DOI: http://dx.doi.org/10.18273/revsal.v48n4-2016012
Modelos de rehabilitación
para la intervención del desorden
músculo-esquelético en trabajadores
María C Trillos Ch1, Ingrid A Tolosa G1, Raquel Y Escobar F1
1. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: María C Trillos Ch. Dirección: Carrera 24 Nº63C-69. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: maria.trillos@urosario.edu.co.
Teléfono: (571) 2970200 ext 3463.
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Forma de citar: Trillos MC, Tolosa IA, Escobar RY. Modelos de rehabilitación para la intervención del desorden músculoesquelético en trabajadores. Rev Univ Ind Santander Salud. 2016; (4): 536-547.
RESUMEN
Introducción: Los modelos en salud promueven el desarrollo de intervenciones para solucionar diferentes problemáticas poblacionales. Objetivo: El objetivo de este artículo es establecer un diagnóstico de los modelos existentes para la rehabilitación del desorden músculo esquelético (DME) en la población trabajadora, a través de una revisión documental y de la literatura científica disponible. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos Ovid SP, EBSCO HOST, PROQUEST, MEDLINE, Science Direct, PubMed, y otros motores de búsqueda, siguiendo las etapas de identificación, tamización, elegibilidad e inclusión consignadas en la guía PRISMA. Resultados: Se seleccionaron 72 artículos, de los cuales 60 documentos fueron tenidos en cuenta para el análisis bibliométrico; se identificaron y abordaron doce modelos teóricos del proceso salud enfermedad, los cuales mostraron un enfoque en rehabilitación clínica. Discusión y conclusiones: Se concluyó que los modelos de rehabilitación encontrados contienen diversos elementos que los hacen complementarios y que no generan conflicto entre ellos, por el contrario de acuerdo a las disciplinas que lo definen y la interdisciplinariedad que puedan tener, los hacen aún más sólidos en sus premisas para la rehabilitación de los (DME) en trabajadores. Adicionalmente se observa como los enfoques de los modelos de rehabilitación más recientes están dirigidos a fomentar las condiciones protectoras del trabajador con el fin de prevenir alteraciones en su condición de salud.
Palabras clave: Musculo esquelético, medicina física y rehabilitación, modelos en salud, trabajadores (DeCS).
Rehabilitation models for intervention of
work-related musculoskeletal disorders
ABSTRACT
Introduction: Health models promote the development of interventions to address various population issues. Objective: The aim of this article is to establish a diagnosis of existing rehabilitation of musculoskeletal disorder in the working population models, through a literature review and the available scientific literature. Methodology: A systematic literature review was made in databases Ovid SP, EBSCO HOST, PROQUEST, MEDLINE, Science Direct, PubMed, among other research engines following the stages of identification, screening, eligibility and inclusion contained in the PRISMA guideline. Results: 72 articles were selected, of which 60 papers were considered for the bibliometric analysis; it they identified and addressed twelve theoretical models of health-disease process, which showed a focus in Clinical Rehabilitation. Discussion and conclusions: It was concluded that models rehabilitation found contain various elements that make them complementary and not create conflict between them, on the contrary according to the disciplines that define and interdisciplinary they may have, make them even stronger in their premises for rehabilitation of DME workers. Additionally it is seen as approaches most recent models are aimed at promoting rehabilitation protective worker conditions in order to prevent changes in their health condition.
Keywords: Musculoskeletal disorders, physical and rehabilitation medicine, health models, workers (MeSH).
Los modelos en salud han sido diseñados con el fin de promover el desarrollo de intervenciones para solucionar problemas dentro del proceso de salud enfermedad en la población. Así mismo son considerados una herramienta organizada, diseñada para categorizar ideas y enfoques que le dan sentido a fenómenos complejos1 en este caso en la salud del individuo y sus colectivos.
A lo largo del tiempo se han identificado modelos que datan de la edad media y que consideraban al individuo como un ser netamente pasivo receptivo frente a su salud hasta enfoques como el propuesto por el modelo Forense2 en donde se tenía en cuenta las interacciones, conocimientos y motivaciones del ser humano o el modelo ecológico en el que se rescataba la influencia de los patrones culturales, las tendencias políticas, los sistemas económicos y las creencias frente a la condición de discapacidad3.
Con el paso del tiempo diferentes tendencias se han generado frente al tema de salud-enfermedad derivadas de los avances tecnológicos y la creciente atomización del proceso social, dada por la creación de múltiples especialidades en las diferentes disciplinas2. Lo que ha llevado a que se haya perdido la visión integral del ser humano y el contexto en donde se desempeña social y laboralmente.
Los modelos de rehabilitación para la intervención de los Desorden Músculo Esqueléticos (DME) relacionados con el trabajo, han sido desarrollados a partir de los modelos de salud. En algunos casos se han convertido en enfoques descontextualizados de las realidades sociales y laborales, razón por la cual se generan limitaciones en torno a la identificación de los múltiples factores desencadenantes de esta condición.
Es a partir de la aparición del modelo biopsicosocial que se reconoce nuevamente la importancia de una visión integral del individuo. Al articular al modelo social el modelo médico para explicar la condición de discapacidad y el retorno al trabajo mediante la comprensión del individuo, los sistemas involucrados y sus interacciones4-7.
La necesidad de obtener unos mejores resultados dentro de los procesos de rehabilitación ha llevado a generar programas de intervención a partir de algunos modelos en salud que facilitan el abordaje del equipo rehabilitador al trabajador.
Esta revisión presenta los diferentes modelos en salud, y específicamente los modelos en rehabilitación que se han desarrollado a través del tiempo y describe los alcances y limitaciones de cada uno de ellos a partir de sus características frente al abordaje en el contexto laboral. Con el fin de proveer el sustento teórico para el diseño de modelos de rehabilitación frente al DME que garantice la salud de los trabajadores.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las etapas de identificación, tamizaje, elegibilidad e inclusión consignadas en la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)8. En la estrategia de búsqueda se emplearon los términos "Enfermedades Musculoesqueléticas", "Musculoskeletal Diseases", "Modelos teóricos", "Theoretical models" y "Rehabilitación", "Rehabilitation", cada uno de los conceptos se interseccionaron con la conjunción booleana "AND".
]]> La búsqueda se realizó en bases de datos de consulta mundial, de datos multidisciplinarias relacionadas con ergonomía, salud ocupacional y DME, que podrían abordar el tema y la población de estudio, las cuales fueron Ovid SP, EBSCO HOST, PROQUEST, MEDLINE, Science Direct, PubMed, y otros motores de búsqueda. La revisión se realizó en el periodo comprendido entre el 2005 - 2015.La selección (inclusión y rechazo) de la información obedeció a los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
RESULTADOS
A partir de la búsqueda se seleccionaron 72 artículos que fueron sometidos a los criterios de inclusión y de exclusión definidos para este estudio de los cuales 60 documentos fueron tenidos en cuenta para el análisis bibliométrico. La Figura 1 representa el proceso seguido para la selección.
De los artículos incluidos en la presente revisión se identificaron y abordaron doce modelos teóricos del proceso salud enfermedad, los cuales mostraron un enfoque en rehabilitación clínica. Cada uno de los modelos revisados expone las perspectivas y fundamentos propios que promueven programas para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad física y mental de los trabajadores. Los modelos encontrados fueron: modelo médico, forense, social, económico, psicosocial, biopsicosocial, rehabilitación basada en la comunidad, ecológico, modelo de servicios de soporte, modelo canadiense, modelo australiano y modelo clínico, algunos caracterizados por tener como fin la inclusión y la reincorporación del individuo al trabajo.
Se identificó que el modelo médico cuenta con mayor evidencia en la literatura científica, ya que se constituye como el punto de partida para el desarrollo de otros modelos en salud y rehabilitación. La mayor frecuencia de citación de los modelos, se refleja en los modelos médico, con 10 citas, seguido por el modelo biopsicosocial con ocho citas. Ver Figura 1. Flujograma de los documentos incluidos en la revisión.
Frente a la temática consultada, la evidencia documental correspondió en un 88% a artículos de evidencia científica y en un 12% a información secundaria que contempló capítulos de libros así como algunos documentos del marco de referencia normativo en Colombia. Se encontró con mayor frecuencia en la búsqueda analizada artículos de revisión de la literatura en un 42%, seguido por artículos científicos de corte transversal en un 30%, y un 4% para ensayo clínico aleatorizado y revisión sistemática. De igual manera se analizaron seis documentos de concepto de expertos, cuatro tesis y una serie de casos.
A continuación se presenta de cada Modelo de rehabilitación encontrado, una breve descripción del enfoque a partir de las distintas referencias seleccionadas. Tabla 1. Modelos de rehabilitación.
A partir de los documentos revisados, se establecieron las características de cada uno de los modelos, sus componentes, los niveles de atención para los que se encuentran diseñados y las limitaciones descritas. Tabla 2. Características de los modelos de rehabilitación.
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Dentro de la revisión realizada se encontraron otras categorías de modelos en rehabilitación, las cuales parten de la forma en la que se gestionan los recursos para la prestación de éstos servicios; un ejemplo de ello es el modelo de servicios de soporte el cual basa su enfoque en la enfermedad y a partir de esta plantea como se proporciona el apoyo terapéutico y los equipos que se requieren para su intervención. Opera a través de organizaciones comunitarias no gubernamentales y profesionales que desarrollan su actividad para la comunidad, fomentando la accesibilidad con el fin de lograr a cabalidad el proceso de rehabilitación>5.
DISCUSIÓN
Los modelos de salud que integran enfoques de rehabilitación establecen una cercanía a los problemas reales de los trabajadores al considerar la comprensión intelectual y emocional de la naturaleza del problema9,10, y no solamente desde un concepto biologista.
El manejo de los DME de origen laboral ha sido abordado por el sector salud y su objetivo se ha focalizado predominantemente hacia acciones para el control y alivio de los síntomas. Sin embargo, la condición de salud del trabajador va más allá, y debe ser abordada a partir de los diferentes determinantes que influyen en ella, sin dejar de lado el papel del trabajador y el liderazgo de los empleadores en el fomento de acciones orientadas a la salud en el ambiente productivo7,11,12.
Mahmud, et al. señalan la importancia de incluir en el modelo de rehabilitación el paradigma de tratamiento y el paradigma de prevención basado en un modelo biopsicosocial, el cual busca evitar la evolución de la condición de salud hacia la discapacidad prolongada del trabajador, considerando y haciendo efectivas las modificaciones en los lugares de trabajo13,14.
Frente al modelo biopsicosocial existe poca evidencia científica acerca de su efectividad en procesos de rehabilitación en DME ocupacionales que generan por ejemplo dolor de cuello y hombro15. Este modelo aunque es comúnmente utilizado no cuenta con estudios experimentales que permitan determinar el impacto de la implementación de este modelo de rehabilitación en la capacidad funcional laboral del individuo.
Se destaca en los modelos Social y Psicosocial, acciones de tipo legal y normativo facilitadas por entes políticos hacia la población trabajadora en condición de discapacidad, a través del desarrollo de un sistema de rehabilitación integral y la construcción de Centros de Rehabilitación que faciliten el análisis, direccionamiento, y guía para la aplicación de una política sectorial de discapacidad y el cambio de una rehabilitación funcional a una rehabilitación integral sostenible para dicha población16,17.
Otros modelos como el canadiense18 incluyen la espiritualidad como esa singularidad del individuo, independiente de sus capacidades que va más allá de los aspectos físicos, afectivos y cognitivos. Por lo anterior los procesos de rehabilitación no sólo se enfocan en la condición de discapacidad sino en la persona que los sufre. Este modelo da importancia a los valores, creencias y objetivos significativos para cada individuo que se convierten de vital importancia a la hora de definir las restricciones en la participación y en el reintegro o reubicación de un trabajador.
Cabe destacar en el modelo australiano12, el enfoque hacia una intervención anticipada a través de la identificación de signos de alerta temprana desde lo físico, lo fisiológico y lo comportamental, siendo de gran ayuda para los empleadores en la búsqueda de estrategias que ayuden a los trabajadores que se encuentran en riesgo de lesiones. Este modelo se gestiona a partir de la cooperación voluntaria de todos los involucrados en el proceso.
]]> Modelos como el de RBC y de servicios de soporte son considerados en algunos casos estrategias para abordar las problemáticas de salud. El modelo de RBC tiene en cuenta aspectos económicos y sociales propios de la población y el modelo de servicios de soporte brinda la atención a partir de los recursos del sistema de salud5. Sin embargo, un modelo de rehabilitación debería contemplar las necesidades tanto del microsistema, mesosistema y el macrosistema.Si bien es cierto que cada uno de los modelos revisados busca el cuidado y tratamiento de una condición de salud, sólo a partir del modelo biopsicosocial se explica la discapacidad y el retorno al trabajo a través de la compresión del individuo, los sistemas involucrados y sus interacciones3.
En relación con lo anterior, la intervención a través de modelos como el propuesto por la CIF, permiten no solo el análisis y la comprensión de problemas clínicos, sino integrar en el abordaje de la discapacidad el entorno del individuo. De igual manera, Delisa propone incluir un enfoque interdisciplinario para la rehabilitación en investigación19. Así mismo, autores como Seel, et al. presentan modelos de enfoques científicos de predicción en las poblaciones de rehabilitación20.
La revisión realizada determinó que no existen conflictos entre modelos, se observa que los elementos, herramientas y niveles de atención son complementarios y la tendencia es validar una práctica dirigida2. El conocimiento de distintos modelos de salud y de rehabilitación junto con los procesos y procedimientos permite concluir la importancia de realizar un tránsito desde lo disciplinar a lo transdisciplinar que favorezca la intervención oportuna del trabajador con DME, a través de un abordaje entorno a la promoción, prevención y asistencia oportuna2,3,21,22.
La intervención para los trabajadores con DME se basa tradicionalmente en el modelo biomédico de la salud, que comprende el reconocimiento de signos y síntomas, la realización de un diagnóstico y un plan de tratamiento y/o rehabilitación para restaurar la función para el retorno a su actividad laboral. Sin embargo no se puede desconocer que el DME es de origen multifactorial y que no solo la identificación y el manejo de una deficiencia estructural y funcional deben ser consideradas en los procesos de rehabilitación.
En el mismo sentido, a través del tiempo se ha trabajado en la descentralización de la asistencia rehabilitadora, poniendo de manifiesto un modelo de rehabilitación que abandona la enfermedad, para centrarse primero en el paciente, su familia, para terminar enfocándose en la comunidad, lo anterior en busca de una visión integral del paciente en todas sus necesidades para darle una atención de calidad, basada en la evidencia científica pero ajustada a cada individuo23.
La evidencia científica desconoce la efectividad de los modelos de rehabilitación, lo cual puede deberse a la pobre articulación entre la implementación del modelo a un sistema de gestión que permita determinar la efectividad en la intervención de los DME en esta población. Sin embargo se ha establecido que dependiendo del grupo social y las características personales del trabajador un modelo puede tener mayor efectividad que otro.
Por otra parte estudios realizados previamente se centran únicamente en factores de riesgos ocupacionales o en estilos de vida58,59 asociados al DME, pero no consideran modelos para el estudio de las condiciones de salud crónicas60.
Por lo anterior se hace necesario el desarrollo de modelos transdisciplinarios, que aborden aspectos temporales y multidimensionales para la prevención y la intervención de la condición de discapacidad secundaria al DME de origen laboral que vayan más allá de la atención de la condición de salud3. Para lo cual es de vital importancia el desarrollo de una formación a nivel postgradual en los profesionales que interactúan en los procesos de rehabilitación de los trabajadores, con el propósito de desarrollar investigaciones que demuestren el impacto de los modelos de rehabilitación así como la creación de modelos predictores que permitan la prevención del DME.
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