REVISIÓN DE LITERATURA
Una revisión de la literatura sobre la relación causal entre los factores oclusales (FO) y los desórdenes temporomandibulares (DTM) III: estudios experimentales con interferencias oclusales (IO) artificiales
A review of the literature on the causal relationship between occlusal factors (OF) and temporomandibular disorders (TMD) III: experimental studies with artificial occlusal interferences (OI)
Rodolfo Acosta Ortiz1; Nelson Roura Lugo2
1 Odontólogo de la Universidad del Valle, entrenamiento clínico avanzado en desórdenes temporomandibulares y dolor orofacial, máster en Ciencias con énfasis en Epidemiología. Universidad de Minnesota, EE. UU., profesor adjunto, Departamento de Prostodoncia, Colegio de Medicina Dental, Nova Southeastern University ]]>
2 Odontólogo de la Universidad de Puerto Rico, certificado en Prostodoncia y Maestría en Ciencias Restaurativas de la Universidad de Michigan, EE. UU., catedrático asociado, decanato auxiliar de investigación y programa Graduado de Prostodoncia, Escuela de Odontología, Universidad de Puerto Rico
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: este es el tercero de una serie de artículos que tienen como propósito presentar revisión de la literatura sobre la relación causal entre los factores oclusales (FO) y los desórdenes temporomandibulares (DTM).
MÉTODOS: en este artículo se presentaron y analizaron los estudios experimentales con interferencias oclusales (IO) artificiales, siguiendo los parámetros recomendados por Mohl.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: el análisis de los estudios revisados en este artículo no soportó a ninguna de las IO como factor causal en el desarrollo de DTM. Aunque sí hubo asociación de ciertas IO con el desarrollo de signos o síntomas de DTM, este fue en el mejor de los casos de manera transitoria. Adicionalmente, aspectos metodológicos como el tiempo de seguimiento corto, la falta de grupos controles de la mayoría de los estudios, hace que la información arrojada por estos sea cuestionable.
Palabras clave: oclusión, desórdenes temporomandibulares, etiología, factores oclusales, articulación temporomandibular, estudios experimentales, interferencias oclusales, interferencias experimentales, interferencia artificiales.
ABSTRACT
INTRODUCTION: (see parts I and II): this is the third of these series of articles that have as purpose to present a literature review about the causal relationship between the occlusal factors (OF) and temporomandibular disorders (TMD). ]]>
METHODS: this article presents and analyzes experimental studies in which occlusal interferences (OI) were used according to parameters recommended by Mohl.Key words: occlusion, temporomadibular disorders, etiology, occlusal factors, temporomandibular joint, experimental studies, occlusal interferences, experimental interferences, artificial interferences.
INTRODUCCIÓN
Este es el tercero de una serie de artículos que tienen como propósito revisar los diferentes estudios epidemiológicos existentes y su validez, para así sopesar la evidencia científica actual que soporte la posible relación causal que pudiera existir entre DTM y los FO. En los dos primero se analizaron los estudios epidemiológicos descriptivos y analíticos de observación.1, 2 En este tercer artículo se presentarán y se analizarán los estudios experimentales3 en los que se hizo uso de IO artificiales para evaluar los cambios en la fisiología oral y la presencia de las características asociadas a los DTM.
MATERIALES Y MÉTODOS
La revisión de la literatura se hizo teniendo diferentes fuentes de información:
La base de datos estándar de información médica Medline, específicamente usando la librería MedlineOVID (desde 1966 hasta 2007). Se revisaron los resúmenes de los artículos en el idioma inglés y cuyo título sugería el estudio de la relación entre los factores oclusales y DTM. Para enfocar la búsqueda se usaron como palabras clave los diferentes factores oclusales, interferencias oclusales, interferencias experimentales, los términos relevantes bajo el encabezado oclusión/maloclusión y se cruzaron con los términos relevantes bajo el encabezado de DTM (articulación temporomandibular —ATM—, desórdenes de la articulación temporomandibular, disfunción de la ATM).
Las referencias bibliográficas de los artículos encontrados inicialmente con la búsqueda en la base de datos del MedlineOVID.
Las referencias bibliográficas de diferentes libros del área de DTM y oclusión.
Las referencias bibliográficas de diferentes revisiones de la literatura acerca del tema de estudio que fueron encontradas en la base de datos del MedlineOVID.
La validez de los diferentes estudios se evaluó siguiendo los parámetros recomendados por Mohl.4 Estos parámetros fueron descritos en detalle en los dos artículos previos1, 2 y son presentados en el cuadro 1 (anexo 1).
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RESULTADOS
Entre los estudios experimentales con IO artificiales se encontraron un total de 32 reportes y fueron presentados en orden ascendente con relación al año de publicación (cuadro 2 del anexo 2).5-36
Análisis de los parámetros que garantizan la validez de los diferentes estudios revisados:
Claridad del estándar de oro. La mayoría de los estudios analizaron sujetos saludables en los que se buscaba la presencia o ausencia de cambios fisiológicos o de signos o síntomas de DTM luego de la introducción de las IO. Los cambios que se observaban generalmente se presentaban de manera aislada y cuando estaban presentes no llegaban a ser suficientes como para diagnosticar la presencia de un DTM. Quizás esto explicaría el porqué en la mayoría de los estudios no se trataba de hacer un análisis basado en la presencia o ausencia signos o síntomas del sistema masticatorio que conllevará el diagnóstico de DTM, sino en los cambios de la fisiología del sistema masticatorio (cambios electromiográficos, velocidad de los movimientos mandibulares, fuerza de mordida, entre otros). En los estudios de Le Bell (2002, 2006),30, 35 en que se analizaron pacientes con historia previa de DTM, siempre se hizo referencia a la susceptibilidad que tenían estos sujetos a presentar signos o síntomas de DTM. Sin embargo, no se especificaba la susceptibilidad a desarrollar una categoría diagnóstica determinada de DTM. Michelotti (2005, 2006),33, 34 por su parte, usó los criterios de diagnóstico de investigación en DTM37 para excluir sujetos con signos y síntomas de DTM. Esto le ayudaría a determinar con más claridad si los signos o síntomas desarrollados por los sujetos durante el estudio no estaban presentes antes de la colocación de la IO artificial.
Sistema de clasificación diagnóstica. En los estudios revisados solo uno usó una clasificación diagnóstica sistemática que permitiera hacer un diagnóstico diferencial entre los distintos DTM.33
Uso de medidas claramente definidas. En varios estudios se describió el tipo y tamaño de la interferencia, sin embargo, el tipo de material utilizado para producir la interferencia varió entre acrílicos, resinas y metales (generalmente aleaciones de oro). De igual manera el sistema de medición de los cambios producidos por la IO varió entre los diferentes estudios. La evaluación clínica de signos o síntomas de DTM, los registros electromiográficos de algunos músculos masticatorios, la presencia de movimientos parafuncionales, y la fuerza oclusal fueron, entre otros, los sistemas de medición principalmente utilizados en los diferentes reportes. En ninguno de los estudios se reportó la validez diagnóstica de los métodos usados para las mediciones. Algunos reportes aducían la realización de algún tipo de calibración6, 8-10, 12, 15 de los instrumentos utilizados, pero ninguno presentaba los valores de confiabilidad.
Confiabilidad aceptable intraexaminador e interexaminadores. La mayoría de los estudios no reportaron el número de examinadores, aunque al parecer era generalmente uno solo. De igual manera en los diferentes estudios no se reportaba algún tipo de calibración o la confiabilidad intra- o interexaminadores.
Uso de muestras adecuadas. Las muestras variaron ampliamente en el número de sujetos, aunque fue una constante la cantidad limitada de sujetos participantes (promedio de 13 con un rango de 3 a 30 sujetos). Se puede observar que las muestras no conducen a obtener la representatividad adecuada que permita pensar en términos de la generalización de los resultados que arrojaron estos reportes experimentales. Algunos investigadores estudiaron solamente mujeres y otros solamente hombres, y con frecuencia eran estudiantes de odontología. Solo en los reportes de Le Belle (2002, 2006)30, 35 se incluyeron sujetos con historia previa de DTM.
Recolección de datos por examinadores “ciegos”. La gran mayoría de los estudios no reportó tener en consideración este aspecto y solo unos pocos reportaron algún tipo de control de esta variable de sesgo para los examinadores. Para tratar de controlar este aspecto, se evitó que los examinadores al momento de la evaluación clínica conocieran si el sujeto tenía o no una IO activa o al grupo al cual los participantes pertenecían (experimental o control).19, 30, 32-35
Replicabilidad del estudio. En la mayoría de los estudios se reportaron cambios similares en las variables evaluadas posinserción a las IO artificiales. Estos cambios se “replicaban” entre los diferentes estudios, sin embargo, los cambios, la magnitud y los sistemas de medición no necesariamente fueron similares entre los diferentes reportes y por tanto validez de esas “repeticiones” en los cambios evaluados no puede ser considerada de manera confiable.
Consideración de hipótesis alternativas. El hecho de encontrar ciertos cambios en los sujetos participantes posinserción a las IO artificiales, no necesariamente indica que estas son el factor causal de DTM. En especial porque muchos de los cambios se presentaron de manera transitoria y porque los resultados en los estudios controlados no fueron concluyentes. Basados el los resultados arrogados por las publicaciones analizadas, de manera alternativa se podría preguntar: ¿La eliminación de estas IO en sujetos asintomáticos los hace menos propensos al desarrollo de DTM? ¿La eliminación de estas IO en pacientes con DTM mejora o elimina la condición? ¿Existe alguna relación proporcional entre el tamaño o dimensión de la IO artificial y la severidad de los cambios encontrados?
Uso de grupos controles pareados. La mayoría de los estudios usaron un diseño experimental de un solo grupo con mediciones pre- y posprueba. Solo pocos estudios usaron grupos controles19, 30, 32-35 y solo en uno se trató de hacer apareamiento de los sujetos.19
Asignación aleatoria de pacientes y sujetos al grupo control. Un número limitado de estudios reportó la asignación de los participantes de manera aleatoria al grupo experimental o control.19, 30, 35
DISCUSIÓN
La posible relación que pueda existir entre los FO y los DTM no es fácil de analizar e interpretar. Al analizar el cuadro 2, se observa que en la mayoría de los estudios se reportaron cambios en el sistema masticatorio luego de la inserción experimental de IO artificiales. Sin embargo, estos cambios se produjeron de manera transitoria y la severidad de estos no se determinó de manera clara por factores como intensidad, duración o frecuencia de los cambios evaluados, sino meramente en términos de la presencia o ausencia de estos; además los cambios observados luego de la introducción de la IO no necesariamente asemejan a los signos o síntomas que caracterizan a los pacientes con DTM. Muy seguramente esta puede ser la razón por la que en ninguna de las investigaciones se usó un diagnóstico clínico de DTM y solamente se evaluaba la presencia de signos y síntomas que en realidad no representan un estado de enfermedad con las características clínicas de los pacientes con DTM.
]]> Sumado a que los resultados del análisis de estos estudios muestran serios problemas metodológicos en la mayoría de ellos (el tamaño de las muestras, la ausencia de valores de confiabilidad intra- e interexaminadores, el no uso de un sistema de clasificación diagnóstica, etc.) hacen que la validez de cualquier conclusión sea cuestionable. Los hallazgos corroboran los resultados de revisiones recientes de la literatura en las que concluyeron, con los datos de los estudios analizados, que no hay pruebas para asociar a las IO como causales de los DTM.38-40 Sin embargo, Le Bell (2002, 2006)30, 35 adujo que una de las razones por las cuales estas investigaciones no arrojaban datos claros para establecer la relación causal entre las IO y los DTM, era el hecho de que podría existir un sesgo de selección escondido en la mayoría de estas investigaciones debido a que en su gran mayoría habían usado sujetos normales. Le Bell (2002, 2006)30, 35 también aduce que el hecho de usar sujetos “normales”, quizás significa que estos sujetos se han adaptado adecuadamente a las interferencias propias que ocurren naturalmente en los individuos. Por tanto, excluir a sujetos que posiblemente no se adaptan adecuadamente a la presencia de a IO (como por ejemplo los pacientes con historia DTM) lleva a pensar que los resultados de las investigaciones pudieran ser negativos falsos.La capacidad de adaptación del sistema masticatorio a las IO también ha sido sugerida en otros estudios realizados en adultos jóvenes con contactos en no trabajo.41 Con el ánimo de sobreponerse a este posible problema metodológico de sesgo, Le Bell (2002, 2006)30, 35 reportó el primer estudio clínico aleatorio con IO artificiales usando sujetos con historia de DTM y sin ella. Sus resultados mostraron que sí hubo diferencias significativas luego de la inserción de las IO artificiales o IO placebo, en los signos o síntomas de los sujetos sin historia de DTM. Sin embargo, en el grupo con historia de DTM, los sujetos a los que se les colocó las IO artificiales reportaron mayor número de signos y síntomas cuando se comparaban con los sujetos en los que se les colocó la IO artificial placebo. Este autor concluyó que las diferencias encontradas entre los pacientes con historia de DTM y sin ella sugieren que el papel de la IO en la etiología de los DTM pudiese no haber sido correctamente investigado en los estudios previos con IO artificiales. Sin embargo, aunque los resultados son alentadores y las razones para la investigación y la metodología fueron aceptables, no se reportó a ninguno de los sujetos con historia de DTM recurrir a las mismas características clínicas previas que lo motivaron a buscar tratamiento para DTM de tipo muscular. Por tanto, los resultados presentados en esta investigación no son suficientes como para aducir que las IO artificiales son causales en el desarrollo de DTM y muy probablemente otros factores deban participar para desarrollarlos. Una posible explicación la provee Michelotti (2006)34 quien argumenta que los pacientes con DTM mantienen los dientes juntos más frecuentemente que los sujetos controles asintomáticos y por tanto eso haría que los pacientes con DTM reporten mayores molestias ante la presencia de interferencia oclusal. Magnusson (1984),19 por su parte, en un estudio controlado de duración de dos semanas, reportó que la colocación de interferencias en el lado de no trabajo bilateralmente en sujetos adultos jóvenes resultó, aunque no en todos, en la aparición de signos y síntomas en varios de los sujetos. Interesante fue que signos y síntomas fueron también reportados en el grupo control al cual se le habían colocado IO falsas. En dos de los sujetos, uno del grupo experimental y otro del grupo control, que habían desarrollado sintomatología se tardaron seis semanas para que volvieran a estar totalmente asintomático. En este estudio se concluyó que los factores locales son importantes en la etiología de DTM pero que esta relación no es simple u “obligatoria” y quizás otros factores, quizás psicológicos, diferentes a las interferencias participaban en la etiología de los DTM. Recientemente, se ha mostrado que los factores psicológicos desempeñan un papel significante en la respuesta sintomática de los sujetos ante la presencia de IO artificiales.42
De igual manera, como se presentó en los dos artículos (partes I y II) sobre los estudios descriptivos1 y analíticos de observación,2 los criterios para identificar los signos y síntomas de DTM no fueron del todo similares entre los diferentes estudios y las técnicas usadas durante el examen clínico fueron también diferentes. Tampoco los estudios reportaron entrenamiento de los examinadores o los niveles de confiabilidad intra- e interexaminadores.
Los sujetos del grupo control fueron escogidos de poblaciones diferentes (estudiantes, pacientes odontológicos, población general no aleatoria), por tanto, el poder generalizar o extrapolar los resultados a la población general es cuestionable. Además, los niveles de severidad de los DTM (o de sus signos o síntomas con respecto a la intensidad, frecuencia o duración) no se reportaron en la mayoría de los estudios. Cuando se trataba de establecer la severidad de los casos de DTM se hizo con el uso del índice de Helkimo43 y, como se mencionó anteriormente, la validez diagnóstica de este índice es dudosa. Adicionalmente, muchos de los parámetros usados para evaluar los cambios en los sujetos (registros de EMG, fuerza de mordida, velocidad de los movimientos mandibulares, entre otros) no son en la actualidad considerados como herramientas diagnósticas válidas para evaluar a los DTM.39
CONCLUSIONES
El análisis de los estudios experimentales con IO artificiales reportados en este artículo no soportó a ninguna de las IO como un factor causal en el desarrollo de DTM. Aunque sí hubo la asociación entre las IO y la generación de ciertos cambios en la fisiología oral o con la presencia aislada de signos y síntomas de los DTM, esta fue en el mejor de los casos de manera transitoria. Además ninguna de las IO inducidas experimentalmente se pudo asociar al desarrollo de un DTM (tampoco a alguna categoría diagnóstica entre los DTM), como tampoco a la posibilidad de ser usadas como factores de predicción de la necesidad de tratamiento. Con el análisis de la información obtenida de los estudios experimentales presentados en este artículo, no se puede concluir que las IO inducidas artificialmente son causa del desarrollo de los DTM. Al parecer es obvio considerar que no hay un factor etiológico único en el desarrollo de DTM y quizás otros factores como los psicológicos puedan ejercer un papel importante en la relación entre la respuesta individual de los sujetos a las IO y el desarrollo de síntomas del sistema masticatorio. Quizás el mejoramiento de los diseños de las investigaciones, en las que además se incluyan en el análisis otras variables, como los ya mencionados factores sicológicos, permitirá obtener datos nuevos que pudieran llevar a realizar una interpretación diferente; que se pudiera usar para establecer cómo, de manera real, las IO afectan los individuos. Esto mejoraría las predicciones de la necesidad y efectividad de tratamientos específicos encaminados a la eliminación de la IO.
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RECIBIDO: ENERO 22/2008 - ACEPTADO: JUNIO 10/2008
CORRESPONDENCIA
Doctor Rodolfo Acosta Ortiz
Department of Prosthodontics ]]>
Cómo citar este artículo:
Acosta R, Roura N. Una revisión de la literatura sobre la relación causal entre los factores oclusales (FO) y los desórdenes temporomandibulares (DTM) III: estudios experimentales con interferencias oclusales (IO) artificiales. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2008; 20 (1): 87-96
Acosta R, Roura N. A review of the literature on the causal relationship between occlusal factors (OF) and temporomandibular disorders (TMD) III: experimental studies with artificial occlusal interferences (OI). Rev Fac Odontol Univ Antioq 2008; 20 (1): 87-96
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