REPORTE DE CASO
Tratamiento clínico de un paciente con periodontitis crónica avanzada generalizada en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia: reporte de un caso
Willer Leandro Rendón Osorio1; Isabel Cristina Guzmán Zuluaga2; Ingrid Ximena Torres Quiroz3; Leticia Botero Zuluaga4
1 Estudiante de último año de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Odontóloga, especialista en Periodoncia, Universidad de Chile, profesora asistente, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
3 Odontóloga, especialista en Rehabilitación Oral, CIEO Universidad Militar Nueva Granada, profesora Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia ]]>
RECIBIDO: AGOSTO 27/2012-ACEPTADO: SEPTIEMBRE 25/2012
Rendón WL, Guzmán IC, Torres IX, Botero L. Tratamiento clínico integral de un paciente con periodontitis crónica avanzada generalizada en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Reporte de un caso. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2012; 24(1): 151-167.
RESUMEN
La enfermedad periodontal afecta la salud del paciente comprometiendo la forma, función y estética del sistema estomatognático, llevando a un deterioro notable de la calidad de vida de las personas. En este caso clínico se presenta el tratamiento integral de un paciente de sexo masculino de 43 años de edad con periodontitis crónica avanzada generalizada que incluyó: tratamiento periodontal no quirúrgico, quirúrgico y de rehabilitación oral, hecho durante dieciocho meses por un estudiante de último año del pregrado y un grupo de docentes especialistas en periodoncia y rehabilitación oral bajo la modalidad docencia-asistencial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia).
Palabras clave: periodontitis crónica, desinfección de boca completa, terapia periodontal no quirúrgica, terapia periodontal quirúrgica, prótesis parcial removible.
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INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una de las principales enfermedades que sufren las personas adultas, la forma crónica es la más común. Esta enfermedad compromete las estructuras de soporte dental y sin tratamiento oportuno puede causar la pérdida generalizada de los dientes y deteriorar la salud general debido a la asociación con enfermedades sistémicas.1, 2
Algunos factores de riesgo pueden modificar la vulnerabilidad o resistencia de un individuo a sufrir la enfermedad periodontal. Se han identificado factores de riesgo para la periodontitis: microrganismos periodontopatógenos, higiene bucal inadecuada, la diabetes y otras enfermedades sistémicas asociadas a disfunción inmunológica, tabaquismo, edad, sexo, raza, predisposición genética, nivel socioeconómico, obesidad, estrés, inmunosupresión, entre otros.3, 4
El objetivo primario de la terapia periodontal es el control y eliminación de la inflamación mediante la supresión de la flora periodontopatógena subgingival, además es fundamental el mantenimiento de buena higiene bucal por parte del paciente.5
La terapia clásica periodontal incluye el raspaje y alisado radicular por cuadrantes, no obstante, nuevos enfoques terapéuticos como la desinfección total de la boca y el uso de antibióticos sistémicos coadyuvantes han modificado la terapia clásica logrando mejores resultados en los casos de periodontitis agresiva y periodontitis crónica avanzada.6
Numerosas investigaciones muestran que la terapia periodontal no quirúrgica tradicional puede controlar la enfermedad periodontal en la mayoría de los sujetos con periodontitis crónica, sin embargo, esta tiene limitaciones como es la dificultad de una adecuada instrumentación en áreas de difícil acceso para la eliminación completa de los depósitos duros y blandos y particularmente de los microrganismos invasores del tejido blando. Existe evidencia científica que indica que los periodontopatógenos residen además de las bolsas periodontales en otros sitios tales como la placa supragingival, la lengua, la mucosa, la saliva y las amígdalas y puede ocurrir transmisión y reinfección entre estos nichos ecológicos, como también entre individuos.5, 7-13
En casos en los que existan bolsas profundas residuales, persistencia de microbiota periodontopatógena, defectos óseos y defectos mucogingivales luego de hacerse la terapia periodontal mecánica, es importante entonces complementar esta terapia con la fase quirúrgica, con el objetivo de mejorar el acceso, crear una morfología ósea y gingival favorable. Los defectos y los daños de bifurcación deben ser evaluados porque existe la posibilidad de que en ellos se pueda intentar un procedimiento regenerativo.14-17
Una vez el paciente se encuentre sano, se iniciará el tratamiento de apoyo el cual constará de citas periódicas de revisión programadas según la evolución en el tiempo de la respuesta tisular y muy importante de la calidad de la higiene por parte del paciente, este periodo conocido como mantenimiento periodontal es muy importante y necesario para la estabilidad de la salud periodontal, en el sentido que permite conseguir un cambio significativo en la calidad y cantidad de la flora bacteriana subgingival mediante la instrucción de higiene bucal, ambientación periodontal supragingival y subgingival, además de un seguimiento clínico y radiográfico constante.5, 18, 19
Es importante tener en cuenta que debido a la pérdida dental que se presenta en la gran mayoría de pacientes con periodontitis, es necesario hacer un tratamiento protésico que devuelva la funcionalidad y estética al paciente, además la complejidad de este tratamiento rehabilitador debe enfocarse dependiendo de las secuelas que dejó la enfermedad periodontal.
]]> El objetivo de este artículo es presentar el tratamiento integral de un paciente protésico periodontal con el fin de orientar a los estudiantes de odontología y a los odontólogos, acerca del manejo interdisciplinario de un caso complejo.
REPORTE DE CASO
Se trató un paciente de sexo masculino de 43 años de edad, casado, con grado bachiller de escolaridad, estrato socioeconómico tres (medio), trabajador independiente residente en la ciudad de Medellín, que acudió a consulta odontológica en febrero de 2011 en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia en Medellín, Colombia. Manifestó estar asintomático y refirió como motivo de consulta: ''me dijeron que tengo problemas periodontales y en la encía''.
Se hizo historia clínica completa y ayudas diagnósticas como fotografías clínicas, serie radiográfica periapical (figuras 1, 2 y 3) y modelos de estudio. Entre los hallazgos se destacó: paciente sistémicamente sano, con antecedentes familiares de enfermedad periodontal, hipertensión arterial, diabetes y uso de prótesis dental; en el análisis funcional de la articulación temporomandibular se observó un leve bloqueo al final de la apertura bucal seguido de un ruido sordo y movimiento brusco, con antecedentes de ruido y bloqueo articular en máxima apertura. El paciente refirió cepillado diario al menos dos veces al día, uso infrecuente de la seda dental. Se observó tracto fistuloso a nivel del 12 (figura 1), placa dentobacteriana blanda y dura, movilidad dental grado 1 y 2 en 16, 17, 26, 27, 28, 33, 34, retracciones gingivales con índices clínicos positivos para sangrado (30%), inflamación, supuración, profundidad sondeable y pérdida de inserción clínica. Es importante resaltar la presencia del apiñamiento dental anteroinferior como factor de riesgo local que facilita la acumulación de placa bacteriana20, 21 (figura 1). En el análisis radiográfico se observó pérdida ósea generalizada de tipo horizontal y vertical y una lesión periapical significante a nivel del 12 (figura 2).
DIAGNÓSTICOS
]]> Sistémico: sano.Dental: caries activa en oclusal del 47, restauración dental defectuosa en 12, atrición dental en dientes anteroinferiores y anomalía en la posición de los dientes (apiñamiento anteroinferior).
Pulpar: necrosis pulpar del 12 con periodontitis apical crónica supurativa.22
Periodontal: periodontitis crónica avanzada generalizada (84%) con pérdida de inserción clínica en promedio de 5,8 mm, compromiso de bi- y trifurcación en 16, 17, 18, 26, 27, 28 (grado IIIc), 48 (grado IIb), 46, 47 (grado Ia) (figura 3).17, 23, 24 y trauma oclusal secundario.25
Oclusal: maloclusión clase III con malposiciones dentarias.
ATM: subluxación.26
PRONÓSTICO
El pronóstico general es regular, debido a la cronicidad de la enfermedad periodontal y a la gran destrucción de los tejidos de soporte, además el paciente fue fumador pesado durante diez años aproximadamente; no existen enfermedades de base en el paciente y el hábito de fumar fue abandonado hace dieciseis años.27
El pronóstico periodontal individual es malo para los dientes 16, 17, 18, 26, 27, 28 porque la pérdida de inserción es tal que se encuentra cercana al ápice radicular, tienen daño de trifurcación grado III tipo c y el 28 no tiene diente antagonista. El pronóstico individual es regular para los dientes 23, 33, 34, porque la pérdida ósea afecta dos tercios de la raíz dental, también para el 12 debido a la necrosis pulpar y a la periodontitis apical extensa y para el 46, 47, 48 por la pérdida considerable de inserción y compromiso de bifurcación grado II tipos a y b.27
]]> El paciente asistió por primera vez al servicio odontológico el 22 de febrero de 2011, fecha en la cual se le sugirió la importancia de un tratamiento odontológico integral. Luego de establecido el diagnóstico y pronóstico del paciente se elaboró un plan de tratamiento el 24 de abril de 2011, este fue aceptado por el paciente, quien firmó el consentimiento informado y se procedió a su realización.
TRATAMIENTO
Se ejecutaron varios procedimientos clínicos dentro del periodo higiénico, cuyo fin fue detener la infección periodontal y enseñar al paciente a mantener una higiene bucal adecuada, esto incluyó: educación y motivación del paciente en salud bucal, ambientación periodontal supragingival con scaler y curetas, profilaxis dental con cepillo y pasta profiláctica, exodoncia simple para dientes con pronóstico periodontal malo: 16, 17, 18, 26, 27, 28 (figura 4), eliminación de caries activa del 47, desbridamiento pulpar y endodoncia del 12, ambientación periodontal subgingival a boca completa (desinfección total de la boca)28 que incluyó: raspaje y alisado radicular no quirúrgico con curetas y aparato sónico-scaler para eliminar los irritantes subgingivales y desorganizar la flora bacteriana adherida y no adherida.5, 29 (figura 5).
Incluyó además enjuague bucal con énfasis en dorso de lengua y tonsilas con solución de digluconato de clorhexidina al 0,12% (Periogard) 2 veces al día durante 15 días y aplicación de gel de clorhexidina al 0,2% (Dentagel) en las bolsas periodontales a través de irrigaciones subgingivales 2 veces al día.28
El raspaje y alisado radicular cerrado de los cuatro cuadrantes fue hecho en menos de veinticuatro horas siguiendo los parámetros de la desinfección total de la boca propuesto por Quirynen (1995).28 Debido a la severidad de la afección periodontal del paciente (avanzada) se requirió la prescripción de antibióticos sistémicos como coadyuvante a la terapia periodontal.6, 10, 30
Se prescribió Amoxicilina en cápsulas de 500 mg cada 8 horas durante 7 días, ya que según la evidencia científica,10 los periodontopatógenos son sensibles a este antibiótico. Se culmina esta fase higiénica con la instalación de placa estética superior debido a las exodoncias de los molares maxilares (figura 6).
Los resultados obtenidos hasta este momento son satisfactorios: considerable disminución de la inflamación y sangrado gingival, ausencia de supuración, mejoría en la higiene bucal, disminución en el sondaje periodontal, llenado óseo y corticación de cresta ósea alveolar en sitios enfermos.20
Con estos hallazgos clínicos y radiográficos se estableció un nuevo diagnóstico periodontal: periodontitis crónica leve localizada en 23 y periodontitis crónica moderada localizada en 33, 34, 35 y en 43, 44, 45, 46, 47 y 48.23, 24 El tratamiento para esta nueva afección incluyó exodoncia del 48 debido a la persistencia de bolsa periodontal mayor de 5 mm, alteración de bifurcación grado IIb, con ausencia de diente antagonista aun después de la rehabilitación y oclusión sobre el reborde alveolar superior.17, 27 Se planteó y ejecutó la fase quirúrgica periodontal 5, 14, 15, 31 para el resto de zonas afectadas por la periodontitis que incluyó acceso a sitios enfermos mediante incisión intrasulcular, levantamiento de colgajo, eliminación de tejido granulomatoso, raspaje y alisado con curetas y scaler, lavado profuso del sitio, reposicionamiento del colgajo, sutura atraumática calibre 4/0 (Ethicon)® y colocación de apósito periodontal (Coe Pack)® (figura 9). Se prescribió AINEs durante tres días y solución de clorhexidina 0,12% (Periogard).®
Posteriormente, a los ocho días se hizo la revisión postoperatoria, se retiró el apósito periodontal, la sutura y se observó cicatrización en curso sin signos de infección (figura 10).
Luego del periodo de cicatrización periodontal correspondiente (ocho semanas),29 se hizo un nuevo sondaje, en el cual no se encontraron bolsas periodontales, ni otros signos y síntomas de enfermedad periodontal, culminando así la cicatrización del periodonto.
Con el control de la periodontitis y clasificado el edentulismo del maxilar como clase I de Kennedy (clasificación topográfica del edentulismo) (figura 4), se establecieron varias opciones de tratamiento protésico para remplazar los dientes ausentes, que incluían desde el remplazo dental con implantes hasta una prótesis parcial removible metal acrílico; pero por motivos biológicos del paciente, como el poco tiempo de maduración de los tejidos periodontales,29 antecedentes de higiene bucal regular, además de pocos recursos económicos, se decidió hacer la segunda alternativa de tratamiento.
]]> Se obtuvieron modelos de estudio en yeso tipo III, registro de oclusión, posteriormente se hizo el análisis en el articulador semiajustable y en el paralelómetro. A partir de este análisis se diseñó la prótesis parcial removible a extensión distal bilateral, la cual requirió un diseño cuidadoso ya que las características del reborde residual y el movimiento de la base durante la función determinarán la eficacia oclusal de la prótesis.32Se analizó de igual manera la rigidez del conector mayor y el máximo cubrimiento de las bases protésicas sobre los rebordes residuales para disminuir las fuerzas generadas sobre los dientes pilares.33, 34 Se estableció el diseño de la prótesis superior considerando la retención, el soporte y la estabilidad,35 por tal razón se determinó un conector mayor, tipo banda combinada anterior y posterior y el sistema de RPI (apoyo, plato proximal, gancho en I) en 14 y 24. Posteriormente se tallaron en boca los planos guía, los lechos oclusales y cingulares.
Posteriormente, se tomó la impresión definitiva utilizando silicona de adición. A continuación se verificó el diseño de la prótesis con el encerado de la estructura metálica (figura 11) y se hizo el colado en una aleación de cromo cobalto.36 Se probó la estructura metálica en el paciente verificando su asentamiento y se tomó un registro en oclusión habitual (figuras 12 y 13).
Seguidamente se hizo el enfilado de los dientes y se probó en el paciente (figura 14); finalmente se puso acrílico a la estructura y se examinó nuevamente en boca. Se lograron resultados satisfactorios que obedecen a criterios clínicos y a la percepción del paciente (figura 15). Posteriormente se hicieron tres citas de control protésico.
]]> DISCUSIÓN
Parte importante del tratamiento de la periodontitis es el control y eliminación de los irritantes bacterianos asociados a la enfermedad, tal propósito se puede alcanzar parcial o totalmente con la terapia periodontal no quirúrgica.5, 29 La terapia periodontal no quirúrgica es el tratamiento multifactorial de la lesión inflamatoria periodontal, cuyo objetivo primario es su control y eliminación.29, 37 En este caso, el grupo clínico teniendo en cuenta: la severidad de la enfermedad, las necesidades del paciente, los factores de riesgo y buscando los mejores resultados posibles, decide iniciar el tratamiento del paciente con terapia periodontal no quirúrgica, en concordancia con los conceptos de Quirynen (1995)28, 38 y Cobb (2002).29
Desde el punto de vista periodontal es posible que ningún parámetro clínico individual o combinado con otro, presente alta especificidad y sensibilidad para predecir actividad de la enfermedad en sitios específicos, ni para diferenciar con ellos la respuesta al tratamiento, excepto por los cambios de pérdida o ganancia en los niveles de inserción, medidos en dos momentos diferentes.21, 39
Después del periodo revaluativo de ocho semanas, los parámetros clínicos de profundidad sondeable, nivel clínico de unión, sangrado al sondaje y los signos clínicos inflamatorios evidenciaron mejoría como es reportado en la literatura.
La interrupción de la pérdida ósea observada en la reevaluación radiográfica y la reorganización del tejido conectivo apreciable en la reevaluación clínica son también hallazgos significativos.21
El uso de antibiótico sistémico como coadyuvante de la terapia periodontal está bien documentado, se ha demostrado que los pacientes tratados bajo esta modalidad presentan mejores resultados clínicos que los que no recibieron antibiótico sistémico.40 Tradicionalmente se ha usado la combinación Amoxicilina más Metronidazol, la cual ha demostrado resultados satisfactorios,6 en este caso se prescribió únicamente Amoxicilina tres veces al día durante siete días, fundamentado en el estudio de Botero y colaboradores (2007)10 hecho en una población colombiana determinando que importantes patógenos periodontales como Porphyromonas gingivalis (P. g.), Porphyromonas subespecies (P. sp.) y Prevotella intermedia (P. i) presentan sensibilidad a la Amoxicilina, la cual es efectiva entre 70 y 86,9% y que la mayor resistencia de estos microrganismos es para el Metronidazol®.
Sin embargo, la prescripción de antibiótico sistémico puede originar inconvenientes como: elevar el costo del tratamiento según la elección del medicamento, generar resistencia antibiótica de los patógenos41 debido al mal uso, abuso y automedicación y efectos secundarios asociados a los antibióticos como la enterocolitis pseudomembranosa.42
Es de interés recordar la relación entre el tabaquismo y la periodontitis, ya que es el factor de riesgo ambiental más importante que puede modificar la incidencia y el curso de la periodontitis.27, 43 Además, puede empobrecer el resultado del tratamiento debido a la respuesta inmune reducida, causada por los cambios vasculares producidos por el hábito.44 Nuestro paciente fue fumador pesado durante diez años, sin embargo, al momento del tratamiento había abandonado el hábito hacía dieciseis años, no obstante, es posible que el tabaco haya modificado aspectos como la gravedad de la destrucción periodontal.
Durante el periodo quirúrgico se consideró pertinente la colocación de cemento quirúrgico (Coe-pack)® luego de la reposición y sutura del colgajo ya que la literatura reporta que este material proporciona confort al paciente en el periodo postoperatorio, brinda protección de la herida, mantiene una adaptación estrecha entre el colgajo y el hueso y puede impedir el sangrado y la formación de tejido de granulación excesivo.15
El cuadro infeccioso periapical del 12 (periodontitis apical crónica supurativa) evolucionó luego del tratamiento endodóntico, desapareció el tracto fistuloso y los demás signos y síntomas clínicos de la lesión, se observó además, disminución en el tamaño de la lesión apical según el control radiográfico, no obstante dicha lesión persiste, aunque no hay hallazgos clínicos que puedan indicar progresión de la lesión;45, 46 En interconsulta con el endodoncista se determinó hacer un control radiográfico por un año y posteriormente analizar la necesidad de cirugía apical.
]]> Cobb (2002)29 reporta que luego del tratamiento periodontal, los tejidos periodontales cicatrizan entre seis y ocho semanas después y que logran la maduración en un lapso de nueve a doce meses; estas consideraciones, además de los antecedentes de higiene bucal regular nos permitieron descartar la rehabilitación oral mediante implantes dentales.Entre los objetivos del tratamiento protésico está la restitución del soporte oclusal posterior para evitar el colapso de mordida, con base en la realización de un buen diseño de la prótesis removible (PPR), la orientación adecuada de las fuerzas oclusales, el mantenimiento de los pilares protésicos, el control de una buena higiene bucal,47 indispensables para el buen pronóstico del tratamiento y para brindarle al paciente un tratamiento periodontal y protésico exitoso a lo largo del tiempo. Es de vital importancia hacer un programa de mantenimiento personalizado para los pacientes rehabilitados con PPR, basado en la capacidad de control de la higiene oral por parte del paciente, la evaluación de la actividad de la enfermedad periodontal y caries, la reabsorción del reborde alveolar, la estabilidad oclusal y las condiciones de la PPR con el paso del tiempo.48-51
Como lo reportan Renvert S y Persson G (2004)19 es de suma importancia incluir al paciente en la fase de mantenimiento periodontal o tratamiento de apoyo, el cual constará de citas periódicas de revisión programadas según la evolución en el tiempo de la respuesta tisular y muy importante de la calidad de la higiene por parte del paciente, en este caso, serán programadas cada tres meses.
Este último periodo del tratamiento es necesario para la estabilidad de la salud periodontal, ya que permite conseguir un cambio significativo en la calidad y cantidad de la flora bacteriana subgingival mediante la instrucción de higiene bucal, ambientación periodontal supragingival y un seguimiento clínico.5
CONCLUSIÓN
El éxito del tratamiento periodontal y protésico de este paciente obedeció a varios elementos clave: la educación del paciente y su participación como parte activa y fundamental en el tratamiento, la elaboración de un plan de tratamiento integral basado en conceptos científicoclínicos comprobados en la literatura y su realización a cargo de un grupo clínico interdisciplinario mediante la docencia asistencial, que además permite hacer tratamientos odontológicos complejos a bajos costos para la comunidad.
Parte del tratamiento integral en pacientes que perdieron sus dientes debido a la periodontitis es la rehabilitación mediante prótesis dental para poder restituir la forma, función y estética, mejorando así la calidad de vida del paciente.
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CORRESPONDENCIA
Leticia Botero Zuluaga
Facultad de Odontología
Universidad de Antioquia. Colombia
Correo electrónico: lbotero@odontologia.udea.edu.co