REVISIÓN DE TEMA

Tratamiento ortodóncico de mordidas profundas¹

Beatriz Magali Cruz Moreno², Carmen Elena Muñoz Gaviria³

Key words: tooth movement, malocclusion, orthodontic extrusion.

1. Etiología. Cada caso presenta una situación única, de manera que el enfoque terapéutico debe responder a la naturaleza del problema y dirigirse tanto como sea posible, hacia el origen de la discrepancia.^11-13 Dado que las alteraciones verticales comúnmente son consecuencia de la discrepancia entre el crecimiento vertical de la rama mandibular y el desarrollo dentoalveolar vertical, es indispensable identificar si la mordida profunda es consecuencia del exceso vertical de la rama mandibular, de la falta de desarrollo dentoalveolar vertical de los dientes posteriores, del exceso de desarrollo dentoalveolar vertical de los dientes anteriores, de la alteración en la inclinación de los incisivos o una combinación de las anteriores.^{4, 8, 14}
2. Edad. A pesar de que es difícil predecir los cambios individuales del resalte vertical de los incisivos, a través del tiempo,¹⁵ el estudio de su desarrollo natural indica que este aumenta entre los 9 y 12 años de edad y que a partir de los doce años permanece relativamente estable.¹⁶ La razón, es que la erupción dental condiciona el grado de desarrollo dentoalveolar vertical, de allí que el control vertical de la erupción de los dientes anteriores y posteriores, durante el periodo de dentición mixta, puede ser una estrategia acertada para lograr la corrección temprana y estable de la mordida profunda particularmente en aquellos pacientes que presentan reducción en la altura facial inferior y patrón de rotación mandibular antihoraria. De esta forma se evitan mayores alteraciones en el desarrollo tridimensional de los maxilares, debido a que el control vertical anterior o posterior durante el crecimiento, ayuda a mejorar la relación sagital de los maxilares. Adicionalmente, el tratamiento temprano reduce la ejecución de movimientos ortodóncicos verticales que son más difíciles de ejecutar y más inestables en pacientes adultos.^{11, 17}
3. Estética facial. De acuerdo con el paradigma de la estética facial, la planeación del tratamiento de la mordida profunda debe considerar aspectos relacionados con el perfil facial y el patrón esquelético vertical y con la exposición dental.
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El perfil facial y el patrón esquelético vertical. En pacientes con perfil cóncavo, patrón esquelético hipodivergente y altura facial anteroinferior reducida, se indican los movimientos extrusivos de dientes posteriores para corregir la mordida profunda, los cuales deben hacerse paulatinamente para propiciar la adecuada adaptación neuromuscular y disminuir el riesgo de recidiva.¹⁸

Entre tanto, los pacientes de perfil convexo, patrón esquelético hiperdivergente, exceso vertical, aumento de la exposición de incisivos en reposo y del espacio interlabial, el tratamiento ortodóncico debe orientarse a la intrusión de los incisivos y al control vertical. De esta manera se evita que se extruyan los dientes posteriores, se incremente la dimensión vertical, se retroposiciona la mandíbula por su rotación en sentido horario y se incremente la distancia interlabial.^{8, 12, 18-20}

La exposición dental. La proyección vertical armónica de los incisivos maxilares es un objetivo primordial del tratamiento ortodóncico, ya que determina que se conserve la adecuada relación labio diente en reposo y en sonrisa de acuerdo con la edad y el sexo del paciente, al tiempo que se mantiene un arco de sonrisa consonante, en el que el borde incisal de los dientes anterosuperiores sigue el contorno del labio inferior. Como principio general se recomienda evitar la corrección de la mordida profunda por intrusión de incisivos superiores y se prefiere su corrección por la intrusión anteroinferior; así se evita reducir la exposición de incisivos superiores en reposo, situación que se verá agravada por la edad. Una excepción a lo anterior es la exposición de incisivos en reposo aumentada y sonrisa gingival causada por exceso dentoalveolar vertical verdadero de los incisivos superiores y labio superior corto.^{18, 19, 21-23}

 

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

1. Extrusión de dientes posteriores La extrusión de molares es un método utilizado para la corrección de mordidas profundas, ya que se estima que 1 mm de extrusión posterior se puede expresar en 1,5 a 2,5 mm de reducción de la sobremordida vertical anterior.^{18, 24} Este enfoque está indicado para pacientes en crecimiento con altura facial anteroinferior disminuida, hipodivergencia, curva de Spee aumentada, exposición de incisivos en reposo adecuada o disminuida y labios redundantes.

   Esta biomecánica también puede plantearse como alternativa de tratamiento en pacientes que ya han terminado el crecimiento, aunque su aplicación en pacientes adultos es limitada, debido a la mayor dificultad para lograr el movimiento extrusivo verdadero de los dientes posteriores y a que la fuerza de los músculos elevadores puede llegar a comprometer la estabilidad.^{18, 24, 25} A pesar de que la cantidad de movimiento extrusivo que se puede lograr es variable y depende en gran medida de la dimensión vertical facial del paciente y su musculatura asociada, algunos autores indican que puede ser entre 1,47-2,8 mm.^{8, 26, 27}

   Cuando se utiliza en pacientes con potencial de crecimiento, la extrusión posterior, implica el uso de planos anteriores de mordida, que controlan la erupción de los dientes anteriores, mientras proveen el espacio para la extrusión de los dientes posteriores y de esta manera el crecimiento de la rama mandibular y la rotación mandibular en sentido horario, lo cual favorece la nivelación de la curva de Spee y el aumento de la altura facial inferior. A estos cambios se les ha denominado intrusión relativa^{5, 9, 10, 19} (figura 1).

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   En dentición permanente, la mordida profunda y la curva de Spee pronunciada también pueden corregirse por extrusión de dientes posteriores. Para esto es necesario utilizar fuerzas que superen los 100 g por lado, mediante el uso de elásticos intermaxilares, arcos de curva reversa o arcos de extrusión. Adicionalmente puede ser útil incluir el uso de planos de mordida anterior con el propósito de desocluir el segmento posterior y facilitar la extrusión.^{2, 11, 28}

   El tipo de movimiento extrusivo posterior ha sido clasificado por Burstone como: tipo I cuando se acompaña de rotación antihoraria del segmento posterior (por ejemplo cuando se requiere nivelar una curva de Spee profunda) y tipo II cuando el movimiento de los segmentos posteriores es completamente paralelo.¹¹

   El movimiento extrusivo tipo I se puede lograr por medio de dos mecánicas ortodóncicas:

   • Arcos rectos continuos o arcos de curva inversa inferior y curva acentuada superior. El resultado de las mecánicas continuas es la intrusión relativa por una combinación de extrusión de dientes posteriores y vestibularización de los dientes anteriores aun cuando los arcos sean cinchados.^{1, 11, 17, 29} La cantidad de vestibularización es proporcional a la magnitud de la fuerza intrusiva²⁸ (figuras 2 y 3) .
   
   

   

   

   • Arcos de extrusión. Cuando se requiere solo extrusión posterior se debe utilizar una biomecánica que minimice la inclinación de incisivos durante la extrusión posterior. Lo anterior se puede lograr con arcos de extrusión; cuya configuración es igual a la de los arcos de intrusión, pero a diferencia de estos, los arcos de extrusión entregan fuerzas mayores y por lo general se fabrican en acero^{11, 27, 30-32} (figura 4).
   
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   • De otro lado, el movimiento extrusivo tipo II solo puede obtenerse con el uso de elásticos intermaxilares verticales, o en el arco superior, combinando los arcos de extrusión con la tracción extraoral cervical (baja); en esta situación se debe utilizar una tracción de brazo largo y elevado de manera que la línea de acción de la fuerza pase por detrás del centro de resistencia del segmento posterior y genere un momento en sentido opuesto al que produce el arco de extrusión, así el vector vertical de la tracción y del arco extrusivo causan la extrusión paralela de los dientes posteriores.

2. Vestibularización de dientes anteriores

La vestibularización es una alternativa que puede resultar efectiva para la corrección de mordidas profundas leves o moderadas de origen dental, en las cuales existe retroinclinación de los dientes anteriores como el caso de la maloclusión clase II división 2. En esta situación la vestibularización de los incisivos reduce la sobremordida, trasladando el punto de contacto hacia incisal.^{1, 5, 33}

Cuando se reduce el resalte vertical por vestibularización, debe conservarse la posición de los incisivos y el ángulo interincisal en límites que permitan el equilibrio de los músculos periorales y la lengua, de manera que no se comprometa la estabilidad de los movimientos.²

3. Intrusión de dientes anteriores

La corrección ortodóncica de la mordida profunda dentoalveolar por medio de la intrusión de incisivos superiores y inferiores, está indicada cuando existe una verdadera sobreerupción de los incisivos en pacientes con aumento de la dimensión vertical, exposición excesiva de incisivos en reposo, sonrisa gingival o espacio interlabial aumentado, es decir que supere los 4 mm.^{5, 19}

]]> La intrusión verdadera se define como el movimiento apical a través del centro geométrico de las raíces respecto al plano oclusal.¹⁹ Aunque la intrusión es el movimiento indicado para corregir la mordida profunda asociada a sobreerupción de los incisivos, producir intrusión verdadera y calcular la cantidad de movimiento intrusivo logrado resulta difícil, ya que frecuentemente se obtiene solo intrusión relativa.12 Lo anterior se explica por la dificultad para aplicar una fuerza vertical intrusiva que pase a través del centro de resistencia de los incisivos y produzca su movimiento apical en cuerpo9 (figura 5).



Diferentes estudios reportan que la intrusión de los incisivos puede ser más eficiente cuando se utilizan técnicas de arco segmentado. En ese sentido, los resultados del metaanálisis publicado por Ng J en 2005, indican que la cantidad de intrusión posible en los incisivos superiores es de 1,5 mm aproximadamente y en los inferiores de 1,9 mm utilizando técnicas segmentadas.¹² Adicionalmente, otros estudios indican que es posible lograr hasta 3 mm de intrusión.^{24, 29, 34, 35}

La mecánica ortodóncica con arcos segmentados, propone una alternativa ventajosa para la intrusión de los dientes anteriores, frente a las técnicas de arco recto, con las cuales se puede producir mayor inclinación de los incisivos e inestabilidad en los resultados.¹⁹

Diferentes técnicas segmentadas para la intrusión anterior que utilizan arcos auxiliares han sido descritas por autores como, Ricketts, Begg, Greig y Burstone desde los años 50. En todos los casos los arcos auxiliares incorporan dobleces de inclinación coronal distal a los molares, ejerciendo así una fuerza intrusiva sobre los incisivos.^{13, 19, 30, 31} En general, estos autores plantean que la principal ventaja del arco de intrusión es que permite predecir la dirección y magnitud de las fuerzas sobre los dientes y sus efectos en las áreas de acción y reacción.¹⁹

Desde su popularización durante los años 70, el arco utilitario descrito por Ricketts y sus posteriores modificaciones se han utilizado de manera efectiva en la corrección de mordidas profundas y nivelación de curvas de Spee. El diseño original de Ricketts se elabora en acero inoxidable, incorpora un bypass de premolares y es activado con un doblez de inclinación distal de la corona (tip-back) sobre los molares. La diferencia con los sistemas de intrusión estáticamente determinados es que el arco utilitario de Ricketts se ajusta dentro de la ranura de los brackets incorporando torques que pueden alterar la expresión de la fuerza vertical y aumentar la inclinación de los incisivos³⁶ (figura 6).



 

SISTEMAS DE INTRUSIÓN ESTÁTICAMENTE DETERMINADOS

]]> Los sistemas de intrusión con técnicas segmentadas constan de tres elementos: 1) unidad de anclaje posterior, que incluye los molares y premolares. Una vez los segmentos posteriores han sido alineados, se estabilizan con arcos pesados y se consolidan como una unidad de anclaje. Adicionalmente se pueden utilizar barras transpalatinas, arcos linguales como parte del anclaje o fuerzas extraorales; 2) segmento anterior conformado por los dientes a intruir, y 3) arco auxiliar de intrusión.¹⁹

Los arcos de intrusión se elaboran en alambres rectangulares de acero o de TMA. Este último permite hacer un diseño más sencillo y tiene mayor rango de trabajo gracias a su curva carga/deflexión más baja en comparación con el acero.18 El diseño del arco de intrusión incluye dobleces de inclinación distal de la corona (tip-back) y dobleces, en mesial de los molares (aproximadamente a 2 mm del tubo auxiliar) para ser preactivados con un ángulo de 40-45°. Con la preactivación, el arco insertado en los tubos permanece pasivo en la parte anterior a nivel del fondo del surco; la activación ocurre cuando el arco se une al segmento anterior, aplicando una fuerza intrusiva (figura 7).



Teniendo en cuenta que el arco de intrusión no se ubica directamente en las ranuras de los brackets, sino que aplica la fuerza en un punto específico de segmento anterior, los arcos de intrusión se consideran sistemas estáticamente determinados, ya que proporcionan mayor control sobre la magnitud y dirección de las fuerzas aplicadas.

Una condición necesaria para hacer la intrusión del segmento anterior, es que los dientes se encuentren alineados y nivelados; sin embargo, cuando los incisivos no se encuentran nivelados y se requiere intrusión, se debe aplicar la fuerza intrusiva selectivamente, solo sobre los dientes más extruidos hasta alcanzar la nivelación.^{11, 19}

El sistema biomecánico de intrusión estáticamente determinado propone varios principios para el control del movimiento:^{1, 11, 19}

• Usar fuerza constante de magnitud leve: La intrusión es más eficiente al utilizar fuerzas constantes de baja magnitud, esto se logra utilizando arcos con un nivel de carga/deflexión bajo. Si la magnitud de la fuerza es alta, puede aumentar la tasa de reabsorción radicular y los efectos de reacción en el área de anclaje; es decir la tendencia a extruir los dientes posteriores alterando el plano oclusal y constricción del arco maxilar.³⁶ Si se utiliza como unidad de anclaje solo el molar, la reacción indeseada se manifiesta en inclinación de la corona hacia distal. La magnitud de las fuerzas recomendadas para la intrusión se encuentran especificadas en la (tabla 1).



La constancia de la fuerza es determinante en la eficiencia del movimiento intrusivo y depende del rango de trabajo del sistema, es decir, deben utilizarse sistemas con una curva carga/deflexión baja, ya que estos entregan menos fuerza por milímetro de desactivación y por lo tanto requieren menor activación.^{2, 13, 18, 19}

Con relación a la magnitud de la fuerza un estudio comparativo entre el arco de intrusión de Burstone y el arco utilitario de Rickkets, concluyó que los arcos activados con un tip-back de 45° generaban fuerzas en los niveles fisiológicos y que los arcos de Burstone en TMA (0,017 x 0,025) producían menor fuerza y menor momento anterior que los arcos utilitarios fabricados con la misma aleación y dimensiones.^{37, 38}

]]> Usar puntos de contacto en la región anterior.

• Controlar la reacción utilizando unidades anclaje en la zona posterior.


• Seleccionar el punto de aplicación de la fuerza con respecto al centro de resistencia de los dientes que ser intruidos: cuando se trata de los cuatro incisivos el centro de resistencia está ubicado hacia distal del incisivo lateral. Es recomendable hacer la intrusión del canino de manera individual, con cantilever, ya que su movimiento requiere aumento de la magnitud la fuerza. Aunque teóricamente las fuerzas de intrusión que pasan a través del centro de resistencia de los incisivos, producirán intrusión, sin ningún cambio en la inclinación axial del diente; clínicamente el control preciso de la aplicación de la fuerza y su movimiento resultante, son bastante complejos. La razón es la variabilidad individual determinada por factores como la anatomía y la longitud radicular, la proporción corona clínica/raíz, el soporte periodontal y la inclinación axial del diente. De esta manera la relación espacial entre el punto de aplicación de la fuerza y el centro de resistencia puede cambiar según la inclinación hacia vestibular o lingual de los incisivos.¹¹

 

SISTEMAS DE INTRUSIÓN CON MINIIMPLANTES

El uso de miniimplantes como anclaje para hacer movimientos intrusivos, permite controlar los efectos colaterales sobre el anclaje que se produce en las mecánicas de arco continuo y arco segmentado.^{39, 40}

Ventajas adicionales del uso de miniimplantes como anclaje es que su instalación y remoción es sencilla y no requiere procedimientos quirúrgicos, se pueden cargar inmediatamente, la cooperación del paciente se limita al adecuado control de placa^{40, 41} y la utilización de fuerzas ligeras y continuas con mecánicas de intrusión segmentada con miniimplantes ha mostrado una tasa de reabsorción apical baja (0,5-0,6 mm).^{42, 43}

]]> Dado el uso relativamente reciente de los miniimplantes como anclaje ortodóncico, la mayoría de literatura sobre su aplicación consiste en reportes de casos, de esta información se puede extraer que la tasa de intrusión para incisivos es desde 3 hasta 6 mm.^44-48

Existen dos mecanismos básicos de intrusión con el uso de miniimplantes:

Anclaje directo. Aplica una fuerza única y directa desde el implante. Dicha fuerza puede ser ejercida con elastómeros o resortes cerrados de NiTi y es efectiva para obtener el movimiento intrusivo.⁴⁹ Sin embargo, este mecanismo produce inclinación no controlada y por lo tanto debe considerarse cuidadosamente la inclinación axial de los incisivos y el posicionamiento deseado del ápice radicular.

De acuerdo con lo planteado anteriormente se considera una alternativa útil cuando se desee intruir solo los incisivos y estos se encuentren lingualizados. La ubicación del implante debe ser entre los incisivos centrales, cuando se quiere intruir los incisivos solamente, si se desea intruir los seis dientes anteriores, los miniimplantes se deben ubicar en mesial de los caninos o en distal, si adicionalmente se desea aumentar el vector de retracción cuando se hacen los dos movimientos de manera simultánea.

Anclaje indirecto. La incorporación del implante a la unidad de anclaje, es una estrategia adecuada para mejorar la eficiencia de los arcos de intrusión y de los sistemas de arco continuo al controlar las fuerzas de reacción y sus efectos colaterales. La técnica consiste en la fabricación de un aditamento de alambre (0,016 x 0,022) de acero, que sirva para unir el implante a los dientes de anclaje a manera de férula y se oponga al movimiento extrusivo del anclaje (figura 8).



 

CONSIDERACIONES FINALES SOBRE EL MOVIMIENTO INTRUSIVO

De acuerdo con los estudios hechos por Burzin & Nanda la estabilidad de la corrección de la mordida profunda, es mayor cuando se hace intrusión en el arco maxilar, con sistemas estáticamente determinados. Después de una reducción de la sobremordida de 3,5 mm durante el tratamiento, puede esperarse alrededor de 0,8 mm de recidiva (22%). De manera similar, los estudios hechos por Berg, Deck &Sinclair y Simmons coinciden con estos resultados al afirmar que el porcentaje de recidiva es de 20-40%.²⁹ En general, la corrección de la mordida profunda con intrusión de incisivos es más estable que aquellas de nivelación del plano oclusal con extrusión de molares.¹⁰

Como es evidente el riesgo de recidiva es variable y puede aumentar en relación con el grado de proinclinación producido durante el tratamiento, el crecimiento remanente mandibular, el ángulo interincisal, la magnitud de la corrección y la salud periodontal.²⁵ Esta última es un factor importante que puede afectar el control del movimiento intrusivo y su estabilidad; ya que, en primer lugar, el movimiento intrusivo puede implicar el transporte de placa supragingival, hacia el espacio subgingival y en segundo lugar en pacientes que presentan perdida de soporte periodontal, es posible que la intrusión, mejore la relación de la corona respecto al margen gingival sin que esto signifique, que se mejore la proporción corona/raíz o el nivel de inserción ósea y por lo tanto aumente el riesgo de recidiva y progresión de la enfermedad periodontal.⁵⁰

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CONCLUSIONES

• El tratamiento ortodóncico de la mordida profunda involucra la aplicación de tres estrategias: extrusión de dientes posteriores, intrusión verdadera o relativa de los dientes anteriores y vestibularización de incisivos.


• El enfoque de tratamiento debe responder a las necesidades específicas de cada paciente en relación con la estética facial, las relaciones dentoalveolares, el plano oclusal y la relación esquelética.


• La valoración estética de la exposición dental es consideración primordial a la hora de planear la estrategia terapéutica para la corrección de la mordida profunda.


• La estabilidad de la corrección de la mordida profunda depende del movimiento empleado para la corrección: extrusión, proinclinación o intrusión. En general, los resultados de la mayoría de los estudios muestran cierto grado de recidiva independientemente de la técnica utilizada.
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AGRADECIMIENTOS

A la doctora Diana Barbosa, docente del posgrado de Especialización Clínica en Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia por su asesoría y apoyo durante la revisión de tema y elaboración del este artículo.

 

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RECIBIDO: OCTUBRE 20/2009 - ACEPTADO: MAYO 13/2011

 

 

]]> CORRESPONDENCIA

Beatriz Magali Cruz Moreno
Facultad de Odontología
Universidad de Antioquia
Correo electrónico: bmagalicruz@gmail.com


Cruz BM, Muñoz CE. Tratamiento ortodóncico de mordidas profundas. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2010; 23(1): 158-173.

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