DOI: http://dx.doi.org/10.18273/revsal.v48n2-2016001
Alteraciones en el vínculo materno-
infantil: prevalencia, factores
de riesgo, criterios diagnósticos
y estrategias de evaluación
Bruma Palacios-Hernández1
1. Universidad Autónoma del Estado de Morelos. México.
Correspondencia: Bruma Palacios-Hernández. Dirección: Pico de Orizaba 1, Col. Los Volcanes. C.P. 62350. Cuernavaca, Morelos. México. Correo electrónico: brumaph@hotmail.com. Teléfono: (52) 7773297970.
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Forma de citar: Palacios Hernández B. Alteraciones en el vínculo materno-infantil: prevalencia, factores de riesgo, criterios diagnósticos y estrategias de evaluación. Rev Univ Ind Santander Salud. 2016; 48(2): 164-176.
RESUMEN
La interacción temprana entre una madre y su bebé durante el primer año de posparto, se centra en la respuesta emocional materna que determina el vínculo materno-infantil, considerado éste un importante mediador en el desarrollo psicosocial del infante. Alteraciones en esta vinculación temprana se asocian a importantes consecuencias en el infante a nivel cognitivo, social, de salud mental y con riesgo de maltrato, abuso infantil y hasta infanticidio. Los factores de riesgo para una alteración en el vínculo materno-infantil incluyen factores de la madre, del bebé, del embarazo, parto y posparto y del ambiente social. El estudio de los aspectos psicosociales de la relación temprana entre una madre y su infante, ha sido de principal interés en países desarrollados; sin embargo, en Latinoamérica la investigación es aún muy escasa. En la presente revisión se exploran las características del vínculo materno-infantil, sus factores de riesgo y consecuencias negativas más asociadas, así como una identificación de las estrategias de evaluación más usadas en diferentes países. La detección temprana de una problemática del vínculo materno-infantil es una estrategia fundamental para diseñar intervenciones de salud específicas y pertinentes que disminuyan las consecuencias adversas y promuevan el bienestar de la diada madre-bebé y su ámbito familiar.
Palabras clave: Vínculo materno-infantil, salud mental materna, Latinoamérica, instrumentos de medición.
Mother-infant bonding disorders: prevalence, risk factors,
diagnostic criteria and assessment strategies
ABSTRACT
The early relationship between a mother and her baby during the first year after childbirth is focused in the maternal affective response which is the base of the mother-infant bonding, considered an important mediator in the psychosocial child development. Early bonding difficulties are associated to negative consequences in the infant's cognitive, social and mental health development and a high risk for child maltreatment, abuse and infanticide. Risk factors for a mother-infant bonding disorder include aspects related to the mother, the baby, pregnancy, childbirth and postpartum and the social environment. The study of the psychosocial aspects of the early relationship between a mother and her baby is of main interest in developed countries, nevertheless the research on this topic in LatinAmerica is still very limited. In the present review it is explored the characteristics of a mother-infant bonding, its main risk factors and most relevant negative consequences, as well as the most popular assessment strategies used among the countries. The early detection of a mother-infant bonding disorder is a decisive strategy to allow the design of specific and relevant health interventions that can reduce the adverse consequences and promote the wellbeing of the mother-infant dyad and its family.
Keywords: Mother-infant bonding, maternal mental health, LatinAmerica, assessment measures.
El procrear un bebé no garantiza una respuesta maternal en la mujer que permita la supervivencia del infante y su desarrollo psicosocial. Es necesaria una vinculación afectiva entre la madre y su recién nacido denominada vínculo materno-infantil que incluya una relación recíproca, favorable y significativa entre ambos1. Para Brockington2 la relación entre una madre y su bebé es uno de los procesos psicológicos más importantes que se desarrollan después del parto. Si la vinculación materna con el bebé se altera puede generar consecuencias negativas de gran importancia para el bienestar psicosocial, principalmente del infante con efectos negativos de mediano y largo plazo en su desarrollo3. Algunas de las consecuencias negativas en el infante incluyen afectaciones en la adaptación y autoregulación emocional4,5 así como en el temperamento infantil y la regulación del estrés6, el desarrollo cognitivo7 y del lenguaje8, en la adaptación social3,9, el desarrollo funcional y biológico cerebral10, el tipo de apego infantil11 que condicionará sus interacciones sociales y el desarrollo de psicopatología en la infancia y adolescencia12. En casos de vínculos materno-infantil gravemente alterados, el bebé es expuesto a la agresión materna, con riesgo de negligencia grave, abuso, y maltrato infantil3, con consecuencias duraderas físicas, emocionales y psicopatológicas13 y en casos extremos riesgo de infanticidio14 seguido frecuentemente por el suicidio materno15,16. A su vez, existe evidencia de que una vinculación temprana favorable entre la madre y su bebé puede disminuir el impacto de factores adversos en el desarrollo infantil, como por ejemplo la reducción del efecto negativo que una exposición in utero de cortisol (producida por estrés materno) tiene asociado a un desarrollo cognitivo alterado en el infante17.
La confirmación de consecuencias negativas en el desarrollo psicosocial de infantes que han experimentado un trastorno en su relación afectiva temprana con su madre, han impulsado el estudio de la vinculación materno-infantil en los últimos 30 años. En la presente revisión exploraremos los hallazgos científicos más relevantes sobre la prevalencia de este tipo de trastornos, los factores de riesgo asociados, criterios para su diagnóstico clínico y algunas de las estrategias de evaluación más utilizadas a lo largo del mundo. Asimismo, presentamos una breve descripción del estado de investigación en Latinoamérica sobre este campo y sus principales retos.
DEFINICIÓN Y EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO
Broad, et al.18 describieron que dada la indefensión y vulnerabilidad del recién nacido, la vinculación afectiva entre madre y bebé representa una interacción social fundamental para la supervivencia del bebé, cuya respuesta materna es facilitada por mecanismos hormonales, de recompensa cerebral y reconocimiento sensorial. El contacto piel con piel y el amamantamiento promueven la liberación de oxitocina en las madres después del parto que tranquiliza a la madre y la hace más receptiva hacia su bebé19,20,21. Sin embargo, los procesos fisiológicos no garantizan una respuesta maternal favorable hacia el recién nacido pues ésta requiere adicionalmente de conductas y respuestas afectivas, desarrolladas en circunstancias específicas no determinadas inherentemente por un patrón conductual instintivo1. Stern, et al.22 sugirieron que la mujer requiere desarrollar una nueva configuración psicológica que le permita la reorganización de su identidad para asumir un nuevo rol como madre. Winnicot23 llamó "preocupación primaria maternal" a un estado psicológico durante el embarazo dirigido al infante aún no nacido, que será fundamental para una adecuada vinculación afectiva entre madre y recién nacido3.
El desarrollo de John Bowlby24,25 y sus futuros colaboradores26 de una teoría del apego, atrajo la atención hacia el estudio de las relaciones tempranas entre los progenitores y sus infantes. Para Bowlby25 un comportamiento de apego es un aspecto específico y circunscrito de la relación entre un infante y su cuidador principal que tiene como objetivo el hacer sentir al bebé seguro, a salvo y protegido. El apego será una conducta fundamental que permitirá la supervivencia del infante24 y protegerá al bebé de cualquier situación que ponga en riesgo su bienestar, brindándole una figura que actúe como una base segura en la cual resguardarse en caso de ser necesario y también fomente la exploración de su medio ambiente. El proceso será exitoso, si los padres son sensibles en identificar y entender las necesidades y el estado emocional de su bebé, para lograr disminuir la frustración y ansiedad del bebé originada por la interacción con el medio ambiente ofreciendo una base segura cuando la requiera. Esta conducta evolucionará en patrones de conducta organizados que se mantendrán estables a lo largo de la vida del infante afectando su desarrollo y las interacciones sociales futuras18,24,26.
Posteriormente el interés se centró en las interacciones más tempranas entre madre y bebé, cuando el bebé aún es incapaz de reaccionar de forma organizada con una conducta de apego hacia su cuidador. Esta temprana interacción fue definida por Klaus y Kennell27 como "vinculación" entre una madre y su bebé, centrándose en la respuesta emocional materna. Aunque los conceptos de apego y vinculación materno-infantil analizan la diada madre-bebé, no son sinónimos pues se centran en diferentes procesos y momentos de la relación. La vinculación materno-infantil refiere a la relación temprana entre una madre y su infante cuya principal característica es la respuesta emocional materna hacia su bebé3,28 durante el primer año de vida del bebé29. El apego es un proceso posterior centrado en la reacción del infante ya organizada en un patrón estable dirigida hacia el cuidador principal3,28,30. La cercanía de ambos conceptos suele generar confusión sobre todo cuando la definición del vínculo materno-infantil aún muestra una evolución conceptual, lo cual representa un reto para su evaluación y estudio.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Hasta la fecha no existe una alteración o trastorno en el vínculo materno-infantil reconocido como desorden psicológico en ninguna de las dos clasificaciones diagnósticas más usadas en salud mental: el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales [DSM-5]31 y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud [ICD-10]32.
El DSM-531 únicamente identifica trastornos del apego observado en infantes desde los 9 meses hasta los 9 años, centrándose en la sintomatología visible en el niño y no en el padre (Trastorno de apego reactivo, Código F94.1). El ICD-1032 cuenta con un diagnóstico semejante al DSM-5, referido como trastorno de vinculación en la infancia reactivo (Código F94.1). Lo más cercano a una alteración en el vínculo materno-infantil centrada en la conducta del progenitor se identifica en el DSM-5 que propone la evaluación clínica de problemas de relación entre un padres e hijos (Código V61.20/Z62.820) como una condición que puede ser de interés clínico sin considerarlo un trastorno mental. El problema entre un hijo y su cuidador principal, debe generar un efecto negativo en la salud del infante asociados a maltrato infantil o negligencia, con consecuencias médicas y psicológicas significativas para el hijo (p.e. abuso físico infantil, negligencia infantil o abuso psicológico infantil) sin aportar criterios diagnósticos para su diagnóstico clínico. Lo más cercano al reconocimiento de un desorden relacionado con el vínculo materno-infantil se encuentra en la Clasificación Diagnóstica de Salud Mental y Trastornos del Desarrollo de la Infancia y la Temprana Infancia (Cero a Tres) de la Asociación Americana de Psicología [DC:0-3R]33. El DC:0-3R permite diagnosticar un involucramiento excesivo, deficiente, ansioso, hostil o abusivo de los padres con sus infantes.
]]> Estudios3,34 han descrito que una alteración del vínculo materno-infantil, puede presentarse en diversos niveles desde el retraso, la ambivalencia o carencia de respuesta afectiva materna, hasta el rechazo materno, o ira y hostilidad hacia el bebé, asociados en sus formas extremas con el maltrato y abuso infantil. Basados en evidencia científica y amplia experiencia clínica Brockington3, Aucaump & Fraser35, sugirieron criterios diagnósticos específicos para identificar un trastorno en el vínculo materno-infantil (TABLA 1). Ante la carencia de una definición internacionalmente aceptada y basado en la revisión de las aportaciones de investigaciones previas, una alteración en el vínculo materno-infantil puede definirse como: una alteración en la respuesta emocional materna hacia el bebé presente en la interacción temprana entre ambos posterior al parto y durante el primer año del posparto.FACTORES DE RIESGO
El parto y el posparto suelen ser experiencias estresantes para una mujer que exigen esfuerzos físicos, psicológicos y emocionales extraordinarios para atender las demandas que el cuidado de un recién nacido requiere. Durante la temprana interacción madrebebé, ciertos factores adicionales al estrés propio del posparto, pueden alterar de forma negativa el proceso. Los factores de riesgo más frecuentemente asociados a una alteración vincular incluyen factores de la madre, del bebé, del embarazo, el parto y el posparto y del ambiente social.
Dentro de los factores relacionados con la madre, se encuentran la presencia de psicopatologia materna2,36,37, experiencias negativas pasadas con los propios padres30,38,39, edad joven materna1, bajo nivel de educación40, bajo nivel socioeconómico41, embarazo no deseado3,9,30,42 y falta de apego prenatal con el feto3,43.
Entre los factores relacionados con el bebé más relevantes, se encuentran condiciones médicas severas sufridas por el bebé, incluyendo anormalidades, prematuridad, bajo peso al nacer o un temperamento difícil44-46. El orden de nacimiento del bebé también es relevante. Se ha identificado que madres primerizas reportan mayores dificultades en la interacción temprana, ya sea por la inexperiencia o por altos niveles de ansiedad y preocupaciones sobre el cuidado infantil47, así como presentan un mayor retraso de la respuesta emocional positiva hacia el bebé48 y también descripciones más negativas de sus bebés49 que madres multíparas. El sexo femenino del bebé ha sido también un factor negativo para la vinculación temprana materno-infantil50,51, asociado a aspectos socioculturales en donde existen mayores desventajas relacionadas con el género observado en ciertos países52.
Procesos propios del embarazo, el parto y el posparto también se encuentran asociados a alteraciones del vínculo materno-infantil. Uno de los más relevantes es la lactancia materna, identificada tanto como un factor de protección como de riesgo. La lactancia materna se ha asociado de forma positiva al facilitar una mayor respuesta y sensibilidad materna hacia el bebé53 y facilitar la vinculación emocional54. Sin embargo, la lactancia materna también puede transformarse en un factor de riesgo siendo considerada la cesación temprana o ausencia como un síntoma temprano de dificultades en la vinculación madre-bebé55. La no lactancia también ha mostrado una asociación cercana con la salud mental materna particularmente afectada por la depresión y ansiedad55-57. Estudios han reportado una interrelación entre la depresión materna, la no lactancia y dificultades en el vínculo materno-infantil49. El tipo y la experiencia del embarazo y del parto, sobre todo si fueron experimentados como una experiencia traumática, es otro factor de riesgo para la vinculación afectiva entre una madre y su bebé3,30,58,59. Finalmente el medio ambiente social con un bajo apoyo social y la falta de apoyo o problemas con la pareja son factores de riesgo para una alteración vincular temprana1,30,45,59.
PREVALENCIA
El principal reto para estimar la prevalencia de alteraciones en el vínculo materno-infantil entre diferentes grupos y países es la heterogeneidad de instrumentos y estrategias de evaluación, así como de diferentes momentos de estudio durante el primer año del posparto. La identificación de la prevalencia de alteraciones en el vínculo materno-infantil ha sido hecha en su mayoría en países desarrollados. Evidencia científica ha identificado una clara asociación entre la salud mental materna con la calidad de la interacción temprana entre madre y bebé, el bienestar del bebé y el desarrollo psicosocial con consecuencias relevantes a largo plazo2,5,37. Estudios que han utilizado los mismos instrumentos de evaluación60-62 confirman una mayor prevalencia de trastornos del vínculo materno-infantil (22-67%) en madres con diversos trastornos mentales5,35,60,61,63 que en madres de población general (7-9%)64-66.
La evidencia en madres de países en vías de desarrollo y en particular de Latinoamérica es aún escasa. Una revisión de literatura en el tema de vínculo maternoinfantil reportó 2597 artículos publicados hasta el 11 de enero del 2016 (años 1962-2016) con un incremento significativo en los últimos 10 años (n=1241) que representan casi la mitad de la producción científica total (Base de datos: SCOPUS; palabras claves: mother-infant bonding (OR) mother-infant early relationship (OR) mother-infant interaction (OR) mother-infant bonding disorder). Estados Unidos de América (n=1128), el Reino Unido (n=217) y Canadá (n=158) son los países que más estudios han publicado sobre la temática identificándose una muy baja producción científica en Latinoamérica con sólo 77 artículos realizados en esta región (3% de la producción mundial) en el periodo evaluado. Excluyendo a los estudios que fueron realizados en poblaciones externas a la region, se identificó producción científica en sólo 10 países de Latinoamérica siendo Brasil (n=37, 48.1%), Chile (n=12, 15.6%) y México (n=9, 11.7%) los principales países que reportan investigación en el campo.
]]> Estos datos sugieren un retraso significativo en la producción científica, sobre la vinculación temprana entre una madre y su bebé en estudios con poblaciones latinoamericanas, lo cual dificulta el conocimiento sobre la dimensión de alteraciones en este proceso así como de los factores de riesgo relevantes en estos países. Por otra parte, aunque la salud materna fue uno de los 8 objetivos de desarrollo del Milenio estipulados por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), no se incorporó la atención a la salud mental materna como parte de las prioridades estratégicas de mejoramiento de la salud de las madres o los infantes67. La ONU ha identificado en 2015 desigualdades significativas en Latinoamérica en: el acceso y uso de servicios de salud reproductiva entre las zonas urbanas y rurales, una alta prevalencia de embarazos en adolescentes, un incremento de más mujeres que hombres en hogares pobres y una desigualdad en la disponibilidad de información relacionada con salud materna que dificultan el establecimiento de prioridades de salud ocasionados por una disparidad sanitaria entre países y entre los grupos vulnerables por su situación social, económica, de educación, edad o lugar de residencia67. Estos determinantes sociales constituyen riesgos para la salud mental de la madre y su vinculación temprana con su bebé desconociendo en gran medida su efecto a corto y largo plazo en poblaciones latinoamericanas.EVALUACIÓN
Las estrategias de evaluación que permiten evaluar e investigar las dificultades en la interacción temprana entre una madre y su bebé se pueden clasificar en a) autoreportes, b) entrevistas clínicas especializadas o listas de puntajes con evaluadores externos (enfermeras o profesionistas de la salud mental) y, c) evaluaciones interactivas y/o de observación directa para evaluar a la diada madre-bebé videograbadas u observadas en escenarios clínicos o en casa. La evaluación más usada en ámbitos clínicos y de investigación es el autoreporte por su fácil uso e interpretación identificando de la fuente principal la respuesta emocional materna hacia su bebé. Los autoreportes más usados a nivel mundial, detallados en la TABLA 2, muestran que sólo un instrumento ha sido validado en Brasil68 lo cual refleja una escasez de instrumentos diseñados y validados en Latinoamérica (y ausencia de instrumentos en español)69 que dificulta la detección temprana de este tipo de trastornos y la comprensión de la dimensión de la problemática y los factores específicos involucrados entre los diferentes grupos poblacionales.
El uso de entrevistas clínicas, ha sido menos frecuente al requerir mayores recursos, pero resulta fundamental para confirmar el diagnóstico de una alteración en el vínculo materno-infantil. Dentro de las entrevistas especializadas más usadas se encuentran la Entrevista Birmingham de Salud Mental Materna [BMMHI]62 o su sexta edición de reciente diseño ahora denominada Entrevista Stafford (Brockington, et al. 2014, en prensa) las cuales cuentan con una sección para evaluar la relación temprana entre la madre y el bebé y criterios diagnósticos para descartar o confirmar un trastorno vincular. Otras entrevistas para estos mismos fines son el Inventario Yale sobre pensamientos y acciones paternas [YIPTA]70 y la entrevista semiestructurada de Evaluación Contextual de la Experiencia Maternal [CAME]71.
La mayoría de los estudios han utilizado sólo autoreportes o entrevistas para evaluar dificultades vinculares. Sin embargo, esto conlleva el riesgo de una mayor probabilidad de simulación en las respuestas maternas y de sesgo en los datos3. Por ello, se sugiere sumar ambas estrategias y si se cuenta con los recursos suficientes, incluir observaciones directas que cuentan con un mayor nivel de confiabilidad (p.e. Codificación Interactivo del Comportamiento [Coding Interactive Behavior-CIB]72, Escala Bethlem de Interacción madre-infante [Blethlem Mother-Infant Interaction Scale-BMIS]73, Care-Index74). En caso de evaluación por medio de entrevistas clínicas y de observaciones directas, se sugiere usar a dos evaluadores quienes independientemente realicen un dictamen sobre la presencia o ausencia de una alteración del vínculo materno-infantil y posteriormente se calcule el grado de fiabilidad inter-evaluador y se obtengan diagnósticos consensuados61,75,76. Ésta ha resultado ser una estrategia útil para eliminar el sesgo subjetivo de la evaluación e incrementar el grado de confiabilidad de los resultados obtenidos.
CONCLUSIONES
Evidencia científica ha confirmado la importancia y valía de la inclusión de la salud mental materno-infantil, como parte de la atención a la salud perinatal. Sin embargo, el conocimiento actual describe en su mayoría la realidad de países desarrollados con sistemas de salud y realidades distintas a la latinoamericana. Los avances desiguales en salud mental perinatal entre los países muestran grandes desafíos para Latinoamérica, donde el acceso a los servicios de salud en particular de salud mental y el trabajo multidisciplinario presentan una gran disparidad vinculada a la gran desigualdad social existente en la región. La prevalencia en la región de importantes problemas como la pobreza, la desigualdad en acceso a los sistemas de salud, el embarazo en mujeres adolescentes y elevados índices de violencia e inseguridad social conforman un ambiente de riesgo que afecta en mayor medida a grupos vulnerables como las mujeres y los niños en los países latinoamericanos. Estas condiciones sociales suponen un riesgo para las interacciones tempranas entre las madres y sus recién nacidos, con consecuencias adversas en el bienestar individual del infante a largo plazo y el del contexto familiar con efectos en la salud poblacional.
Algunos de los principales retos visibles en Latinoamérica en cuanto a la salud mental materno-infantil y en particular en la vinculación temprana madre-bebé son:
Incluir esta temática en la agenda de salud vinculada a la investigación en los países latinoamericanos e impulsar los esfuerzos ya realizados puede ser una inversión estratégica para promover la salud mental de la región. La generación del conocimiento en este campo, permitirá identificar la dimensión de la problemática en los diversos grupos poblacionales, orientada hacia la toma de decisiones en prioridades de salud y la generación de nuevas políticas públicas de salud mental perinatal. El costo de detecciones y atenciones temprana y eficientes de las dificultades vinculares en las diadas madre-bebé es reducido en comparación a los beneficios potenciales que estas iniciativas podrán tener en la mejora de la salud mental materna y el desarrollo psicosocial infantil, aspectos fundamentales del bienestar psicosocial de cualquier región.
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