Diagnóstico y epidemiología
de erosión dental
Maria Claudia Fajardo Santacruz1, Ana Cristina Mafla Chamorro2
1. Facultad de Odontología, Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto, Colombia.
2. Grupo de Investigaciones en Odontología (GIOD), Facultad de Odontología Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto, Colombia.
Correspondencia: Ana Cristina Mafla Chamorro, Grupo de Investigaciones en Odontología (GIOD), Facultad de Odontología,
Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto, Colombia, Calle 18 Nº 47-150, E-mail: ana.mafla@campusucc.edu.co.
Recibido: 23 de noviembre de 2010- Aceptado: 8 de agosto de 2011
RESUMEN
]]> La erosión dental es la pérdida localizada, crónica y patológica de tejido duro dental. Ésta es causada por soluciones químicas las cuales entran en contacto con los dientes. La apariencia de los dientes erosionados es suave, sedosa y brillante, a veces mate, la superficie del esmalte tiene una ausencia de periquimatíes y esmalte intacto en el margen gingival. Se ha hipotetizado que la banda de esmalte preservado a lo largo del margen vestibular y lingual pudiera ser debido a que algunos remanentes de placa podían actuar como una barrera de difusión para los ácidos. Un diagnóstico temprano de este daño del tejido duro dental es de importancia clínica. El objetivo de este artículo es mostrar algunos aspectos básicos de erosión dental en términos de diagnóstico y epidemiología. Este documento enfatiza sobre factores de riesgo extrínsecos los cuales son discutidos con respecto a su relevancia para el desarrollo de erosión dental. Salud UIS 2011; 43 (2): 179-189Palabras Clave: Erosión de los dientes, esmalte dental, diagnóstico, epidemiología, etiología, dieta
Diagnosis and epidemiology of dental erosion
ABSTRACT
Dental erosion is a pathologic, chronic, localized loss of dental hard tissue. It is caused by chemical solutions which come into contact with the teeth. The appearance of eroded teeth is smoothing, silky-glazed, sometimes dull, the enamel surface has an absence of perikymata and intact enamel on the gingival margin. It has been hypothesized that the preserved enamel band along the oral and facial gingival margin could be due to some plaque remnants could act as a diffusion barrier for acids. Early diagnosis of this damage of dental hard tissue is of clinical importance. The aim of this article is to show some basic aspects of dental erosion in terms of diagnosis and epidemiology. This paper emphasize on extrinsic risk factors which are discussed with respect to their relevance for the development of dental erosion. Salud UIS 2011; 43 (2): 179-189
Keywords: Tooth erosion, dental enamel, diagnosis, epidemiology, etiology, diet
INTRODUCCIÓN
La pérdida de sustancia y función de los dientes se reporta hace mucho tiempo, debido a que el hombre utilizaba su dentición con mayor intensidad para morder y masticar alimentos, que eran más abrasivos1. En la vida moderna, esta situación ha cambiado por que las características de los alimentos son diferentes en consistencia, y dureza2. Sin embargo, ésta pérdida de sustancia y función se debe a diferentes factores, como hábitos alimenticios, donde se incluye la ingesta de ácidos, o bebidas carbonatadas3,4 o como enfermedades emergentes por los cambios de la civilización.
Una de las alteraciones frecuentes relacionadas con lo expuesto es la erosión dental. El término erosión, se deriva del verbo latino erodere, erosi, erosum (roer, corroer), describe el proceso de destrucción gradual de la superficie de un cuerpo, usualmente por procesos electrolíticos o químicos. En Odontología, el término clínico de erosión dental o erosio dentium es usado para describir el resultado físico de una pérdida dental patológica, crónica, localizada, indolora, de los tejidos dentales por acción química de ácidos y/o quelantes, no asociados a los producidos por la flora bacteriana5 que origina la caries dental o por factores mecánicos o traumáticos6,7.
El desgaste dental o pérdida de sustancia se ha identificado como un problema en salud oral en niños y adultos, el cual puede ocurrir de diferentes formas como erosión, atrición, demasticación, abfracción, reabsorción y abrasión8. Sin embargo, esta pérdida de tejido no es evidente hasta que el paciente refiere síntomas de sensibilidad o de fractura de los bordes incisales. La erosión dental es una de las formas más comunes de desgaste dental que ocurre en la dentición temporal y permanente, y puede afectar cualquier superficie dental, pero es más frecuente en las superficies palatinas de dientes anteriores superiores y en superficies oclusales de molares inferiores9 (Figura 1). Sin embargo, existe dificultad en su diagnóstico por diferencias en el criterio clínico de la alteración10.
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La erosión no es una enfermedad nueva, ha sido reconocida hace más de 50 años y su prevalencia ha aumentado en varias partes del mundo. En un estudio realizado en niños de 12 años al sur de Brasil en 2005 la prevalencia fue de 13%, siendo más alta en niños de escuelas privadas con 21% que públicas con 9,7%12. En otra investigación realizada en Estados Unidos se observó una mayor prevalencia de erosión dental llegando a 41% en niños de 11 a 13 años13.
La erosión dental esta asociada a diferentes factores de riesgo relacionados con la presencia de nuevos hábitos y estilos de vida. Estos factores se han clasificado según la ingesta de ácidos en intrínsicos14 y extrínsecos15. Entre los factores intrínsicos observamos el reflujo de ácidos gástricos, vómito recurrente o regurgitación como causas importantes de erosión dental en pacientes quienes padecen estas enfermedades o signos. Por otro lado, en los factores extrínsecos se ha reportado la ingesta de bebidas carbonatadas, y el consumo de otro tipo de alimentos con contenido de ácido cítrico, o bebidas alcohólicas.
La erosión dental tiene diferentes consecuencias sobre la salud oral, entre ellas la pérdida de tejido que puede conducir a sensibilidad o dolor, como también una apariencia poco estética. Otro de los inconvenientes es que su tratamiento puede ser difícil debido a un insuficiente e inadecuado tejido coronal que dificulta el éxito de las restauraciones adhesivas16. Además, es un procedimiento costoso debido a que se requiere un cuidado de mantenimiento intensivo al igual que un continuo monitoreo. A largo plazo algunos clínicos pueden observar secuelas como disfunción temporomandibular, o compensaciones dento-alveolares17.
Por lo anterior, los profesionales de la odontología y otros miembros de esta rama necesitan tener un mejor entendimiento sobre la erosión dental. Este artículo tiene como objetivo dar una visión y aspectos básicos acerca de su diagnóstico y epidemiología enfatizando en factores extrínsecos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en estadios tempranos es difícil de identificar, debido a que existen pocos signos y síntomas. No existe un instrumento disponible en la práctica dental de rutina para la detección específica de erosión dental y su progresión. En un estado avanzado, también se puede tener la dificultad en determinar si la dentina se ha expuesto o no. La apariencia suave, sedosa y brillante, a veces mate en la superficie del esmalte con la ausencia de periquimatíes y del esmalte intacto a lo largo del margen gingival, son signos típicos de erosión dental en esmalte (Figura 2). Se ha hipotetizado que la banda de esmalte preservado a lo largo del margen gingival pudiera ser debido a que los remanentes de la placa podrían actuar como una barrera de difusión para los ácidos18.
Medición de la erosión dental
Métodos cuantitativos y cualitativos típicamente utilizan un sistema de puntuación diseñados para identificar el incremento, la severidad o progresión de una condición, estos son descritos como índices que son usualmente numéricos. Un índice ideal debería ser simple de entender y usar, claro en sus criterios de valoración y ser reproducible. Su aplicación debería ser útil para la investigación en etiología, prevención y monitoreo de una condición, esencialmente ser una herramienta clínica y epidemiológica19. Por otra parte, el índice debería ser bastante sensible para evaluar cambios en la severidad en investigaciones longitudinales.
Larsen et al.22, en 2000 proponen un índice de evaluación que tiene diferentes localizaciones de erosión, además incluyen un nivel de severidad basado en los criterios de Smith y Knight reportados en 1984 (Tabla 3). De la misma manera, O'Sullivan23 en 2000 establece otro índice con características relacionadas con la localización, severidad y área (Tabla 4).
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución y frecuencia
Skogedal et al.24, en 1977 en un estudio de erosión dental en Noruega en una fábrica donde usaban métodos electrolíticos para extraer zinc, encontraron una relación entre la severidad de erosión y el número de dientes afectados a lo largo del servicio, existiendo una alta prevalencia de erosión dental. Por otra parte, según la investigación de Lussi et al.25, en 1991 en adultos Suizos, la prevalencia de erosión dental fue de 7,7% en superficies vestibulares del grupo de 26 a 30 años. La erosión dental fue incluida en 1993 del Reino Unido en La Revisión Nacional de Salud Infantil Dental. Un total de 17,061 niños en edades entre 5 a 15 años fueron examinados usando una modificación del Índice de Smith & Knight. Los resultados mostraron que 52% de niños de edades de 5 a 6 años que tuvieron una o más incisivos temporales erosionados, en un 24% de ellos la erosión había progresado a dentina o pulpa. Además, en dentición permanente, el 25% de los niños sobre los 11 años presentaron erosión dental en las superficies palatinas de los incisivos superiores y aproximadamente el 12% de los niños en edades entre 12 a 15 años tuvieron erosión en la superficie vestibular, sin embargo, sólo 2% de los niños mayores a 13 años tuvieron erosión que progresó hacia la dentina o pulpa26.
Por otra parte, el Estudio Nacional de Dieta y Nutrición del Reino Unido, en niños en edades de 1 ½ y 4 ½ años utilizando los mismos criterios de erosión del estudio Nacional de Salud Dental en Niños de 1993, muestra que 19% de los niños tuvieron erosión en las superficies palatinas y el 10% en las superficies vestibulares de los incisivos superiores. La erosión involucró dentina o pulpa en la superficie palatina en 8% y vestibularmente en 2%. La revisión mostró una relación débil entre el consumo frecuente del bebidas azucaradas y gaseosas carbonatadas y la erosión dental, con el tiempo de consumo (hora de acostarse) de estas bebidas más estrechamente asociadas con la frecuencia de erosión27. En 1996, la Revisión Nacional de Dieta y Nutrición en la población de 4 a 18 años encontró que más de la mitad de este grupo de población tenía algunos signos de erosión, y se presentaba principalmente en las superficies palatinas de incisivos superiores en sujetos de 11 a 14 años en 42% y en 56% en los de 15 a 18 años28.
Al-Malik et al. 29, en 2002, en Jeddha, Arabia Saudita, mencionan que debido a que los hábitos y prácticas dietéticas tradicionales han seguido pero los productos de alimentación y bebidas típicas de dietas occidentalizadas están ahora baratos y fácilmente disponibles, en particular en ciudades principales, la erosión dental ocurre más a menudo. El estudio informó que las superficies palatinas y los más afectados son los incisivos centrales y laterales, los niños mostraron dos o más dientes afectados con erosión. De la misma forma, encontraron poca relación entre erosión y clase social, medida por el tipo de colegio u ocupación de los padres. La erosión afectó casi un tercio de la muestra de los preescolares en Jeddah, y la presencia de caries fue un predictor significativo para erosión. Un año más adelante, Nunn et al.30, en 2003 mencionan que los reportes epidemiológicos en Reino Unido y en el mundo en los últimos 10 años han informado la prevalencia de desgate dental e indican que ha aumentado entre las diferentes edades con el tiempo, siendo la erosión dental la forma más común de facetas de desgaste en la infancia.
Más adelante, en otras localidades se observa diferentes hallazgos, es así que en 2008, el estudio de Smith et al.31, en Trinidad, India, reveló que 62,2% tenía lesiones cervicales no cariosas. En este mismo año, EI Aidi et al.32, en un estudio longitudinal durante 3 años en adolescentes de 10 a 12 años observaron que un 30,4% de adolescentes de 11 años y 44.2% de 15 años presentaron erosión dental. En 2009, Mcguire et al.33, en Estados Unidos, observan que 46% de niños en edades de 13 a 19 años tienen erosión dental en al menos un diente, siendo su ubicación simétricamente bilateral en todos los dientes examinados y más prevalente en mujeres que en hombres. Zhang et al.34, en una investigación realizada en estudiantes universitarios de 16 a 24 años en Guangzhou, China, en 2009 informan que 29% presentaba erosión dental, especialmente mujeres quienes no eran las únicas en la familia. Por otra parte, una investigación de Mungia et al.35, en este mismo año, en San Antonio, Texas, en adolescentes de 12 a 17 años observan una menor prevalencia, es decir, un 5,5%, con alteraciones solamente ubicadas en esmalte. En México, Flórez et al.36, en 2009 identificaron la prevalencia de erosión dental en 56 niños de 1 a 6 años con reflujo gastroesofágico en el Hospital para el Niño Poblano, con el índice de Aine y encontraron erosión dental en 80,3%, y el grado de erosión dental más frecuente fue el grado 1.
Se ha considerado el desgaste, incluyendo la erosión dental, como una característica normal en la vejez, pero es significativa cuando ésta causa una dentición que no puede funcionar adecuadamente o cuando el paciente está comprometido. La erosión dental puede tener consecuencias catastróficas en la salud oral, ya que puede presentar sensibilidad o dolor; sin embargo, la sensibilidad no es un hallazgo confiable, ya que la pérdida dental con frecuencia ocurre lentamente permitiendo la producción de dentina secundaria. El dolor usualmente indica una pérdida rápida de tejido dental desde que se manifiestan las lesiones37. La experiencia clínica sugiere que a la edad adulta se tiende a desarrollar más desgaste dental en superficies oclusales e incisales de los dientes, por lo tanto, existe una parcial progresión relacionada con la edad. Por otro lado, un rango de pérdida dental que se considere patológica aún no se ha establecido. Algunos medios de diagnóstico sugieren que la progresión de desgaste dental puede ser de 3,7μm a los 6 meses, y de 5,56 μm/ mes a 18,3 μm /mes38.
]]> Factores de riesgo extrínsecosOcupacional y ambiental
Petersen y Gormsen39, en 1991, en un estudio en trabajadores en una unidad industrial de pilas en Alemania, observaron que 31% tenían erosión dental y 92% atrición, ellos relacionaron la erosión dental por la presencia de ácido sulfúrico en el ambiente (0,4-4,1 mg/ cm3). De la misma manera, Suyama et al.40, en 2010, observaron en 40 trabajadores de una fábrica de pilas en Japón que 20% de la presencia de erosión dental era debida a la exposición de gases de ácido sulfúrico en el ambiente, los porcentajes de la alteración fueron incrementando a partir de los 10 años (42,9%) y de 66,7% en más de 20 años, y de acuerdo a la densidad del ácido, como la presencia de 17,9% en niveles de 0,5 – 1mg/m3 y 50% de erosión dental en 4,0-8,0mg/m3. Además, se ha reportado un caso de exposición al ácido crómico (CrO3 cromio cromita) asociado a erosión dental (Figura 3), el cual es categorizado como metal y frecuentemente usado en soluciones acuosas. La cromita, un compuesto de cromio y crocoita, un ejemplo de mineral cromato, son las 2 formas principales de aparición de cromio natural. La cromita es usada comercialmente para la producción de materiales que contienen cromio. Ésta es altamente un agente oxidante, puede fácilmente evaporar y es usado en electrodeposición, para limpiar metales, curtido de cuero y fotografía41. En relación con la ocupación se observó que los catadores de vino presentan erosión dental debido a una frecuente exposición a esta bebida42 de pH entre 3,3 y 3,7. En una valoración in vitro, del potencial erosivo de los vinos blancos, se observó que éstos eran iguales o mayores al jugo de naranja43. Por otra parte, se ha relacionado el agua clorada a la que están expuestos los nadadores con la presencia de erosión dental. En este sentido, se reportó un caso en dientes anteriores en una mujer que nadó por dos semanas en una piscina inapropiadamente clorada en Cuba. Por esa razón se recomienda que el pH de estas piscinas sea ajustado a un pH de 7,544.
Dieta
El consumo frecuente de frutas frescas y particularmente frutas ácidas, tiene un potencial erosivo. Sin embargo, es menos conocida la evidencia de la asociación de alimentos ácidos como la salsa de tomate, papas fritas con la erosión dental en adolescentes, al igual que alimentos dietéticos que pueden producir erosión45. En la actualidad, se ha enfatizado sobre el consumo de bebidas, entre ellas las carbonatadas, de frutas y alcohólicas.
Las bebidas carbonatadas son bebidas de carácter comercial que tienen un proceso de carbonación. La carbonación crea burbujas debido a la presencia de gas de dióxido de carbono, además son endulzadas, saborizadas, acidificadas. El efecto erosivo de las bebidas ácidas no es exclusivamente dependiente de su pH, pero es fuertemente influenciado por la regulación de su contenido ácido (efecto buffer), y por la propiedad de atraer calcio de las comidas y bebidas. El contenido de calcio, fosfato, y flúor de un alimento o bebida parece también ser un factor importante para la predicción de su efecto erosivo. Se ha hecho énfasis en la alimentación saludable en los últimos años, y se mostrado que las prácticas dietéticas y hábitos han cambiado. Sin embargo, el consumo de bebidas con potencial erosivo particularmente en jóvenes es significativo. Millward et al.46, en 1994, en un estudio en Birminghan, Inglaterra, afirman que hay muy poca información publicada sobre la severidad de desgaste dentario en niños. Se observó desgaste dental en más del 80% de los incisivos superiores y 30% de los molares temporales presentaban algo de dentina expuesta. Existió una diferencia altamente significativa entre los tres grupos en relación con los hábitos de ingestión liquida; el número promedio de bebidas carbonatadas consumidas semanalmente por los niños en los grupos fue ‘leve’, ‘moderada’ y ‘severa’ de 3,9; 5,8 y 13,9 respectivamente; de refrescos de fruta de 10,3; 16,4 y 18,3 y de jugos de fruta de 17,9; 27,1 y 39.
Liñan-Duran et al.47, en 2007 evaluaron in vitro del efecto erosivo de tres bebidas carbonatadas sobre la superficie dental y concluyeron que la comparación entre los grupos de estudio demuestra que las bebidas carbonatadas presentan efecto erosivo medido mediante la variación de la microdureza superficial. La bebida Kola Real® presenta similar efecto erosivo que la bebida carbonatada Coca Cola®, mientras que Inca Kola®, en comparación con las anteriores presentó el menor efecto erosivo y esta diferencia fue estadísticamente significativa. Ehlen et al.48, en 2009 compararon bebidas ácidas para identificar el riesgo de erosión dental in vitro, y encontraron que la profundidad de la lesión en esmalte y superficie radicular durante la exposición a Gatorade®, fue mayor que la producida por Red Bull® y Coca Cola® (Figura 4). Esas tres bebidas fueron mas erosivas que la Coca Cola Dietética® y jugos de manzana en un 100%.
]]> Waterhouse et al.49, en 2008, observaron una asociación significativa entre el consumo diario de bebidas carbonatadas y erosión dental, pero ésta experiencia disminuyó con la ingesta frecuente de té. Se puede decir que las bebidas carbonatadas y no carbonatadas causan una significativa erosión del esmalte a largo plazo. Sin embargo, la composición de las bebidas (carbohidratos refinados, tipo y concentración y aditivos), la temperatura y el tiempo50, además de la interacción con otros alimentos o bebidas también pueden ser factores predisponentes necesarios para la erosión del esmalte. Jensdottir et al.51, en 2006 observan que el potencial erosivo de las bebidas gaseosas después de los primeros minutos de contacto con los dientes depende solamente del pH de las bebidas; las bebidas colas tiene un potencial erosivo 10 veces más que los jugos. Sin embargo, las proteínas salivares reducen el potencial erosivo de las bebidas colas por encima del 50%. Cheng et al.52, en 2009 encuentran la relación entre erosión dental y caries rampante asociada al consumo frecuente de bebidas gaseosas.Las bebidas no carbonatadas como los jugos de fruta o las bebidas con alta concentración de azúcar contienen ácidos orgánicos tales como los cítricos (naranja), tartárico (uvas), maleico (manzana)53 (Figura 5) y ascórbico (vitamina C), todos estos presentan un pH bajo, produciendo acidez. Hunter et al.54, en 2009, en un estudio in vitro del potencial erosivo de bebidas para bebés, comparándolas con jugos de naranja disponibles comercialmente encontraron que algunas de las bebidas fueron tan erosivas como los jugos de naranja. Otro producto es el agua con saborizantes, a menudo es recomendada como una alternativa saludable que otras bebidas carbonatadas, debido a que es esencialmente agua con algo de saborizante, sin embargo, a ésta se le incluye derivados cítricos y otras frutas ácidas. En el estudio Brown et al55, en 2007, en donde investigaron in vitro las características acídicas y la disolución mineral entre las bebidas de agua endulzadas, demuestran que esas bebidas deben ser consideradas como potenciales de erosión dental. Existe evidencia de erosión dental con el consumo de algunas bebidas alcohólicas, tales como el vino, cidra y otras bebidas alcohólicas saborizadas (alcopops) listas para tomar. Se ha observado que el consumo de alcohol está ligado con el reflujo gástrico y la erosión, siendo de esta forma un factor intrínseco y extrínseco56. Piekarz et al.57, en 2008, afirman que la dentina es más susceptible a la erosión dental que el esmalte por consumo frecuente de vino, apoyando la premisa de que la erosión una vez afecta dentina, avanza más rápido. Se puede decir, que el papel potencial de las bebidas acídicas en la etiología de la erosión dental es bien reconocido.
Medicamentos y otras sustancias
Los medicamentos que tienen un pH bajo, como los inhaladores en el tratamiento del asma pueden causar la disolución de la hidroxiapatita, induciendo una boca seca, por tanto, los pacientes asmáticos tienen riesgo de erosión dental. En el estudio de Al-Dlaigan et al.58, en 2002 valoraron y compararon la prevalencia de erosión dentaria y dieta ingerida en niños con asma, encontrando que los niños con asma tienen una mayor prevalencia de erosión que el grupo control, aunque había una relación entre los niveles de erosión y algunas historias médicas y componentes acídicos de la dieta, estos no explicaron los niveles más altos en niños asmáticos. Sin embargo en el estudio de Dugmore et al.59, en 2003, no observaron una asociación entre asma y erosión dentaria ya que la mayoría de los fármacos recetados para el tratamiento del asma no son potencialmente erosivos. Se ha sugerido que el riesgo de erosión dental como consecuencia de medicamentos, especialmente en asma es debido a la naturaleza del medicamento que actúa directamente sobre los dientes. El uso prolongado de estimulantes como el salbutamol, terbutalina que disminuyen el flujo salivar, reduciendo o modificando los efectos protectores de la salival. Los medicamentos como broncodilatadores actúan relajando los músculos lisos, por lo tanto favorecen el reflujo gastroesofágico. También se ha establecido que medicamentos como la vitamina C, aspirina, y algunas preparaciones con hierro, inducen náusea y vómito que entra en contacto con los dientes, por lo tanto, tienen un potencial para causar erosión60. Tranquilizantes, antihistamínicos, antieméticos, medicamentos para Parkinson y muchos otros pueden llevar a una secreción salivar reducida que a menudo es asociada con una disminución de la capacidad buffer. Por lo tanto, a los pacientes con erosión se les debería preguntar sobre la ingesta regular de medicamentos. En relación con otro tipo de consumo de sustancias, Milosevic et al.61, en 1999 afirman que el estilo de vida activo, el ocio, puede ser asociado con el riesgo de erosión dental, en este sentido, el uso de drogas como el éxtasis puede aumentar el riesgo de erosión dental. Lo anterior como resultado de que esta sustancia induce náusea y vómito como efecto adverso, además de apretamiento lo que favorece el desgaste dental, a lo que se suma algunos cambios en la dieta.
CONCLUSIONES
La erosión dental es una alteración que no está relacionada con los ácidos producidos por bacterias, se reporta que ésta ha incrementado por una mayor ingesta de bebidas acídicas especialmente en la población joven. El manejo y control de la erosión será eficaz si se realiza un diagnóstico oportuno, en el que se incluya los posibles factores de riesgo asociados. En este sentido un amplio conocimiento sobre los factores extrínsecos, es importante debido a que existe una mayor población que está sujeta a ellos y por ende al desarrollo de erosión dental. Debido a que uno de éstos es la dieta se puede concluir que la promoción y la prevención requieren mayores esfuerzos, por la dificultad que existe en la modificación de hábitos alimenticios.
AGRADECIMIENTOS
Las autoras quieren agradecer al Dr. Domenick Zero, por su valiosa colaboración en la consecución de bibliografía para la construcción de este artículo.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
]]> La inclusión de tablas y figuras se ha realizado teniendo en cuenta la autoría de las publicaciones donde se obtuvieron.CONFLICTO DE INTERESES
Las autoras declaran que no tienen conflicto de intereses inherentes al envío de este manuscrito.
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