resocialice themselves with penitentiary programs; they reoffend more rapidly, with more cruelty and violence than non-psychopathic criminals.
Etiopathogenesis of psychopathy is based on the complex interaction of biological and psychosocial factors. The objective of the present article is to provide an updated review about the neurobiological aspects of psychopathy among them the obstetric, neuroanatomical, neurochemical and genetic.
KEY WORDS
ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER, PSYCHOPATHY, VIOLENCE
INTRODUCCIÓN
]]> LA PSICOPATÍA ES UN CONSTRUCTO PSIQUIÁTRICO caracterizado por un patrón permanente de profundo déficit afectivo, acompañado por una falta de respeto por los derechos de los demás y por las normas sociales (1).A finales del siglo XIX el adjetivo psicopático se aplicaba a cualquier forma de trastorno mental. Posteriormente, Koch, Gross, Morel y otros restringieron el concepto a formas menos graves de enfermedad; lo consideraron un trastorno de la personalidad con un patrón permanente de comportamiento que produce malestar o perjuicios para el sujeto y/o las personas que lo rodean. Luego, la personalidad psicopática empezó a ser una subclase de un grupo mayor de personalidades anormales (1). Actualmente, el término psicopatía no aparece dentro de la nosología oficial, pero se considera que es equivalente al ''Trastorno de personalidad antisocial'' del DSM-IV-TR (2) (Tabla N° 1) y al ''Trastorno disocial de personalidad'' de la CIE-10(3) (Tabla N° 2).
Los individuos con psicopatía son arrogantes, manipuladores, irritables, impulsivos, irresponsables, sin fuertes vínculos emocionales, carentes de empatía y remordimiento y propensos a conductas criminales. Empiezan sus actividades delictivas en la niñez y permanecen en ellas la mayor parte de sus vidas (4,5). Se ha observado que no se benefician de los planes penitenciarios de resocialización, reinciden más rápida y violentamente en el crimen, y son más crueles que los criminales sin psicopatía (6-11). Estos sujetos presentan comorbilidad con juego patológico, trastornos por uso de sustancias y problemas de control de impulsos (12). No es clara la relación entre estos últimos y la psicopatía pues se ignora si son causa, efecto o parte de un mismo espectro (13).
La etiopatogenia de la psicopatía parece basarse en interacciones complejas de factores psicosociales y biológicos (11,14). En este artículo se revisa la literatura actual relacionada con los aspectos neurobiológicos de la psicopatía. De estos, los que se han asociado a la etiopatogenia de dicho trastorno son los obstétricos, neuroanatómicos, neuroquímicos y genéticos.
ASPECTOS OBSTÉTRICOS
EL CONSUMO DE TABACO POR LA MADRE durante el embarazo está relacionado con la delincuencia en el hijo (15). Además, los criminales con antecedentes de complicaciones intraparto son más agresivos (16).
ASPECTOS NEUROANATÓMICOS
EN SUJETOS CON PSICOPATÍA, se ha implicado la corteza orbitofrontal, con base en los siguientes hallazgos: 1) cambios de comportamiento secundarios a lesiones en esta área (17); 2) disfunción neuropsicológica orbitofrontal y ventromedialfrontal (18-20); 3) estudios imaginológicos que han mostrado reducción del volumen de la sustancia gris prefrontal; y 4) investigaciones con potenciales evocados que han encontrado disminución en la amplitud de la onda P300 en los sitios de los electrodos frontales (21-23).
]]> También se ha sugerido compromiso del lóbulo temporal y del sistema límbico por las siguientes razones: 1) la agresividad que muestran individuos con lesiones anteroinferiores del lóbulo temporal (24); 2) anormalidades estructurales y funcionales del hipocampo, la amígdala, el núcleo estriado ventral y el giro cíngulo, demostradas en individuos con psicopatía por técnicas de neuroimágenes funcionales (25-28); 3) presencia en los individuos con psicopatía de alteraciones en funciones relacionadas con las conexiones del sistema límbico con la corteza orbitofrontal, manifestadas como: disminución en la respuesta electrodérmica al estrés, insensibilidad al castigo y dificultades para reconocer las expresiones faciales y los tonos vocales de miedo y de tristeza (26,29-34).Los individuos con psicopatía tienen aumento en el volumen y la longitud del cuerpo calloso que están asociados con déficit afectivo y baja reactividad autonómica al estrés (26,35).
El hipotálamo también puede estar asociado con la psicopatía, pues en modelos animales se ha demostrado agresión al estimular el área hipotalámica intermedia ubicada por debajo del fórnix y por delante del núcleo medial (36). Dicha agresión es facilitada por la testosterona e inhibida por la castración; además, está acompañada por altos niveles de corticosterona y es suprimida por agonistas de los receptores de serotonina 1B (5HT1B) (37).
ASPECTOS HORMONALES Y NEUROQUÍMICOS
ENTRE LAS HORMONAS QUE SE HAN ASOCIADO a la psicopatía están: testosterona, prolactina, foliculoestimulante, luteinizante, corticotropina, alfa-melanocito-estimulante, beta-endorfinas, arginina-vasopresina y corticosterona; estas hormonas afectan el comportamiento agresivo en animales con mecanismos posiblemente mediados por la serotonina (5-HT)(36-38). Además, se han encontrado concentraciones basales bajas de cortisol en la sangre y concentraciones altas de testosterona en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de individuos con psicopatía (39,40).
Se ha demostrado asociación de la psicopatía con disminución de la función del sistema serotoninérgico. En criminales con psicopatía se han encontrado mayores niveles plasmáticos de triptofano, aminoácido precursor de la 5-HT, el cual se correlaciona positivamente con puntuaciones en las escalas de agresión (41,42). Adicionalmente, en ratas poco agresivas se ha encontrado aumento en la actividad de la triptofano-hidroxilasa (TPH), enzima que participa en la síntesis de la 5-HT y, por el contrario, su actividad está reducida en humanos con conductas impulsivas (43).
La respuesta de la prolactina a los retos farmacológicos es un índice dinámico de la función serotoninérgica (44). Los individuos con psicopatía tienen una menor respuesta de la prolactina a los agonistas de la 5-HT tales como mclorofenilpiperazina y d-fenfluramina y esta respuesta se correlaciona inversamente con agresión e impulsividad (40,45-47).
Con respecto a los receptores 5-HT, se han implicado el 5-HT1A, 5-HT1B y el 5-HT2A. En roedores, los receptores 5-HT1A y 5-HT1B se encuentran en el septum pellucidum, la amígdala, los nucleos del rafé y el área preóptica medial del hipotálamo, estructuras que han sido implicadas en la agresión (48). Así mismo, estudios postmortem en víctimas de suicidio, quienes con frecuencia tienen comportamiento impulsivo, han encontrado reducción en la densidad de los transportadores de serotonina y mayor densidad de receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A (49,50). En cepas agresivas de ratas se encontró aumento de la regulación de los receptores 5HT1A (51). Las drogas con actividad selectiva en los receptores 5-HT1 reducen la agresión ofensiva (48). Los ratones que no tienen el receptor 5-HT1B son más agresivos (36). En humanos, se ha demostrado menor densidad de receptores 5-HT2A plaquetarios en hijos de delincuentes (52).
El ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) es un metabolito de la 5-HT. En pacientes con comportamiento agresivo y en criminales violentos se ha encontrado que las concentraciones de 5- HIAA en el LCR son menores que en los controles (53). El 5-HIAA en el LCR está inversamente correlacionado con agresión, irritabilidad, hostilidad y actividad criminal, lo cual no parece ser explicado por la historia de uso de sustancias, ni por la edad o la administración de medicamentos (54). Con el ácido homovanílico (HVA), que es un metabolito de la dopamina, se calcula la razón HVA:5-HIAA que indica la modulación serotoninérgica de la actividad de la dopamina. Esta última parece estar deteriorada en los individuos con psicopatía ya que la razón HVA:5-HIAA está fuertemente correlacionada con los rasgos psicopáticos (55). Con respecto a la dopamina, se ha encontrado que los hijos de sujetos con psicopatía tienen menor actividad de la dopamina-beta-hidroxilasa que es una enzima que facilita la conversión de dopamina a norepinefrina (56). Además, mediante técnicas de neuroimágenes se ha observado una estructura anormal en los sitios de recaptación de dopamina (57). También se ha reportado disminución en la respuesta de la hormona del crecimiento (HC) a la bromocriptina en adictos a la heroína con psicopatía y se ha visto correlación inversa entre los puntajes de antisocialidad y respuesta de la HC, lo cual puede reflejar una disminución de la sensibilidad de los receptores de dopamina en algunas áreas cerebrales (47).
]]> La monoamino-oxidasa (MAO-A) cataliza la degradación de la 5-HT, la noradrenalina y la dopamina. La inhibición de la MAO-A se correlaciona con reducción de la agresión en ratones, probablemente por incremento de los niveles de 5-HT. Sin embargo, la ablación del gen que codifica la MAO-A lleva a aumentos en la agresión ofensiva, a pesar de los altos niveles de 5- HT. Posiblemente la deficiencia crónica de MAO induzca aumento de la regulación de los receptores de adenosina y anormalidades en los receptores 5-HT (36). La actividad de la MAO plaquetaria se ha encontrado baja en los individuos con impulsividad y psicopatía, está asociada con el 5- HIAA en el LCR y tiene una correlación inversa con las puntuaciones en escalas de búsqueda de sensaciones e impulsividad (58).El óxido nítrico (NO) sirve como un modulador de la agresión. Los ratones que no tienen oxidonítricosintetasa y aquellos en que la acción de esa enzima ha sido suprimida farmacológicamente, son muy agresivos. El NO parece afectar el comportamiento agresivo por la vía de la 5-HT a través de disminución en el recambio de 5-HT y disfunción de los receptores 5-HT1A y HT1B (59).
ASPECTOS GENÉTICOS
LOS SUJETOS CON PSICOPATÍATIENEN CON FRECUENCIA otros familiares en primer grado con el mismo trastorno (60). Los estudios de adopción han mostrado que hay contribución de factores genéticos y ambientales ya que los hijos biológicos y adoptivos de los sujetos con psicopatía tienen alto riesgo de presentarla (61). Los estudios en gemelos muestran que la influencia genética explica entre el 32 y el 71% de la varianza fenotípica. Las variaciones en estos estimativos son resultado de diferencias en la definición del fenotipo, la selección de la muestra y la naturaleza prospectiva o retrospectiva de los estudios (62,63). Polimorfismos en la TPH se han asociado con el comportamiento impulsivo y agresivo (64). Polimorfismos en el intrón 7 (A218C y A779C) se han relacionado con conductas impulsivas como el suicidio (64,65) y, en el caso del alelo 779C (alelo L), también con el alcoholismo antisocial (64). Otros estudios no han encontrado dichas asociaciones (66,67).}
Un polimorfismo en el gen que codifica el transportador de la 5-HT conocido como ''5HTT ligado a la región polimórfica'' (5HTTLPR) es una repetición variable de nucleótidos (VNTR) de 22 pares de bases. Son comunes dos alelos, uno con 16 repeticiones o ''largo'' (L) y otro con 14 repeticiones o ''corto'' (S), y han sido asociados con ansiedad, suicidio y alcoholismo antisocial (68). Se ha observado que los homocigotos para el alelo S son más impulsivos que aquellos con otros genotipos (69,70). En Finlandia el alelo S del 5HTTLPR se encontró más frecuentemente en alcohólicos antisociales (71,72).
Polimorfismos en los genes que codifican para los receptores 5-HT1B, 5-HT2A y 5-HT2C (5HTR1B, 5HTR2A y 5HTR2C), respectivamente, han sido relacionados con el alcoholismo, la psicopatía y la impulsividad. La sobreexpresión del alelo 861C del HTR1B en una población de criminales finlandeses sugiere que este polimorfismo aumenta el riesgo de desarrollar conductas delictivas (73), pero estos hallazgos no fueron reproducidos en otro grupo étnico (73). En población alemana, la frecuencia del alelo 861G del HTR1B fue más alta en alcohólicos (74). Por otro lado, el alelo 861C se encontró sobreexpresado en alcohólicos (75) y se ha sugerido que tiene un efecto dosis-dependiente en el riesgo de desarrollar abuso de drogas (76). Otros estudios no han encontrado las relaciones mencionadas (77-79). Se han reportado otros polimorfismos en este gen (A161T, A180G, T261G, C129T), al igual que deleciones (184/183, 182/181) pero ninguno de estos polimorfismos se encontró relacionado con farmacodependencia o psicopatía (78,80).
El polimorfismo G1438A del 5HTR2A se estudió en criminales suizos y en donadores de sangre y se encontró que el genotipo GG estuvo significativamente reducido en el grupo de criminales (78,81). En contraste, en alemanes se ha descrito una asociación significativa entre el alelo 1438A y el alcoholismo antisocial (82). El genotipo 102CC, (otro polimorfismo del 5HTR2A), se encontró relacionado con el uso de drogas y la impulsividad, comparado con los otros dos genotipos (TT,TC) (83) y la frecuencia del alelo T102 se encontró disminuida en pacientes varones, alcohólicos antisociales (78,84).Polimorfismos en el 5HTR2C han sido asociados con el alcoholismo y el comportamiento violento en una muestra finlandesa (85).
El alelo A1 del receptor 2 de la dopamina (DRD2) se encontró sobreexpresado en alcohólicos españoles que tenían prevalencias más altas de psicopatía que aquellos con el genotipo A2/A2 (86). En Brasil se obtuvieron resultados semejantes (87). El alelo A1 se encontró con una frecuencia significativamente más alta en jugadores patológicos (frecuente comorbilidad del trastorno de personalidad antisocial) que en controles (50.9% vs. 25.9%, p< 0,00000001) (88).
El receptor 4 de la dopamina (DRD4) presenta un polimorfismo de repetición (48 pares de bases) en el exón 3, el cual contiene un número variable de estas repeticiones. El alelo con 7 repeticiones o ''largo'' se ha asociado con el déficit de atención e hiperactividad, el abuso de sustancias, el juego patológico y la búsqueda de novedad (89-94). Estos resultados no han sido reproducidos por otros autores (95,96). Otro polimorfismo en este receptor consiste en la repetición de 120 pares de bases en la región 5' del gen que se ha encontrado asociada con el alcoholismo (p<0.006), la impulsividad (p<0.0006) y la búsqueda de novedad, principalmente en los pacientes homocigotos (97).
]]>CONCLUSIONES
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]]> Recibido: 10 de agosto de 2004