ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

Determinación del pronóstico en pacientes que presentan caninos maxilares impactados de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia¹

Determination of the prognosis in patients who presenting impacted maxillary canines in the Faculty of Dentistry of the University of Antioquia

Juan Carlos Upegui Zea²; Elizabeth Echeverri González³; Diana Milena Ramírez Ossa⁴; Leidy Marcela Restrepo Narváez⁵

¹ Artículo derivado de la investigación efectuada como requisito parcial para optar al título de especialista en Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia de dos de los coautores. Investigación financiada por la Universidad de Antioquia y el CODI ]]> ² Odontólogo, especialista en Odontología Integral del Niño y Ortopedia Maxilar, especialista en Ortodoncia, profesor auxiliar medio tiempo, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Dirección electrónica: jcuz2001@hotmail.com
³ Odontóloga, estudiante de posgrado de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Dirección electrónica: damael@une.net.co
⁴ Odontóloga, estudiante de posgrado de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Dirección electrónica: dimira@une.net.co
⁵ Estudiante de pregrado, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la impactación de los caninos maxilares es una alteración poco frecuente en la vía de erupción que debe ser diagnosticada y pronosticada a tiempo. Se hizo un análisis descriptivo en una muestra de dieciocho pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia en Medellín, Colombia, recolectando información epidemiológica y aplicando análisis radiográficos de impactación de caninos maxilares para verificar su asociación predictiva.
MÉTODOS: se hizo valoración clínica de los pacientes con impactación de caninos maxilares y se tomaron, escanearon y trazaron digitalmente una radiografía panorámica y tres periapicales de cada diente objeto de estudio, en las cuales se aplicaron los análisis de Lindauer, Warford, Power y Short, y Clark.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: se encontró prevalencia de impactación canina del 2,9%, mayor en pacientes de sexo femenino, en el primer cuadrante, en ubicación vestibular y con malposición asociada del incisivo lateral adyacente. Adicionalmente, se observó una fuerte concordancia y asociación positiva entre el análisis de Warford, y el de Power y Short, mas no de estos con el análisis de Lindauer. Se concluye que para predecir el pronóstico de caninos maxilares impactados es válido realizar tanto el análisis angular como el sectorial en radiografías panorámicas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: maxillary canine impaction is a rare alteration in the eruption pathway that must be diagnosed and prognosticated on time. A descriptive analysis was performed in a sample of 18 patients of the School of Dentistry of the University of Antioquia in Medellín, Colombia, in order to collect epidemiological information and apply some radiographic maxillary canine impaction analysis to verify its predictive association.
METHODS: a clinical evaluation of the patients with canine maxillary impaction was carried out and a panoramic radiographs and three periapical of each studied tooth were taken, scanned, and digitally traced, then Lindauer, Warford, Power and Short, and Clark analysis were performed.
RESULTS AND CONCLUSIONS: a prevalence of canine impaction of 2,9% was found, significantly higher in females, in the first quadrant, in a labial location and with an associated adjacent lateral incisor malposition. Additionally, a high concordance and a positive association between Warford and Power and Short analysis was noted, but not with the Lindauer analysis. It was concluded that to predict the prognosis of canine maxillary impaction it is valid to apply the angular as well as the sector analysis in panoramic radiographs.

Key words: impacted tooth, prognosis, radiology, prevalence.

INTRODUCCIÓN

Existe controversia respecto al uso de los términos retención, impactación e inclusión para definir la condición objeto de estudio de este trabajo; sin embargo, se prefirió la utilización del término impactación, el cual ha sido definido por varios autores como el cese de la erupción de un diente causado por una barrera física en su camino de emergencia a la cavidad oral, detectable clínica o radiográficamente, o debido a la posición anormal del mismo.^1-3 Es más común en los terceros molares, seguido de los caninos maxilares,^{2, 4} los cuales reportan prevalencia entre el 0,92% y el 2,2%.^{5, 6} A la fecha, solo se encuentra un estudio de la prevalencia de caninos maxilares impactados del 1,7% en una muestra colombiana. 7 Otros hallazgos son: mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino, presentación clínica generalmente unilateral y mayor en el arco superior.^{5, 6}

Algunas secuelas asociadas a esta alteración incluyen la anquilosis del canino afectado, formación de quistes, infecciones, reabsorción radicular de dientes vecinos, entre otras,^{5, 6, 9, 13, 14} factores que obligan al establecimiento del diagnóstico y pronóstico temprano;15-18 este último se define como la capacidad de determinar la duración, el curso y la terminación de una enfermedad sin que esta sea tratada, o su posible respuesta a la terapéutica elegida.^{19, 20}

Sobre la impactación de los caninos maxilares es posible determinar un pronóstico relacionado con la erupción espontánea del diente, y otro asociado a la respuesta que se espera frente a un tratamiento implementado. Se considera que un pronóstico es bueno o favorable cuando es posible eliminar totalmente el problema presente con terapia o sin ella; es regular cuando es impredecible la respuesta de los tejidos biológicos; y es malo, cuando no es posible corregir la alteración o esperar una resolución espontánea de la misma.^{19, 20}

Los métodos diagnósticos clínicos que permiten la evaluación de caninos impactados incluyen: 1) ausencia de prominencia o asimetría en el fondo del surco bucal en la región canina a partir de los nueve años de edad;^{12, 21, 33} 2) presencia de algún tipo de malposición del incisivo lateral;^{4-6, 22, 24} 3) falta de espacio en el arco;^{5, 6} 4) incisivos laterales cónicos o ausencia congénita de éstos.^{9, 10, 22}

Al hablar de métodos radiográficos de diagnóstico, Ericson y Kurol¹⁶ concluyeron que las radiografías panorámicas son necesarias para determinar la vía de erupción de los caninos, y elaboraron un diagrama basado en cinco sectores para evaluar la posición del canino impactado y determinar el pronóstico para su erupción espontánea.¹⁵ Posteriormente, Lindauer y colaboradores¹⁷ modificaron dicho diagrama definiendo solo cuatro sectores para simplicidad del análisis; casi simultáneamente, Power y Short²⁵ recomendaron utilizar el ángulo que se forma entre una línea media de referencia y el eje longitudinal del canino para pronosticar su eventual impactación. Años más tarde, Warford y colaboradores²⁶ construyeron una línea bicondilar como referencia horizontal que unieron con el eje longitudinal de caninos maxilares, para relacionar esa medición con la predicción de la impactación.

También puede ser necesaria la toma de periapicales u oclusales para determinar la posición bucolingual exacta del canino;⁶ la técnica más útil para dicho fin es la radiografía periapical tomada con diferentes angulaciones, o lo que se conoce como técnica de desplazamiento de tubo o del objeto bucal descrita inicialmente por Clark.^{5, 27}

Aunque se han desarrollado modelos de análisis para predecir la eventual impactación de caninos maxilares,^{15, 17, 25, 26} no se ha definido con exactitud la habilidad y asociación de los mismos para estimar el potencial de dicha impactación; hasta ahora solo se constituyen en métodos aislados que determinan la ubicación mesiodistal del canino con respecto a los dientes vecinos o su angulación con respecto a diferentes planos de referencia; adicionalmente, en nuestro país no existe información epidemiológica a profundidad de esta entidad clínica, por tanto, el objetivo de este estudio es evaluar radiografías panorámicas y periapicales a partir de las cuales se recolecte información epidemiológica en una muestra colombiana, y se apliquen tres métodos de predicción de impactación de caninos maxilares, reportados en la literatura, para verificar su asociación y concordancia predictiva a la hora de valorar el pronóstico de dicho fenómeno.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se hizo un estudio descriptivo en pacientes de las clínicas del Niño-Adolescente y de la Especialización en Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia durante el año 2008. La recolección de la muestra fue hecha por conveniencia con base en una población de 1.256 pacientes activos con rango de edad entre los siete y los trece años. Se encontraron 36 pacientes con caninos maxilares impactados uni- o bilateralmente. La muestra final se definió de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: 1) pacientes con dentición mixta o permanente temprana entre los siete y los trece años de edad; 2) diagnóstico de caninos maxilares permanentes impactados uni- o bilateralmente, con radiografía panorámica con vigencia menor a seis meses; 3) ausencia de tratamientos activos. Tras aplicar estos criterios, en total se contó con dieciocho sujetos, once de sexo femenino y siete de sexo masculino, quienes tuvieron evaluación clínica y radiográfica personalizada.

Recolección y análisis de la información

Tras la identificación y selección de los casos que cumplieron los criterios de inclusión, los pacientes se citaron para una valoración clínica de algunas características relacionadas con la impactación de caninos maxilares (malposición del incisivo lateral, palpación del canino permanente, y presencia del canino deciduo), y se asignó una cita para la toma de una nueva radiografía panorámica y tres periapicales (ortogonal, mesiorradial y distorradial) del diente o dientes impactados. Con el fin de asegurar la aplicación de criterios uniformes en la observación y registro de las condiciones clínicas, la evaluación intraoral fue llevada a cabo por un solo examinador; igualmente, las radiografías panorámicas y periapicales (técnica bisectriz) fueron tomadas por el mismo operador y en el mismo equipo para todos los pacientes. Para las panorámicas se utilizó una unidad Orthopantomograph OP100^® - Instrumentarium Corporation Imaging Division, Tuusula, Finland, utilizando un programa estándar, con magnificación (1:25), y para las periapicales se utilizó un equipo Fiad Intra US-70^®; ambos dispositivos tuvieron miliamperaje y kilovoltaje constante, y tiempos de exposición preestablecidos. Posteriormente se realizó la digitalización de las imágenes con un escáner de doble pantalla EPSON 9000^®, y se realizaron los análisis computarizados con AutoCAD^® 2009 (Computer Aided Design) (figuras 1 y 2).

Los análisis radiográficos llevados a cabo fueron los siguientes:

Análisis de Ericson y Kurol (modificación de Lindauer y colaboradores).^{15, 17}Se diagraman cuatro sectores delimitados por tres líneas que toman como referencia el incisivo lateral (una mesial, una distal y una central). El sector I se encuentra distal a la tangente proximal distal, el II en la mitad distal del lateral, el III en la mitad mesial, y el IV corresponde a toda la zona mesial a la tangente proximal mesial (figura 3). Para ubicar el canino se tiene en cuenta en qué sector se localiza la cúspide del mismo. El pronóstico es favorable cuando la cúspide se ubica en el sector I y empeora entre más mesial se encuentre la localización de la cúspide, con un riesgo de impactación del 87% en el sector III y del 99% en el sector IV (tabla 1).

Análisis de Power y Short.²⁵ Utiliza un ángulo formado entre el eje longitudinal del canino y una línea media de referencia perpendicular al borde de la radiografía que pasa por la espina nasal anterior (figura 4). Cuando el ángulo formado se encuentra entre 0 y 15° el pronóstico es favorable; entre 15 y 30° es regular; y cuando supera los 31° disminuye la posibilidad de que el canino retome su vía normal de erupción, y su pronóstico es malo (tabla 1).

Análisis de Warford y colaboradores.²⁶ Determina el pronóstico de erupción basado en la angulación formada entre una línea bicondilar trazada en la radiografía panorámica y el eje longitudinal del canino (figura 5). El pronóstico es favorable cuando el ángulo formado es mayor a 75°; cuando se encuentra entre 75° y 59° es regular; y es malo cuando es menor a 59° (tabla 1).

Análisis de Clark.^{5, 27} Consiste en la obtención de dos ó tres radiografías periapicales del canino, cambiando, en la segunda y tercera, la angulación del cono aproximadamente 20 ° en dirección mesial o distal. Si el objeto de análisis se localiza por palatino, en las radiografías donde se modificó la angulación este se desplaza en el mismo sentido del tubo de rayos X, mientras que si se localiza por vestibular, se traslada hacia el lado contrario.

Plan de análisis de los datos

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 16.0. Fueron calculadas diferentes medidas descriptivas; para la edad, se utilizó la mediana y el rango intercuartílico (medida de dispersión homóloga a la desviación estándar), y proporciones para las demás variables; adicionalmente, se elaboraron tablas de frecuencias simples y cruzadas. Para la comparación entre los análisis radiográficos que determinan el pronóstico de caninos maxilares impactados, se utilizó el índice de concordancia y la prueba Chi cuadrado (se reporta el valor p).

RESULTADOS

En total fueron evaluados 1.256 pacientes entre los siete y los trece años; el 53,5% de sexo femenino; 36 pacientes presentaron caninos maxilares impactados, lo que arroja prevalencia total del 2,9%. Al hacer el análisis por sexo, de 672 pacientes de sexo femenino, 24 presentaron caninos impactados (3,6%), y de 584 pacientes de sexo masculino, 12 tuvieron la condición objeto de estudio (2,1%) (figura 6). Con relación a la impactación, el 41,7% presentaron condición unilateral derecha, el 27,7% unilateral izquierda y el 30,6% bilateralidad. En el 69,4% de los casos la ubicación del canino fue vestibular y en el 30,6% fue palatina.

El incisivo lateral presentó algún tipo de malposición (rotación o inclinación) en el 65% de los casos. Al realizar la palpación del canino, la vestibular fue la más frecuente en el cuadrante uno (53,8%); en el cuadrante dos fue de igual magnitud la palpación vestibular y palatina (28,7%), con alto porcentaje de caninos no palpados en ambos cuadrantes. Con relación a la presencia del canino deciduo, en el cuadrante uno estuvo presente en 38,5%, mientras que en el cuadrante dos, se observó en el 75% de los casos (tabla 2).

Descripción de las variables radiográficas

En el análisis radiográfico, según la sectorización de Lindauer, ningún canino tuvo pronóstico favorable para su erupción espontánea, hallazgo que se esperaba al tener una muestra por conveniencia; según el análisis de Warford y el análisis de Power y Short, el 23,1% de los casos presentaban pronóstico de erupción favorable. Por otro lado, se encontró que más del 50% de los caninos revelaban pronóstico regular con los tres análisis. Sólo alrededor del 15% de los caninos estudiados tuvieron un pronóstico de erupción malo para Warford, y Power y Short, mientras que para Lindauer este mismo pronóstico osciló entre el 30 y el 40%. En cuanto a los resultados con la técnica de Clark, se encontró que la posición más frecuente fue la vestibular para ambos cuadrantes (tabla 2). Al asociar los resultados arrojados por el análisis de Lindauer con los análisis de Warford, y Power y Short, no hubo coincidencia con respecto al pronóstico para ocho caninos evaluados, ya que algunos pacientes clasificados con pronóstico regular o malo por Lindauer, se consideraron con pronóstico bueno o regular para los otros dos análisis respectivamente (tabla 3). Al contrastar los análisis de Warford, y Power y Short se encontró asociación fuerte positiva con concordancia de 1; con ambas técnicas se llegó al mismo pronóstico.

Al corroborar la palpación clínica con la evaluación radiográfica por medio de la técnica de Clark para determinar la ubicación bucolingual del canino impactado, se encontró que de todos los caninos impactados por vestibular o palatino, más del 50% fueron palpados clínicamente.

DISCUSIÓN

La prevalencia de la impactación canina ha sido reportada por varios autores; Dachi y Howell28 reportan el 0,92% en pacientes caucásicos americanos; Thilander y Myrberg29 el 2,2% en pacientes europeos, mientras que Ericson y Kurol²¹ el 1,7% en pacientes con las mismas características raciales; estudios en la última década han reportado valores del 3,58% en una población turca³⁰ y del 4,71% en pacientes croatas.³¹ En Colombia solo se encuentra un reporte con prevalencia del 1,7% en 4.724 pacientes bogotanos entre los cinco y diecisiete años.⁷ En este estudio se encontró prevalencia ligeramente mayor a la encontrada en otras poblaciones caucasoides, estimándose promedio de impactación de caninos maxilares del 2,9%, promedio que difiere del informe realizado en Colombia anteriormente, diferencia que puede asociarse a características raciales distintas de las poblaciones estudiadas.

En cuanto a la presentación clínica, la condición unilateral es más frecuente que la bilateral llegando a valores de hasta el 87,5% según Prskalo y colaboradores,³¹ el 92% según Dachi y Howell,²⁸ 80% según Schindel y colaboradores³⁴ y el 54,6% según Becker y colaboradores;³² la presente investigación encontró valor del 69,4%, dentro del promedio de los estudios ya mencionados.

Con respecto al lado comprometido, Kuftinec³⁵ reportó afectación ligeramente mayor del lado izquierdo; este fenómeno es hasta ahora inexplicable, pero se considera casual que otras alteraciones dentales y craneofaciales (como transposiciones, y labio y paladar hendido) también sea más común localizarlas en el lado izquierdo.^{8, 36, 37} La población estudiada mostró prevalencia mayor de impactación del lado derecho, diferencia que puede estar asociada a características particulares de la muestra.

En lo referente a la ubicación bucolingual del canino, el 69,4% fueron localizados por vestibular, lo que difiere a lo encontrado en otros estudios donde es más frecuente la ubicación palatina.^{1, 32, 38} A su vez, la palpación clínica por vestibular fue la más frecuente, hecho asociado a la observación anterior. Fue también frecuente encontrar algún tipo de malposición del incisivo lateral (65% de los casos), indicador de caninos desplazados hacia bucal o palatino.^{16, 23, 32, 39}

Según autores como Kuftinec y Shapira, y Power y Short,^{4, 25} la retención prolongada del canino deciduo puede considerarse como un parámetro clínico para sospechar de impactación canina a partir de los trece años de edad, razón por la cual en el presente estudio, teniendo en cuenta el rango de edad evaluado, observar el canino maxilar deciduo no es un indicativo clínico confiable.

Basados en los estudios de Lindauer y colaboradores,¹⁷ Warford y colaboradores,²⁶ y Power y Short,²⁵ fue utilizada la sectorización de la ubicación canina y su angulación respecto a ciertos planos de referencia como predictores de la impactación canina. Lindauer y colaboradores¹⁷ encontraron que el 78% de las impactaciones ocurren en los sectores II, III y IV, mientras que en nuestra muestra el 100% de los pacientes se clasificaron en los mismos sectores, fenómeno esperado por tener una muestra por conveniencia. Se presenta mayor probabilidad de impactación y, por tanto, la determinación de pronóstico malo, entre los sectores III y IV;¹⁷ en la actual investigación este pronóstico se encontró en el 35% de la muestra, promedio similar al hallado por Warford²⁶ (48,5%) y Lindauer¹⁷ (41,4%). Al evaluar el pronóstico, Power y Short,²⁵ concluyeron que el 32% de los caninos estudiados presentaban pronóstico bueno, cerca del 51% pronóstico regular y solo el 17% pronóstico malo; en la actual investigación se encontró un comportamiento similar, estableciéndose pronóstico bueno en el 20% de los casos, regular en el 65% y malo en 15% de los pacientes. Al confrontar los resultados encontrados con el análisis de Warford y colaboradores,²⁶ los porcentajes indican una clasificación idéntica a la hecha con base en el análisis de Power y Short;²⁵ sin embargo los resultados no pueden cotejarse ya que la publicación de dichos autores no reporta los datos estadísticos exactos del promedio encontrado en cada clasificación del pronóstico.

Al asociar estadísticamente los tres análisis de predicción de impactación de caninos, se encuentra concordancia fuerte positiva entre aquellos que utilizan medidas angulares (Warford, y Power y Short), mas no de estos con el análisis de sectorización (Lindauer); podría decirse que este último es más estricto a la hora de determinar el pronóstico de la erupción espontánea de los caninos, hecho sustentado en que algunos pacientes clasificados por Lindauer con pronóstico regular o malo, para los otros dos análisis, estos fueron localizados en categorías más favorables.

Se puede inferir que las medidas angulares pueden incorporar sesgos a la hora de evaluar la impactación canina, como sería el caso de asimetrías condilares que afectan la posición de la línea bicondilar en el análisis de Warford. Adicionalmente, Warford²⁶ concluyó en su estudio que la localización sectorial de la cúspide del canino no erupcionado es el predictor más importante de una eventual impactación, ya que a medida que el diente se localiza en sectores como el III y el IV, donde la mayoría de los dientes sufren una impactación, el ángulo incrementaba en una proporción muy pequeña y estadísticamente poco significativa. Sin embargo, se considera que no puede juzgarse en un sentido totalmente radical la aplicación o no de uno u otro análisis, ya que tan malo es un pronóstico de un canino en posición casi horizontal con angulaciones alteradas en el sector I, como lo sería un canino en posición casi vertical y angulaciones dentro de los rangos normales en el sector IV.

Finalmente, al contrastar la ubicación del canino en sentido bucolingual con la técnica de Clark y la palpación clínica del mismo, se concluyó que hay alto porcentaje de caninos no palpados que se encuentran impactados en una ubicación vestibular o palatina, por lo que las técnicas radiográficas siempre serán las más confiables a la hora de determinar este criterio de evaluación.

• La prevalencia de la impactación canina en una muestra colombiana es ligeramente mayor a la encontrada en otras muestras poblacionales de tipo caucásico (2,9%). Hay hallazgos similares a otras investigaciones en la prevalencia mayor en el sexo femenino, a una mayoría de afectación unilateral sobre la bilateral y a la malposición del incisivo lateral adyacente al diente impactado; hubo diferencias con respecto a la localización del diente impactado por cuadrante (mayor en el lado derecho) y a la ubicación bucolingual del mismo (mayor por vestibular).

• Hubo asociación y concordancia fuerte positiva entre el análisis de Power y Short y el análisis de Warford y colaboradores, mas no de estos dos con el análisis de Lindauer, razón por la cual para predecir el pronóstico de caninos maxilares impactados, es válido realizar tanto el análisis angular como el sectorial; de los análisis angulares se prefiere el de Power y Short, ya que proporciona la misma clasificación que el análisis de Warford y se evitan sesgos relacionados con la ubicación del plano bicondilar.

RECOMENDACIONES

• ]]> A pesar de que los resultados del presente estudio entregan información útil para la evaluación de las diferentes técnicas de análisis del pronóstico de caninos impactados, no pueden tomarse como absolutos. Un estudio con tamaño de muestra mayor podría ser capaz de confirmar con mayor precisión estos hallazgos.

• Para futuros estudios se recomienda la utilización de tomografías axiales computarizadas para la determinación del diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de caninos maxilares impactados, de manera más exacta y confiable; igualmente se aconseja efectuar un seguimiento de la respuesta terapéutica de los pacientes que fueron evaluados en la presente investigación.

AGRADECIMIENTOS

Al Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI), por la financiación otorgada a este proyecto.

Al Centro de Investigaciones de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, por su contribución en el desarrollo de las diferentes fases del proceso de investigación.

Al Centro Radiológico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, por su aporte en la toma de registros radiográficos.

Al doctor Germán Aguilar Méndez, odontólogo del Instituto de Ciencias de la Salud (CES) y especialista en Radiología de la Universidad de Chile, y al equipo de Imágenes y Especialistas, por su interés y ayuda en la digitalización y trazado de las radiografías.

A todas aquellas personas que de alguna u otra manera permitieron el desarrollo de este proyecto.

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RECIBIDO: JULIO 6/2009 - ACEPTADO: SEPTIEMBRE 22/2009

CORRESPONDENCIA

Juan Carlos Upegui Zea ]]> Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia
Calle 64 N.º 52-59
Medellín, Colombia
Correo electrónico: jcuz2001@hotmail.com

Cómo citar este artículo:

Upegui JC, Echeverri E, Ramírez DM, Restrepo LM. Determination of the prognosis in patients who presenting impacted maxillary canines in the Faculty of Dentistry of the University of Antioquia. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2009; 21(1): 75-85.