ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

Relación entre la dimensión vertical dentoalveolar Posterior y clasificación esquelética en pacientes tratados Ortodóncicamente con extracciones y sin extracciones de Primeros bicúspides. Análisis cefalométrico¹

María Piedad González Sauter²; Marggie Grajales Ramírez³; Eliana Midori Tanaka Lozano⁴

¹ Este proyecto se ejecutó con el apoyo financiero y metodológico de la Fundación Centro de Investigación y Estudios Odontológicos —CIEO—, Bogotá, Colombia. Artículo presentado como requisito del residente de posgrado para optar al título de especialista en Ortodoncia en la Fundación CIEO, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia ² Odontóloga, Universidad Autónoma de Manizales, residente Posgrado de Ortodoncia, Universidad Militar Nueva Granada, Fundación CIEO, Bogotá, Colombia
³ Odontóloga, Universidad Nacional de Colombia, residente Posgrado de Ortodoncia, Universidad Militar Nueva Granada, Fundación CIEO, Bogotá, Colombia ]]> ⁴ Odontóloga, Pontificia Universidad Javeriana, especialista en Ortodoncia, profesora titular, Posgrado de Ortodoncia, Universidad Militar Nueva Granada, Fundación CIEO, Bogotá, Colombia. Ph. D., investigadora visitante, Kanagawa Dental College, Yokosuka, Japón

RECIBIDO: JULIO 19/2011-APROBADO: FEBRERO 14/2012

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El objetivo del estudio fue determinar y comparar cefalométricamente la variación de la dimensión vertical dentoalveolar posterior en pacientes tratados ortodóncicamente con y sin extracciones de primeros bicúspides en maloclusiones clases I y II y establecer su relación con el indicador de displasia anteroposterior (APDI).
MÉTODOS: 76 pacientes de la Fundación CIEO, entre 22 y 45 años, con TeleRx lateral de cráneo pre- (T1) y postratamiento (T2) de ortodoncia, clasificados esqueléticamente (APDI) y tipo de tratamiento hecho, independientemente del sexo, conformando cuatro grupos: clase I con exodoncias y sin exodoncias, clase II con exodoncias y sin exodoncias. La dimensión vertical dentoalveolar posterior se midió linealmente y se analizó estadísticamente su variación entre las maloclusiones, así como la correlación múltiple entre las alturas dentoalveolares y APDI en T1 y T2
RESULTADOS: El análisis intragrupo, evidenció el aumento significativo entre la dimensión vertical dentoalveolar posterior en clases I y II con extracciones en T1 y T2, a nivel del segundo premolar inferior (5i) y segundo molar superior (7s), respectivamente. El análisis intergrupo, mostró aumento significativo al comparar la dimensión vertical dentoalveolar posterior, según la clasificación esquelética en tratamientos con extracciones a nivel del segundo premolar (5s), primer molar (6s) y segundo molar (7s) superiores y primer molar (6i) inferior.
CONCLUSIONES: Se encontró aumento en la dimensión vertical dentoalveolar posterior en todos los grupos en T1 y T2, siendo significativo en los grupos clases I y II con exodoncias de primeros bicúspides pero sin evidenciar cambios en la clasificación esquelética (APDI).

INTRODUCCIÓN

Siendo la dimensión vertical un componente fundamental en el equilibrio del sistema estomatognático ¹ y que influye directamente en el soporte oclusal, es indispensable en cualquier procedimiento odontológico, y más en el caso específico de la ortodoncia, tratar de mantenerla o restablecerla para promover el buen funcionamiento del sistema, manteniendo el balance orofacial. Entonces se debe evitar hacer cualquier procedimiento que la altere negativamente.²

La exodoncia de primeros bicúspides es una de las alternativas de corrección ortodóncica que ha generado mayor controversia ^{3, 4} puesto que la pérdida de dientes posteriores supone reducción de dimensión vertical y por tanto pérdida de soporte oclusal.⁵

Según Saizar, la dimensión vertical es cualquier medida de altura que fije una posición de la mandíbula con respecto al resto de la cara.^{6, 7} Cuando la dimensión vertical es medida dentro de la boca se denomina distancia intermaxilar, y cuando se calcula extraoralmente se denomina altura facial. Esta se puede determinar en reposo, cuando la mandíbula está en posición postural de descanso y los músculos en mínima actividad; en oclusión céntrica, cuando las superficies oclusales están en contacto; en apertura máxima; o en oclusión excéntrica.^{6, 8, 9} Por otra parte, en 2002, Kato y colaboradores,¹⁰ la definieron como la distancia dentoalveolar medida en milímetros tomada desde los bordes incisales o cúspides de los dientes a su respectiva base ósea, lo que hace referencia a la dimensión vertical dentoalveolar.

Durante el crecimiento y desarrollo craneofacial, se presenta un incremento continuo de la dimensión vertical posterior, determinado por el grado de erupción de los primeros molares permanentes,¹¹ que induce a la horizontalización del plano oclusal, permitiendo una adaptación mandibular hacia adelante. Cuando el incremento de la dimensión vertical en la zona posterior es insuficiente para llevar a cabo una adaptación mandibular apropiada, se reduce la rotación mandibular anterior, generando estructuras esqueléticas clase II.^10-12 Según Sassouni y Nanda, las desproporciones en sentido vertical dan origen a displasias en sentido anteroposterior.¹³ Por lo tanto, las estrategias y objetivos de tratamiento deben estar encaminados al control vertical para corregir las desarmonías anteroposteriores.

Toda alteración de la dimensión vertical debe considerar la distancia interoclusal o espacio libre, comprendido como la distancia entre la dimensión vertical de posición de descanso y la dimensión vertical en oclusión céntrica (2 a 3 mm en promedio).⁶ La pérdida o el desgaste dental tienden a disminuir la altura vertical de la cara y aumentar el espacio libre, llevando a la mandíbula a desplazarse constantemente más allá de su posición de descanso durante el proceso de masticación y genera una tracción indebida de los músculos, así como un estiramiento más allá de su longitud normal, logrando recuperarse con dificultad y produciendo modificaciones estructurales. De igual manera, al haber pérdida de dimensión vertical se acorta la distancia entre el origen y la inserción muscular produciendo pérdida de la eficacia y del tono muscular. El esfuerzo y la tracción muscular pueden generar dolor, incomodidad y tensión constante, así como alteraciones en la fonación y masticación adecuada de los alimentos.¹⁴

Una dimensión vertical ideal debe permitir una distancia interoclusal adecuada entre la posición de descanso y la oclusión céntrica, una altura facial satisfactoria con los dientes en oclusión céntrica y tener una longitud dental y altura cuspídea sana, estética y fonéticamente correcta.6 Por esta razón, la recuperación de la dimensión vertical se da como resultado de una adaptación neuromuscular basada en la armonía de los siguientes criterios obtenidos a lo largo de la práctica clínica: altura protésica disponible, relaciones oclusales anteriores (overbite y overjet), tipo esquelético y morfología mandibular, coordinación neuromuscular y de la ATM, estética y proporción de las alturas faciales.^15-17

Al-Nimri³ afirma que la extracción de los primeros premolares no produce cambios significativos en la altura facial inferior, contrario a los casos sin extracciones que producen incremento de esta, debido a que en los pacientes clase I esquelética con extracciones la mayoría del espacio obtenido se emplea para liberar el apiñamiento o retraer el sector anterior.

Meral y colaboradores,¹ afirmaron que las extracciones de primeros premolares superiores producen un porcentaje menor de rotación mandibular, sugiriendo que la extracción de estos dientes puede causar un cambio en la dirección maxilar, llevando a un cambio en la rotación mandibular en dirección posterior. La inclinación del plano mandibular es menor en pacientes tratados sin extracciones. La adaptación de los arcos dentales depende del tipo de rotación mandibular; cuando esta es anterior, los incisivos y molares se inclinan hacia adelante y la extracción de premolares superiores produce inhibición del crecimiento anterior mandibular.

En general, los tratamientos ortodóncicos no han sido enfocados a la corrección del plano oclusal y, por tanto, de la dimensión vertical posterior; sino que, simplemente, se enfocan en el logro de armonía de los arcos dentales, pero no de las bases óseas;²² lo que supone tratamientos de compensación dentoalveolar aun en pacientes con discrepancias esqueléticas teniendo en consideración las extracciones y en especial de premolares para facilitar la consecución de objetivos dentales y armonía oclusal.

Las extracciones de premolares como procedimiento ortodóncico para la compensación dental de las discrepancias esqueléticas han sido objeto de controversia al estar relacionadas con cambios en la dimensión vertical ya que pueden influir positiva o negativamente en el balance orofacial.

Por tanto, el objetivo de esta investigación fue determinar la variación de la dimensión vertical dentoalveolar posterior en pacientes tratados ortodóncicamente con extracciones y sin extracciones de primeros bicúspides en las maloclusiones clases I y II, mediante la aplicación de parámetros de medición lineal y así mismo, correlacionar la dimensión vertical con la clasificación esquelética mediante el indicador de displasia anteroposterior (APDI).

MATERIALES Y MÉTODOS

Esta investigación, analítica retrospectiva, se hizo en 76 pacientes adultos con TeleRx lateral de cráneo, prey postratamiento de ortodoncia tomadas a diferentes edades (rango: 22-45 años).

Las TeleRx laterales de cráneo se recolectaron del archivo de historias clínicas de pacientes tratados por los residentes y docentes de la Fundación CIEO, y fueron seleccionadas bajo los siguientes criterios de inclusión: dentición permanente completa, excepto los terceros molares; clasificación esquelética clase I y clase II (APDI); tratamientos ortodóncicos hechos con extracciones y sin extracciones de primeros bicúspides y aparatología completa hasta los segundos molares, independientemente de la técnica (estándar, arco recto, autoligado) y la biomecánica empleada durante el cierre de espacios.

Una vez obtenida y clasificada la muestra, se procedió a hacer los trazos a mano, en papel cefalométrico por un único operador experto.

Los pacientes se clasificaron de acuerdo con la clase esquelética (APDI) y el tipo de tratamiento hecho, independientemente del sexo, conformando cuatro grupos, así:

Veinte pacientes clase I esquelética sin extracciones, dieciséis pacientes clase I esquelética con extracciones, 18 pacientes clase II esquelética sin extracciones, y 22 pacientes clase II esquelética con extracciones; para los cuales se tomaron mediciones en T1 que correspondieron a las TeleRx laterales de cráneo pre-tratamiento y en T2 a las TeleRx laterales de cráneo postratamiento de los pacientes en estudio.

Todas las telerradiografías fueron tomadas en un equipo estandarizado (Lateral Cephalometer W-115, WEHMER^® Corporation, Lombard, Illinois) con 80 kV (kilovoltaje) y 15 mA (miliamperaje) y exposición de 1 s.

Para la selección del operador, quien hizo la medición de la muestra, se estimó el coeficiente de variación (9,8%) que consistió en medir su error respecto de las medidas promedio en la prueba piloto, correspondiente a una desviación máxima de 2 mm respecto a la longitud media calculada para las dimensiones verticales dentoalveolares.

La muestra se clasificó inicialmente en clase I y clase II, basándose en el APDI medido en grados, teniendo en cuenta la sumatoria entre:

• Ángulo posterior formado por el plano Frankfort y el plano facial (Nasion- Pogonion de tejidos duros).

• ]]> Ángulo formado entre el plano facial y el plano AB, donde si A está por delante de B el resultado sería negativo.

• Ángulo formado por el plano Frankfort y el plano palatino (ENA-ENP), en el que el resultado sería negativo cuando ENA está por encima de ENP.

Los pacientes cuyo resultado de la sumatoria se encontraron entre el rango de 81,37° ± 3,79°, se clasificaron como clase I esquelética; valores por debajo de este rango, como clase II esquelética.²³

La dimensión vertical dentoalveolar posterior se calculó con medidas lineales, dadas en milímetros. Para el maxilar superior, se utilizaron las perpendiculares del plano palatino (ENA-ENP) a las cúspides de 4 y 5, y a las cúspides mesovestibulares de 6 y 7 nombradas como 4s (primer premolar superior), 5s (segundo premolar superior), 6s (primer molar superior) y 7s (segundo molar superior).

Para el maxilar inferior, las perpendiculares al plano mandibular (Gonion-Mentón) de las cúspides de 4 y 5 y a las cúspides mesovestibulares de 6 y 7 nombradas como 4i (primer premolar inferior), 5i (segundo premolar inferior), 6i (primer molar inferior) y 7i (segundo molar inferior) (figura 1).

El análisis estadístico fue hecho con los programas Excel versión 2007, Stat Plus versión libre 2008 y R-2.13 versión libre 2011.

Para el análisis intragrupo, se aplicó la prueba de Geary para comprobar la normalidad de los datos y, posteriormente, la prueba T para varianzas iguales o diferentes.

RESULTADOS

Al aplicar la prueba estadística (t-student pareada) para el análisis intragrupo, no se observaron diferencias significativas al comparar los grupos clase I y clase II sin exodoncias (tabla 1). Por el contrario, se encontró diferencia significativa (p < 0,05) dentro de los grupos clase I con exodoncias para el 5i y clase II con exodoncias para el 7s (tabla 2).

En el análisis intergrupo, previa ejecución de la prueba de Shapiro-Wilk, se observaron diferencias significativas (p < 0,05) a nivel del 5s (Figura 2), 7s (Figura 3) y 6i (Figura 4) cuando se compararon según la clasificación esquelética en los tratamientos donde se hicieron exodoncias de primeros premolares (clase I con exodoncias y clase II con exodoncias); sin embargo, no mostraron significancia estadística al compararlos entre los tiempos de la toma de las mediciones (T1 y T2).

La prueba de Kruskal-Wallis, aplicada en los datos que no mostraron distribución normal, reportó solamente diferencia significativa (p < 0,05) a nivel del 6s (Figura 5) cuando se comparó según la clasificación esquelética en los tratamientos donde se hicieron exodoncias de primeros premolares (clase I con exodoncias y clase II con exodoncias), lo que se observó al hacer la comparación entre T1 y T2 (Figura 6).

Al correlacionar la altura dentoalveolar entre T1 y T2, se encontró que existe significancia estadística (p < 0,05) para todos los dientes medidos. La correlación (ρ = 80%) se presentó en 7s, 4i, 5i, 6i y 7i en el grupo clase I sin exodoncias; en el grupo clase II sin exodoncias para el 5s, 6s, 7s, 6i y 7i; igualmente, para el grupo clase I con exodoncias a nivel del 5i y 7i; en el 6i para grupo clase II con exodoncias. No se encontró correlación entre el APDI medido en T1 y T2 para los cuatro grupos.

DISCUSIÓN

Generalmente, la dimensión vertical en ortodoncia se determina mediante parámetros de medición angular,^{1, 18, 21, 24} proyecciones lineales de puntos cefalométricos óseos^{1, 3, 15, 18} o estimación clínica sobre los tejidos blandos.^{8, 25}

No obstante, la presente investigación tomó como parámetros de medición los expuestos por Kato y colaboradores,¹⁰ que permitieron evaluar la dimensión vertical posterior desde los dientes hasta su respectiva base ósea, con el objetivo de determinar y comparar la variación de la dimensión vertical dentoalveolar posterior en pacientes tratados ortodóncicamente con extracciones y sin extracciones de primeros bicúspides en las maloclusiones clase I y clase II.

Los resultados de este estudio mostraron que al hacer exodoncias de primeros bicúspides en pacientes con maloclusión clase I, se presentó diferencia estadísticamente significativa en la dimensión vertical dentoalveolar posterior en T1 y T2 para el 5i; mientras que en pacientes con maloclusión clase II, la significancia estadística se obtuvo a nivel del 7s. Para estos dos casos, se puede suponer que hay una influencia de las mecánicas ortodóncicas utilizadas durante el cierre de espacios, que involucran tanto la posición de los brackets como el tipo de biomecánica y anclaje empleados; con el fin de lograr una oclusión fisiológica y mantener o modificar favorablemente la estabilidad del sistema estomatognático. Esta afirmación concuerda con el estudio hecho por Meral y colaboradores, en 2004,¹ quienes demostraron que el crecimiento vertical y sagital de la mandíbula es un factor determinante en el perfil facial y que depende del crecimiento vertical del complejo nasomaxilar, incluyendo la región dentoalveolar posterior, y postularon que en la mayoría de los estudios sobre los efectos del tratamiento con extracciones se presentan cambios debido a las mecánicas usadas.

Por el contrario, en 2006, Hans y colaboradores²¹ concluyeron que no hay diferencia significativa entre los tratamientos con extracción y sin extracción aplicando una mecánica específica (Tweed). Por lo anterior, la mecánica ortodóncica no se puede aislar del hecho de extraer premolares, lo cual no fue tenido en cuenta en el presente estudio.

Los estudios mencionados anteriormente se hicieron con muestras de adolescentes y no hubo diferencias significativas, a diferencia de la presente investigación hecha en pacientes adultos (22 a 45 años) quienes ya terminaron su periodo de crecimiento.

En los resultados obtenidos con significancia estadística, se observó que la variación de la dimensión vertical dentoalveolar posterior presentaba aumento entre las clases esqueléticas y los tiempos de la toma de las mediciones (T1 y T2), lo que difiere del estudio publicado en 2006 por Al-Nimri quien postuló que con las exodoncias de premolares no hay cambios significativos en la altura facial y sin extracciones hay aumento de la misma. Los cambios verticales con las exodoncias de premolares no difieren de los cambios en los tratamientos sin exodoncias, ya que la mayoría de veces se utiliza el espacio de la extracción para liberar el apiñamiento o retraer el sector anterior especialmente en clases I.³ Cabe anotar que los parámetros de medición utilizados en este estudio fueron diferentes (lineales).

Por otro lado, Kocadereli, en 1999,¹⁵ refirió que no existían suficientes publicaciones que sustentaran que la mesialización de molares implica a una disminución de la dimensión vertical; lo cual se evidenció en el presente estudio, pues existió un aumento de la dimensión vertical dentoalveolar posterior en pacientes con exodoncias.

En general, se afirma que se hacen exodoncias en pacientes con patrón vertical, ya que ayudan a controlar la dimensión vertical, y que hay que evitarlas en pacientes braquicefálicos para prevenir el excesivo cierre vertical. Sivakumar y Valiathan en 2008, en su estudio refirieron que el cierre de los espacios de extracción podría causar efectos colaterales extrusivos con una tendencia al incremento de la dimensión vertical. A pesar de que pocos estudios han demostrado aumento en los valores de la altura facial anterior y posterior, incluso con exodoncias de premolares sin cambio en el plano mandibular, estas exodoncias aun se siguen implicando como causantes de dimensión vertical reducida. Igualmente, indicaron que la dimensión vertical aumentaba en grupos con extracción o sin extracción, siendo mayor en grupos con extracción. El movimiento mesial de dientes posteriores superiores e inferiores fue coincidente con extrusión que aumentó la dimensión vertical.⁴

Es importante tener en cuenta que estas comparaciones se hicieron a corto plazo, no siendo suficiente el tiempo para estimar los verdaderos efectos sobre la dimensión vertical dentoalveolar posterior como consecuencia de las exodoncias y las mecánicas ortodóncicas empleadas. Sería entonces necesario hacer un seguimiento a largo plazo de dichos tratamientos con el fin observar el comportamiento de los tejidos de soporte dentario con el cambio de la función oclusal postratamiento, así como las implicaciones que se puedan generar sobre la dimensión vertical dentoalveolar posterior y, por consiguiente, en la altura facial anteroinferior.

Aunque en este estudio se encontró una diferencia entre T1 y T2 indicando el aumento en la dimensión vertical dentoalveolar posterior para todos los grupos (1-2 mm en promedio), esta fue estadísticamente significativa solamente para el 5i y 7s de los grupos clase I y clase II con exodoncias, respectivamente.

Al no existir una correlación significativa entre el APDI antes y después del tratamiento, no se puede relacionar este incremento en la dimensión vertical con cambios en la clasificación esquelética aunque esto pueda implicar clínicamente cambios en la altura y por ende en el perfil facial.

Reconociendo las limitaciones de un estudio retrospectivo, se sugiere para estudios futuros estimar la variación de la dimensión vertical a mediano y largo plazo; ejecutar un estudio que compare diferentes variables como la dimensión vertical dentoalveolar, basal, rotación mandibular, altura facial inferior y clasificación esquelética en diferentes técnicas ortodóncicas; diseñar un sistema ortogonal que permita tener mayor exactitud y confiabilidad de las mediciones lineales, entre otros.

• Se evidenció aumento de la dimensión vertical dentoalveolar posterior en todos los grupos en T1 y T2, siendo estadísticamente significativo en los grupos con exodoncias de primeros bicúspides en clase I a nivel de 5i, y en clase II a nivel de 7s.

• Se encontró aumento en la dimensión vertical dentoalveolar posterior para los grupos con exodoncias de primeros bicúspides al comparar clase I y clase II lo cual fue estadísticamente significativo a nivel de 5s, 7s, 6s y 6i siendo mayor en la clase II.

• Las alturas dentoalveolares de todos los dientes medidos presentaron aumento al hacer el tratamiento de ortodoncia, siendo significativo para algunos dientes, lo cual podría repercutir clínicamente pero sin afectar la clasificación esquelética.

AGRADECIMIENTOS

REFERENCIAS

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CORRESPONDENCIA

Eliana Midori Tanaka Lozano
Comité de Investigación
Posgrado de Ortodoncia
Universidad Militar Nueva Granada ]]> Fundación CIEO Bogotá, Colombia
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