INTRODUCCIÓN

En la actualidad, los odontólogos disponen de gran variedad de productos para el aclaramiento dental, buscando con ello mejoría en la estética dental para sus pacientes,^{1, 2} lo que despierta gran interés tanto en la comunidad científica como en la población en general.^{3, 4} La gran demanda de estos procedimientos estéticos obedece a la presencia de alteraciones cromáticas dentales que pueden ser intrínsecas (necrosis pulpar, iatrogenia, hipoplasia del esmalte, dentinogénesis imperfecta, eritroblastosis fetal, fluorosis) o extrínsecas debidas a la formación y depósito de sustancias pigmentadas en la superficie de la estructura dental.^4-7

Las consecuencias antes mencionadas, han llevado a los odontólogos a tratar de recuperar en los pacientes las características morfológicas de la estructura dental (el tono claro natural de los dientes); haciendo uso de procedimientos de aclaramiento dental con láser y sin él; sin embargo, existe la probabilidad de que los procedimientos de aclaramiento dental puedan generar algún efecto secundario.^8-14

Con la llegada de nuevas técnicas para el aclaramiento dental, han surgido gran cantidad de productos incluyendo tecnología láser¹⁵ que mediante estudios científicos, han revelado cambios en los componentes de la estructura dental como el esmalte, la dentina, y la pulpa.^{2, 7, 13, 16} Aunque se ha comprobado que la mayoría de los productos aclaradores muestran eficacia en cuanto a los cambios cromáticos, algunos estudios no muestran ningún tipo de cambio o efecto aclarador en la estructura dental.^{1, 17, 18}

Al ser un tema de gran interés y un motivo de consulta frecuente, el profesional cuenta con diferentes alternativas y es el encargado de ejecutar la diversidad de técnicas y protocolos clínicos, que incluyen cambios en el tiempo o el uso de aceleradores como el láser.¹⁹

El propósito de esta investigación fue conocer mejor los efectos del uso de una fuente (híbrida LED/Láser) con un sistema de aclaramiento dental en consultorio para evaluar si el uso o no del láser tiene mejores efectos sobre el esmalte dental.

MÉTODOS

Recolección de la muestra

Para la asignación de las muestras a cada grupo, se enumeraron y distribuyeron mediante una tabla de números aleatorios de la siguiente manera:

Grupo 1 (aclaramiento-LED/Láser): 10 dientes.

Grupo 2 (aclaramiento sin LED/Láser): 10 dientes.

Grupo control: sin aclaramiento: 2 dientes.

Protocolo de aclaramiento

Previo al procedimiento de aclaramiento se tomó el color de cada diente, con base en la guía de tonos VITA clásica.

Se hizo una profilaxis con Profiflex 3-2018^® (pasta profiláctica sin flúor) en los grupos 1 y 2.

En el grupo 1 se utilizó GC TiON® in office whitening (GC dental, Washington, USA), compuesto por peróxido de hidrógeno al 30% + peróxido de carbamida al 30%; con un tiempo de exposición del LED/Láser Ultrablue IV (DMC Equipamientos São Paulo, Brasil) de 2:30 min; con una longitud de onda de 830 nm para el láser diodo y 470 nm para el LED a 190 mW/cm² (figura 1) .

Una vez terminado el proceso de aclaramiento, se evaluó el tono final de los dientes para su registro y posterior análisis de los resultados.

Análisis de la muestra

La totalidad de muestras seleccionadas (n = 22), fueron analizadas con microscopia electrónica de barrido.

Las muestras se mantuvieron después del aclaramiento en agua destilada dentro de un recipiente térmico para conservar a 37 °C de temperatura, posteriormente se hicieron cortes mediante un micrótomo marca Isomet con disco de baja velocidad, los cortes se hicieron de coronal a apical inmediatamente después del reborde cuspídeo con 2 mm de espesor aproximadamente, quedando dividido el diente en cara distal y mesial.^{6, 10, 13, 14, 16}

Se almacenaron independientemente en bolsas con selle hermético. Posteriormente, se hicieron los análisis de las muestras con microscopio electrónico de barrido y se tomaron imágenes de 2.000 y 3.000 aumentos de cada diente.

RESULTADOS

Hallazgos microscópicos

Las imágenes fueron analizadas tomando la zona de esmalte vestibular más cercana al corte de cada espécimen para verificar la presencia o ausencia de defectos en el esmalte, de acuerdo con los parámetros de la tabla (tabla 1).²⁰

El evaluador contaba con vasta experiencia en la evaluación de morfología adamantina y desconocía los objetivos del experimento (enmascaramiento simple).

Al hacer el análisis de los resultados de la microscopia electrónica se encontró que los dientes que fueron sometidos al aclaramiento dental con láser presentaron diferentes efectos en la superficie del esmalte.

En ningún caso del grupo de aclaramiento dental con láser (grupo 1), se presentaron alteraciones severas del esmalte. El 70% (siete casos) no manifestaron ninguna alteración ni daño en el esmalte (figura 2); el 20% (dos casos) presentaron alteración leve del esmalte (figura 3) y el 10% (un caso) presentó alteración moderada del esmalte (figura 4). El 100% de los dientes del grupo de aclaramiento dental sin láser (grupo 2), no presentaron alteraciones en la superficie del esmalte.

Entre el total de muestras analizadas (grupos 1 y 2), se encontró que el 85% (diecisiete casos) no mostraron ninguna alteración en el esmalte, el 10% (dos casos) presentó alteraciones leves y solo el 5% (un caso) tuvo alteración moderada en esmalte (tabla 2).

Hallazgos clínicos

Para el grupo 1

En el grupo 1 el 80% de los dientes alcanzaron el tono final B1, en los dientes del grupo 2 (sin LED/Láser) el 70% llegó a B1 y el 30% llegaron máximo a tonos A1 y B2. El 40% (4 casos) en la primera sesión llegaron a B1, el 30% (3 casos) llegaron al mismo tono (B1) en la segunda sesión. Y hubo un 30% (3 casos) que requirió una tercera sesión para llegar a B1.

Para el grupo 2

En el grupo 2, solo se necesitó una sesión para llegar a B1 en el 40% del total de la muestra (4 casos), el 20% (2 casos) requirió una segunda sesión para llegar a B1. Y el 40% (4 casos) necesitó de tres sesiones para lograr el tono B1.

Se necesitó una segunda sesión para el 70% del total las muestras (grupos 1 y 2), que correspondía a los premolares que no habían llegado todavía a B1 (14 premolares), el 28,57% (4 muestras) no presentó ningún cambio de tono, el 28,57% (4 muestras) presentaron un tono de aclaramiento. Se presentaron dos casos (14,28%) que aclararon entre 3 y 4 tonos. Se presentaron también dos casos (14,28%) que aclararon dos tonos. El 50% de las muestras en la segunda sesión llegaron al tono B1.

La tercera sesión solo fue hecha en los siete premolares que no habían llegado a B1. Tres muestras aclararon 1 tono, un caso aclaró cuatro tonos del grupo 1, y tres casos conservaron el tono original.

Con la prueba de Mann-Whitney se hizo un análisis estadístico y se encontró que en una sesión de aclaramiento sin LED/Láser el 33,3% de los pacientes llegó al tono más blanco, y en una con láser solo el 27,3% alcanzó el tono B1. En la segunda cita de aclaramiento sin LED/Láser solo el 22,2% alcanzó el tono B1 mientras que al hacer aclaramiento con láser el 45,5% logró tener el tono más blanco. En la tercera cita el total de los pacientes alcanzó el tono más blanco.

En diversas experiencias clínicas el odontólogo se ve obligado a tomar decisiones frente a los materiales y equipos disponibles en la actualidad para brindarle al paciente el mejor tratamiento estético, esto debido a la gran demanda estética por parte de la sociedad,¹⁹ llevando al clínico a decidir sobre el mejor método para aclarar los dientes, según el tipo de paciente, logrando así el éxito del tratamiento.^{21, 22}

El aclaramiento dental no es una técnica relativamente nueva²³ ya que en 1937 Ames reportó una técnica para el tratamiento del esmalte moteado usando una mezcla de peróxido de hidrógeno y éter etílico aplicándolo con algodón por 30 min en cada sesión, necesitando de 5 a 25 sesiones.²³ Esto ha generado gran controversia acerca de sus efectos en el esmalte dental, el grado de aclaramiento en una sesión y la presencia de hipersensibilidad dental.^{7, 22, 24}

Existen varias hipótesis como que el aclaramiento dental con láser disminuye más tonos que el aclaramiento casero, logrando así menos sesiones, y un tono mucho más claro en menos tiempo, pero causa mayor daño al esmalte y gran sensibilidad comparado con el aclaramiento casero.^{11, 25, 26}

Estudios clínicos indican que el láser puede ser utilizado sin provocar lesiones pulpares. Sin embargo, generalmente se considera que es dañino cualquier aumento de la temperatura pulpar que exceda de 5,5 °C.^{12, 27} Por su parte Eldeniz estudió la temperatura pulpar producida al aplicarse dos tipos de gel de blanqueamiento y ser expuestos a una fuente de luz convencional por 40 s, una luz halógena de alta intensidad de 30 s, una unidad LED por 40 s, y un láser de diodos por 15 s, y como resultado se obtuvo el mayor aumento de temperatura con el láser de diodos (11,7 °C) mientras que se obtuvo el menor con la unidad LED (6 °C).⁹

Muchos estudios coinciden en que la principal razón para optar por el aclaramiento dental en consultorio, es la disminución de probables efectos adversos comparado con el aclaramiento casero, así como también, porque proporciona mayor control del paciente, ya que se hace en un tiempo corto y rápido.^{7, 13}

Por otro lado, esta investigación demuestra que no existe diferencia significativa en el grado de aclaramiento dental entre la técnica de aclaramiento en consultorio con láser y sin él; debido a que con ambos procedimientos se pudieron obtener los mejores resultados clínicos en cuanto a tonalidad del esmalte. Por otro lado un estudio de aclaramiento dental publicado en 2008 por los doctores Juan Carlos Pontons Melo y Guillermo Pontons, concluyeron que la radiación electromagnética emitida por LED/Láser de diodo permite acelerar la descomposición de peróxido de hidrógeno, así como también el efecto de biomodulación, el cual reduce la sensibilidad trans-y postoperatoria.⁷ Lo que significaría que al hacer uso de LED/Láser durante el aclaramiento dental el número de sesiones sería menor y el grado de sensibilidad sería leve o incluso nulo.

Aunque no existieron diferencias significativas en el grado de aclaramiento dental entre las dos técnicas de aclaramiento usadas en el estudio, se observó que los dientes sometidos al blanqueamiento con láser aclararon ligeramente más rápido llegando satisfactoriamente al tono final B1, coincidiendo con estudios hechos en 2003 por Tavares y otro por Araujo y colaboradores en 2010.^{28, 29}

Es importante tener en cuenta las características del esmalte, la edad y magnitud de respuesta que son únicas en cada paciente,²⁴ que existen dientes, como los casos que se encontraron en este estudio, que aunque se hagan varias sesiones de aclaramiento, no aclararon eficazmente al tono B1, en relación con este caso hay en un estudio del 2008 de los doctores, Marcelo Bertone y Silvia Zaiden, reportando un tono de un paciente de A3,5 el cual fue sometido a blanqueamiento láser usando LED/ Láser pasando de una tonalidad de A3,5 a un A2 en la escala Vita, bajando 7 tonalidades, usando peróxido de hidrógeno al 35%, teniendo en cuenta que las pigmentaciones amarillentas son más susceptibles de aclarar que las grisáceas.¹⁷

En 2004, Wetter y colaboradores,¹¹ compararon la eficacia de una lámpara LED/Láser Easy Bleach in vitro con dos agentes blanqueadores Whiteness HP y Opalescense^® X-Tra, encontrando que el gel Opalescense^® interactuaba mejor con el LED/Láser. Este resultado se produce en parte por el caroteno, pigmento contenido en el Opalescense^® que responde mejor a la longitud de onda de la fuente LED.11 Razón por la cual se debe relacionar el agente blanqueador, con respecto al láser, ya que han aparecido pocos artículos, por lo que existen muchos aspectos que se deben desarrollar e investigar en este campo.^30-32 El GC TiON para uso en el consultorio consiste en la aplicación e interacción de un fotocatalizador a base de dióxido de titanio (TiON) y un gel de blanqueamiento con concentraciones de H₂O + H₂O₂ que son activados con luz (LED/ Láser Ultrablue IV), y generan un aclaramiento dental cinco veces más efectivo y seguro que otros productos.

Los efectos en esmalte dental, revelaron la ausencia de alteraciones en los dientes en que se hizo aclaramiento dental sin láser; en cuanto a los dientes que fueron aclarados con láser, solo un grupo pequeño presentó alteraciones leves y moderadas en el esmalte.

Es importante hacer un examen minucioso y previo de la estructura superficial del esmalte para así encontrar la explicación del porqué algunos dientes a pesar de que se hagan varias sesiones de aclaramiento, independientemente de la técnica, no llegan al tono final (B1).

Teniendo en cuenta, si se deben a tinciones extrínsecas o intrínsecas, y que las coloraciones son: recientes, temporales o permanentes, vale decir que pigmentaciones más recientes son las más susceptibles de blanqueamiento exitoso,35 por consiguiente las de mayor permanencia son de pronóstico reservado.

CONCLUSIONES

El aclaramiento dental con GC TiON^® sin exposición de LED/Láser es muy efectivo, ya que solo requiere tres sesiones para llegar al tono más claro, sin generar alteraciones en el esmalte, esto teniendo en cuenta que los sujetos del estudio presentaron únicamente pigmentaciones extrínsecas.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Adriana Jaramillo, Carlos Mejía, Julio Sendoya, Carlos Arturo Cruz; a la Universidad Nacional Sede Medellín, al Doctor Medardo Pérez, al Doctor Jesús Hernández y a todos los pacientes que participaron en nuestro estudio.

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CORRESPONDENCIA

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