Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder in a childhood and adolescent student population based sample, Colombia, 2001
JORGE HOLGUÍN ACOSTA1, OSCAR OSÍO URIBE2, YANETH SÁNCHEZ MOSQUERA3, JAIME CARRIZOSA MOOG4,6, WILLIAM CORNEJO OCHOA5,6.
Recibido: septiembre 18 de 2006
Aceptado: febrero 06 de 2007
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: el THDA coexiste frecuentemente con diferentes entidades como el trastorno desafiante oposicional, alteraciones de la conducta o del afecto, ansiedad, dislexia y síndrome de Gilles de la Tourette.
Una adecuada comprensión de esta asociación es fundamental para orientar un tratamiento exitoso, lo cual influye y mejora el pronóstico.
La prevalencia en nuestro medio es del 15%. Constituye el más importante problema comportamental del escolar.
OBJETIVO: determinar la frecuencia de la comorbilidad del THDA.
METODOLOGÍA: estudio descriptivo de corte transversal. Muestra representativa, al azar, polietápica, proporcional al tamaño de los grupos de escolares entre 4 y 17 años. Medición en dos etapas: inicialmente aplicación de formulario de tamización según criterios del DSM-IV. Luego entrevista estructurada, pruebas de Conners y nivel de inteligencia.
La entrevista incluye los criterios diagnósticos para las diferentes comorbilidades según elementos diagnósticos del DSM-IV.
]]> RESULTADOS: la evaluación especializada permitió encontrar las dificultades del aprendizaje (15,1%) como la comorbilidad más frecuente, seguida por el trastorno desafiante-oposicional (5,0%), ansiedad generalizada (2,7%), trastorno de la conducta (2,7%), fobias (2,3%), depresión (1,8%), trastorno bipolar (1,8%), trastorno obsesivo (0,9%) y epilepsia (0,9%).CONCLUSIONES: el trastorno más frecuentemente asociado al THDA fue dificultades del aprendizaje -TA- (15.1%). La búsqueda sistemática de esta comorbilidad representa un elemento central en el abordaje exitoso del niño con THDA.
PALABRAS CLAVE
ANSIEDAD
COMORBILIDAD
DSM-IV
THDA
TRASTORNO DE CONDUCTA
TRASTORNO DEL APRENDIZAJE
TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE
THDA is frequently accompanied by comorbid conditions like oppositional defiant disorder, conduct disorder, affective disorders, dyslexia and Gilles de la Tourette syndrome. A comprehensive evaluation of these associations is important to guide the treatment and has relevance in the prognosis. The prevalence in Sabaneta, Colombia, is 15%. It makes THDA the most frequent neurobehavioural disorder in childhood.
METHODS: Descriptive, transversal study. Sample: random representative, poliaged, proportional according to group size for primary school students between 4 and 17 years of age.
First stage ADHD screening checklist according to DSM-IV criteria.Second stage: structured neuropsychological interview, Conner´s checklist and intelligence quotient.
The interview included DSM-IV diagnostic criteria for comorbidity.
RESULTS: learning disorder was the most frequent comorbidity (15,1%), followed by oppositional defiant disorder (5%), generalized anxiety (2,7%), conduct disorders (2,7%), phobias (2,3), depression (1,8%), bipolar disorder (1,8%). Epilepsy and obsessive compulsive disorder represented each 0,9%.
CONCLUSION: Learning Disorder is the most frequent comorbidity in children with THDA. The search for this comorbid condition represents a central hallmark in the successful evaluation and treatment of this condition.
KEY WORDS
ANXIETY
COMORBIDITY ]]>
INTRODUCCIÓN
El THDA es un trastorno complejo. Su asociación frecuente con otras entidades agrava su evolución, ensombrece su pronóstico y dificulta su tratamiento. Por ello son indispensables su diagnóstico precoz y tratamiento temprano, multifactorial y prolongado.
La frecuencia del THDA aislado es inferior al de sus variedades combinadas.
Se han informado tasas de comorbilidad entre 50 y 90%.1 (Tabla Nº 1)
]]> Los problemas adicionales incluyen: trastorno oposicionista desafiante (TOD), trastorno de conducta (TC), trastorno del afecto (TA), trastorno del sueño (TS),2 dismorfias menores,3 trastorno de la motricidad,4 trastornos del aprendizaje (TA), tics, ansiedad, violencia en el adolescente, joven y adulto y deserción escolar.Un seguimiento de niños con THDA demostró que la hiperactividad (pero no la inatención) y los problemas de conducta, en forma aislada o conjunta, predicen mayor posibilidad de arresto policial en adultos varones, pero no en las mujeres.5 Diversos estudios han demostrado que los niños con THDA presentan menor rendimiento escolar, repiten más cursos, obtienen calificaciones inferiores, necesitan más clases especiales y demandan frecuente refuerzo por profesores especializados. Su rendimiento escolar es deficiente en gran parte por factores propios del THDA (falta de atención, deficiente persistencia en las tareas, problemas específicos de percepción y discriminación visual, trastornos con la planeación, fácil fatigabilidad con tareas extensas y poco interesantes). Un porcentaje variable cercano al 35% tiene trastorno del aprendizaje, aunque los estudios varían según la muestra y definiciones empleadas.6
Así, en un estudio epidemiológico se encontró que aproximadamente 17% de los sujetos llenaban los criterios para trastorno de la lectura, mientras que 7% reunía los criterios de THDA. En términos de comorbilidad, 46% de niños con trastorno de la lectura tenían THDA, y 35% con THDA reunían los criterios para el trastorno de la lectura.7
Barkley señala que sólo 4% de personas con THDA alcanza status profesional.8
La persistencia del THDA, con o sin comorbilidad siquiátrica, se asocia al uso de sustancias sicoactivas en la adolescencia.9,10
Diferentes investigaciones han demostrado que el uso de estimulantes no conduce al abuso con otras sustancias sicoactivas, y por el contrario, el riesgo se reduce en 85%.5,9,10 La difusión de estos hallazgos es de gran importancia pues algunos padres y docentes tienen creencia errada al respecto y se oponen a la administración de esteimportante elemento del tratamiento multifactorial.
Trastornos del desarrollo
Los niños que sufren otros trastornos del desarrollo, (retardo mental, autismo, enfermedad de Gilles de La Tourette), presentan manifestaciones de THDA, hiperactividad, inatención, impulsividad, auto y heteroagresividad.
Según ciertos autores, los pacientes con THDA e historia familiar de tics presentan aumento de estos movimientos anormales y vocalizaciones con el uso de sicoestimulantes. Según otros, no hay aumento de los tics y la presencia de ellos influye poco en la evolución del síndrome.1,11
Por otra parte, Castellanos et al,12 tuvieron que descontinuar los estimulantes en 30% de sus pacientes debido al empeoramiento de los tics.
]]> Otros trastornos comportamentalesDiversos investigadores señalan, basados en estudios epidemiológicos poblacionales y clínicos, que el trastorno oposicionista-desafiante (TOD) y el trastorno de conducta (TC), pueden acompañar el THDA en 30-50%.13
Los trastornos de conducta son entidades más severas, con irrespeto de las reglas de convivencia, agresividad, destructividad, mentira, robo, vagancia.
Estos dos tipos de trastornos se inician usualmente antes de la pubertad, lo que hace indispensable un tratamiento precoz y cuidadoso para evitar su cronicidad, el fracaso social y la delincuencia. Cada día aumenta la evidencia según la cual THDA y TC son entidades relacionadas pero independientes.
Diferentes estudios señalan que los trastornos de conducta son más severos y prolongados en personas con THDA.14 Una revisión de la literatura pertinente demuestra que los pacientes con THDA y TC manifiestan más su sintomatología conductual, son más agresivos y tienen más tempranos problemas de conducta, mayor agresividad, manifestaciones más prolongadas, que los niños que sólo presentan los trastornos de conducta.13 Probablemente las personas con THDA y TC representan en la edad adulta un porcentaje importante de individuos con personalidad antisocial, de pronóstico desfavorable.15,16 Así mismo, es posible que los niños con THDA y TOD representen un grupo de gravedad intermedia entre aquellos con THDA únicamente y los que combinan THDA y TC.
Los niños con THDA y TC tienen cuando adultos mayor incidencia de adicción a las drogas, y sus familias tienen más antecedentes de trastornos siquiátricos, en proporciones de 3 y hasta 10 veces mayores que las de la población general.17
Trastornos del humor
Pueden revestir la forma unipolar (depresión sin manía) o bipolar (depresión más manía), y tienden a la cronicidad, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático y "otros trastornos no especificados". Sólo recientemente, en un estudio de 424 niños, se realizó el diagnóstico de pánico (6%) y de agorafobia (15%).18
Entre 25 y 35% de los niños con THDA tienen ansiedad, más allá de simples fobias.14
La asociación de trastornos de ansiedad y THDA se ha encontrado en alrededor del 25% en estudios clínicos y poblacionales. La incidencia de THDA es mayor en aquellos niños con familiares ansiosos.19
]]> DepresiónEsta entidad es frecuente en pacientes con THDA y son posibles varios mecanismos: una forma puede originarse cuando un niño es rechazado por sus coetáneos, condiscípulos, compañeros de actividades y aun hermanos o padres, debido a su impulsividad, brusquedad, agresividad, destructividad, deficiente rendimiento escolar y escasa habilidad motora, y torpeza en el manejo de aparatos y en los deportes.
En nuestro concepto, éstas son suficientes para producir un temperamento triste o irritable, pérdida persistente de interés o placer en actividades favoritas, cambios de apetito, peso, alteraciones del sueño, fatiga, disminución de la capacidad para razonar, sensación de minusvalía, culpabilidad, preocupaciones suicidas, dificultades escolares, rechazo a la escuela, negativismo, agresividad y comportamiento antisocial.19
Adicionalmente, una forma de depresión crónica, llamada también distimia, de baja intensidad, afecta a niños, adolescentes y adultos.
El tratamiento de estas entidades es complejo, prolongado y multidisciplinario. En lo concerniente a los aspectos farmacológicos necesita la combinación de psicoestimulantes o antagonistas alfa adrenérgicos, con antidepresivos (tricíclicos, bupropión). Aquellos con manía requieren además haloperidol, risperidona o flufenazina
Métodos y sujetos
Una explicación detallada de la metodología puede encontrarse en publicación previa.20
Tipo de estudio
Se realizó una investigación de tipo observacional descriptiva, de corte transversal (tipo encuesta), la cual se confirmó clínicamente en las escuelas y colegios de la ciudad de Sabaneta, al sur de Medellín.
Tamaño de la muestra
]]> Se calculó el tamaño de la muestra para la evaluación de prevalencia del THDA. El número de estudiantes que constituyó el universo en el año 2001 fue de 10.929.Se utilizó un nivel de confiabilidad del 95%, correspondiente con un alfa del 5% y un error máximo permisible del 4%, (e=4%), correspondiente a un poder del 96%, y una prevalencia del 20%.
Al valor obtenido, que fue 371, se le adicionó un 10% de posibles pérdidas, para una muestra definitiva de 408 niños. Finalmente se evaluaron 460 niños y adolescentes.
El nivel de pérdidas fue inferior al esperado y los grupos escolares resultaron con un promedio de alumnos superior al calculado durante la etapa de diseño del estudio.
Criterios de inclusión
Todo niño con edad comprendida entre 4 y 17 años, de uno u otro sexo, cuyo grupo escolar se eligió al azar entre las escuelas y colegios regulares, con autorización de la institución educativa y de su familia o acudiente.
Instrumentos y procedimientos
Inicialmente se solicitó el consentimiento de las autoridades educativas del municipio de Sabaneta y de la directiva de cada institución seleccionada al azar.
Se efectuó una aleatorización de los colegios y salones, empleando un método polietápico por conglomerados, proporcional al tamaño de los estratos.
La recolección de la información se inició en el mes de agosto del año 2001, un mes después del comienzo de las actividades escolares del segundo semestre, para que los maestros tuvieran mayor conocimiento del desempeño y comportamiento de los alumnos.
]]> A los padres y maestros de los niños pertenecientes a los salones seleccionados se les solicitó diligenciar el cuestionario de tamización de lista de síntomas del DSM-IV (Anexo) y el consentimiento informado.Los padres se citaron al colegio o escuela y allí se realizó una corta inducción sobre la forma adecuada de llenar el formulario, las dudas que surgieron se aclararon a todo el grupo, de manera que todos tuviesen la información necesaria.
A los padres que no asistieron se les envió el cuestionario a la casa, empleando los recursos del colegio y la escuela. A quienes no lo respondieron se los visitó en el hogar.
Los maestros diligenciaron los cuestionarios de cada uno de los alumnos pertenecientes a su grupo.
Cada síntoma fue valorado en una escala Likert con cuatro niveles de severidad (nunca o casi nunca, algunas veces, muchas veces, siempre o casi siempre). Los formularios de tamización fueron calificados por los investigadores sumando el número de síntomas marcados por los padres y maestros dentro de la escala Likert, como "Muchas veces "y "Casi siempre", tanto en inatención como en hiperactividad-impulsividad.
Sicólogos entrenados les practicaron la prueba de inteligencia (WISC-R/WAIS) en versión corta, aplicando las subpruebas de semejanzas, comprensión, figuras incompletas y cubos a los niños con cuestionarios del DSM-IV calificados por encima de un punto de corte (al menos seis síntomas en cada categoría del trastorno), bien fuera en el cuestionario respondido por los padres o los maestros)
También se realizó la prueba de Conners, versión para padres y maestros. Esta escala de comportamiento fue diseñada para clasificar cierta variedad de desórdenes comportamentales, propios del déficit de atención con hiperactividad. Tiene correlación directa con los criterios del DSMIV y evalúa Problemas de conducta, Problemas psicosomáticos, Problemas de aprendizaje, Hiperactividad e Índice de hiperactividad.
Se llevó a cabo una entrevista estructurada con base en los criterios del DSM- IV para THDA y comorbilidad.
Estas evaluaciones constituyeron la prueba de oro. Los sicólogos realizaron la calificación de las pruebas, anotaron dicha información en un formato resumen y suministraron una conclusión acerca de la existencia del THDA, subtipo y trastornos asociados.
Durante la fase de tamización no se presentaron pérdidas; se logró el diligenciamiento de los formularios asignados.
]]> Durante la fase de aplicación de la prueba de oro hubo dos (2) pérdidas: una por negativa de los padres a participar en el estudio y otra por dificultades para localizar la familia.Plan de análisis
Para el análisis se empleó el programa estadístico SPSS 8.0.
Para el estudio de la edad se analizaron los datos de manera descriptiva, por medidas de tendencia central (promedio) y medidas de dispersión (rango y desviación estándard).
Para el análisis de las variables categóricas se utilizaron proporciones.
Resultados
En esta investigación la prevalencia del THDA fue 20,4% (IC = 19.6-21.1), si se tiene en cuenta el valor de la prueba de inteligencia y 15,8%(IC=14.9-16.7) si se consideran únicamente los niños con coeficiente intelectual de 80 o superior. El subtipo más frecuente fue el combinado: 9,6%(IC=8,3-10,9).
Información más detallada sobre estos resultados epidemiológicos se puede encontrar en una publicación anterior.20
Las características sociodemográficas de la muestra estudiada se presentan en la tabla N° 2.
]]> La evaluación especializada permitió encontrar las Dificultades de aprendizaje (15,1%) como la comorbilidad más frecuente, seguida por "Trastorno Desafiante-Oposicionista" (5%), y "Ansiedad generalizada" y "Trastorno de la conducta" con 2,7% cada una (tabla N° 3).Discusión
Actualmente no existe una prueba para evaluar la comorbilidad que sea más específica, más válida o confiable que la obtención de una historia clínica cuidadosa.
La comorbilidad asociada al THDA es variable, entre otros factores, según se estudie una muestra poblacional o referencias clínicas, según los instrumentos o las baterías diagnósticas utilizados, el tiempo de seguimiento y la edad de los pacientes. En nuestro estudio encontramos coexistencia del 5% del THDA con el Trastorno Desafiante Oposicionista, y del 2,7% con Trastornos de conducta, valores inferiores a los hallados en otros estudios que evaluaron igualmente población escolar y señalan una frecuencia del 7% de estos trastornos en niños inatentos y hasta en el 50% de los escolares con Hiperactividad e Impulsividad,21 en 23% de los inatentos y hasta en 80% de los hiperactivos.22
La baja frecuencia (2,7%) de trastornos de conducta en niños con THDA en esta investigación debe ser objeto de estudios adicionales, pues algunos autores señalan el riesgo mayor de abuso de sustancias sicoactivas, alcohol y trastornos siquiátricos en la vida adulta.23
Los trastornos de ansiedad y las fobias se han descrito asociadas al THDA en un amplio rango que va desde el 1%24 al 24,6 %,25 mientras que en nuestro estudio se hallaron en el 5% de escolares con THDA.
En la muestra de niños de Sabaneta los trastornos afectivos representaron el 3,6% de la comorbilidad del THDA. Este valor se halla dentro de la amplia gama de cifras reportadas en la literatura mundial.
A pesar de haber encontrado solamente 0,9% de trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) en los escolares con THDA de Sabaneta, este hallazgo es muy útil, ya que señala la necesidad de terapias coadyuvantes en estos pacientes.
Se sabe que las manifestaciones clínicas del THDA en pacientes con TOC son una verdadera comorbilidad y no síntomas de ansiedad propias del TOC.26
]]> CONCLUSIÓN Las frecuencias de los trastornos de aprendizaje, el trastorno desafiante - oposicionista, el trastorno de la conducta y el trastorno del humor encontradas en nuestro trabajo fueron menores que las señaladas por Shaywitz, Fletcher y Shaywitz,7 y por Spencer, Biederman y Wilens,1 en sus revisiones del tema, lo que se puede deber a que nuestra investigación se basó en una muestra poblacional. Sería importante tratar de aclarar estos aspectos con otra investigación, pues una determinación correcta y temprana del THDA y de sus comorbilidad permite un tratamiento integral que es de gran importancia para la superación de los Trastornos a mediano y largo plazo.BIBLIOGRAFÍA
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