ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

Necesidades de tratamiento en dentición primaria en niños de uno a cinco años con caries dental no tratada en una comunidad de bajos ingresos. Moravia, Medellín, 2006

Treatment needs in primary dentition in 1-5 year old children with non treated dental caries in a low-income community. Moravia, Medellín, 2006

Blanca Susana Ramírez-Puerta¹; Gloria Escobar-Paucar²; José Fernando Castro-Aguirre³; Ángela María Franco Cortés⁴

¹ Odontóloga, magíster en Epidemiología, profesora asociada, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia ]]> ² Odontóloga, odontopediatra, magíster en Salud Pública, Profesora asistente, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
³ Estudiante de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
⁴ Odontóloga, magíster en Epidemiología, profesora asociada, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el objetivo fue establecer la prevalencia de caries dental no tratada y las necesidades de tratamiento en niños de uno a cinco años del barrio Moravia de Medellín.
MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo transversal, en 162 niños. Un examinador calibrado (Kappa 0.73) evaluó el estado de la dentición de los niños -según criterios de Pitts y Fyffe, que establecen niveles de avance de las lesiones de caries dental (D1-D4)- y con base en este se determinaron las necesidades de tratamiento, teniendo en cuenta lineamientos actuales de un enfoque más preventivo. Los datos se analizaron en el programa SPSS 15.0; se estimó la proporción de niños con caries dental no tratada y el promedio de dientes para los diferentes tipos de tratamiento y sus desviaciones estándar.
RESULTADOS: the gray tone scale varied from 0 to 255, corresponding to the value of the tones of pixels observable and dependent on electric current in Digital radiographic technology applied to maxillofacial area.
CONCLUSIONES:la alta prevalencia de niños con caries de la infancia temprana (ECC) y lesiones de caries dental no tratada reflejan el problema de necesidades de atención acumuladas en esta población, lo cual hace evidente la relación de la caries dental con la inequidad y condiciones de vida que limitan el acceso a la atención odontológica oportuna y efectiva.

ABSTRACT

INTRODUCTION: the purpose was to establish non treated dental caries prevalence and treatment needs in 1 to 5 year old children living in a low-income neighborhood in Medellin.
METHODS: a cross-sectional study was performed in 162 children. A calibrated (Kappa 0.73) examiner assessed dental status according to Pitts & Fyffe criteria. Based on caries lesions advance (D1-D4), treatment needs were defined, according to current guidelines promoting a preventive and less invasive approach. The proportion of non treated dental caries was estimated, as well as the average and standard deviation of teeth per child requiring different treatment categories.
RESULTS: from the total 162 children, 77.8% had non treated dental caries, each child having 5.8 ± 4.1 teeth needing some kind of treatment. From all dental caries lesions, 47% correspond to initial enamel lesions or small cavity confined to enamel (D1 - D2), potentially controlled by preventive treatment, and 53% compromise dentin and pulp (D3 - D4). Treatment needs increased with age.
CONCLUSIONS: high prevalence of Early Childhood Caries and non treated dental caries lesions reflects cumulated treatment needs in this low income population and support a relationship between dental caries, inequalities and living conditions, limiting access to effective and opportune dental care.

Key words: dental caries, children, preschool, primary dentition, oral health, epidemiology, health disparity, non treated dental caries, treatment needs.

INTRODUCCIÓN

El reconocimiento del componente bucal de la salud como parte integral de la salud y determinante en la calidad de vida,³ exige prestar atención al proceso salud-enfermedad que lo afecta. La caries dental -principal problema de salud bucal- adquiere especial importancia en la niñez; es la enfermedad crónica más prevalente en niños y una causa importante de consulta,^4-6 con secuelas tanto locales como sistémicas que comprometen el desarrollo.

Aunque en muchos países se observa la tendencia a la disminución en la prevalencia y severidad de la caries dental en la dentición permanente en población escolar, no se encuentra la misma tendencia en la dentición primaria.^7-12 Colombia no es ajena a este fenómeno; los estudios reflejan que no se ha alcanzado la meta del 50% de los niños de cinco años sin experiencia de caries dental propuesta para el año 2000,^{13, 14} y el Plan Nacional de Salud Pública15 no ha trazado metas propias en materia de salud bucal para los niños menores de cinco años, como recomienda la OMS.¹⁶

La caries dental es una enfermedad compleja y multifactorial,¹⁷ de carácter crónico, que avanza con la edad si no se trata a tiempo.¹⁸ La presencia de lesiones de caries dental en la dentición primaria es un factor de riesgo para que la enfermedad se establezca en la dentición permanente,¹⁹ motivo por el cual es necesario prestar especial atención a su tratamiento en edades tempranas y en los estadios iniciales de la enfermedad.

Algunos autores^{20, 21} consideran que un niño tiene caries dental no tratada cuando existe al menos un diente con caries dental, con base en el índice ceo-d de Gruebbel, pero actualmente se hace énfasis en la necesidad de detectar la enfermedad desde sus etapas iniciales²² y de no limitarse a las lesiones cavitadas.²³ La detección temprana permite abordar la enfermedad con nuevos enfoques terapéuticos, de manera menos invasiva y a menor costo.¹²

De otro lado, aunque existen múltiples factores de riesgo,^{24, 25} hoy se reconoce que en el desarrollo de la caries dental influyen determinantes culturales, sociales y económicos.^26-29 La experiencia de caries dental es mayor en poblaciones con bajos recursos, en las cuales el bajo nivel educativo de los padres y las precarias condiciones de vida favorecen la presencia de la enfermedad, en particular en la dentición primaria.^{6, 30-32} Así mismo, a partir de su distribución se habla de un fenómeno conocido como polarización, caracterizado porque la mayor carga de la enfermedad afecta una pequeña parte de la población, en especial la menos favorecida.^{21, 33-36}

Lo anterior cobra importancia cuando se revisan estudios realizados en menores con problemas de caries dental en edades tempranas; aunque el dolor y la infección pueden considerarse efectos primarios de la caries de la primera infancia, esta condición puede afectar la salud general de los niños. Se reporta un peso corporal por debajo del ideal y efectos adversos sobre el crecimiento; alteraciones en los patrones de alimentación y sueño, además de ausentismo escolar y consecuencias negativas en la autoestima del menor y en la percepción de bienestar y calidad de vida por parte de sus padres;^37-43 motivos suficientes para detectar e intervenir la enfermedad en niños de edades tempranas pertenecientes a grupos poblacionales vulnerables.

El Oasis Tropical, ubicado en el barrio Moravia en la zona nororiental de la ciudad de Medellín, es un asentamiento humano con deficiente calidad de viviendas y servicios públicos, población en extrema pobreza, altos niveles de desempleo, ingresos inestables y bajo nivel educativo,⁴⁴ condiciones que favorecen la presencia de problemas de salud bucal que es necesario reconocer, tanto por parte de la profesión como por las autoridades de salud. Con este propósito, se realizó una investigación en la cual se consideraron aspectos de caries dental y acceso a los servicios de salud en los niños de uno a cinco años de este sector marginado de la ciudad. En este artículo se reportan los resultados relacionados con necesidades de tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia. Las madres comunitarias y una representante del ICBF aprobaron la realización del estudio y obtuvieron el consentimiento de los adultos responsables de los menores, después de informarles acerca del proyecto y de la posibilidad de no aceptar que sus hijos fueran incluidos. Antes de iniciar la recolección de información, se efectuaron actividades lúdicas de sensibilización positiva hacia el examen clínico con los niños.

Los exámenes clínicos se realizaron en cada hogar comunitario, en un espacio abierto iluminado con luz natural; se utilizó un fotósforo como fuente de iluminación directa. Una odontóloga entrenada y calibrada para la detección de caries dental (Kappa interexaminador e intraexaminador › 0,70), realizó la evaluación en todos los dientes primarios presentes. El examen se hizo con base en los criterios de Pitts y Fyffe, un sistema diagnóstico que evalúa la severidad de las lesiones de caries dental, de acuerdo con los niveles de avance de las mismas, desde sus etapas iniciales hasta aquellas que comprometen dentina y pulpa (D₁-D₄).^{45, 46} Cada superficie dental se examinó con la ayuda de un espejo bucal plano, después de realizar una limpieza con cepillo de profilaxis y secado con gasa; cuando fue necesario, se verificó la textura y continuidad de los tejidos con la sonda PCI-WHO. Los resultados del examen fueron consignados por un anotador en un formato previamente diseñado para el estudio.

Las necesidades de tratamiento se establecieron con base en el diagnóstico de caries, según el avance de la lesión, y tomando en cuenta lineamientos actuales de un enfoque que promueve la utilización de menos intervenciones invasivas y mayor preservación de la estructura dental. Para los estadios iniciales de la lesión de caries (D₁ y D₂), se determinó la necesidad de tratamiento preventivo de tipo no operatorio y para las lesiones más avanzadas de caries dental, tratamientos operatorios (D₃ y D₄).^{46, 47}

De acuerdo con lo anterior, los tipos de atención definidos fueron: i) tratamiento de tipo preventivo para los dientes que solo presentaban lesiones iniciales o lesiones cavitarias en superficies lisas limitadas al esmalte dental (D₁ y D₂); ii) resina preventiva (RPR), cuando las lesiones D₂ se localizaban en fosas y fisuras; iii) tratamiento operatorio para aquellos casos en los cuales las lesiones de caries dental comprometían dentina o pulpa (D₃ y D₄); y iv) extracción indicada.⁴⁸

Para el procesamiento de la información, se elaboró una base de datos en Excel 2003 y el análisis se realizó en el programa estadístico SPSS 15.0. Se calcularon las proporciones de niños que presentaban caries dental no tratada y la distribución de las lesiones de acuerdo con la severidad, así como los índices ceo-d y ceo-s específicos para los niños con caries dental no tratada, obtenidas sin tener en cuenta cuatro casos de valores extremos. Se estimó además el promedio de dientes que requerían tratamiento preventivo y los promedios para las diferentes categorías de tratamiento, con sus desviaciones estándar y se compararon por edad a través de la prueba Kruskal-Wallis, debido a que los datos muestrales no presentaban distribución normal; se utilizó un nivel de significación de 5%.

RESULTADOS

De los 162 niños examinados, el 77,8% (126) tenían uno o más dientes con lesiones de caries dental no Los índices específicos para el grupo de niños con caries dental no tratada al momento del examen fueron 6,3 ± 4,3 y 8,5 ± 8,5 para el ceo-d y ceo-s, respectivamente, lo que indica que los dientes cariados tienen más de una superficie afectada. El componente cariado representaba más del 99% del índice, y ningún niño había perdido dientes por caries dental.

Los niños con necesidades de atención tenían en promedio 5,8 ± 4,1 dientes que requerían algún tipo de tratamiento y 13,7 ± 4,1 dientes sanos. Estas necesidades de tratamiento aumentan con la edad, desde un promedio de 2.0 ± 1.2 a la edad de un año, hasta triplicar este valor en los niños de cinco años (6,5 ± 5,0). En la tabla 1 se puede observar el promedio de dientes para cada tipo de tratamiento por edades. Aunque las diferencias no son significativas en el promedio de dientes con necesidad de tratamiento entre todas las edades (prueba Kruskal-Wallis, p › 0,05), como se observa en el gráfico 1) al comparar edad por edad, se encontraron diferencias significativas de los niños de un año con los de las demás edades, lo cual se confirmó a través de la prueba U de Mann-Whitney (p ‹ 0,05).

Cada niño tenía en promedio 2,2 ± 1,7 dientes que necesitaban atención preventiva y 2,7 ± 3,4 dientes que necesitaban tratamiento operatorio; la mayoría de estos últimos requerían restauraciones de una superficie (56,3%). Para el caso de la necesidad de exodoncia, el promedio fue 0,32 ± 1,7 (tabla 1 y gráfico 2)

En cuanto a la distribución de las lesiones de caries dental no tratadas, según la severidad, se encontró que el 47% correspondían a lesiones iniciales en esmalte y lesiones con cavidad limitada al esmalte (D₁ y D₂), que pueden ser manejadas mediante tratamientos preventivos o de tipo mínimamente invasivo, mientras el 53% comprometían dentina o pulpa (D₃ y D₄), que requerían obturaciones o coronas de acero, además de endodoncia en algunos casos.

La distribución de los niños de acuerdo con el tipo de atención, muestra que la mayoría de ellos requería más de un tipo de tratamiento (tabla 2). El 80,2% (101) de los menores necesitaba tratamiento preventivo. Cuarenta de ellos (31,7%) solo presentaban lesiones iniciales (D₁), o lesiones cavitarias en esmalte (D₂) en superficies lisas, razón por la cual solo requerían este tipo de atención; en los 86 restantes (68.3%) estaba además indicado algún tratamiento de tipo operatorio. Así mismo, 32,5% de los niños (41), necesitaban resinas preventivas por presentar lesiones cavitarias limitadas al esmalte dental (D₂) en fosas y fisuras (gráfico 3).

El análisis de las necesidades de atención con base en el total de dientes examinados evidenció que una alta proporción de los dientes (el 70,4%) no necesitaba tratamiento. La distribución porcentual de los dientes restantes mostró que el 37,6% necesitaba tratamiento no operatorio, el 40,9% requería obturaciones y el 5,5% era de extracción indicada (gráfico 4).

Los resultados muestran que en esta población existe un número importante de niños con lesiones de caries dental no tratada y necesidades de tratamiento acumuladas, que van desde manejo no invasivo de lesiones hasta exodoncias, por el grado de compromiso de las mismas. Estos hallazgos corroboran que en los niños en ambientes socioeconómicos desfavorables convergen grandes necesidades de tratamiento y limitaciones en el acceso y disponibilidad de los servicios de salud,⁴⁹ situación que favorece el avance de las lesiones a estadios avanzados de la enfermedad.

La evaluación de caries dental en la dentición primaria -y de manera particular lo referente a las necesidades de tratamiento- en poblaciones de bajos recursos, permite hacer evidente el problema de disparidad en los niños en edad preescolar, en gran medida enmascarado por la reducción general de la caries dental en los escolares.³⁴ Para algunos autores, esta reducción desigual de la prevalencia de caries dental en los niños en edad preescolar sugiere que se podría aumentar la brecha en las condiciones de salud bucal entre los niños de estratos socioeconómicos altos y aquellos que hacen parte de grupos sociales en desventaja.⁶

Si se tiene en cuenta la definición actual de la caries de la infancia temprana (ECC) como la presencia de una o más superficies dentales cariadas -cavitadas o no- perdidas u obturadas, en cualquier diente primario en niños de 71 meses de edad o menores, se puede afirmar que la mayoría de los niños evaluados (77,8%) presentan esta condición. Por su carácter prevenible, algunos autores la consideran una falla en el sistema de salud,⁶ aunque es necesario reconocer que en el desarrollo de la caries dental existen factores de riesgo de diversa índole,⁵⁰ así como múltiples determinantes, entre los cuales se destacan aspectos socioeconómicos relacionados con calidad de vida y nivel educativo de las madres, además de la provisión de servicios odontológicos y el acceso a los mismos.^{21, 51-53} No obstante, es de resaltar que las madres de estos niños han reportado poca demanda de atención odontológica, relacionada con una baja percepción de necesidades, que en sí misma constituiría una barrera de acceso a los servicios de salud.⁵⁴

Una elevada proporción de los niños presenta lesiones que requieren tratamiento, y en este, como en otros estudios, el componente cariado representa casi la totalidad del índice ceo-d (99%) en los niños afectados. Aunque varios autores reportan como caries dental no tratada la presencia de al menos un diente con caries,¹² los hallazgos en este aspecto no son estrictamente comparables, por cuanto los estudios revisados hacen el cálculo con base en el ceo-d clásico, que solamente registra lesiones a partir del compromiso de dentina, las cuales corresponden al 53% de las lesiones en el presente estudio. Aunque limitante en términos de la posibilidad de establecer comparaciones, el tener en cuenta todas las lesiones que requieren algún tipo de tratamiento, permite mejor aproximación a la magnitud del problema y a la necesidad de implementar intervenciones tempranas encaminadas a controlar la enfermedad en la dentición primaria, ampliamente reconocida como un factor predictor de caries en la dentición permanente.

El hecho de que cada niño presentara en promedio 2,7 ± 3,4 dientes que necesitan tratamiento invasivo, la mayoría del tipo de obturaciones, y que a los cinco años el promedio de dientes por niño que requieren atención sea tres veces mayor que en los niños de un año, refleja necesidades de atención acumuladas en este grupo poblacional. Si se tiene en cuenta que la caries dental no se considera una enfermedad autolimitante⁶ y las lesiones avanzan si no se establecen las medidas necesarias para controlar su progresión,¹⁷ es necesario resaltar que cerca de la mitad de las lesiones detectadas (47%) podrían manejarse con tratamientos de tipo preventivo no invasivo. La demora en el tratamiento hace la enfermedad más difícil de tratar, con lo cual aumentan tanto los costos como la complejidad.⁶ Así mismo, para el 7,9% de los niños que requerían exodoncia, el desarrollo oclusal se verá afectado; además, con frecuencia aquella constituye la primera experiencia dental para estos niños, lo cual posiblemente tendrá implicaciones futuras en su actitud frente a la consulta odontológica.

Lo anterior ratifica el hecho de que nuestro país también tiene el reto de extender la salud bucal a la población infantil, especialmente a quienes crecen en desventaja. Para lograrlo, algunos autores recomiendan aumentar los esfuerzos para promover la salud bucal desde temprana edad, desarrollar sistemas de salud que garanticen el acceso a los servicios apropiados y establecer políticas públicas y de formación profesional para que la atención de los niños se haga de manera efectiva.¹⁸

Sin embargo, el acceso a los servicios por sí mismo no resolvería el problema, ya que a pesar de los nuevos conocimientos, el tratamiento restaurador predomina en muchos países. Se afirma que la restauración sin prevención lleva a la baja durabilidad de las restauraciones y caries secundaria, por cuanto no se trabaja sobre las causas de la enfermedad;⁵² por tanto, es importante que los servicios orienten en el manejo de la caries dental en concordancia con los nuevos enfoques terapéuticos.

* En adelante, con el término niños se hará referencia a ambos sexos.

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RECIBIDO: SEPTIEMBRE 30/2008 - ACEPTADO: NOVIEMBRE 11/2008

CORRESPONDENCIA

Cómo citar este artículo:

Ramírez BS, Escobar G, Castro JF, Franco AM. Necesidades de tratamiento en dentición primaria en niños de uno a cinco años con caries dental no tratada en una comunidad de bajos ingresos. Moravia, Medellín, 2006. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2009; 20(2): 129-137.

Ramírez BS, Escobar G, Castro JF, Franco AM. Treatment needs in primary dentition in 1-5 year old children with non treated dental caries in a low-income community. Moravia, Medellín, 2006. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2009; 20(2): 129-137.