Monitoreo neurofisiológico
intraoperatorio en Pediatría:
controversias actuales.

Miguel E. Habeych S.¹

1. Médico y Cirujano, Universidad Industrial de Santander. Neurólogo Clínico, Universidad Nacional de Colombia. Méster en Salud Pública, Universidad de Pittsburgh. Neurofisiólogo clínico con competencia en Monitoreo Intraoperatorio, American Board of Clinical Neurophysiology. Profesor Asistente, Departamento de Neurocirugía. Director Médico, Centro de Neurofisiología Clínica, Centro Médico Universidad de Pittsburgh.
Correspondencia: Miguel E. Habeych, M.D., M.P.H. Dirección: Center for Clinical Neurophysiology, Department of Neurological Surgery, UPMC Presbyterian – Suite B-400 at 200 Lothrop Street Pittsburgh, PA 15213. Telefóno: (412)-648-9211. Fax: (412)-383-9899. E-mail: habeychme@upmc.edu.
Recibido: 28 de marzo de 2012 Aceptado: 15 de abril de 2012

RESUMEN

Introducción: el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio es una nueva aplicación de la neurofisiología clínica. Mediante la detección inmediata de alteraciones funcionales durante procedimientos médico-quirúrgicos, pretende minimizar la aparición de lesiones neurológicas. Objetivos: se enumeran sus indicaciones en el paciente pediátrico. Se mencionan sus modalidades estándar y se discuten algunas de las más actuales controversias sobre sus principales indicaciones en éstas edades. Conclusiones: para la selección de las controversias nos valimos de las únicas cuatro revisiones existentes en la literatura. Se concluye que a pesar de tan reciente aplicación, representa una herramienta importante en la prevención y/o reducción de posibles lesiones neurológicas, en cerca del 5% de procedimientos médico-quirúrgicos, buena parte de las cuales, se realizan en pacientes pediátricos. Salud UIS 2012; 44 (1): 7-16

Intraoperative neurophysiological monitoring
in pediatrics: Current controversies

ABSTRACT

Introduction: intraoperative neurophysiological monitoring is a new application of clinical neurophysiology. Through the immediate detection of functional alterations during medical or surgical procedures, it pretends to minimize the appearance of neurological lesions. Objetive: its indications in pediatric patients are enumerated. Its standard modalities are mentioned, and, current controversies on some of its most important indications are discussed. Conclusions: for the controversies selection we used the only four existent literature reviews. It is concluded, that despite such a recent application, it represents an important tool in the prevention and/or reduction of possible neurological lesions in close to 5% of medical-surgical procedures, many of these of which, are performed in pediatric patients. Salud UIS 2012; 44 (1): 7-16

Keywords: Clinical neurophysiology, Intraoperative neurophysiological monitoring, Pediatrics.

INTRODUCCION

El monitoreo neurofisiológico intraoperatorio (MNFIO) en una aplicación recientemente desarrollada de la Neurofisiología clínica, que pretende la prevención, o en su defecto, la detección temprana de alteraciones neurológicas funcionales durante la realización de procedimientos médico-quirúrgicos que pongan a riesgo cualquier segmento del sistema nervioso (SN). Su fin último es el de permitir una intervención inmediata para eliminar o minimizar la posible lesión neurológica ¹. La práctica del MNFIO se sirve de múltiples y diferentes técnicas de evaluación del SN disponibles actualmente, gracias a la aplicación de recientes avances tecnológicos como la digitalización y compresión de datos, uso de algoritmos de promediación y transferencia remota de datos, así como de la mejor comprensión del papel como generador y conductor eléctrico del SN.

Algunas de éstas técnicas electrofisiológicas son:²

• Electroencefalografía (EEG): es el registro del potencial eléctrico cerebral espontáneo, generado en la corteza cerebral y recolectado en el cuero cabelludo.
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• Electromiografía (EMG) es el registro del potencial eléctrico generado por la membrana del músculo durante reposo y su contracción, recolectado a nivel de la fibra muscular.


• Potenciales Evocados (PE) son la representación de los cambios en el potencial eléctrico espontáneo del SN, al paso de corriente eléctrica generada por la aplicación de un estímulo adecuado en algún receptor nervioso especializado o en su vía. De acuerdo con el tipo de receptor estimulado pueden ser: Auditivos (PEA), Visuales (PEV), y Somato-sensoriales (PESS); y si la estimulada es la vía piramidal: Motores (PEM).


• Doppler Transcraneal (DTC) técnica que aprovecha la capacidad de reflexión del sonido, para obteniendo su frecuencia de resonancia en dos puntos a lo largo del mismo vaso, derivar la velocidad promedio del flujo sanguíneo en su interior.


• La Oximetría Cerebral (OxiCe-IR) es la medición trans-diploica de la concentración parcial de oxihemoglobina en la sangre que circula por los capilares cerebrales subyacentes, obtenida mediante el cambio en la absorción de rayos de un espectro cercano al infra-rojo.


• Electrocorticografía (ECoG) es el registro del potencial eléctrico cerebral espontáneo, generado y recolectado a nivel de la corteza cerebral (espacio sub-dural).
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CONCLUSIONES

De acuerdo con una de las primeras publicaciones resaltando su eficacia, la práctica de MNFIO fue útil en prevenir cerca de un 5% de los déficits neurológicos post-operatorios en diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos³. Así, la Academia Americana de Neurología inicialmente destacó el beneficio de éste avance de la práctica neurofisiológica en el monitoreo de procedimientos tales como endarterectomía carotídea, cirugía de epilepsia, o de tumores que requieran mapeo cortical, cirugía de fosa posterior, y cirugía para corrección de escoliosis idiopática⁴. Desde entonces, el papel del equipo de MNFIO,⁵ así como recomendaciones para su práctica estandarizada,⁶ muchos de sus aspectos médico-legales,⁷ e incluso su costo⁸ han sido estudiados, siendo reconocida recientemente como una de las nuevas sub-especialidades emergentes al interior de la Neurología clínica ⁹.

Las siguientes revisiones de la aplicación del MNFIO en Pediatría^10-13 mencionan algunas de sus más frecuentes aplicaciones, como son: (Tabla 1)



1. MNFIO en el tratamiento de escoliosis idiopática: el registro continuo de potenciales evocados somato-sensoriales (PESS) a nivel cortical y subcortical durante el procedimiento, luego de estimular nervios periféricos de los miembros superiores e inferiores, garantiza la indemnidad anatómico-funcional de la médula espinal, especialmente durante la fase de distracción (de-rotación) espinal. El uso de MNFIO durante éste tipo de procedimiento demostró ser útil reduciendo la tasa de lesión medular y paraplegia secundaria, de 3.9 a 2% (equivalente a una disminución cercana al 50%) en un estudio multicéntrico ya clásico, que evaluó cerca de 50.000 reportes de pacientes¹⁴. Aunque la seguridad en el uso de los potenciales evocados motores trans-craneales (PEMtc) durante la infancia temprana parece ser un tema ya resuelto,^15,16 persiste aún debate sobre el uso complementario de PESS y PEMtc (Figura 1) durante la cirugía de escoliosis idiopática.^17,18 Su uso conjunto, al evaluar más fascículos de la médula espinal se esperaría que pudiera eliminar tanto los falsos positivos y negativos de los PEMtc,^19,20 como evitar los casos de síndrome medular anterior sin cambio en los potenciales, que se ven con el monitoreo exclusivo con PESS²¹. Que, bueno es recordarlo aquí, ha sido demostrado viajan a lo largo de los cordones medulares posteriores²².

Algunas de las preguntas que sin embargo han encontrado solución a consecuencia de éste debate son: durante la cirugía para corrección de deformidad cifótica de la columna²³, así como durante la resección de tumores intramedulares,^24,25 el uso conjunto de PESS y PEMtc es muy útil y por lo tanto está claramente indicado.



2. Tratamiento de médula espinal anclada: en éste caso también se impone el uso de MNFIO multimodal^26,27. PESS son utilizados para monitorear la médula espinal durante las laminectomías (decompresión), mientras electromiografía espontánea (EMGs) para seguimiento de las raíces nerviosas durante las mismas. Posteriormente, el uso de la llamada electromiografía evocada –EMGe- (que algunos denominan también potenciales evocados motores –PEM- por cuanto implica la obtención de un potencial de acción muscular compuesto –PAMC-) debe específicamente incluir la evaluación del músculo esfínter anal externo^28,29. Se utiliza al estimular el tejido que ancla la médula antes de cortarlo, el cual usualmente incluye el filum terminale, con el fin de identificar cualquier otra estructura nerviosa adosada como las raíces S1, S2 que inervan el esfínter anal externo (Figura 2), el cual usualmente incluye el filum terminale y se ubica generalmente en la región sacra, junto a un lipoma^30,31 u otras estructuras nerviosas que pueden o no ser parte de un mielo-meningocele^32,33.



]]> En éste caso la controversia es si necesariamente el reflejo bulbo-cavernoso debe ser monitoreado concomitantemente junto con el esfínter anal externo^34,35. Nuestra opinión es que dado que ambos comparten la misma inervación, y el monitoreo conjunto es técnicamente difícil sobre todo en pacientes muy pequeños, uno de ellos es suficiente. Así, como el paciente adulto suele generalmente estar más preocupado por la conservación de la función eréctil, quizá es más importante seguir el reflejo bulbocavernoso durante la cirugía en éstos. Mientras que, en el paciente pediátrico es más importante la función esfinteriana, entonces en ellos preferimos monitorear el esfinter anal externo.

3. Tratamiento de espasticidad mediante rizotomía dorsal selectiva:^36,37 el procedimiento se realiza en pacientes en quienes ha fallado toda terapia médica, incluyendo bomba de infusión con Baclofén intratecal y busca disminuir las aferencias sensitivas hacia la médula, seccionando segmentos (hasta dos tercios) de las raíces posteriores de los niveles involucrados. El efecto perseguido es que a través de un reflejo monosináptico medular disminuido, se reduzca secundariamente el tono muscular, por disminución de las eferencias hacia el huso neuromuscular, con diminución resultante de la hipertonía. Aquí los PESS son utilizados para monitorear la médula durante las laminectomías y posteriormente, los segmentos de las raíces a ser seccionados son escogidos mediante su evaluación con EMGe³⁸. En éste caso la controversia es sobre si el MNFIO realmente sirve y que beneficios representa para el paciente³⁹. Aparentemente ésta controversia ha sido resuelta, luego que un estudio informara mejoría a 5 años en la estabilidad y tono postural de niños con parálisis cerebral, que pudieron llegar a sentarse o caminar, y también mejoraron el control de sus esfínteres vesical y rectal luego de esta cirugía⁴⁰.

4. Tratamiento de lesiones obstétricas del plexo braquial: el papel de la electrofisiología en el pronóstico funcional de los pacientes con éstas lesiones que no mejoran espontáneamente luego de esperar 3 a 6 meses, es conocido⁴¹. Sin embargo, el papel del MNFIO⁴² no había podido ser evaluado, en buena parte por la inexistencia de una técnica que pudiera ser considerada el "estándar de oro". Así, no fue sino hasta recientemente^43,44 que se estableció que no sólamente se necesitan PESS, sino también potenciales de acción nervioso compuesto – PANC-, y PAMC para poder establecer el grado y nivel de la lesión nerviosa y por tanto decidir si se coloca un injerto de nervio o no^45,46.

5. Cirugía de epilepsia: en éste caso sabemos no sólo que el monitoreo Electroencefalográfico,^47,48 sino también el registro prequirúrgico con electrodos subdurales mejoran la localización del foco epiléptico^49,50. Se han diseñado además protocolos específicos de estimulación cortical^51-55 con base en límites muy precisos de corriente⁵⁶,con el fin de minimizar al máximo el posible daño a áreas elocuentes de la corteza y otros riesgos⁵⁷. Así mismo, existen parámetros y objetivos muy bien definidos para el tratamiento de epilepsia focal,⁵⁸ de lóbulo termporal,⁵⁹ así como extra-temporal⁶⁰.

6. Cirugía de tumores intra-craneales: con respecto a éstos procedimientos, sabemos que el monitoreo de PESS de miembros superiores e inferiores, y a niveles cortical y sub-cortical son importantes^61,62. Se han diseñado también protocolos específicos para mapeo cortical en presencia de tumores^63-65. La realización de la "reversión de fase" ^66,67, es importante en aquellos tumores que se encuentren cerca de la cisura central. Este procedimiento permite diferenciar las cortezas motora y sensitiva primarias cuando su límite es borrado por edema etc, ayudando a preservar indemne la primera. Se ha descrito también, que aquellos tumores que se asocian a convulsiones secundarias intratables, una vez resecados el tumor y foco, las crisis pueden ser mejor controladas⁶⁸. Así mismo, en los tumores de la fosa posterior, tan comunes en el paciente pediátrico, son muy importantes el monitoreo con potenciales evocados auditivos (PEA) del tallo cerebral^69-71, electromiográfico de los pares craneales⁷², y sobre todo en aquellos de localización dorsal, monitoreo de pares craneales⁷³, y mapeo del piso del IV ventrículo⁷⁴.

7. Cirugía cardíaca y procedimientos endovasculares percutáneos: MNFIO con EEG, DTC⁷⁵ y OxiCer-IR⁷⁶ ha sido parte del armamentarium para cirugía de alteraciones cardíacas congénitas, por algún tiempo⁷⁷. Sin embargo, con el cambio de paradigma hacia una medicina menos invasiva y minimalista, muchos de éstos procedimientos antes quirúrgicos hoy son realizados mediante técnica endovascular percutánea, a través de catéteres especialmente diseñados y/o adaptados para posicionar y liberar las diferentes prótesis dirigidas a corregir los defectos, estrictamente bajo MNFIO, dado el riesgo de embolismo cerebral o alteración del flujo sanguíneo cerebral regional^78-81.

Finalmente, unas cortas palabras sobre el manejo anestésico durante cirugía pediátrica⁸². Como los agentes inhalados deben ser utilizados a dosis mayores en niños que en adultos dado la inmadurez en aquellos del SN, estos gases deben preferiblemente no ser usados en casos donde PEMtc⁸³ vayan a ser realizados. Cuando se utilicen, el óxido nitroso debe restringirse al mínimo, pues inhibe los PESS en presencia de otros gases⁸⁴. El uso de la técnica de anestesia total intravenosa (ATIV) para casos de escoliosis idiopática con monitoreo con PESSs y PEMtc, aunque ideal,^85,86 es controvertido. Esto, debido a la preferencia de los anestesiólogos por no usar infusiones de Propofol en casos prolongados como éstos, dado el riesgo de "síndrome de infusión por Propofol", que puede ser mortal⁸⁷. Así, una alternativa es el uso recientemente descrito de infusiones de dosis bajas de Dexmedetomidine en lugar de Propofol durante ATIV⁸⁸. Siempre que se planee utilizar PEM, ó EMG para el MNFIO, el autor recomienda abstenerse por completo del uso de relajantes musculares, excepto una dosis de alguno de acción corta durante la intubación, pues la llamada "relajación parcial", no sólo representa mayores niveles mínimos de corriente de estimulación⁸⁹, sino un mayor número de falsos negativos. Si se requieren los relajantes musculares, entonces es preferible revertir sus efectos con Sugammadex, que atravieza la barrera hemato-encefálica y por tanto logra una reversión total⁹⁰ y no parcial como con los agentes hasta ahora utilizados⁹¹, cuando se vaya a utilizar la EMG.

CONFLICTOS DE INTERES

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses en la publicación de éste artículo

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