Multidetector ct (MDCT) angiography: new gold standard for the diagnosis of vascular injuries in the extremities?
CARLOS HERNANDO MORALES URIBE1, MARTÍN OCHOA ESCUDERO2, TATIANA SUÁREZ POVEDA3
Correspondencia: Carlos Hernando Morales Uribe
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
cmorales@une.net.co
Aceptado: agosto 28 de 2007
RESUMEN
El enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con sospecha de trauma vascular de las extremidades ha cambiado a lo largo del tiempo. La arteriografía de rutina desplazó al tratamiento quirúrgico obligado debido al alto número de exploraciones quirúrgicas no terapéuticas. Posteriormente se adoptó un enfoque selectivo y el análisis juicioso de los hallazgos del examen físico condujo a la disminución del número de arteriografías practicadas. En los últimos años se ha recurrido al uso de la tomografía helicoidal y, más recientemente, al de la angiotomografía con multidetectores (TCMD) para la evaluación de situaciones médicas y quirúrgicas de urgencia y su uso se ha extendido a los pacientes con trauma vascular. La experiencia acumulada en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (Colombia) y en otros centros de trauma permite concluir que es un procedimiento seguro, confiable y que por su excelente desempeño se puede constituir en la prueba de oro para el diagnóstico del trauma vascular de las extremidades.
PALABRAS CLAVE
ANGIOGRAFÍA
ANGIOTOMOGRAFÍA CON MULTIDETECTORES
TRAUMA VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES
SUMMARY
The diagnostic and therapeutic approaches to patients with suspected vascular injuries in the extremities has changed throughout time. Routine arteriography replaced mandatory surgical treatment due to the high number of non-therapeutic explorations. Later on, a more selective approach was adopted, and the strict analysis of physical examination findings led to a reduced number of arteriographies. In recent years the use of Helical CT arteriography and then Multidetector CT angiography have become useful tools in the evaluation of some medical and surgical conditions, which now include vascular trauma. With the accumulated experience at Hospital Universitario San Vicente de Paúl, in Medellín (Colombia) as well as in other trauma centers, it can be now stated that this procedure is safe, reliable and that, due to its excellent performance, it can be considered the Gold-Standard Test for the diagnosis of vascular trauma in the extremities.
]]> KEY WORDSANGIOGRAPHY
MULTIDETECTOR CT ANGIOGRAPHY (MDCT)
VASCULAR TRAUMA IN THE EXTREMITIES
Por décadas, los investigadores han hecho importantes aportes al diagnóstico y tratamiento de los traumatismos en general y del trauma vascular en particular. Durante las dos Guerras Mundiales, en un ambiente de extrema complejidad —gravedad de las lesiones, traumatismo múltiple, inadecuada reanimación, dificultades en el transporte, falta de antibióticos— la prioridad era salvar vidas antes que salvar extremidades. El tratamiento de las lesiones arteriales era la ligadura del vaso afectado; solo se suturaba en muy pocos casos. La frecuencia de amputaciones era supremamente alta: 49 y 80% cuando se ligaban la arteria femoral y la poplítea, respectivamente.1,2 Durante la Guerra de Corea y posteriormente en la de Vietnam se recomendó suturar los vasos lesionados y se fueron perfeccionando las distintas técnicas quirúrgicas propuestas. La identificación de los pacientes que requerían cirugía y la reparación de los vasos lesionados hicieron disminuir la incidencia de amputaciones a un 14% durante la Guerra de Corea y a un 8% en la de Vietnam.2,3 Toda esta experiencia ha permitido perfeccionar el enfoque diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con trauma vascular en la población civil.
En la mayoría de las series publicadas, las lesiones vasculares más frecuentes suceden en las extremidades. García y colaboradores revisaron 1.041 casos de pacientes con lesiones arteriales atendidos en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, Colombia (HUSVP) de 1991 a 1994 y encontraron que el 88,5% se presentaron en las extremidades, 59,5% en las inferiores y 29% en las superiores. De ellas, 60% se debieron a armas de fuego, 38% a armas cortopunzantes y el 2% restante a trauma cerrado.1 En una revisión más reciente en la misma institución, durante los años 1996-2000, de un total de 843 pacientes con lesiones vasculares, 31% fueron de las extremidades superiores, 28% de las inferiores, 21% trauma vascular abdominal, 10% del cuello y 10% del tórax. Los mecanismos de las lesiones en este grupo fueron: armas de fuego de carga única en 49%, armas de fuego de carga múltiple en 10%, armas cortopunzantes en 33% y trauma cerrado en 7%.4
El trauma vascular puede tener consecuencias devastadoras aun cuando el tratamiento sea oportuno y lo lleven a cabo expertos. El retraso en el diagnóstico incrementa el riesgo de isquemia irreversible; por tal razón el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son esenciales. El trabajo está dirigido al restablecimiento del flujo en las 6 horas siguientes al trauma. Aunque no hay un período de oro absoluto para todas las lesiones, los resultados son menos favorables si la restauración del flujo no se puede asegurar durante ese intervalo.
Cuando la lesión vascular es evidente, no hay discusión acerca de la necesidad de restaurar el flujo y si la situación clínica particular lo requiere es necesario disponer de una ayuda imaginológica poco invasiva, de rápidas ejecución e interpretación y con excelente desempeño capaz de definir, a la luz de su resultado, la presencia o no de lesión vascular.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
La presencia de signos clínicos "duros" o definitivos sugiere lesión vascular e indica exploración quirúrgica inmediata; ellos son: sangrado arterial, choque hemorrágico, ausencia de pulso, frémito/soplo, hematoma en expansión y signos de isquemia.
]]> En presencia de signos "blandos", posibles o dudosos tales como: antecedente de sangrado, hematoma pequeño que no aumenta de tamaño, signos clínicos que sugieren lesión nerviosa, disminución del pulso y trayecto del proyectil en un territorio vascular se debe sospechar lesión vascular; sin embargo, no está indicada la exploración quirúrgica obligatoria debido a la alta frecuencia de resultados negativos; por lo tanto, se debe recurrir a los diferentes estudios diagnósticos disponibles. 5,6Durante los años 70 y 80 del siglo XX predominó el concepto de que ante la sospecha clínica de una lesión vascular se debía hacer arteriografía. Pero, debido a la alta frecuencia de exámenes negativos, se empezó a cuestionar este concepto. Uno de los primeros estudios clínicos en contra del uso rutinario de la arteriografía fue el de McDonald y Goodman en 1975.7 Estos autores presentaron una experiencia con estudios radiológicos de 114 pacientes con posible lesión vascular; en 85 de ellos el examen físico era normal y solo uno tenía una lesión vascular demostrada con la angiografía, que además no requirió tratamiento quirúrgico. Se concluyó que si el examen físico es normal no hay ganancia adicional con la arteriografía. Este estudio fue ignorado por la comunidad quirúrgica que hasta ese momento presentaba la arteriografía como un estudio obligatorio y la discusión que predominó por años fue cómo y dónde realizar la arteriografía y qué hacer luego de su interpretación. Pocos años más tarde, el análisis de la literatura disponible permitió concluir que con la práctica rutinaria de la angiografía, la incidencia de lesión vascular en pacientes en quienes se la sospechaba era solo del 10%.8
De la misma manera que la angiografía desplazó a la exploración quirúrgica rutinaria, la alta frecuencia de arteriografías con resultados negativos y la consecuente morbilidad condujeron a la disminución de la práctica de este exámen.
Weaver y Yellin evaluaron 373 pacientes con lesiones penetrantes de las extremidades. Les practicaron arteriografía a los que tenían signos blandos o lesiones en topografía vascular y analizaron el desempeño diagnóstico del índice tobillo-brazo: para índices tobillo-brazo de 0,99 - 0,96 la sensibilidad fue 82% y la especificidad 40%; para índices de 0,95-0,91: sensibilidad de 71% y especificidad de 63% y para índices de 0,90 o menos: sensibilidad de 49% y especificidad de 76%.9
Frykberg y Dennis demostraron con su experiencia la utilidad del examen físico para tomar decisiones en pacientes con trauma penetrante de las extremidades y posible lesión vascular. Evaluaron 366 pacientes buscando la presencia de signos de dicha lesión. A los que tenían signos duros los llamaron positivos y a los que tenían algún otro signo o ninguno los llamaron negativos. Estos últimos fueron el 78% del total y solo dos de ellos desarrollaron signos de lesión vascular; fueron operados a las 12 y 30 horas postrauma sin presentar complicaciones.10 Posteriormente, estos mismos autores validaron la precisión del examen físico y encontraron solo el 1,4% de falsos negativos.11 Sus resultados demostraron que la incidencia de lesiones vasculares clínicamente ocultas es insignificante y que el valor predictivo positivo del examen físico para lesiones penetrantes en trayectos vasculares de las extremidades es casi 100%.
Estos autores se refirieron a algunas situaciones que confunden la interpretación clínica de los signos duros o definitivos de lesión vascular: heridas por escopeta o armas de carga múltiple, trauma grave de los tejidos blandos, fracturas conminutas, lesiones del opérculo torácico y enfermedad vascular crónica, y propusieron que se hiciera arteriografía cuando estuviera presente alguno de ellos.10
Otros autores12 han confirmado la utilidad del examen físico en pacientes con lesiones vasculares significativas; demostraron en estos casos un excelente desempeño del examen físico: sensibilidad 92% y especificidad 95%.
En las situaciones clínicas en que está indicada, la arteriografía ha probado ser un examen altamente confiable para descartar lesión: tiene valor predictivo negativo 99-100%, sensibilidad 97-100%, especificidad 90-98% y precisión de 92-98%.13 Las indicaciones para hacer arteriografía de las extremidades traumatizadas se presentan en la tabla Nº 1.
La arteriografía no es inocua; ocurren complicaciones en 2 a 4% de los casos pero en su mayoría son menores. La complicación mayor más importante es la embolia iatrogénica cuya frecuencia es 0,6%.13 Su principal ventaja es permitir el control de las lesiones mediante técnicas endovasculares.14 Sin embargo, durante el procedimiento de la arteriografía hay un retraso en la obtención de las imágenes que en las mejores circunstancias es como mínimo de 2 horas desde el momento en que se ordena hasta su interpretación. Este retraso puede llevar a una isquemia irreversible si la extremidad tiene una circulación límite. Sería por lo tanto muy útil disponer de un estudio alternativo no invasor de rápida ejecución y limitar la arteriografía a los casos que requieren terapia endovascular.
]]> Desde la década de los años 70 del siglo XX se ha usado el principio Doppler para evaluar el flujo sanguíneo de las extremidades; sin embargo, su aplicación en pacientes traumatizados ha sido relativamente reciente y tiene una serie de limitaciones como las siguientes: 1) los criterios diagnósticos que se aplican a la enfermedad oclusiva crónica no se pueden extrapolar al trauma arterial agudo; 2) las heridas, la hemorragia y el dolor producen limitaciones técnicas para hacer el estudio; 3) es un estudio que depende del operador el cual, en la mayoría de las instituciones, no está disponible las 24 horas.15-18 Este último comentario se aplica también al uso de la resonancia magnética.19En los últimos años se ha incrementado el uso de la tomografía en la evaluación de situaciones médicas y quirúrgicas de urgencia.20 Muchos centros de trauma disponen de tomógrafos en la unidad de urgencias y diversas publicaciones demuestran las muchas aplicaciones de este método en la evaluación del paciente traumatizado.21,22 En tales circunstancias, las ventajas del uso de la tomografía son: tiempos cortos para obtener las imágenes, uso de protocolos que disminuyen la dependencia del observador y capacidad de examinar varios segmentos corporales al tiempo.
Se ha propuesto la angiotomografía como una excelente alternativa para evaluar lesiones de la aorta torácica por trauma cerrado.23-25
En el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), de Medellín, Colombia, se acumuló una experiencia interesante con la angiotomografía helicoidal computarizada para el diagnóstico del trauma vascular de las extremidades. En una experiencia preliminar con 45 pacientes, que permitió estandarizar la técnica y determinar sus indicaciones y contraindicaciones, se compararon las características operativas de la angiotomografía helicoidal con las de la arteriografía y se obtuvo un excelente desempeño: sensibilidad del 90-100% y especificidad del 100%).26 Posteriormente, en esa institución, se adoptó este método como la primera alternativa para el diagnóstico del trauma vascular en pacientes con sospecha de lesión en los segmentos proximales de las extremidades. En el HUSVP, durante un período de 19 meses (marzo de 1998 a septiembre de 1999) se evaluaron con angiotomografía helicoidal computarizada 142 segmentos arteriales proximales de extremidades en 139 pacientes. Los estudios fueron interpretados por el radiólogo de turno, y luego, de manera retrospectiva, por dos radiólogos expertos. Las lecturas de los estudios se compararon con los hallazgos quirúrgicos, la arteriografía convencional y el seguimiento clínico. Se demostraron 61 lesiones. Las características operativas del estudio fueron: sensibilidad 95,1%, especificidad 98,7%, valor predictivo positivo 98,3% y valor predictivo negativo 96,1%; no hubo diferencias entre la interpretación inicial del radiólogo de turno en urgencias y la evaluación por consenso de radiólogos expertos (Kappa = 1).27
Busquets y colaboradores en una evaluación retrospectiva de la angiotomografía helicoidal en 97 pacientes con trauma de las extremidades comprobaron este desempeño.28
Estos estudios y la experiencia acumulada posteriormente permitieron concluir que la angiotomografía helicoidal computarizada es un procedimiento seguro y confiable para el diagnóstico del trauma vascular en los segmentos proximales de las extremidades. Sin embargo, tiene algunas limitaciones para el diagnóstico de lesiones en los segmentos distales de las extremidades (antebrazos, manos y pies), cuando más de un segmento anatómico de la misma extremidad está lesionado o cuando hay artificios como fragmentos óseos o proyectiles.
Con la idea de superar los inconvenientes de la tecnología helicoidal, los fabricantes de tomógrafos introdujeron, a comienzos de la década de los años noventa, los primeros equipos con multidetectores (TCMD), que fueron inicialmente de dos canales y han aumentando hasta sesenta y cuatro. Las ventajas de esta nueva tecnología comparada con la helicoidal son: mejor resolución temporal y espacial, mejor utilización de una menor cantidad de medio de contraste por la mayor velocidad de flujo alcanzada, menor "ruido" en las imágenes y mayor cobertura anatómica. Tales ventajas permiten diferentes usos clínicos como diversas aplicaciones músculo-esqueléticas, reconstrucción multiplanar en situaciones especiales como tomografía de los senos paranasales y la base del cráneo, mielotomografía, coberturas anatómicas grandes, imágenes en más de una fase vascular, evaluación de la perfusión cerebral, imágenes de pacientes de contextura gruesa, evaluación de diversas causas de dolor torácico y disnea, endoscopia virtual, realización de cortes finos con fusión retrospectiva de las imágenes y angiotomografía con multidetectores.29
Con respecto a esta última, las ventajas sobre la angiotomografía helicoidal son prácticamente las mismas que se mencionaron para la tomografía multicortes en general: evaluación de territorios vasculares extensos en una misma extremidad, mayor resolución espacial lo que permite evaluar vasos de pequeño calibre y menor dosis de medio de contraste yodado debido al menor tiempo de adquisición de las imágenes.30-35 (Figura Nº 1).
Varios estudios han demostrado un excelente desempeño de la angiotomografía con multidetectores (TCMD) comparada con la angiografía en enfermedad arterial oclusiva crónica con sensibilidad y especificidad superiores al 90% para diagnosticar estenosis y oclusión.36-39 Willman y colaboradores reportaron sensibilidad y especificidad de 96% y 97%, respectivamente, en la detección de estenosis arteriales de los miembros inferiores hemodinámicamente significativas.40 Distintos autores coinciden en presentar la angiotomografía con multidetectores como un método diagnóstico efectivo en la evaluación de la enfermedad arterial periférica, como alternativa a la angiografía con sustracción digital lo que permite afirmar que este estudio se ha constituido en una herramienta diagnóstica mejor que la arteriografía convencional para el diagnóstico de la enfermedad arterial oclusiva periférica.41-43
]]> Recientemente se ha extendido el uso de la angiografía con multidetectores a pacientes con trauma cerrado de tórax y en ellos ha mostrado alta precisión para el diagnóstico o exclusión de lesiones de la aorta torácica y sus ramas lo que permite un tratamiento más temprano de estas lesiones comúnmente fatales.44 Borisch y colaboradores propusieron la práctica de la angiotomografía corporal total con multidetectores para el estudio rutinario del paciente traumatizado y demostraron su utilidad para el diagnóstico de lesiones de las arterias carótidas por trauma cerrado.45 Mishra y Ehtuish 46 presentaron recientemente su experiencia con 10 pacientes que tenían sospecha de trauma vascular de las extremidades a quienes se les practicó angiotomografía con multidetectores; concluyeron que es un estudio imaginológico rápido, seguro, preciso, no invasivo y de elección en el estudio de pacientes con sospecha de trauma vascular de las extremidades.Rieger y colaboradores evaluaron de manera retrospectiva el desempeño diagnóstico de la angiotomografía con multidetectores en 87 pacientes con trauma arterial de las extremidades, durante un período de 36 meses y hallaron sensibilidad de 95% y especificidad de 87%.47
Con la acumulación de experiencia con este novedoso método diagnóstico y el buen desempeño demostrado en el medio y en otros centros se ha adoptado el siguiente flujograma en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (Colombia) para la evaluación de pacientes con sospecha de trauma vascular de las extremidades (figura Nº 2).
En conclusión, dado de que se trata de un procedimiento seguro, confiable y con excelentes características operativas, con la acumulación de experiencia en los distintos centros de trauma, la angiotomografía con multidetectores podrá constituirse en un futuro cercano en la prueba de oro para el diagnóstico del trauma vascular de las extremidades.
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