RESUMEN

INTRODUCCIÓN: descubrir estrategias con las que se propicie el fomento de la motivación de las habilidades personales, debe ser una tarea permanente del área de la salud bucal. El propósito de este programa fue crear un espacio en la ludoteca, dedicado al refuerzo de hábitos saludables bucales, con la guía de personas capacitadas como ludotecarias y odontólogos, que desarrollaron estrategias lúdicas de enseñanza y refuerzo de conocimientos sobre temas de la salud bucal con los niños y sus familias.
MÉTODOS: se hizo un estudio preexperimental de intervención comunitaria, se evaluaron 99 niños entre los cuatro y doce años. Se hicieron encuestas de conocimientos a los escolares, padres y acudientes antes y después de la interacción con el material lúdico y se aplicaron los índices de caries dental y placa blanda.
RESULTADOS: las capacitaciones contribuyeron en la mejoría del nivel de conocimientos de padres y niños del 21 y 29% respectivamente. El porcentaje promedio de placa blanda fue de 38,2 ± 18,9 mostrándose diferencia de 18,3% con respecto al primer examen. Entre las superficies con historia de caries predominaron las obturadas (1,5 ± 2,6). El análisis cualitativo de los niños frente a la percepción de los juegos, reflejó ideas positivas, agradables, divertidas y educativas.
CONCLUSIONES: el establecimiento de una saluteca oral, vista como un ambiente favorable que involucra estrategias innovadoras para la educación en salud, posibilitó en la población beneficiada la socialización y el fomento de hábitos bucales saludables que refuerzan el autocuidado.

INTRODUCCIÓN

Nota aclaratoria: el uso de la palabra niños en todo el texto incluye de igual modo ambos sexos.

La ejecución de múltiples estudios de salud bucal en Colombia, ha establecido el estado de la dentición de la población permitiendo la generación de un diagnóstico que establece las bases para generar estrategias preventivas conducentes al mejoramiento no solo de tipo clínico, sino en cuanto a conocimientos y hábitos se refiere.^{1, 2} El tercer estudio nacional de salud bucal (Ensab III), concluyó que la educación en salud bucal y su refuerzo permanente es la única garantía con la que se cuenta para que la población se mantenga sana, los indicadores de salud bucal estimados para la población menor de cinco a catorce años, al ser comparados con los datos reportados en los dos estudios anteriores, expresan mejoría, posiblemente como consecuencia del desarrollo de programas de promoción y prevención en salud bucal en las últimas décadas, así como aumento en el acceso a la consulta odontológica. Se determinó entonces que el 60,4% de los niños de cinco años tenían historia de caries dental, proporción que aumentó a 73,8% a los siete años y descendió al 13% a los doce años como efecto de la exfoliación dentaria. En los niños de cinco años, edad índice para la dentición temporal, se observó la reducción del 30% en el promedio de dientes con historia de caries dental y el ceo-d pasó de 4,2 en 1977-1980 a 3,0 en 1998. Aunque el país no alcanzó la meta fijada por la OMS/FDI de salud bucodental para este grupo poblacional, que el 39,6% de estos niños estén sin historia de caries dental, muestra un impacto moderado de los niveles de salud en la dentición primaria.³

La salud bucal no puede separarse de la socialización de la educación, ya que la educación en salud es un proceso que promueve cambios de comportamiento, conceptos y actitudes frente a la salud, a la enfermedad y al uso de servicios, así como refuerza conductas positivas.⁴

La implementación de programas comunitarios de educación para la salud exige mucho más que propagar información a la gente, es un proceso que debe iniciarse por el estudio e investigación de las comunidades para conocer su forma de vida, sus conceptos, ambiciones, necesidades y temores en relación con la enfermedad y la salud.⁵

La creación de un ambiente favorable para el aprendizaje de la salud bucal, sería un espacio adecuado para propiciar incremento de las acciones disponibles para que la población ejerza el mayor control sobre su propia salud bucal y para que opte por todo lo que genere salud permitiendo el mejoramiento de la calidad de vida de las personas.^{6, 7}

El aprovechamiento de los mismos escenarios con los que cuenta la comunidad se puede utilizar como una herramienta para congregar efectivamente a la población en torno a las actividades que se desarrollarán. El abordar la promoción de la salud bucal de manera amena parte de la idea de combinar la salud con el juego dando origen al término saluteca oral cuyo fundamento definitorio se origina teniendo como base la palabra ludoteca, que es un espacio lúdico, educativo, recreativo y cultural comunitario; dirigido no solo a los niños y jóvenes, sino a toda la comunidad; que posibilita el juego libre del niño, propicia actividades intergeneracionales y actividades educativas para la familia, con énfasis en la formación de valores de convivencia, así como en el cuidado y desarrollo del niño.⁸

El objetivo de este programa fue crear un espacio en la ludoteca dedicado a la salud bucal en donde por medio de personas capacitadas como la ludotecaria y los odontólogos quienes mediante el juego, la utilización de métodos, herramientas lúdicas de enseñanza y refuerzo de conocimientos, permitieron el desarrollo de estrategias adecuadas para el aprendizaje de los niños y sus familias sobre temas de la salud bucal, posibilitando la adquisición de nuevos hábitos saludables.

MÉTODOS

Se hizo un estudio de intervención comunitaria preexperimental, en el cual se evaluaron un total de 99 niños entre los cuatro y doce años, pertenecientes a la ludoteca Pequeños visitantes del barrio Manrique San Pablo de la Fundación Solidaria La Visitación de la ciudad de Medellín (Colombia), a los que se les hizo inicialmente un diagnóstico del estado de su salud bucal antes y después de la intervención lúdica con intervalos de seis meses, mediante la aplicación de los índices de caries dental (Nyvad modificado por el doctor Alfonso Escobar en 1991)⁹ y el índice de placa blanda (O'Leary).¹⁰ Igualmente se aplicó un cuestionario tanto a los niños como a su acudiente, de conocimientos en salud bucal antes y después de las charlas educativas y de la interacción con el material lúdico. Se crearon grupos pedagógicos para el desarrollo de las estrategias educativas, que consistieron en capacitar a los niños, padres y acudientes y a la ludotecaria en el uso de los juegos educativos alusivos a la salud bucal.

El presente programa contó con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad CES. Tanto a la institución como a los padres, madres y acudientes de los niños se les explicó el propósito del estudio y firmaron un consentimiento aceptando voluntariamente su participación.

La evaluación clínica fue hecha por dos investigadores previamente estandarizados con un experto, con un coeficiente de Kappa de 0,83 y 0,79. Cada odontólogo utilizó una silla odontológica portátil dotada con luz y compresor de aire e instrumental básico estéril para cada niño. El procedimiento clínico se hizo con los pasos siguientes: a) se aplicó tinción de eritrosina al 2% para la identificación de la placa supragingival y registro de las superficies teñidas en el índice; b) se hizo profilaxis con copas de caucho; c) secado con aire y algodón; d) Se evaluaron cada una de las superficies con explorador de punta roma para el diagnóstico de caries dental.

La estrategia utilizada para el desarrollo del material educativo se hizo con los parámetros propuestos por los educadores especializados (psicólogos, trabajadoras sociales, diseñadores, odontólogos) quienes seleccionaron los elementos para que los niños decodificaran, analizaran y criticaran los mensajes mediáticos y al mismo tiempo, se pudiera evaluar cómo influyen los medios en las costumbres, las actitudes y los comportamientos sociales. Se tuvo en cuenta además el proceso de comunicación en salud propuesto por OPS en 1985¹¹ que cuenta con seis etapas que son: planificación y selección de estrategias, selección de canales y materiales, elaboración de materiales y pruebas preliminares, ejecución, evaluación de la efectividad y retroalimentación para refinar el programa. Se desarrolló un grupo focal al inicio con las docentes y niños con el objetivo de obtener sus opiniones como base para el desarrollo de las estrategias educativas. Se aplicó una encuesta de conocimientos en salud bucal antes y después de las actividades educativas y de la interacción con el material lúdico tanto a los niños como a su acudiente.

El material lúdico se diseñó siguiendo la premisa básica de la programación ''entretenimiento-educación'',¹² con la que se pretende que la información sanitaria orientada al entretenimiento sea atractiva, fácil de entender y capaz de influir en los comportamientos, además planteando una historia titulada ''Batalla estelar'' con una duración de quince minutos como base, para que todo el material girara en torno a esta información y fuera más fácil de identificar cada etapa por los niños, quienes contribuyeron con sus aportes en los grupos focales para el desarrollo de los mismos y que se componen de:

• ]]> Video que narra la historia futurista planteada como base de todo el programa y que consiste en la aventura de tres agentes especiales y su viaje por el espacio de los planetas de la protección dental: ''Pasturio'', ''Seditaturno'' y ''Cepillolandia'', para cumplir su misión y evitar que ''Plaquetón'' invada la tierra con sus gérmenes después de muchos años de mantener la salud bucal en la tierra.

• Cartilla guía para las personas a cargo de la saluteca con el fin de que se replique la información a todos los niños que asisten y en la que se plantean actividades relacionadas con diferentes temas de refuerzo de la salud bucal que se complementan con un juguete específico para el tema.

• Cartilla de actividades planteada para que cada niño desarrolle las actividades guiadas de acuerdo con el tema respectivo de refuerzo en salud oral y después de desarrollar el programa llevarla a su casa para compartir en familia. Juguetes dirigidos para el refuerzo de las diferentes temáticas tratadas en cada sesión y que dentro de la normatividad de la ludoteca pueden ser prestados a los niños para llevar a sus hogares y compartir en familia.

Juguetes de primera fase, sensibilización con la historieta y el tema que se desarrollará, conocimiento de personajes. Parqués decorado con algunos de los personajes de ''Batalla estelar'' para crear sentido de pertenencia en los niños mediante la familiarización con los personajes en la fase inicial del programa. Refuerza actividades como contar y seguir reglas. Rompecabezas, juguete que consiste en formar una figura combinando correctamente sus partes, en este caso se trabaja con las imágenes que se presentan en el video de ''Batalla estelar'', con los que se fortalece el conocimiento de los personajes y algunos hábitos saludables. ''Ponle el diente a Motas'', estimula la confianza del niño, consiste en ponerle los dientes a un castor con los ojos vendados.

Juguetes de segunda fase, partes de la boca, elementos para higiene oral. Dominó decorado con elementos utilizados para la higiene oral, logra que los niños no los vean como objetos tan ajenos, además los ayuda a mejorar la habilidad de formar conjuntos y reconocer figuras similares. ''Dibuja estelar'' diseñado para fomentar el trabajo en equipo y entretenimiento, este juguete combina el lenguaje gráfico asociado al propósito de que los niños interioricen un vocabulario que gira alrededor de términos de salud bucal, que los participantes deben identificar para avanzar a través del mismo.

Juguetes tercera fase, alimentación, caries dental, enfermedades gingivales. ''No pierdas tu diente'' frente a un listado de palabras asociadas a salud bucal y partes de la boca, uno de los concursantes debe escoger una para que otro la adivine. Se deben evitar desaciertos porque a medida que se presenten errores se pierde un diente. ''Escalera'' les permite a los niños reconocer aquellos alimentos benéficos y dañinos para su salud bucal al relacionarlos con penalidades y premios en esta escalera.

Se utilizó el programa SPSS^® versión 8.0 (SPSS Inc., Chicago IL) para el análisis de la información. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de las distribuciones de las variables cuantitativas, y como la mayoría de las variables tuvieron un comportamiento normal, se utilizó la prueba t Student para muestras pareadas para comparar las diferencias entre los dos momentos (antes y después de la intervención).

Se utilizaron los promedios y las desviaciones estándar para resumir la información a través de tablas y siempre se asumió un nivel de significancia del 0,05 para las pruebas estadísticas.

RESULTADOS

Análisis clínico

Para el desarrollo de esta propuesta de intervención comunitaria se evaluaron inicialmente 99 niños. El rango de edad osciló entre los cuatro y doce años con promedio de 8,8 ± 1,8 años. Predominó el sexo masculino en 58,6% (56 niños). En la primera etapa del programa se hicieron exámenes clínicos de los niños para determinar cuál era su estado de salud oral antes de comenzar a desarrollar el programa. En este primer examen clínico, encontramos que el porcentaje promedio de placa blanda en las superficies fue de 58,6 ± 27,5 y el de superficies sanas fue de 112,37 ± 9,36. Entre el número de superficies que no se encontraron sanas predominaron las amalgamas y resina (1,72 ± 2,81), las superficies con lesiones cavitarias en esmalte, dentina y con compromiso pulpar fue 4,01 ± 4,84.

Durante el transcurso del programa se presentó deserción del 32%, por lo tanto para el segundo examen clínico la totalidad de niños fue de 67. El análisis de los datos finales se hizo con los niños que participaron desde el inicio hasta el final del estudio hecho que no afectó los resultados finales ya que al comparar la evaluación clínica inicial entre los 99 y 67 niños, esta fue similar cuando se excluyeron los niños perdidos para la segunda evaluación.

La exploración de los datos arrojó predominio nuevamente del sexo masculino con el 56,7% (38 niños). En este análisis final se encontró que el porcentaje promedio de placa blanda fue de 38,2 ± 18,9 con reducción de la placa del 34,8%. En cuanto al número de superficies sanas al momento del examen inicial se encontraron 112,0 ± 9,5. Entre el número de superficies con historia de caries predominaron las obturadas (1,5 ± 2,6). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas mediante la prueba t Student para muestras pareadas entre el diagnóstico inicial y final de mancha blanca activa e inactiva, microcavidad activa y detenida en esmalte, dentina y con compromiso pulpar (tabla 1).

El 80% de las familias viven en casa propia y el resto en alquiler y todas cuentan con servicios públicos (acueducto y alcantarillado) e inodoro. Las condiciones generales de las casas es bueno (64%) y se destaca que el 12% de las viviendas estaban recibiendo obras de reparación. El 68% de las viviendas cuenta con piso en cemento y el resto con piso en baldosa. En general, se observó adecuada higiene, señalando que el 32% de las viviendas tenían mascotas. El promedio de personas que habitan por vivienda es de 4,4% con un dormitorio mínimo y máximo de cinco. El 86% de la población tiene afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, siendo Susalud la EPS con mayor número de afiliados (42,1%) y Cafesalud con el menor número (5,3%); el 24% restante, ya fue clasificada por el Sisbén, pero no se ha definido su situación de afiliación al sistema de salud.

Análisis de conocimientos

Se observó cierto desconocimiento en temas relacionados con el recambio de dientes, así como en la importancia de ambas denticiones. Temas sobre higiene oral y el tipo de alimentación arrojaron datos significativos. En general la salud de los acudientes es buena, la enseñanza de la higiene oral de los padres relatan haberla aprendido por sí solos mientras que otros la aprendieron de su odontólogo de cabecera. La mayoría de los padres creen en la importancia de ser ellos mismos quienes enseñaran a sus hijos, sin embargo no todos lo llevan a cabo, de hecho algunos piensan que no era de gran importancia cuidar los dientes deciduos ya que estos se exfolian. Los implementos de salud oral no son utilizados por todas las familias ya que en algunas no se incluye la seda dental entre sus compras por razones económicas o porque no la veían como un implemento de uso diario. La visita al odontólogo no tiene prioridad entre las familias, si bien la gran mayoría cuentan con EPS o Sisbén algunas no utilizan los servicios odontológicos por falta de tiempo, porque piensan que no lo necesitan o porque no tienen molestias o tratamientos para ser reevaluados. Varios padres llevan más de seis meses sin revisión odontológica. Al hacerse la segunda encuesta se encontró aumento en el conocimiento en todas las áreas, que se ve reflejado en varios aspectos como lo relacionado con la visita al odontólogo, la cual no solo se hace para solucionar problemas odontológicos sino también para lograr una buena salud bucal, también, en la importancia de cuidar los dientes deciduos y finalmente, en el uso de la seda dental como parte de la higiene oral diaria (tabla 2).

Análisis de los juguetes

Un análisis cualitativo de la percepción de los juguetes vista desde el concepto de los niños refleja ideas positivas, agradables, divertidas y educativas. A continuación se describen algunas de las opiniones manifestadas por ellos:

• Video batalla estelar. ''Los personajes eran muy bonitos y nos gustaría que los muñequitos movieran la boca, el tema de salvar al mundo es genial deberían incluir más personajes''.

• ]]> No pierdas tu diente y Ponle el diente a Motas. ''Nos gustó mucho y nos reímos mucho, además aprendimos por qué se les caen los dientes a las personas''.

• Dibuja estelar. Uno de los juguetes de mayor acogida por los niños. Las sugerencias dadas fueron: ''hacer más cartas, lo que más nos gusta es que aprendemos demasiado jugando y con dibujos, además porque se relacionan con los dientes y con alimentos que es el tema del cual estamos aprendiendo''.

• Escalera.''Nos gusta mucho por las figuritas del tablero y porque devuelve a algunos jugadores en las casillas que eran especiales, también porque las figuritas de la higiene oral son muy bonitas y coloridas''.

• Parqués, rompecabezas y dominó. ''Son muy bonitos, deberían de hacer más para que alcance para todos''.

DISCUSIÓN

En contraste con esto, hay reportes disponibles acerca del crecimiento de problemas de salud bucal en algunos países que se encuentran en desarrollo. Esto está particularmente asociado con los países donde los programas de promoción y prevención en salud bucal orientada a la comunidad no son implementados.¹⁴

Debido a que la promoción de hábitos saludables se establece durante la infancia y la niñez temprana, los programas para promover la salud bucal deben enfocarse en el periodo postnatal. Sin embargo, los programas para prevenir la decadencia dental en los niños de alto riesgo se han encontrado solamente con un éxito limitado. No obstante, los programas basados en las necesidades de la comunidad y su cultura muestran tener un beneficio.¹⁵

En un estudio hecho por Al-Omiri, Al-Wahadni y Saeed (2006),¹³ se encontró que los niños jordanos tenían más prevalencia de enfermedad de las encías y de caries dental que los niños europeos, debido, según el estudio, a que en Europa se han desarrollado programas que le dan gran importancia al cuidado de la salud bucal, logrando que los niños tomen conciencia de esta. También, encontraron que un alto índice de niños jordanos cepillaban sus dientes por lo menos una vez al día y que este esfuerzo no estaba organizado o soportado por sus padres. Ellos creen que esto se debe a la falta de educación en salud bucal.¹³ Conceptos que contrastan con lo reportado en el presente estudio en el que se observó después de la intervención lúdica la disminución en el porcentaje de placa bacteriana, gracias al enfoque familiar, en los que padres, madres y acudientes, al igual que los niños, reforzaron sus conocimientos y comprendieron que la salud bucal es tan importante como la salud de cualquier órgano en el cuerpo, brindándole más atención a la misma.

En otro estudio, hecho por Rosamund Harrison y Tracy Wong, se reportó que al modificar hábitos de higiene bucal existentes en las madres, se logró promover la adopción de comportamientos de cuidado bucal adecuado en sus familias.¹⁵ Situación similar reportada en este estudio.

Nurko, Skur y Brown hicieron un estudio en el cual se comparó la prevalencia de caries dental en niños cuyos padres habían estado en programas de educación sobre salud bucal y la de niños cuyos padres nunca habían recibido educación sobre salud bucal. En este, ellos encontraron que la prevalencia de caries dental fue mayor en los menores cuyos padres no habían participado nunca en un programa de educación sobre salud bucal.¹⁶ En discrepancia con esto, otro estudio hecho en Jordania reporta que a pesar del alto nivel de conocimientos en los padres, los niños reportan tener pobres hábitos de higiene bucal y también se observó que pocos padres ayudaban a sus hijos a la hora del cepillado dental.¹³

Otros estudios hechos demuestran que la educación temprana a los padres y niños acerca de las buenas prácticas de higiene bucal puede reducir la incidencia de caries.^{13, 15, 16} Se recomienda motivar a la madre o acudiente del niño que siga las instrucciones de autocuidado y llevar al niño a citas periódicas preventivas para evitar las enfermedades bucales.¹⁵

Recomendaciones similares fueron propuestas en el presente estudio en donde se concienció a los padres para que en el momento de que sus niños realicen la higiene bucal ellos presten atención a la forma en que sus hijos se cepillan los dientes y les brinden ayuda si es necesario.

En un estudio hecho en Pelotas (Brasil), se encontró que hay factores de riesgo que contribuyen al aumento en la incidencia de caries dental en los niños. Tales factores de riesgo son: padres desempleados o trabajadores independientes, padres con menos de ocho años de estudio cuando el niño nace, altura deficiente del niño a la edad de doce meses, niños que nunca han sido atendidos en un centro de cuidado en sus primeros seis años, niños que no se lavan los dientes ni una vez al día, y niños que consumen dulces por lo menos una vez al día.¹⁷ Muchos de estos factores se encontraron en las familias de los niños a quienes se les impartió el presente programa y posterior a este, se notó disminución en la incidencia de caries al igual que en los factores de riesgo que se mencionaron anteriormente como en las veces que los niños se cepillan los dientes al día y el consumo de dulces, pues los otros factores no podían ser modificados con el tipo de estudio aplicado.

Otro de los factores que contribuyen a la prevalencia de enfermedades en la cavidad bucal de los niños, es el poco acceso al cuidado odontológico que tienen los niños de bajos recursos socioeconómicos. El aumento de caries dental entre estos niños ha sido uno de los mayores problemas en los países en desarrollo. Adicional a los bajos recursos socioeconómicos, la falta de educación también ha sido reportada como otro factor que influye en el estado periodontal. Para ellos se recomienda educación en salud bucal.¹⁸

Los programas de prevención en salud bucal pueden ser efectivos para aumentar el conocimiento, modificar las actitudes y potenciar el mejoramiento de las prácticas de los cuidados en esta. Pero para lograrlo, la higiene bucal requiere instrucción apropiada y continua, acompañada de una eficiente motivación.¹⁸

Se evidencia con el presente estudio que la implementación de programas de este tipo, despiertan el interés de la comunidad beneficiada al hacerlos participes del proceso de construcción del material y empoderamiento en el uso del mismo. Sin embargo, la deserción de algunas familias puede convertirse en una limitante de la cobertura que brinde el programa, por lo tanto, es importante que para nuevas investigaciones de esta línea se tengan en cuenta los elementos desarrollados en el presente estudio y se parta de esta base con el fin de generar instrumentos novedosos para la educación en salud como parte de una estrategia completa de comunicación que brinde a la comunidad refuerzo positivo para el cuidado de su salud bucal. En ese sentido, es importante seguir las recomendaciones hechas en los estudios de González-Martínez¹⁹ y Vanobbergen²⁰ considerando fundamental tener en cuenta las características regionales donde se implementen las estrategias, fomentando tempranamente la higiene oral.

De la misma forma, deben tenerse en cuenta programas de este tipo como parte de los planes de gobierno para articularlos con las actividades dirigidas a la promoción de la salud en las instituciones prestadoras de servicios, al mismo tiempo que contribuye al aumento de la investigación en este campo y por ende, al mayor refuerzo en el modelo que permita lograr la apropiada vinculación de la comunidad a estas actividades.

CONCLUSIÓN

El proporcionar a los niños y a sus padres un lugar apropiado para el aprendizaje a través de una propuesta de intervención comunitaria mediante la utilización de métodos lúdicos de enseñanza y refuerzo de conocimientos, permitió el desarrollo de estrategias adecuadas para instruirlos y reforzar hábitos positivos sobre temas de salud bucal.

AGRADECIMIENTOS

A todas las personas que hicieron posible el desarrollo de este programa: Colgate Palmolive Compañía, Fundación Solidaria la Visitación, Facultad de Diseño de la UPB, Universidad CES, Señor Gonzalo Álvarez por su colaboración en el análisis estadístico y a los niños, sus familias y demás integrantes de la Ludoteca Pequeños Visitantes.

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CORRESPONDENCIA

Sandra González Ariza
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