REVISIÓN DE TEMA

Sistemas adhesivos autograbadores, resistencia de unión y nanofiltración: una revisión

Maritza Parra Lozada¹; Herney Garzón Rayo²

¹ Residente de posgrado, Especialización en Rehabilitación Oral, Universidad del Valle, Cali
² Especialista en Rehabilitación Oral, Universidad Militar Nueva Granada, Fundación CIEO, profesor de posgrado, Especialización en Rehabilitación Oral, Universidad del Valle, Cali ]]>

RECIBIDO: ENERO 17/2012-ACEPTADO: JULIO 31/2012

Parra M, Garzón H. Sistemas adhesivos autograbadores, resistencia de unión y nanofiltración: una revisión. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2012; 24(1): 133-150.

RESUMEN

Los sistemas adhesivos autograbadores han permitido mejorar los procedimientos clínicos tanto en la evolución de los componentes y su funcionamiento, como en la disminución del tiempo operatorio de aplicación de cada uno de ellos. Estos sistemas han sido sometidos en la última década a constantes pruebas clínicas y de laboratorio, con el objetivo de valorar su desempeño. Sus múltiples ventajas contrastan con su baja efectividad en cuanto resistencia de unión y su permeabilidad que permite formar gotas de agua en la interfase adhesiva favoreciendo la nanofiltración. Como los sistemas adhesivos autograbadores presentan menor confiabilidad en cuanto a resistencia de unión y nanofiltración, comparados con los adhesivos de cuarta y quinta generación, son estos los que se mantienen como estándar de oro para estudios comparativos, ya que continúan con el protocolo de grabado ácido con ácido ortofosfórico al 35 o 37%. El objetivo de este artículo de revisión es presentar la evolución de los sistemas adhesivos autograbadores y discutir las variables de resistencia de unión y nanofiltración que intervienen en su pobre desempeño, permitiendo al clínico tener fundamentos para la crítica y adecuada selección del sistema adhesivo empleado.

Palabras clave: adhesivos dentales, autograbadores, filtración dental, degradación.

INTRODUCCIÓN

Los avances de la odontología contemporánea se enfocan cada vez hacia la evolución de los materiales y técnicas clínicas, debido a la gran demanda de la odontología estética y la exigencia de resultados a largo plazo. Actualmente se dispone de una gran variedad de materiales restauradores, siendo para el clínico la escogencia de cada uno de ellos un proceso crítico y fundamental, ya que cada procedimiento que se realice debe asegurar no solo una correcta técnica, sino la tranquilidad que se tiene al utilizar los materiales adecuados para la misma y de esta manera ofrecer al paciente la seguridad de tratamientos confiables y altamente estéticos cumpliendo con las expectativas del mismo.

La evolución de los biomateriales odontológicos actualmente se enfoca hacia el mejoramiento de los componentes, el funcionamiento del material y la simplificación de los procedimientos clínicos, con el objetivo de alcanzar mejores resultados en menor tiempo.

Los sistemas adhesivos son un grupo de biomateriales de los cuales depende la mayoría de los procedimientos relacionados con las restauraciones adhesivas estéticas, por lo tanto es uno de los puntos críticos dentro de los protocolos clínicos. Los estudios sobre adhesión a los distintos sustratos dentarios constituyen gran par te de las investigaciones realizadas en odontología, siendo las principales variables estudiadas la microfiltración y la resistencia adhesiva.^{1, 2} El progreso de estos sistemas, al igual que en la mayoría de los materiales odontológicos está enfocado en el mejoramiento de sus componentes y la simplificación de la técnica clínica.^{3, 4} El mercado actualmente ofrece gran variedad de sistemas adhesivos; las últimas generaciones de estos sistemas son los adhesivos autograbadores, que están referidos por una gran variedad de estudios, que sopor tan la fuer te promoción y mercadeo por par te de las casas comerciales,² pero que a su vez contrastan con su pobre desempeño tanto en estudios in vitro como in vivo.

El objetivo de esta revisión es conocer la evolución de los sistemas adhesivos autograbadores y discutir las variables de resistencia de unión y nanofiltración que intervienen en su pobre desempeño, permitiendo al clínico tener fundamentos para la crítica y adecuada selección del sistema adhesivo utilizado.

CLASIfICACIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS

Los principios de odontología adhesiva datan de 1955 cuando Buonocore, usando técnicas de adhesión industrial, postuló que el tratamiento de la superficie dentinal con grabado ácido podría mejorar la duración de la adhesión.^5-8 Hacia 1960 sugiere que la formación de las interdigitaciones de resina (resin tags) era la causa principal de la adhesión de la resina al esmalte grabado.⁷ El grabado ácido en dentina permitió remover la capa superficial del smear layer y acondicionar la capa superficial de la misma, removiendo par te del contenido inorgánico, permitiendo exponer la malla de colágeno y aumentar la permeabilidad de los túbulos dentinales, los cuales serán infiltrados con el sistema adhesivo formando la llamada capa híbrida, mecanismo fundamental en el proceso de adhesión de la resina a la dentina.^{7, 9} Van Meerbeek y colaboradores, en 1998, propusieron una clasificación de los sistemas adhesivos basada en el modo de interacción con el sustrato, contemplando también el número de pasos clínicos requeridos para su aplicación: 1. Adhesivos de un solo paso, adhesivos que modifican el barrillo dentinario, 2. Adhesivos de dos pasos, a) adhesivos que modifican el barrillo dentinario, b) adhesivos que disuelven el barrillo dentinario, c) adhesivos que eliminan el barrillo dentinario. 3. Adhesivos de tres pasos, adhesivos que eliminan el barrillo dentinario.¹⁰

De igual manera, se propuso una clasificación basada en la estrategia de adhesión, en la cual tres mecanismos de adhesión están en uso actualmente con los sistemas adhesivos modernos: 1) adhesivos de grabado y lavado, 2) adhesivos autograbadores y 3) adhesivos de ionómeros de vidrio e ionómeros de vidrio modificados con resina.⁹

La primera generación de sistemas adhesivos se basó en el uso de dimetacrilatos de ácido glicerofosfórico (GMDP), para mejorar la unión de la resina al esmalte, el cual fue desarrollado por Buonocore y colaboradores, en el año 1956.¹¹ Más tarde evolucionaría a la molécula bifuncional N-fenilglicil y glicidil metacrilato (NPG-GMA), pero la resistencia de unión era muy pobre, de solo 1 a 3 MPa.⁷

La segunda generación se enfocó hacia el mejoramiento de los agentes de unión de los adhesivos, es así como a comienzos de la década de 1970 se incorporan ésteres halofosforados, bisfenol al glicidil metacrilato (bis-GMA) o al hidroxietil metacrilato (HEMA), basando su acción en la unión iónica al calcio por los grupos clorofosfatos sin embargo, la resistencia de unión seguía siendo muy baja, de 5 a 7 MPa, lo que permitía la hidrólisis por la exposición a la saliva causando microfiltración.⁷

En la tercera generación a finales de la década de los 70, el grabado ácido parcial de la dentina, se introduce para modificar parcialmente el smear layer, incrementando la permeabilidad dentinal. La utilización de dos componentes como son: el imprimador (primer) con moléculas de monómeros bifuncionales con un extremo hidrofílico y otro extremo hidrófobo (extremo carboxilo), que tienen la capacidad de transpor tar una molécula hidrófoba como son los monómeros adhesivos a un tejido con humedad relativa como la dentina, al cual tiene la capacidad de unirse por su extremo hidroxilo a los monómeros hidrófobos del adhesivo por su extremo carboxilo, permitiendo incremento significativo de la fuerza de adhesión a la dentina, entre 8 y 15 MPa, lo que eliminó la necesidad de preparaciones cavitarias retentivas para las restauraciones adhesivas, disminuyendo de igual manera la sensibilidad posoperatoria.⁷

Hacia 1980, con la cuar ta generación de los sistemas adhesivos, se introdujo la técnica de grabado total, que permite remover completamente el smear layer, grabando simultáneamente esmalte y dentina con la utilización de ácido fosfórico; sin embargo, la principal preocupación era evitar el colapso de la red de fibras colágenas expuestas en la capa de dentina desmineralizada y favorecer la formación de las interdigitaciones de resina (resin tags) y ramificaciones laterales (lateral branches) en los túbulos dentinales, lo que conforma la denominada capa híbrida, descrita por Nakabayashi en 1982,¹² quien la define como la zona de interdifusión dentina-resina, formada por la infiltración de monómeros del imprimador y el adhesivo en la red de fibras colágenas expuestas por la acción del acondicionador ácido sobre la dentina peri -e inter tubular, estos componentes pueden ser utilizados por separado o mezclados al momento de la aplicación lo que podría aumentar la sensibilidad de la técnica.^{7, 13-15} Algunas de las ventajas incorporadas con el grabado total mediante ácido fosfórico fueron: incrementar el área de contacto superficial, aumentar la energía superficial para mejorar la humectabilidad sobre la superficie del adherente, facilitar la formación de las interdigitaciones de resina (resin tags) y aumentar la retención micromecánica, logrando valores de resistencia de unión de aproximadamente³¹ MPa.^{16, 17}

La quinta generación permitió simplificar el procedimiento clínico de aplicación del sistema adhesivo, reduciendo relativamente el tiempo de trabajo, sin embargo, al igual que en la cuar ta generación se debía evitar el colapso de la red de fibras colágenas durante el proceso de grabado total.⁷ En la década de 1990, esta generación inicia el ''sistema de un frasco'''', combinando el imprimador y el adhesivo dentro de una solución aplicada después del grabado de esmalte y dentina con ácido fosfórico al 35-37% por 15 a 20 s, permitiendo la formación de las interdigitaciones de resina (resin tags y lateral branches) y de la capa híbrida, creando una retención micromecánica de la resina al sustrato desmineralizado,^16-19 lo cual demostró valores de resistencia de unión tanto a esmalte como a dentina de aproximadamente 29 MPa.^{7, 17}

La constante evolución de los sistemas adhesivos enfocada hacia la simplificación de los procedimientos clínicos, tiempos de trabajo y sensibilidad de la técnica operatoria favoreció el desarrollo a mediados de la década de 1990 de los sistemas adhesivos de sexta generación o sistemas autograbadores, estos permitieron eliminar el paso del grabado ácido, realizando el grabado simultáneo del sustrato dentario y su acondicionamiento para recibir el adhesivo, empleando imprimadores autograbadores y mezclas de adhesivos con imprimadores, generando retención micromecánica en los tejidos duros, permitiendo la unión directamente sobre el smear layer que cubre la dentina.^20-22 Este nuevo sistema se diferencia de los adhesivos de grabado y lavado en varios aspectos como su pH inicial, el tipo de monómeros acídicos, el número de frascos, y pasos, la concentración de agua y solventes e hidrofilicidad de la capa de unión.^{23, 24} Se repor tan valores de resistencia de unión de aproximadamente 26 MPa, para los autograbadores de dos pasos.¹⁷ Los adhesivos autograbadores están compuestos de mezclas acuosas de monómeros funcionales acídicos hidrofílicos, generalmente ésteres del ácido fosfórico, con un pH de 1,5 a 2,5, un poco más alto que los geles del ácido fosfórico.^{6, 13, 25}

Los adhesivos autograbadores se pueden clasificar de acuerdo con su capacidad de penetrar en el smear layer dentinal y en su profundidad de desmineralización dentro de la superficie dentinal la cual difiere en algunos cientos de nanómetros entre los diferentes tipos de sistemas autograbadores, estos sistemas adhesivos autograbadores pueden ser ''ultrasuaves'' con pH > 2,5, que conforman la denominada capa de interacción nanométrica, los autograbadores 'suaves' con profundidades de aproximadamente 1 µm tienen pH ˜2, los autograbadores 'moderadamente fuer tes' que presentan profundidades de interacción entre 1 y 2 µm con pH entre 1 y 2 y, finalmente, los 'fuertes' que tienen pH = 1. Los llamados suaves pueden presentar mayor resistencia de unión a esmalte y dentina comparado con los de pH moderado o agresivo.^{3, 26-30} Watanabe y Nakabayashi desarrollaron los imprimadores autograbadores a par tir de soluciones de 2-hidroxietil metacrilato (HEMA) al 30%, posteriormente se incorporó trietilenglicol dimetacrilato (TEGDMA) y metacriloxidecil dihidrogenion fosfato (MDP).^{13, 21} Las grandes ventajas de estos sistemas adhesivos autograbadores están en la simplificación del proceso adhesivo, tiempos de trabajo y disminución de la sensibilidad posoperatoria.

Estos sistemas a su vez, pueden clasificarse de acuerdo con su técnica de aplicación como sexta generación tipo I, donde es aplicado inicialmente el primer autograbador, es aireado, posteriormente se aplica el adhesivo, de nuevo se airea y se fotopolimeriza. Otra característica de este sistema es que generalmente es compatible con los cementos de resina de autocurado, con este sistema se aplica inicialmente el imprimador en el diente, se airea y posteriormente se aplica y fotocura el adhesivo y finalmente se aplica el cemento de resina de autocurado para cementar la restauración. La sexta generación tipo II mezcla el imprimador y el adhesivo, previo a su aplicación en el diente, la primera capa es aireada por diez segundos y la segunda se fotocura. Este sistema generalmente no es compatible con los cementos de resina duales, de autocurado y reconstructores de muñón como son las resinas compuestas convencionales de autocurado. La acidez del agente adhesivo puede interferir en el fraguado de la resina compuesta.^31-33 Esta incompatibilidad se produce debido a que la polimerización química de resinas se da mediante un sistema binario de curado dual o Redox que consiste en un peróxido y una amina terciaria aromática.

Para los sistemas de fotocurado su activación se da por la generación de radicales libres de la activación de un fotoiniciador (diquetonas como la canforoquinona) seguido por la reducción del fotoiniciador activado por una amina alifática, la cual permite la liberación de los radicales libres. Por lo tanto, la resistencia de unión de los cementos de resina a dentina está influida por la incompatibilidad entre los modos de polimerización del cemento y el sistema adhesivo, y se cree que la incompatibilidad de los sistemas adhesivos simplificados autograbadores y las resinas de curado dual está relacionada con la acidez de este sistema. La incompleta remoción de agua o solventes del adhesivo también pueden retardar la polimerización de los compuestos de autocurado.

Para disminuir el efecto adverso de la permeabilidad de los adhesivos autograbadores, se ha sugerido aplicar primero una capa de adhesivo como imprimador, seguida de una capa de resina sin solvente, también se ha repor tado la utilización de intercambiadores de aniones en el cemento de resina de autocurado.

Debido a la naturaleza permeable al agua de las zonas de unión, se permite la penetración de agua de la dentina subyacente, formándose un gran número de microporos en la interfase, que favorece la degradación de la capa de unión adhesiva a largo plazo, mecanismo que ha sido atribuido a la naturaleza acídica de la interfase.

Se ha utilizado ácido sulfínico como compuesto iniciador para favorecer la compatibilidad, debido a que no es sensible al medio ácido de la superficie dentinal tratado con un sistema adhesivo simplificado.

Esta sal de ácido sulfínico está presente en varios sistemas adhesivos como promotor para la unión de las resinas compuestas de curado químico. Otro compuesto iniciador que puede ser usado para permitir una unión potencial del sistema adhesivo en un medio ácido es el ácido ascórbico.

También, se repor ta la utilización de oxalatos desensibilizantes después del grabado dentinal y antes de la aplicación del adhesivo, disminuyendo la conductancia hidráulica de la dentina, debido a la oclusión de los túbulos dentinales mediante la liberación de iones de calcio en forma de cristales de oxalato de calcio tanto en las matrices de dentina inter tubular y peritubular, lo cual disminuye el atrapamiento de agua en la interfase adhesiva pero aún sigue en investigación.^34-38

Los sistemas adhesivos de séptima generación son adhesivos autograbadores de un frasco y un solo paso ''All in one'', en los cuales la técnica ha sido simplificada al máximo permitiendo mantener en una solución los componentes de monómeros acídicos hidrofílicos, solventes orgánicos y agua, indispensables para la activación del proceso de desmineralización de la dentina y el funcionamiento del sistema. ^{26, 39, 40} Los solventes como acetona o alcohol son mantenidos en la solución, pero al ser dispensados se inicia la evaporación de los solventes, la cual dispara la reacción de la fase de separación, la formación de múltiples gotas de agua y la inhibición por el oxígeno, disminuye su grado de conversión, lo cual favorece la degradación hidrolítica, afectando la capacidad de unión en la interfase adhesiva.^{21, 40, 41} Se reportan valores de resistencia de unión de aproximadamente 20 MPa.¹⁷ Este sistema tampoco es compatible con los cementos de resina de autocurado.

En contraste con las ventajas de la simplificación del procedimiento, disminución de la sensibilidad de la técnica, desmineralización e infiltración simultánea de la resina, disminución en el tiempo de trabajo y sensibilidad posoperatoria, los resultados en cuanto a la resistencia de unión y nanofiltración ponen en duda la efectividad clínica de los sistemas adhesivos de séptima generación, debido a su inestabilidad en el tiempo.²⁷

RESISTENCIA DE UNIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS AUTOGRABADORES

A pesar del mercadeo agresivo, los adhesivos autograbadores ''todo en uno'' no se han desempeñado adecuadamente; en estudios de laboratorio, se han repor tado bajas fuerzas de adhesión a la dentina, fallas en preprueba, vulnerabilidad al termociclaje, deficiente adhesión en esmalte, filtraciones en el esmalte traducidas en baja resistencia de unión y microfiltración, incompatibilidad con resinas de autocurado, compor tamiento como membranas semipermeables, nanofiltración y fase de separación de monómeros y solvente.^{3, 6, 20, 44, 45}

La mayoría de los estudios de laboratorio comparan el desempeño de los adhesivos postulados estándar de oro, llamados adhesivos convencionales de grabado y lavado de tres pasos de cuar ta generación, debido a sus excelentes características y funcionalidad durante las pruebas de laboratorio y clínicas.^{26, 27} En los diferentes estudios estos adhesivos repor tan altos niveles de resistencia de unión, en comparación con los adhesivos autograbadores de sexta y séptima generación debido a la formación de vesículas de agua en la interfase adhesiva creando espacios posibles de nanofiltración y fracaso de la restauración con los sistemas autograbadores.

A pesar de los pobres resultados de los adhesivos autograbadores, el Clearfil SE^®, adhesivo de 2 pasos de sexta generación tipo I, se ha posicionado con mejores resultados dentro de este grupo debido a su buen desempeño in vitro e in vivo, el cual ha sido sustentado por su composición química y buena polimerización.^{14, 27, 39, 46, 47} Este adhesivo contiene 10-metacriloxidecil dihidrogenion fosfato (10-MDP) monómero funcional disuelto en agua con un pH aproximado de 2, el cual interactúa con la dentina superficial produciendo una capa de reacciónintegración y su profundidad se encuentra entre de 1 µm y 300 nm según su pH, equivalente a la capa híbrida en los adhesivos convencionales de grabado y lavado. Su efectividad clínica se debe a la desmineralización e infiltración simultánea y uniforme de la dentina superficial, creando una capa estable de dentina infiltrada con resina.^{28, 48} El concepto AD o ''concepto adhesión-descalcificación'', el cual describe la manera como las moléculas interactúan químicamente con los tejidos basados en hidroxiapatita, por medio de reacciones químicas como quelación al calcio, los adhesivos autograbadores suaves y los ionómeros de vidrio interactúan solo superficialmente con el esmalte y la dentina, los cuales difícilmente disuelven los cristales de hidroxiapatita, sino que los mantienen en su lugar, generando enlaces iónicos a par tir de estos. Por el contrario los adhesivos autograbadores fuer tes tienen efectos de desmineralización en esmalte y dentina, al igual que los sistemas adhesivos de grabado y lavado, con la diferencia que los fosfatos de calcio disueltos no son lavados, estos fosfatos embebidos son muy inestables en el medio acuoso, lo que debilita considerablemente la integridad de la interfase adhesiva con la dentina y el colágeno expuesto, lo cual refleja mejores efectos en los autograbadores suaves.²⁹

En general, los adhesivos autograbadores presentan mejor desempeño para la resistencia de unión en dentina que en esmalte, debido a su baja acidez en comparación con los adhesivos convencionales de grabado y lavado.^{1, 49} La baja efectividad de unión se ve principalmente en la acción de los autograbadores ultrasuaves a esmalte, debido al bajo potencial de retención micromecánica y a la baja reactividad química con la hidroxiapatita del esmalte. Por esta razón, algunos autores han propuesto el grabado selectivo de los márgenes de esmalte con ácido fosfórico, convir tiendo un autograbador de dos pasos en un adhesivo de tres pasos y un autograbador de un paso, en uno de dos pasos, este procedimiento obviamente se opone a las ventajas que se les atribuyen a los autograbadores, como la disminución del tiempo clínico y la simplificación de la técnica; sin embargo, algunos autores recomiendan combinar un tratamiento de grabado y lavado solamente en esmalte con los adhesivos autograbadores suaves en dentina, ya que el grabado con ácido fosfórico en dentina podría ser considerado agresivo, pues produce posible desnaturalización de colágeno con relación al tiempo de grabado y concentración del ácido, discrepancia entre la capacidad de penetración del adhesivo (10-30 nm) y la profundidad de grabado (5-8 µm),⁵⁰ nanopercolación, activación de las metaloproteinasas que pueden degradar la capa híbrida, posible colapso de la red de colágeno expuesta por sobresecado evitando la infiltración de la resina y la adecuada formación de la capa híbrida. Este procedimiento de grabado total en esmalte y adhesivos autograbadores suaves en dentina mejora los resultados a largo plazo, por lo tanto es un protocolo recomendado clínicamente con mucho éxito, por autores como Peumans y Van Meerbeek B en 2010.⁵¹ En los sistemas adhesivos autograbadores, se hace evidente la degradación en el tiempo in vitro e in vivo, de la interfase de adhesión resina-dentina con monómeros bifuncionales altamente hidrofílicos, los cuales permiten absorción rápida de agua debilitando la red del polímero, además la evaporación completa de solventes es difícil de lograr aun con el aireado, lo cual disminuye la rigidez de la capa adhesiva, debido a la disminución del grado de conversión de los monómeros. Esta condición es mucho más evidente en los autograbadores de un solo paso, ya que esta última generación de sistemas adhesivos, presenta una compleja mezcla de componentes hidrofílicos e hidrofóbicos que permiten mayor absorción de agua y solubilidad comparada con los sistemas adhesivos autograbadores de dos pasos, lo cual reduce significativamente la resistencia de adhesión.^{29, 52}

Para medir la efectividad de unión de los adhesivos a esmalte y dentina, se dispone actualmente de diversos mecanismos, estas pueden ser macroo micropruebas las cuales dependen básicamente del tamaño del área de unión. Las pruebas de resistencia de unión macro, abarcan áreas mayores a 3 mm2, estas pueden ser tensiles o de cizallamiento, entre otras. Las micro, generalmente son medidas con la prueba de resistencia de unión micro tensil (µTBS), desarrollado en 1994 por Sano y colaboradores,⁵³ el área de prueba en estas es mucho más pequeña cerca de 1 mm² o menos.¹⁷

La prueba de resistencia de unión microtensil (µTBS) es el método de prueba más usado y relevante por su confiabilidad en los resultados, aunque el valor de resistencia de unión no puede ser considerado como una propiedad del material, este permite evaluar el desempeño del material ante fuerzas externas.^{9, 17, 20, 54, 55}

Aunque algunos estudios concluyen que el pH no tiene un valor predictivo para el valor de la resistencia de unión, varios autores sugieren que es más relevante la composición y el resultado de la resistencia mecánica que la acidez del adhesivo.²⁷

NANOFILTRACIÓN

La confiabilidad de unión de los sistemas adhesivos es esencial para el éxito a largo plazo de las restauraciones en resina, el sellado de los márgenes protege contra la microfiltración y posteriores complicaciones como sensibilidad posoperatoria, decoloración marginal y caries recurrente.⁵⁶ La nanofiltración es evitada mediante procesos más complejos, como son: la evaporación total del solvente, un selle adecuado de los túbulos dentinales por medio de las interdigitaciones de resina que evitan la salida por presión del fluido dentinal, una infiltración completa del sistema adhesivo y la inactivación de la acción de las metaloproteinasas. ^{9, 57, 58} Muchos estudios in vivo, han probado que la respuesta del complejo dentinopulpar depende tanto del material usado como liner o agente de protección dentinopulpar, como de su capacidad para evitar la microfiltración.⁵⁹

La nanofiltración de los sistemas adhesivos ha sido observada mediante la infiltración de nitrato de plata, permitiendo visualizar espacios en la interfase, los cuales pueden ser los responsables de la nanofiltración de fluidos.^{28, 60, 61} Todos los sistemas adhesivos estudiados desde los adhesivos convencionales de quinta generación hasta los autograbadores de séptima generación presentan nanofiltración. Tay y colaboradores⁶² describieron que se podrían distinguir dos tipos de nanofiltración, en forma de racimo y de mancha, presentes tanto en la capa híbrida como en la capa adhesiva. ²⁷ Varias explicaciones se encuentran en la literatura para los diferentes tipos de nanofiltración de los sistemas adhesivos autograbadores como son, zonas de subóptima polimerización, discrepancias entre la desmineralización y la infiltración de resina, debido a la profundidad de infiltración de monómeros desmineralizantes que no polimerizaron, aumentando la vulnerabilidad de nanofiltración de los adhesivos autograbadores especialmente los ''todo en uno (all in one)'' de séptima generación ^{27, 32} Estos sistemas presentan monómeros altamente hidrofílicos, permitiendo que el agua sea extraída de la dentina subyacente a través del adhesivo, formando gotas de agua en las interfases adhesivas favoreciendo la formación de racimos de agua y la subsecuente nanofiltración, en par ticular cuando el sistema de resina no es curado inmediatamente para bloquear este efecto de ósmosis, principalmente en los autograbadores de un paso, ricos en HEMA.^{29, 32, 47, 57, 61} Este atrapamiento de agua debido a los procesos de ósmosis y absorción acuosa puede incrementarse por la presencia de la presión pulpar.⁶³ Debido al movimiento de agua dentro de la interfase adhesivodentina, los adhesivos resinosos y las fibras de colágeno en la capa híbrida son susceptibles de degradación hidrolítica y bacteriana por productos como ácidos y enzimas resultando en deterioro de la resistencia de unión y fracaso de la restauración durante la utilización de los diferentes sistemas adhesivos. ^{9, 39, 61, 64} La inestabilidad de las soluciones adhesivas ''todo en uno'' de los adhesivos autograbadores de séptima generación y en algunos de sexta generación tipo II, se ven superados por la separación de los componentes y pasos de los adhesivos de cuar ta generación en los cuales inicialmente la superficie es grabada con ácido, lo cual es necesario para la eliminación o modificación del smear layer y la desmineralización de la subsuperficie dentinal, luego la preparación de la superficie desmineralizada mediante el imprimador con monómeros hidrofílicos y posteriormente la aplicación de resinas adhesivas hidrofóbicas,^{20, 65} este protocolo de adhesión reduce los riesgos de formación de membranas semipermeables y gotas de agua debido a la separación de los monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos mejorando su desempeño.²¹

El potencial de hidrogeniones o medida del pH de los sistemas adhesivos, por acción del acondicionador, genera la activación de las metaloproteinasas, las cuales favorecen la degradación hidrolítica de las fibras colágenas. Para mejorar la estabilidad de la interfase adhesiva, generando una capa híbrida compacta y homogénea se han desarrollado mecanismos para el control de las metaloproteinasas dentinales. Las metaloproteinasas son endopeptidasas dependientes de zinc/calcio, capaces de degradar los componentes de la matriz extracelular incluyendo el colágeno en su forma natural o desnaturalizada. Las metaloproteinasas son expresadas por odontoblastos y otras células pulpares durante la síntesis de la matriz extracelular, estas son las gelatinasas (MMP2-9), Colagenasas (MMP1-8) y las estromalisinas (MMP 10-11). ^{66, 67} Estas formas latentes son liberadas a par tir de la dentina por la disolución de componentes inorgánicos como resultado de la disminución del pH durante los procesos de grabado ácido, tanto con el uso de ácido fosfórico, como con la aplicación de adhesivos autograbadores. Cuando la dentina desmineralizada no es infiltrada completamente por el sistema adhesivo, se crean zonas de dentina expuesta, tanto en los adhesivos convencionales de grabado y lavado como en los autograbadores de dos pasos. Esta dentina y fibras de colágeno expuestas son vulnerables a la degradación hidrolítica mediada por las metaloproteinasas dentinales expuestas durante el grabado ácido, incrementando la formación de porosidades en la capa híbrida, convir tiéndose en una membrana permeable para la absorción de agua y la consecuente nanofiltración, hidrólisis y degradación del colágeno expuesto en la base de la capa híbrida. Se ha demostrado que las soluciones de digluconato de clorhexidina desde 0,02 hasta 2% son capaces de inhibir las metaloproteinasas y reducir la solubilidad de las fibras colágenas en un medio acuoso y que su acción sobre la dentina grabada no influye negativamente sobre la resistencia de unión microtensil de los sistemas adhesivos, por el contrario se ha encontrado que además de su efecto antimicrobiano previene o desacelera la degradación de las fibras de colágeno expuestas en la base de la capa híbrida por acción de las metaloproteinasas, cuando es aplicado después del grabado ácido, en los sistemas adhesivos de grabado y lavado, favoreciendo la adhesión a la dentina a mediano y largo plazo, sin efectos citotóxicos.

La clorhexidina es una molécula anfipática (es decir que presenta grupos hidrófilos e hidrófobos) que se une a varias proteínas por un mecanismo de quelación, previniendo la unión de los iones zinc o calcio a las metaloproteinasas e inhibiendo su actividad catalítica. Por lo tanto, se ha evaluado en estudios in vitro que la incorporación de digluconato de clorhexidina en el imprimador de algunos adhesivos autograbadores de dos pasos, produce un efecto inhibitorio de las metaloproteinasas hasta cier to punto y no afecta la resistencia de unión inmediata, mientras que su utilización como agente desinfectante, es decir previo a la utilización de adhesivos autograbadores de un frasco en cavidades restauradas con resinas de fotocurado, incrementa la microfiltración. ^68-74 Otras sustancias también han sido incorporadas en los diferentes componentes de los sistemas adhesivos, con el objetivo de inactivar las metaloproteinasas, como el cloruro de benzalconio 0,5-1%, el cual ha sido adicionado al ácido fosfórico, sin afectar la resistencia de unión del proceso adhesivo.⁷⁵ El ácido polivinil fosfónico, EDTA, tetraciclinas y el alcohol también han sido utilizados como inhibidores de las MMP en estudios in vitro.^{76, 77}

El galardin (GM6001), usado en oftalmología, es un inhibidor sintético y selectivo de metaloproteinasas MMP-2, -3, -8 y -9, lo cual mejora la estabilidad a largo plazo de la capa hibrida y reduce la cantidad de nanofiltración.⁷⁸

CONCLUSIONES

Los sistemas adhesivos autograbadores presentan menor confiabilidad en cuanto a resistencia de unión y nanofiltración, comparados con los adhesivos de grabado y lavado de tres pasos, cuar ta generación, los cuales se mantienen como estándar de oro para estudios comparativos.

Entre los adhesivos autograbadores, la sexta generación tipo I ha proporcionado mejores resultados, por lo tanto los autograbadores de dos pasos tienen mejor desempeño clínico y de laboratorio que los de un frasco, un paso.

La incorporación de clorhexidina en el imprimador (primer) de algunos adhesivos autograbadores de dos pasos, durante el protocolo de adhesión permite inhibir la acción de las metaloproteinasas hasta cier to punto y no tiene efectos adversos en la resistencia de unión inmediata al sustrato dentinal.

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