SUMMARY

Vasconcellea spp., is a species of Andean papaya commonly cultivated in rural communities close to Medellín, Colombia. Due to the pleasant and sweet flavor of its fruits, children frequently ingest its seeds accidentally. After ingestion, the seeds are engaged in the colonic lumen and block the exit of stools, causing pain and bloating, and promoting bacterial translocation. Diagnosis is based on clinical history and rectal examination. Treatment depends on the degree of local and systemic involvement and includes disimpaction of rectal contents under general anesthesia and colonic washes with 0.9% saline solution. In severe cases derivative colostomy has been required. In the literature there are no reports of intestinal obstruction due to Vasconcellea seeds, possibly because it has been mistaken for seeds of the genus Carica. In this article, three cases treated at pediatric services in Medellín, Colombia, in 2012 and 2013 are described. We note that this is a rarely suspected disease, leading to late diagnosis and potential catastrophic consequences. It is important to educate people to prevent the ingestion of the seeds.

KEY WORDS

RESUMO

Vasconcellea spp., é uma espécie de mamão papaia andino que cresce nas áreas rurais perto a Medellín, Colômbia. Devido ao agradável e doce sabor de seus frutos, com frequência as crianças ingerem acidentalmente suas sementes. Depois da ingestão, as sementes se engrenam na luz do cólon e obstruem a saída da matéria fecal, o que causa dor e distensão abdominal, e favorece a translocação bacteriana. O diagnóstico se baseia na história clínica e o tato retal. O tratamento depende do grau de afetação local e sistémica e inclui a desimpactação do conteúdo retal sob anestesia geral e lavagens do cólon com solução salina a 0,9%. Nos casos mais graves foi necessário colostomia derivativa. Na literatura médica não existem reportes de obstrução intestinal por sementes de Vasconcellea, possivelmente porque se confundiram com as do gênero Carica. Neste artigo se descrevem três casos tratados em serviços pediátricos de Medellín nos anos 2012 e 2013; observamos que é uma entidade pouco suspeitada, o que leva a um diagnóstico tardio com possíveis consequências catastróficas. É importante educar à população para prevenir a ingestão das sementes.

PALAVRAS CHAVE

Dor Abdominal; Obstrução Intestinal; Mamão papaia; Sementes

INTRODUCCIÓN

La obstrucción intestinal por las semillas de la papaya de montaña, género Vasconcellea, constituye una emergencia quirúrgica en la población pediátrica. Su ocurrencia es frecuente en nuestro medio porque este fruto se encuentra fácilmente disponible y, debido a su agradable y dulce sabor, se produce la ingestión accidental de las semillas. Por ser una enfermedad poco sospechada en pacientes con obstrucción intestinal, el diagnóstico puede ser tardío y el tratamiento, inadecuado, lo que puede tener consecuencias catastróficas. A continuación se analizan tres casos atendidos en servicios de pediatría de tercer nivel de la ciudad de Medellín, Antioquia, entre los años 2012 y 2013. Tras recolectar los frutos y hacer estudios taxonómicos se concluyó que pertenecen al género Vasconcellea, que puede tener semillas con protuberancias, pero nunca con crestas meridianas laminares, y del cual no hay reportes en la literatura. Estas semillas se confunden con las del género Carica que tienen crestas meridianas laminares y del cual sí se han encontrado reportes en la literatura.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Paciente 1

Sexo masculino, 6 años, natural y residente en el área rural del municipio de Gómez Plata, Antioquia; previamente sano. Consultó en octubre del 2012 por un cuadro clínico de dos días de evolución consistente en diarrea disentérica, dolor abdominal generalizado de tipo cólico y distensión abdominal. Al examen físico se evidenciaron taquicardia, fiebre, mucositis en el área perianal y distensión abdominal. En la radiografía simple de abdomen se observó distensión del colon descendente, sin signos de obstrucción intestinal ni neumoperitoneo. La ecografía y la tomografía abdominales evidenciaron distensión de asas del intestino delgado, abundante contenido de materia fecal en el colon derecho y el rectosigmoides.

Fue admitido al hospital con diagnóstico de megacolon tóxico y parasitosis intestinal; se inició cubrimiento antibiótico de amplio espectro y antiparasitario. En la evolución presentó fiebre, hematoquecia y deposiciones fétidas. Se decidió hacer colonoscopia en el día 16 de hospitalización; al administrar el laxante para la preparación intestinal presentó expulsión por el recto de material de tipo semillas con protuberancias (figura 1); la colonoscopia reveló pérdida completa del esfínter anal, desgarros en la mucosa rectal, sangrado profuso e impactación por cuerpo extraño de tipo semillas. Ante estos hallazgos se decidió la cirugía. Se efectuaron colostomía derivativa para desfuncionalizar el segmento afectado del colon, resección de cuerpo extraño y rectorrafia. Interrogado nuevamente, el paciente manifestó haber comido una fruta conocida como ''tapaculos''.

Paciente 2

Paciente 3

Sexo masculino, 8 años, residente en Entrerríos, Antioquia; sin antecedentes personales relevantes. Ingresó en octubre del 2013 por cuadro de 8 días de evolución de constipación asociada a dolor abdominal de tipo cólico, episódico, no intenso, posterior a la ingestión de una ''papaya de monte''; refirió haber comido aproximadamente tres frutas. Consultó a una institución de primer nivel donde le hicieron desimpactación manual, en la que extrajeron seis semillas con protuberancias; presentó posteriormente rectorragia por lo que fue remitido a nuestra institución. Se programó para desimpactación por anoscopia bajo anestesia general; se hizo extracción digital y con pinza y se pasó sonda rectal para evacuación. El procedimiento no tuvo complicaciones. No requirió antibióticos. Se lo dio de alta a los dos días del procedimiento.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Vasconcellea A. St. Hill., es un género que pertenece a la familia Caricaceae. Las especies de Vasconcellea se conocen como papayas andinas, por su parecido con la papaya común (Carica papaya L.) y por tener una preferencia ecológica por elevaciones más altas (1). Sin embargo, existen muchos otros nombres comunes en Colombia para las especies de este género (tabla 1; figuras 3 y 4)

Actualmente se reconocen 21 especies de Vasconcellea en Suramérica (3), de las cuales seis están reportadas en Antioquia (4). Las especies de Vasconcellea son generalmente dioicas, y desde herbáceas hasta arborescentes. Sus semillas tienen esclerotestas desde lisas hasta con diversos tipos de protuberancias. Debido al agradable sabor de su pulpa, muchas comunidades utilizan las diferentes especies de Vasconcellea para hacer mermeladas o jugos (5).

Hasta el año 2000, Vasconcellea se consideraba como una sección dentro del género Carica L., (6) Sin embargo, Badillo separó la sección Vasconcellea y la elevó a género, basado en evidencias morfológicas y genéticas. Muchas de las especies del género Vasconcellea poseen esclerotestas con diversos tipos de protuberancias, pero nunca con crestas laminares meridianas, mientras que las semillas de Carica tienen esclerotestas dispuestas en crestas laminares meridianas. Debido a estos cambios taxonómicos, es posible que las descripciones encontradas en la literatura de obstrucción intestinal por semillas de Carica spp., hayan sido realmente de especies que hoy en día se ubican en el género Vasconcellea.

Luego de ser ingeridas, las semillas de Vasconcellea se expanden y se engranan formando un cilindro en la luz del colon (generalmente en sigmoides y recto), que obstruye la salida de la materia fecal. La obstrucción puede ser total o parcial y se puede filtrar algo de materia fecal y sangre con expulsión de algunas semillas (9). Los efectos de la obstrucción son tanto locales como sistémicos dependiendo de la afectación hemodinámica y la translocación bacteriana. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor abdominal, vómito, hematoquecia y diarrea o constipación (10). En el examen físico se pueden encontrar sensación de masa en la fosa ilíaca izquierda y distensión abdominal.

Para el diagnóstico, se puede hacer un enfoque inicial con radiografía abdominal y estudios baritados, pero con falla en 30% a 56% de los casos. La tomografía y la ecografía abdominales no aportan información para el diagnóstico. El método de elección en los casos de obstrucción por fitobezoar clásico es la colonoscopia (11), pero es difícil de hacer debido al engranaje de estas semillas en la luz del colon, y tiene alto riesgo de complicaciones como perforación intestinal, por lo que el diagnóstico se debe basar en la historia clínica y el tacto rectal.

El tratamiento depende del grado de obstrucción. Cuando es total se debe hacer desimpactación del contenido rectal bajo anestesia general. Si es parcial se pueden hacer lavados colónicos con solución salina al 0,9%. Se ha descrito el uso de soluciones de polietilenglicol en el tratamiento de la impactación vegetal (12,13), pero en este caso se contraindican por el alto riesgo de perforación intestinal.

En la literatura se encuentran pocos reportes de casos de obstrucción intestinal por este tipo de semillas; los tres artículos que referenciamos fueron publicados en revistas médicas de Centroamérica entre 1958 y 1968 (7-9).

En el reporte de Peña Chavarría (7) se describieron once pacientes, cinco adultos y seis niños, la mayoría de sexo masculino, recolectados entre 1944 y 1957, nueve de los cuales ingresaron al hospital en los meses de octubre y noviembre (otro en septiembre y otro en diciembre). La sintomatología gastrointestinal inició entre 3 y 8 días después de la ingestión de las frutas. Todos manifestaron dolor abdominal y fiebre, y presentaban timpanismo; en nueve de los once se palpaba una masa abdominal. Tres de ellos requirieron intervención quirúrgica para extraer las semillas o por las complicaciones secundarias a la obstrucción. Uno de ellos falleció. En los otros nueve casos la enfermedad se resolvió con terapia médica (altas dosis de aceite mineral y extracción manual de las semillas bajo anestesia general).

En 1963, Zuñiga (8) reportó el caso de un paciente adulto que desarrolló estreñimiento de 3 meses de evolución asociado a distensión abdominal intermitente, luego de la ingestión de 16 ''papayas de monte''; una semana antes del ingreso al hospital presentó deposiciones sanguinolentas abundantes, pujo, tenesmo y marcada pérdida de peso. En el examen físico se evidenció una masa rectal formada por semillas de superficie irregular con espículas. Se intentó la extracción manual mediante enemas y especuloscopia rectal bajo anestesia general en dos sesiones con 3 días de intervalo; se reportó la extracción de 1.047 semillas y la recuperación total del paciente.

En 1968, Sosto Peralta (9) reportó el caso de un paciente adulto, jornalero, quien 8 días después de ingerir una ''papayita'' presentó dolor abdominal, deposiciones sanguinolentas y distensión abdominal; al tacto rectal se evidenció una masa compuesta por pequeñas semillas. Se hizo extracción manual parcial, pero se requirió laparotomía para completarla y para hacer colostomía debido a zonas de isquemia en el sigmoides.

En la literatura médica reciente se encuentran reportes de casos de fitobezoar por múltiples tipos de semillas (girasol, granada, uvas, sandía, nopal, calabaza) (10,12), pero no por semillas de papayas andinas.

DISCUSIÓN

Se han descrito algunos factores de riesgo para el desarrollo de bezoar como fundoplicatura, gastrostomía, piloroplastia o alteraciones de la esfera mental (13,14); todos nuestros pacientes eran previamente sanos.

El síntoma común es la constipación, pero también puede ocurrir la superposición con diarrea, tal como lo observamos en dos de nuestros pacientes (14).

El diagnóstico se hace por la historia clínica y el examen rectal y, como se evidencia en este reporte, ni la ecografía ni la tomografía abdominal aportan al diagnóstico.

En dos de los pacientes se documentaron criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica lo que llevó a la utilización de antibióticos. En los estudios microbiológicos no se obtuvo aislamiento de ningún germen relevante. En uno de los pacientes la intensa inflamación local llevó a la decisión de hacer cirugía derivativa, en contraste con los otros dos descritos en este informe y con lo reportado en la literatura en que la mayoría de los casos se han resuelto con la desimpactación manual. Todos nuestros pacientes sobrevivieron y se recuperaron en forma satisfactoria.

Tal y como se insinúa en el reporte de Peña Chavarría (7), fue llamativo que todos nuestros pacientes se encontraban en edad escolar y eran de sexo masculino, lo que puede tener relación con las actitudes de exploración y de exposición al riesgo más frecuentes en niños que en niñas de esa edad. En ese mismo informe los autores explican que la razón para que diez de sus once casos fueran en hombres fue su ocupación agrícola, ''…pues es el hombre quien se interna en la montaña…'' (7) y los cinco casos de niños en edad escolar a que ''…los niños, como los pájaros, tienen especial predilección por las frutas…'' (7).

De los casos expuestos, uno se presentó por fuera de los meses descritos en la literatura como la época de cosecha de las papayas andinas (finales de septiembre a principios de diciembre) (7-9); los otros dos se presentaron en octubre; esto podría sugerir que en nuestro país la producción de los frutos de Vasconcellea spp., es más extensa, haciéndola disponible y accesible por más tiempo para nuestra población.

Es probable que las descripciones encontradas en la literatura de obstrucción intestinal por semillas de Carica peltata (7-9) correspondan más bien a una imprecisión taxonómica histórica, y que realmente se tratara de semillas pertenecientes hoy al género Vasconcellea.

CONCLUSIÓN

El fitobezoar es una causa posible de obstrucción intestinal. Este informe se basa en tres casos debidos a semillas de Vasconcellea, fruta silvestre de alta disponibilidad en nuestro medio. De acuerdo con nuestra revisión, este es el primer reporte de este tipo de fitobezoar en la literatura médica reciente. El diagnóstico precoz debe llevar al tratamiento con desimpactación manual para evitar las complicaciones. Sin embargo, lo más importante para tener en cuenta es educar a la población para prevenir la ingestión de las semillas, con especial énfasis en las zonas rurales donde se documente la presencia de la especie.

1. Kyndt T, Romeijn-Peeters E, Van Droogenbroeck B, Romero-Motochi JP, Gheysen G, Goetghebeur P. Species relationships in the genus Vasconcellea (Caricaceae) based on molecular and morphological evidence. Am J Bot. 2005 Jun;92(6):1033-44.         [ Links ]

2. Colección Científica en línea [Internet]. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ciencias; 2012 [consultado 2014 Sep 8]. Bernal R, Galeano G, Rodríguez A, Sarmiento H, Gutiérrez M. Nombres comunes de las plantas de Colombia. Disponible en: http://www.biovirtual.unal.edu.co/nombrescomunes/        [ Links ]

3. Badillo VM. Carica L. vs. Vasconcella St. Hil. (Caricaceae) con la rehabilitación de este último. Ernstia. 2000;10(2):74-9.         [ Links ]

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7. Peña Chavarría A, Acosta Guzmán A. ''La Carica Peltata'', como factor irritativo que puede causar obstrucción del intestino. Su importancia médico sanitaria en la educación escolar de las zonas respectivas. Acta Médica Cost. 1958;1(4):319-29.         [ Links ]

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10. Martínez Pascual C, Martínez Caselles A, Antón Ródenas G, Navarro Noguera E, Sánchez Torres A, García Pérez B, et al. Rectal ulcer secondary to a fecal impaction due to pomegranate seed bezoar. Rev Esp Enferm Dig. 2012 May;104(5):266-7.         [ Links ]

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