Lepra: enfermedad milenaria y actual

Leprosy: an ancient and present-day disease

Nora María Cardona Castro¹; Gabriel Bedoya Berrío²

1 Médica especialista en Medicina de Laboratorio, Maestría en Enfermedades Infecciosas. Investigadora de enfermedades tropicales desde 1991 en el Instituto Colombiano de Medicina Tropical - Universidad CES, Medellín, Colombia. ncardona@ces.edu.co

RESUMEN

El desconocimiento de la lepra es común en la población general al igual que entre los médicos y el personal de la salud. Se cree que esta enfermedad ya no existe; tal vez su imagen bíblica y milenaria refuerce la idea de su eliminación. Sin embargo, la lepra continúa siendo un problema de salud pública en varios países; entre los más afectados están India y Brasil. Después del inicio de la poliquimioterapia (PQT) en la novena década del siglo XX la prevalencia de la lepra disminuyó considerablemente pero no ocurrió lo mismo con la incidencia, lo que se atribuye al poco impacto de dicho tratamiento sobre el control de la transmisión y a la existencia de un reservorio aún no identificado con exactitud. Los convivientes de los leprosos tienen alto riesgo de sufrir la enfermedad en cualquier momento de la vida, pero hasta ahora no se ha podido determinar cuáles convivientes infectados desarrollarán la enfermedad. En Colombia se informan de 400 a 550 casos de lepra cada año, lo cual sugiere que la transmisión del Mycobacterium leprae continúa a pesar de que el país está considerado en la fase de poseliminación. Este artículo presenta una revisión histórica de la lepra desde los primeros informes disponibles hasta los avances moleculares más recientes. Incluye cómo ha evolucionado la comprensión de la enfermedad, su caracterización clínica, las medidas de control y saneamiento, el tratamiento y la epidemiología.

PALABRAS CLAVE

Lepra, Lepra/Historia, Lepra Multibacilar, Lepra Paucibacilar, Mycobacterium leprae

SUMMARY

Ignorance about leprosy is common both in the general population and among physicians and health personnel. It is believed that this disease no longer exists. Perhaps its image as a biblic and ancient scourge reinforces the idea of its elimination. However, leprosy continues to be a public health problem in several countries; among the most affected are India and Brazil. After multidrug therapy (MDT) started during the ninth decade of the XX century prevalence of leprosy dramatically decreased. Incidence, however, did not follow the same trend, probably because of the low impact of MDT on transmission, and the existence of an as yet unidentified reservoir. Familial contacts of leprosy patients are at high risk of suffering the disease at any moment in their lives. So far it has not been possible to determine which ones of the infected contacts will develop the disease. Between 400 and 550 cases of leprosy are reported every year in Colombia. This fact suggests that transmission of Mycobacterium leprae still occurs despite the country being classified as in the postelimination phase. This article presents a historical review on leprosy from the earliest available reports to the more recent advances in the molecular understanding of the disease and its agent. It includes how the comprehension about it has evolved, its clinical characterization, public health control measures, therapy and epidemiology.

KEY WORDS

INTRODUCCIÓN

''La Lepra es una enfermedad muy enigmática''.¹

La lepra es una enfermedad infecciosa granulomatosa crónica producida por Mycobacterium leprae que afecta la piel y el sistema nervioso periférico.² No es solo una enfermedad, sino también sinónimo de desfiguración y exclusión de la sociedad lo cual supone una inmersión en la pobreza; la imagen de esta enfermedad se ha mantenido a través del tiempo; aún hoy se la asocia con mutilaciones, deformidad física y segregación.³

HISTORIA

Los registros más antiguos sobre la lepra están consignados en los llamados Papiros de Berlín 6619, que datan de la época de Ramsés II (2160-1700 a. C.) del Imperio Medio Egipcio y fueron descubiertos a principios del siglo XIX en la necrópolis de Menfis, Saqqara.⁴

La lepra se diseminó en el mundo antiguo con las migraciones y las guerras; a la ruta de conquista de Alejandro Magno (Pella 356 a. C. - Babilonia 323 a. C.) desde Macedonia hasta la India y luego de regreso pasando por Egipto y por el Oriente Próximo, se le atribuye la diseminación de la lepra en estas regiones.⁴

Hipócrates (430-360 a. C.), el Padre de la Medicina modificó la nosología de muchas enfermedades basándose en la observación clínica. Su escrito sobre la lepra permitió diferenciarla de otras enfermedades cutáneas: ''En la primavera son frecuentes la lepra, el vitiligo, las erupciones con ulceraciones''. En la época de Hipócrates se la denominaba también leontiasis o lepra leonina.¹ La palabra lepra fue usada por los médicos griegos y más tarde por los romanos, para denominar dos enfermedades cutáneas, la mayoría de tipo escamoso y consideradas diferentes: la elefantiasis de los griegos y la elefantiasis de los árabes;^{1, 4} es posible que esta diferenciación se deba al espectro clínico, a la raza y color de piel de los griegos y egipcios que provoca diferencias clínicas de las lesiones, o a otro tipo de enfermedad cutánea que consideraban lepra.⁴ Lucrecio (siglo I a. C.) escribió De rerum natura (De la naturaleza), en el cual incluyó alusiones a temas médicos. Refiriéndose a la lepra dijo: ''Es una enfermedad la elefancia que nace hacia las márgenes del Nilo, no en otra parte, en medio del Egipto''.¹

Cristo es protagonista de importantes alusiones a la lepra referidas en el Nuevo Testamento, como la parábola donde cura a diez leprosos (Lucas 17:11-19) o la curación del pobre Lázaro (Lucas 16:19-31). La curación de la lepra que Jesús hizo en estos pacientes ha sido interpretada como una curación física o como una curación simbólica debido a que se suponía que las almas de estos leprosos eran pecadoras y Jesús las purificó.^4,6 La medicina después de Cristo genera documentos que se refieren a la lepra y la describen de múltiples formas. El médico griego Areteo de Capadocia (siglo II d. C.) contemporáneo de Galeno y sucesor de Hipócrates, le cambió el nombre a la lepra por el de elefantiasis; además agregó un elemento clínico muy importante que denominó tubérculos, los cuales define como elementos cutáneos levantados que aparecían en esta enfermedad; dichas lesiones aún conservan este nombre.⁷

Entre otros nombres que ha recibido la lepra de acuerdo con las épocas y regiones están: leontiasis, lepra leonina, lepra de la Edad Media, lacería, mal rojo de Cayena, enfermedad de Crimea, mal de San Lázaro, lepra tuberculosa de Alibert, lepra negra y lepra blanca.¹ Las palabras lazarino y lazareto se derivan de San Lázaro el patrón de los leprosos, mendigo de la parábola del rico Epulón, no el hermano de María y Marta, el resucitado de Betania (Juan 11:1,2).¹ Otra palabra para significar leprosos es Gafos (Lucas 16:19-31): ''¡Gafos que rogáis por vuestra curación, no os equivoquéis. Vuestro santo es el pobre Lázaro a quien el rico Epulón dejaba a su puerta sin limosna y cuyas úlceras lamían los perros!''¹

El estigma y segregación que ha traído la lepra se conocen desde los primeros reportes de la enfermedad. El aislamiento voluntario o exigido es un fenómeno que ha persistido hasta nuestros días apoyado en leyes, decretos y medidas de salubridad.³ La ley lombarda del siglo VI, dada por el Rey Rotárico, Pepino El Breve y Carlomagno decía que los leprosos eran muertos-vivos, perdían todos sus bienes obligándolos a acogerse a la caridad pública; civilmente se consideraban muertos, no podían heredar, testar, comprar o vender y tampoco servir de testigos, por la posibilidad de contagiar a los sanos.¹ En el año 583 la asamblea de obispos reunidos en el Concilio de Lyon creó las leproserías: los enfermos eran aislados del resto de la sociedad y fuera de los muros de la ciudad y de los conventos. Se creía que la causa del mal era la comida o el aire dañado y por esta causa, en el Concilio de Orleans, la Iglesia decidió ocuparse de la alimentación y vestido de los leprosos para ayudar a curar el mal.¹ Gregorio de Tours (560 d. C.) fundó la orden de San Lázaro para llevar pacientes a estos leprosarios. En esta época se consideraban contagiosas ocho enfermedades: peste bubónica, tuberculosis, epilepsia, sarna, erisipela, ántrax, tracoma y lepra. A los enfermos se les prohibía entrar a las ciudades y dedicarse a vender alimentos o bebidas.⁸

Del siglo XI al XV tuvieron lugar las Cruzadas; la idea de que los países cristianos se unieran para luchar contra el Islam se debió al Papa Gregorio VII (1073-1085) y la puso en práctica el Papa Urbano II (1088-1099). Cuando los cruzados enfermaron de lepra, dicho mal dejó de ser castigo divino o pecado para convertirse en una enfermedad santa. Sin embargo, se sabe que el diagnóstico de lepra incluía el de la sífilis, pues no hay referencia cierta de esta enfermedad hasta el siglo XV, lo cual sugiere que los cruzados con diagnóstico de lepra podrían sufrir sífilis.⁹

El confinamiento de los leprosos y la pérdida de sus derechos civiles se aceptaban como consecuencia del castigo divino, pero esto no fue siempre así. En 1321 el rey de Francia, Felipe V llamado el Largo reprimió un complot que organizaron los leprosos para conseguir el retorno a una vida normal. Estaban resueltos, según se dijo, a envenenar las fuentes de agua de las poblaciones; a esta manifestación de inconformidad se la denominó Sublevación de los leprosos. El Rey ordenó capturarlos y los que confesaron (alrededor de 600) fueron quemados vivos; al resto se lo encerró aún más estrictamente y muchos fueron asesinados.⁴

El canónigo y médico de los Papas de Avignon Guy de Chauliac (1300-1367, Francia) hizo apuntes de la lepra: ''Tienen las cejas y los párpados hinchados, presentan caída de cejas y pestañas, que son reemplazadas por pelos más finos. Los tabiques nasales se ulceran, tienen la voz nasal, pústulas en la cara, adelgazamiento de los músculos en la mano, sobre todo en el pulgar, se quejan de enfriamiento de las extremidades, presencia de erupciones, insensibilidad de las piernas, picazón, ulceraciones de la piel. La lepra es de carácter contagioso, sobre todo durante las relaciones sexuales; la lepra confirmada es fácil diagnosticarla, en especial cuando las úlceras se hacen profundas y deforman totalmente el rostro, se enrojecen las mejillas, nariz y labios y los párpados desaparecen''.¹ La lepra alcanzó su mayor prevalencia en Europa, para empezar a declinar a partir Rusia y Escandinavia y fue introducida al Nuevo Mundo por los españoles. Los casos se incrementaron debido al tráfico de esclavos que provenían de África.³

La lepra parece haberse originado en África Oriental o en el Cercano Oriente y se diseminó con las migraciones humanas. Los europeos y los africanos del norte la llevaron a África Occidental y a América en los últimos 500 años. Monot y colaboradores10 lograron hacer un estudio del origen y diseminación de la lepra, identificando cuatro haplotipos denominados SNP (por la sigla en inglés de single nucleotide polymorphism) 1, 2, 3 y 4 en el ADN de M. leprae. El SNP tipo 1 se encontró en Asia, la región Pacífica, y el oriente de África; el SNP tipo 4, en África Occidental y la región Caribe, el SNP tipo 3, en Europa, norte de África y las Américas; el SNP tipo 2 se detectó en aislados de Etiopía, Malawi, Nepal, Norte de India y Nueva Caledonia (Figura n.° 1).

DESCUBRIMIENTO DE LA BACTERIA

Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912, Oslo, Noruega) descubrió en 1873 el bacilo productor de la lepra, lo que constituyó el primer avance científico en la comprensión de esta enfermedad. Hansen informó en biopsias de piel de los enfermos ''Tejidos con formas bacilares que teñían con osmio''.¹¹ Hansen se graduó de médico en 1866 y ejerció su profesión en las islas Lofoten, luego trabajó en el hospital de leprosos de Bergen en 1868. El jefe de Hansen, Daniel Cornelius Danielssen, había convertido a Leyden en un centro para la investigación de la lepra. Consideraba que esta enfermedad era hereditaria porque él mismo se la había inoculado sin contagiarse.^1,11 Después del descubrimiento del bacilo, Hansen propuso una legislación que establecía medidas preventivas aislando a los pacientes infectados. Se la ratificó en 1877 y 1885. La lepra fue responsable de la instauración de las primeras medidas de control de las enfermedades, denominadas como sanidad, las cuales requieren la invención de leyes reguladoras y la disponibilidad de recursos para lograr dicho control.¹¹

Alrededor de 1920 se erradicó la lepra en Noruega después de un período de declive que había empezado en 1850, época en la que había más de 8.000 casos.¹¹ Roberto Koch, en 1879, mejoró los métodos de coloración y encontró gran cantidad de cuerpos en forma de bastoncitos en las células del material leproso. Finalmente, el bacteriólogo alemán Albert Neisser, en 1879, demostró en forma convincente la presencia de bacilos en biopsias.^{1, 11}

Después de 137 años del descubrimiento de M. leprae no se han podido superar las mayores dificultades para trabajar con este bacilo, ya que no crece en cultivos axénicos; la explicación de este fracaso microbiológico se entendió después de obtener la secuencia de su genoma en 2001.¹² Se descubrió la pérdida de genes indispensables en las vías metabólicas comparando el genoma de M. leprae con el de M. tuberculosis.^12,13 Solo fue posible analizar esta bacteria cuando descubrieron que se podía usar el armadillo de nueve bandas, Dasypus novemcinctus, como modelo animal y fuente de M. leprae para experimentación;¹⁴ lo mismo ocurre con el mono Mangabey (Cercocebus torquatus).¹⁵ A partir de estos modelos animales se sabe que el tiempo de multiplicación de M. leprae es de 10-12 días; esta tasa de multiplicación lenta está de acuerdo con el período de incubación prolongado de la enfermedad, que es aproximadamente de 3 a 20 años.¹⁶ M. leprae es un patógeno intracelular obligado, ácido-alcohol resistente, mide 8 x 0,3 micras, pertenece al orden Actinomycetal, familia Mycobacteriaceae, género Mycobacterium, especie leprae.¹⁶

EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA

El amplio rango de enfermedades incluidas en el diagnóstico de lepra, y sus diferentes presentaciones clínicas, producen confusión y cambios en las descripciones de la enfermedad.¹ La tabla n.° 1 muestra las diferentes clasificaciones que ha recibido la lepra a través de la historia. El inicio de la dermatología como especialidad médica tiene sus orígenes en el Hôpital Saint- Louis de París, y fue ahí donde Pierre Louis Alphée Cazenave, dermatólogo francés (1795-1877), estudió los síntomas y signos de la lepra y describió las alteraciones de la sensibilidad.^1,17

TRANSMISIÓN

La hipótesis más aceptada es que la lepra se transmite por contacto directo con un enfermo bacilífero. El tiempo de exposición es desconocido, la vía de infección más aceptada es a través de la mucosa nasal, pero esto no se ha corroborado.²² La población en riesgo son los convivientes. En áreas endémicas se ha informado que hasta un 90% de la población infectada tiene anticuerpos contra M. leprae pero solo un 5-10% de esta población desarrolla la enfermedad.^23-26 La lepra familiar es frecuente y no solo se la ha asociado con la presencia de una fuente de infección, sino también con una predisposición genética traducida en una respuesta inmune incapaz de controlarla.²⁷

DIAGNÓSTICO

La dificultad del diagnóstico se presenta en pacientes con formas clínicas incipientes y en los pacientes PB. La base del diagnóstico es la clínica, lo cual dificulta la detección precoz de la enfermedad, pues los signos y síntomas pueden ser atípicos y confundirse con muchas otras enfermedades de la piel, entre ellas otras de origen infeccioso y las autoinmunes. La experiencia clínica es fundamental para hacer el diagnóstico y acertar en la diferenciación de otras enfermedades.²⁸ La detección del bacilo en muestras de líquido extracelular de la piel, mal llamado linfa, se lleva a cabo con la coloración de Ziehl- Neelsen (ZN). La biopsia de piel coloreada con hematoxilina y eosina evidencia la afectación nerviosa y la coloración de ZN revela los bacilos en el tejido.²⁹ Se ha utilizado la detección de anticuerpos contra el glicolípido fenólico 1 (PGL1, por la sigla en inglés de phenolic glycolipid 1) para el seguimiento de los pacientes MB.^30,31 La lepromina H (obtenida a partir de lepromas humanos) y la A (obtenida de lepromas de armadillos) se han usado para evaluar la respuesta inmune celular; en los pacientes LL se ven respuestas negativas.³² Se ha empezado a usar la detección de ADN de M. leprae como ayuda diagnóstica en pacientes PB y ya ha sido informada como útil.^33,34

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA LEPRA

La terapia de la lepra ha pasado por tres períodos: incurabilidad, monoterapia y poliquimioterapia.³⁵ En el Medioevo Turre⁴ resumió en tres los objetivos que debía tener un médico al tratar a un enfermo de lepra: primero, preservar a las personas predispuestas antes de que la enfermedad llegue; segundo, curar a aquellos que sufren, y tercero, paliar los daños una vez confirmada. De los métodos paliativos, el más usado fue la flebotomía para ''limpiar el hígado y el bazo'' de la sangre impura del leproso. También se usaron ungüentos fabricados con la propia sangre del leproso para aplicarlos en sus heridas mezclados con sangre de personas jóvenes y sanas.³⁵ Turre usaba como tratamiento carne de serpiente, basado en los usos que Avicena y Galeno le dieron con la explicación de que ''un veneno expulsa a otro veneno'' sin embargo, hay imprecisiones acerca de este uso, pues Galeno recomendaba retirar la cola y la cabeza de la serpiente porque contenían la ponzoña; tal vez era una terapéutica simbólica que relacionaba el cambio de piel de la serpiente con el cambio de piel que necesitaban los pacientes.³⁵ El aceite de chaulmoogra (Gynocardia odorata) se usó en forma tópica o inyectada en las lesiones. La monoterapia se inició en 1941 con las sulfonas. La diamino-difenil-sulfona y el Promín® fueron las primeras medicaciones eficaces utilizadas inicialmente por Faget, Pogge, Prejean y Ecckels en Carville (Louisiana, EE. UU.). El estudio y la aplicación de otras sulfonas se efectuaron con diasone, promizole, sulfetrone, sulfona J51 y DDS o dapsona (diamino-difenil-sulfona) o sulfona madre de la que se derivan las sulfonas bisustituidas.³⁵ En 1948 Cocrhane y Lowe en la India, citados por Terencio de las Aguas³⁵ retomaron la DDS, que había sido abandonada por su toxicidad a dosis altas, pero que sin sobrepasar los 100 mg diarios sigue hoy en día dando resultados, porque es un excelente bacteriostático.³⁵ La poliquimioterapia revolucionó el tratamiento de la lepra, y en 1981 la OMS instauró la norma del tratamiento conjugado para esta enfermedad. Los medicamentos utilizados en la poliquimioterapia para los casos de lepra MB son: rifampicina, clofazimina y dapsona por 24 a 36 meses. Para la lepra PB se combinan rifampicina y dapsona y el tratamiento se administra por 6 a 12 meses. Estos tratamientos se han acortado a un año para los casos MB y a seis meses para los PB.²⁰ Estos cambios han sido criticados por clínicos quienes aducen que en muchos pacientes la mejoría no se evidencia después de los períodos cortos de tratamiento.

LEPRA EN COLOMBIA

La lepra llegó a Colombia con los españoles; se sabe que Gonzalo Jiménez de Quesada (1509-1579), fundador de Santa Fe de Bogotá, sufría de lepra, que pudiera haber sido confundida con sífilis.³⁶ El comercio de esclavos africanos llegados a Cartagena trajo también la lepra. Desde 1806 en la isla de Tierrabomba funcionaba Caño de Loro, el primer lazareto que existió en Colombia.1 Con la Ley 1 de 1833 el Gobierno Nacional empezó a organizar los lazaretos; la lepra se consideraba un problema grave, las estadísticas de la época eran imprecisas y el número de leprosos llegaba a 30.000 en un país de 4 millones de habitantes; por eso muchos autores consideraban a Colombia como ''la gran leprosería''. Estos datos falsos presionaron el desarrollo de lazaretos en el país.³⁷ La fundación del lazareto de Agua de Dios se debió a que un grupo de 70 enfermos de lepra y sus familias fueron desterrados de Tocaima, y se vieron obligados a invadir los terrenos de la hacienda ''Agua de Dios''. Con la Ley C de 1864 se creó dicho lazareto por orden del Estado de Cundinamarca. Posteriormente, en 1867, el Estado Colombiano compró esos terrenos al doctor Manuel Murillo Toro para destinarlos a lazareto, y el 10 de agosto de 1870 fue la fecha de fundación.3,37 El lazareto de Contratación tuvo origen en 1822, cuando existía en la Real Villa del Socorro un lugar destinado a reclusorio para enfermos de lepra denominado El Regadillo. Ante las protestas de la comunidad se lo trasladó a un sitio apartado eligiendo para ello El Curo a orillas del río Suárez en la vereda Santa Rosa. Allí se asentaron los enfermos de todo el Estado Soberano de Santander, provincias de Pamplona y Tunja (Santander, Norte de Santander y Boyacá), y vivieron durante 35 a 40 años en casuchas de paja y madera; por ese tiempo se extendió la extracción de la cáscara de quina a la parte alta de la montaña. A finales de los años 50 del Siglo XIX, el enfermo Benigno N. y los quineros descubrieron el valle que escogieron para trasladarse y que se convirtió también en centro de contratos para la extracción de quina. Así se fue identificando el lugar como Valle de los Contratos,La Contrata, que luego fue Contratación. Ante el traslado de los enfermos, se autorizó por decreto, en 1861, el nuevo asentamiento con el nombre de Contratación y lo declararon en 1906 Corregimiento destinado para el reclusorio de enfermos de lepra.³⁸ La lepra se vio como un obstáculo al proceso de modernización del país, como un problema para exportar productos agrícolas y para la inmigración, lo que favoreció las políticas de aislamiento, la abundante legislación, la creación y control estatal de lazaretos y el gasto en lepra de la mayor parte del presupuesto de la higiene pública. La ley 104 de 1890 les impuso a los enfermos de lepra aislamiento total y se implantaron retenes en todos los puntos estratégicos del lazareto que impedían la entrada de familiares y otras personas sanas y prohibían la salida de enfermos sin autorización previa.³⁸ La imagen de miles de leprosos abandonados por el Estado a causa de la Guerra de los Mil Días, deambulando por los caminos de Colombia, se internacionalizó rápidamente. En la Exposición de París de 1901 aparecía Colombia como el país con más casos de lepra en todo el continente americano.³ El Gobierno Nacional pidió ayuda al mismo Hansen para esclarecer estos datos, pero él nunca visitó a Colombia, asunto que lamentó e interpretó como falta de recursos del Gobierno. Sin embargo, se sabe que los médicos luchaban por su reconocimiento y no estuvieron de acuerdo con importar europeos para solucionar problemas locales. En lugar de Hansen acudió Sauton quien demostró en el Cauca que la estadística era muy exagerada. Los mismos cálculos se aplican a Boyacá: ''Podemos deducir que de nuestros 5.000 leprosos, cifra a la que bajó la de 10.000, quedaría un número aproximado de 1.000 a 1.500 leprosos verdaderos, o sea la cuarta parte de los presuntos''.^3,37,38

La idea de construir un gran lazareto nacional en la isla de Coiba (Panamá) se desechó por imposible, por oposición médica y pública y por la opinión de Hansen. En su reemplazo, una ley de 1903 ordenó la creación de un lazareto en cada uno de los departamentos para ser financiados con el impuesto a las herencias.³⁹ A partir de 1905, el Gobierno Nacional asumió la dirección de los lazaretos. El Lazareto de Agua de Dios albergó a miles de enfermos de lepra, recibió al compositor santandereano Luis Antonio Calvo, a otros literatos, escritores, periodistas, pintores, como Adolfo León Gómez, Adriano Páez, Rosa Restrepo Mejía y Carlos Muñoz Jordán.³ En 1910 se fijaron los límites territoriales de los lazaretos y por decreto se crearon en cada uno de ellos la Oficina de Juzgado, la Notaría, el Registro de Instrumentos públicos y privados y la Personería y se ordenó la acuñación de una moneda de circulación restringida para leprosarios por un valor total de 40.000 pesos y en denominaciones de 1, 2, 5, 10 y 50 centavos.³⁸ En 1913 se creó el cordón sanitario que recluyó a los enfermos y los separó del resto del país. En 1927 se reglamentaron los asilos para niños sanos nacidos de enfermos, que debían ser separados de sus padres y trasladados al municipio de El Guacamayo los varones, y las niñas a Guadalupe.³⁸ La fundación de pueblos para leprosos no solamente obedeció a las medidas de salubridad, sino que también fue parte de una lucha de los pacientes en todo el mundo por encontrar un lugar donde no los rechazaran. ³

Médicos y científicos colombianos de la época estudiaron los orígenes, el tratamiento y la transmisión de la lepra; entre ellos, Juan de Dios Carrasquilla Lema presentó a la Academia de Medicina su teoría de la adquisición de la lepra por contagio y debatió la transmisión hereditaria con el trabajo Etiología y el contagio de la lepra. También presentó su conferencia sobre la Seroterapia en el tratamiento de la lepra, la cual basó en las experiencias de Richet y Hericourt sobre el tratamiento seroterápico de la sífilis, inyectando a pacientes el suero de un animal refractario, perro o asno, a quien se le había inyectado previamente sangre de un sifilítico. La Academia de Medicina de Colombia decidió remitir a la de París los trabajos de Carrasquilla.³⁹ Carrasquilla estudió el cultivo del bacilo y presentó al Tercer Congreso Científico Latinoamericano (Rio de Janeiro, 1905), como agente de la infección a la pulga ^Pulex, basado en el hallazgo del bacilo en el contenido intestinal de las pulgas que habían chupado sangre leprosa, observación hecha el día 6 de abril de 1899.³⁹

El médico veterinario y bacteriólogo Federico Lleras Acosta fundó en 1906 un laboratorio donde preparó vacunas para combatir enfermedades y enseñó Bacteriología en la Facultad de Medicina.⁴⁰ Sus trabajos más célebres fueron los intentos de cultivar el bacilo de la lepra. Lleras, inspirado en los trabajos de Lowenstein con el bacilo de Koch, cultivó sangre de enfermos de lepra en el medio de Petragnani. Intentó obtener una reacción de laboratorio para su diagnóstico, análoga a la reacción de Wassermann y de Kahn para la sífilis, que se llamó reacción Lleras. Inoculó estos cultivos en animales de laboratorio y trató de obtener anticuerpos para elaborar sueros y vacunas.⁴¹ Durante el gobierno liberal del presidente Alfonso López Pumarejo (1934-1938) del cual formaba parte Carlos Lleras, hijo del doctor Lleras Acosta, se creó el Laboratorio Central de Investigaciones de la Lepra de cuya dirección se encargó al distinguido investigador. En 1935 Lleras afirmó que había cultivado el bacilo de Hansen, pero que aún no podía demostrar que fuese el verdadero bacilo de la lepra. En 1936 anunció haber conseguido lo que nadie antes había logrado: el cultivo del M. leprae.^40,41 Los estudiantes veían en él a un Pasteur; sin embargo, algunos permanecían escépticos afirmando, como se confirmó después, que los cultivos eran contaminaciones.⁴⁰ El 12 de noviembre de 1937 la Universidad de Antioquia le otorgó el título de doctor Honoris Causa.⁴¹ Lleras partió para El Cairo a la IV Conferencia Internacional de la Lepra, pero jamás presentó sus resultados pues murió camino a Egipto, en Marsella, el 18 de marzo de 1938 cuando iba a cumplir sesenta años. La Conferencia incluyó en sus conclusiones una resolución de pesar por la pérdida de Federico Lleras Acosta y por el fracaso del cultivo de M. leprae. En abril de 1939, la Revista de la Academia de Medicina publicó que un gran número de investigadores creyeron haber obtenido el bacilo de Hansen en cultivo.^40,41

Los enfermos de lepra recobraron la ciudadanía colombiana y sus derechos en 1961 con la extinción y sustitución de los lazaretos por dispensarios, sanatorios u hospitales generales para hansenianos. También se crearon los municipios de Agua de Dios y Contratación, en estado de igualdad con las demás municipalidades.³⁸

En nuestra historia se registran actos de violencia contra focos de lepra. En Cartagena, el Pacificador Pablo Morillo ordenó quemar las chozas del lazareto de Caño del Loro en la isla de Tierrabomba y pasar por las armas a los enfermos de lepra. Más recientemente, en 1950, el gobierno de Mariano Ospina Pérez, con el propósito de la lucha antimicrobiana, después de desalojar a los enfermos, planeó y permitió el bombardeo aéreo del mismo lazareto.⁴²

Colombia es un país endémico para la lepra pero esta no es un problema de salud pública, pues su prevalencia es menor del 1/10.000; si bien la meta de esta tasa se ha conseguido mundialmente, en Colombia aún existen regiones que no la han alcanzado, como los Santanderes, Arauca, Bolívar y Boyacá.⁴³ En Colombia no ha disminuido el número de casos nuevos anuales como se esperaba después de la instauración de la PQT en 1985.⁴⁴ La prevalencia de la lepra en Colombia en 1985 era de 5,5/ 10.000 y ahora es de 0,3/10.000;⁴⁴ en 2007 se reportaron en Colombia 540 casos nuevos, número similar al encontrado desde antes de instaurar la PQT y que refleja el poco impacto que esta ha tenido en el control de la transmisión; este mismo fenómeno ocurre en el ámbito mundial.^45,46

Como se mencionó, los armadillos pueden ser reservorios de M. leprae.⁴⁷ Hay poblaciones colombianas que utilizan el armadillo como alimento y con fines terapéuticos: la sangre del animal para tomarla y su grasa para aplicarla en la piel.⁴⁸ Aunque no está comprobado, se puede especular que el armadillo pudiera estar involucrado en la transmisión de la enfermedad por ser fuente de la infección.⁴⁹ En Colombia se encuentran armadillos positivos para M. leprae, hecho que sugiere la necesidad de futuros estudios que permitan conectar la infección del animal con la del humano.⁵⁰ Así mismo, otros reservorios pudieran ser los convivientes infectados o con lepra subclínica.⁵¹ Se han encontrado convivientes infectados en varias zonas del país; tal población debe ser examinada periódicamente para evaluar los cambios clínicos, bacteriológicos e inmunológicos y detectar precozmente la enfermedad.^24-26 Debido al largo e impreciso período de incubación de la lepra, hasta ahora no se ha podido determinar cuál conviviente desarrollará lepra en el futuro y los programas de salud no incluyen el seguimiento periódico de estas personas.⁴⁵

PREVALENCIA GLOBAL DE LA LEPRA

La lepra continúa siendo un problema de salud pública en países en desarrollo; los más afectados son India, Brasil, Indonesia, Myanmar y Madagascar.⁵² Los programas de control de la lepra establecen como una de sus prioridades la detección y el tratamiento tempranos de los pacientes con formas clínicas aun leves, con la finalidad de disminuir sus incapacidades físicas. A pesar de esto entre el 25% y el 30% del total de los pacientes con lepra en el mundo presentan complicaciones neurológicas que llevan a la aparición de deformidades físicas notables.⁵² En 1999 la Organización Mundial de la Salud reportó una disminución del número de pacientes con lepra de seis millones en 1985 a un millón. En América Latina la prevalencia de lepra es de 4,2/10.000 habitantes, lo cual representa el 13,6% de la población mundial de enfermos.⁵³

ERA GENÓMICA

En 2001 se informó la secuenciación del genoma de M. leprae llevada a cabo en la cepa originaria de Tamil Nadu (India) denominada TN e inoculada en armadillos.^12,13 Esta secuencia cromosómica revela un caso extremo de evolución reductiva: menos de la mitad del genoma contiene genes funcionales lo cual explica claramente las propiedades y deficiencias metabólicas que presenta M. leprae, traducidas entre otras cosas en su incapacidad para crecer en medios axénicos.⁵⁴ El genoma de M. leprae tiene 3,27 Mb (G+C 57,8%) y el de M. tuberculosis 4,42 Mb (G+C 65,6%): estas dos micobacterias tienen 1.500 genes comunes y su análisis comparativo sugiere que ambas se derivan de un ancestro común.^12,13 Se concluye que evolutivamente M. leprae perdió el 40% del genoma en comparación con el ADN cromosómico de M. tuberculosis.¹³

Hasta ahora se ha secuenciado el genoma de cuatro cepas de M. leprae originarias de diferentes continentes: la Br4923 de un paciente de Brazil, la Thai53 de un paciente de Tailandia, la NHDP63 de un paciente en Estados Unidos e inoculada en armadillo, y la TN de un paciente de la India. Estas secuencias comparten el 99,995% y difieren en 215 sitios polimórficos entre los que están SNP, VNTR y 5 seudogenes.¹⁰ El conocimiento del genoma de estas cepas de M.leprae ha permitido iniciar estudios de epidemiología molecular y filogeografía con los que se han podido establecer los orígenes y diferencias particulares de las cepas que infectan diversas poblaciones.^54,55

En Colombia se ha utilizado la tipificación molecular de M. leprae de pacientes usando VNTR para diferenciar las cepas; así se han encontrado dos grupos bacterianos que evidencian diferentes orígenes de la lepra traída a Colombia. En Agua de Dios, localizada en el centro del país y colonizada por españoles, se encuentra un tipo de aislado, y en Cartagena y Barranquilla, colonizadas por esclavos africanos, se halla otro tipo de M. leprae.⁵⁶ Esta tipificación con VNTR coincide con los tipos de SNP descritos por Monot y colaboradores.¹⁰

En el futuro se espera que estas herramientas moleculares y epidemiológicas permitan esclarecer el patrón de transmisión para hacer un control que lleve a la erradicación de la lepra.^57,58

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