REVISIÓN DE TEMA

LA SALIVA Y SISTEMAS ADHESIVOS ALTERNATIVOS PARA PRÓTESIS TOTAL¹

¹ Financiado por la Universidad de Cartagena, en el suministro de bases de datos para obtención de artículos científicos

² Odontólogo Universidad de Cartagena. Rehabilitador oral, Universidad de Buenos Aires, Implantólogo Universidad Católica de Argentina. Investigador grupo de materiales dentales Madefouc

³ Odontólogo Departamento de investigación facultad de Odontología, Universidad de Cartagena, Investigador asociado al grupo de materiales dentales Madefouc

RECIBIDO: FEBRERO 19/2013-ACEPTADO: AGOSTO 13/2013

Méndez JE, Madrid CC, Tirado LR. La saliva y sistemas adhesivos alternativos para prótesis total. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2013; 25(1): 208-218..

RESUMEN

Las prótesis totales pueden presentar problemas biomecánicos relacionados con la retención y la estabilidad, que pueden originarse a partir de errores del profesional durante la toma de impresión funcional de los tejidos, diseño y confección de las prótesis; además de errores durante la fase de laboratorio a cargo de los técnicos o simplemente a cambios biológicos que experimentan los tejidos subyacentes como la reabsorción ósea, atrofia de los maxilares y disminución del flujo salival. Esta última circunstancia es de principal preocupación, ya que la saliva tiene un papel importante en la retención de las prótesis como "adhesivo natural", por lo que durante años se han propuesto diversos métodos alternativos de retención, especialmente sistemas adhesivos complementarios cuyas propiedades se han perfeccionado con la inclusión de otros compuestos como algunos polímeros sintéticos, agentes antimicrobianos, colorantes, aditivitos y preservativos; además se encuentran disponibles en diferentes presentaciones comerciales. El objetivo de esta revisión es exaltar las propiedades de la saliva como adhesivo natural y la posibilidad de mejorar la retención de las prótesis, cuando estas no poseen la capacidad de asegurar resultados deseados mediante sistemas adhesivos complementarios, que son una alternativa segura y efectiva, siempre que el odontólogo asuma la responsabilidad y la competencia de prescribir el tipo de adhesivo en relación con condiciones específicas del paciente para evitar situaciones indeseables como efectos sistémicos por la ingesta excesiva y prolongada de sales de zinc incluidas en algunas presentaciones comerciales de adhesivos para prótesis.

Palabras clave: prótesis total, adhesivos para prótesis total, retención, estabilidad, saliva, carboximetilcelulosa de sodio (decs bireme).

INTRODUCCIÓN

A pesar de la existencia de programas de promoción y prevención en salud oral, tratamientos periodontales y de operatoria dental para la conservación de los dientes en boca, aún se encuentran pacientes totalmente edéntulos en nuestra población, quienes requieren de un tratamiento protésico capaz de satisfacer necesidades específicas, como la función estética y la autoestima;¹ sin embargo, para elegir el plan de tratamiento se necesitan ciertas condiciones, por ejemplo, en caso de la colocación de implantes para la confección de una prótesis implanto-soportada se requiere suficiente hueso remanente y ausencia de daños sistémicos.² Así como de otros factores como el incremento de los costos del tratamiento, lo que impide que todos los pacientes sean candidatos para esta opción; por esto la prótesis total aún constituye una opción asequible entre la gama de tratamientos de rehabilitación. Aunque el uso de la prótesis total es convencional, se reportan problemas de tipo biomecánico, relacionados con la retención y estabilidad debido a que el tejido conectivo y óseo subyacente a la base protésica, cambia constantemente;² situación que a mediano plazo puede generar inestabilidad y falta de retención de las prótesis, afectando directamente el confort³ y la condición psicológica de los pacientes, puesto que les resta confianza al momento de sonreír, comer o hablar por temor a que las prótesis se suelten accidentalmente, ^{4, 5} la saliva es otro factor de importancia para lograr la retención protésica ya que constituye el adhesivo natural de los pacientes, sin embargo en algunas circunstancias no es suficiente y se requieren sistemas adhesivos que complementen la acción de la saliva para obtención del éxito.⁶

GENERALIDADES DE LA SALIVA

En el cuerpo humano se producen múltiples fluidos encargados de revestir y ejercer diversas funciones en órganos y tejidos. En la cavidad bucal, es la saliva el fluido de importancia por sus múltiples propiedades y funciones en la mucosa bucal y estructuras dentales;⁶ la saliva es producida por tres pares de glándulas salivales mayores (glándulas parótida, submandibular y sublingual) en porcentaje de 93%, además de numerosas glándulas salivales menores que producen el 7% del total de la saliva.⁷ La secreción de las glándulas salivales puede variar, las glándulas parótidas y submaxilares producen saliva serosa; mientras que las glándulas sublinguales y menores localizadas en la superficie de la mucosa bucal, yugal, palatina y sublingual de la cavidad bucal (300-400 aproximadamente) se encargan de la producción de saliva de tipo mucoso.⁸ Las glándulas salivales están constituidas por un epitelio de células especializadas, con dos segmentos cuya función y morfología se encuentran definidas; estas estructuras son los acinos y conductos intercalados junto a un sistema glandular de conductos de diversa complejidad.⁹

La saliva presenta una composición mixta, el 99% corresponde a agua mientras que el 1% restante está constituido por moléculas orgánicas e inorgánicas,¹⁰ entre las cuales se puede mencionar mucina, glicoproteínas ricas en prolina, lisocima, lactoferrina, lactoperoxidas, cistinas, histatinas, inmunoglobulinas, IgA, bicarbonato, fosfato, calcio, flúor, amilasa, lipasa, ribonucleasas, proteasas, gustina.¹¹ A este fluido se le atribuyen múltiples funciones como la acción lubricante y mantenimiento de la integridad de la mucosa, acción antimicrobiana, limpieza, preparación de los alimentos para la deglución, la digestión, el sabor y la fonación.^12-14

LA SALIVA COMO SISTEMA ADHESIVO NATURAL

Los pacientes que portan prótesis removible requieren presencia salival para incrementar la retención de la prótesis, ya que la mecánica del humedecimiento salival permite crear cohesión, adhesión y tensión entre las superficies. ¹⁵ La cohesión se refiere a la unión entre superficies, cuerpos o partículas de igual naturaleza.¹⁶ En la boca se requiere inicialmente una interacción entre las partículas del flujo salival, para luego facilitar el desarrollo del fenómeno de adhesión que se define como la unión creada entre materiales o cuerpos de diferente naturaleza, en el caso del medio bucal y de la presencia de prótesis, la saliva permite crear adherencia actuando como una interface entre el epitelio de la mucosa oral y la base de la dentadura, mediante la formación de una presión de vacío sobre la región en la que la dentadura asienta.¹⁷ Si bien es cierto que las prótesis en boca se desplazan o experimentan movimientos durante la función, la actividad alternada de la presencia de saliva y la deglución de la misma, facilita la retención protésica.^15-17

La explicación del efecto adhesivo que genera la saliva puede encontrarse en uno de sus compuestos, denominados mucinas, que son un grupo de glicoproteínas las cuales estructuralmente se entrecruzan por medio de puentes de hidrógeno, interacciones de carácter hidrofóbico, electrostático y por fuerzas de van der Waals, para generar alta viscosidad y la formación de sustancias mucinosas que facilitan un proceso de gelificación de las estructuras circundantes y que dependerá de la cantidad de estas moléculas en la saliva.¹⁸ Durante la transición de sol-gel, la cantidad de moléculas poliméricas presentes en una solución viscosa, es el factor determinante para que la saliva presente propiedades visco-elásticas¹⁸ que contribuyen a mantener la interacción entre la mucosa y la base protésica. Pero muchas veces la saliva, como adhesivo natural, no cumple su función de manera óptima, ocasionando dificultades en la retención, ya que algunas condiciones sistémicas pueden disminuir el flujo salival.²⁰ Entre estas se puede mencionar las condiciones fisiológicas como la edad, el número de dientes presentes en la boca, el sexo, el peso corporal o el momento del día; las enfermedades sistémicas como hipertensión, depresión, desnutrición, deshidratación, diabetes, alteraciones inmunológicas, como el síndrome de Sjögren,^21-23 y trastornos del flujo salival debido al uso de fármacos, como antidepresivos tricíclicos, sedantes y tranquilizantes, antihistamínicos, agentes antihipertensivos, agentes citotóxicos, antiparkinsonianos y anticomiciales.^24-26 En caso de que el sistema adhesivo natural que otorga la saliva no sea suficiente, se puede recurrir a utilizar un sistema adhesivo complementario de uso comercial.

Los adhesivos de uso comercial son sustancias que tienen como función principal mejorar la relación entre la base protésica y el tejido subyacente, su estabilidad y la funcionalidad. Estudios demuestran que de la población edéntula portadora de prótesis total aproximadamente 15 al 33% utilizan sistemas adhesivos complementarios.^27,28 A pesar de que la población geriátrica es la que más utiliza este tipo de productos, los odontólogos mantienen una actitud negativa sobre el hecho de prescribir estos sistemas alternativos y sugieren que es sinónimo de incapacidad para realizar una buena rehabilitación en prostodoncia total, incluso es frecuente encontrar pacientes insatisfechos porque después de realizar los ajustes necesarios puede ser necesario el uso de estos sistemas complementarios.²⁷ A pesar de que los adhesivos para prótesis ofrecen grandes ventajas al paciente edéntulo, en la literatura antigua se refieren características desfavorables como agente inductor al aumento en la dimensión vertical, reacciones de hipersensibilidad de la mucosa y alteraciones en la flora oral.^28-30 Los resultados de otros estudios han modificado este paradigma y por el contrario defienden las ventajas de los adhesivos, como mejorías en la estabilidad protésica; aumento en la retención y de la fuerza necesaria para dislocarlas de los rebordes, que puede ser calculada por instrumentos como gnatodinamómetros o gnatómetros; minimizar las molestias en la mucosa; reducir la frecuencia con la que se realizan los ajustes de la estructura por parte del odontólogo y minimizar la frecuencia de irritación y ulceraciones de la mucosa porque actúa como un agente resiliente y evita el contacto directo de las superficies.^31-35 De igual manera ayudan a mejorar la fonación en los pacientes, debido a la unión que permite este agente con la mucosa y por lo tanto los pacientes pueden pronunciar con mucha más energía sin que la prótesis experimente movilidad.³⁶

HISTORIA DE LOS ADHESIVOS PARA PRÓTESIS

La historia de los adhesivos para prótesis se remonta al siglo XVIII, a pesar de que existen pocos reportes en la literatura sobre sus estudios y la investigación ha estado limitada a las empresas que los diseñan, los estudios y las primeras publicaciones en la literatura datan del siglo XIX en los Estados Unidos de América donde se encontraban las principales empresas fabricantes de las presentaciones comerciales. Estos productos eran combinados con diferentes resinas extraídas de plantas, como karaya, acacia, tragacanto, acemanano, los cuales en contacto con la saliva o con el agua se convierten en un gel mucinoso que se adhiere a la base protésica y a la mucosa subyacente. La primera patente se obtuvo en el año 1913 en los Estados Unidos y la American Dental Association los refirió en el año 1935.^{37, 38}

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS

A pesar de la poca documentación en la literatura sobre sistemas complementarios para la retención protésica, en el año 1991, Shay²⁶ describió el mecanismo real por el cual se aumenta el sellado periférico y se presenta la retención de las prótesis. Para él, los componentes del adhesivo aumentan su volumen al experimentar crecimiento volumétrico de naturaleza higroscópica, debido a la naturaleza hidrofílica de algunos de sus componentes lo que permite aumentos desde el 50 hasta el 150% con el objetivo de suplir las discrepancias existentes entre la mucosa subyacente y la base de la prótesis, a su vez disminuye el mal olor, mal sabor y la retención alimenticia, tan común en las situaciones en las que hay desadaptación protésica.^{39, 40}

TIPOS DE ADHESIVOS Y COMPOSICIÓN QUÍMICA

Actualmente existen diversas presentaciones que han sido optimizadas en comparación con los productos iniciales, mejorando las propiedades organolépticas y las propiedades mecánicas. Las cremas adhesivas, almohadillas o tiras y polvos se usan para casos diversos. No obstante, la presentación en crema es la más utilizada por los pacientes debido a su efectividad y fácil aplicación. ⁴¹ De acuerdo con la American Dental Association (ADA), los componentes comunes de los sistemas adhesivos, están clasificados en tres grandes grupos: 1) los responsables de la adhesión que pueden ser pectinas, celulosa y sus derivados, polímeros sintéticos, como el polivinil acético, el óxido de polietileno; 2) componentes antimicrobianos, como el hexoclorafeno, el tetraborato sódico, y 3) aditivos, colorantes y saborizantes.⁴²

A su vez se puede establecer una clasificación de sus componentes de acuerdo con la solubilidad en el medio oral (solubles-insolubles).

Los ingredientes activos de adhesivos solubles generalmente incluyen polímeros con acción a corto plazo como la carboximetilcelulosa sódica (CMC) y a largo plazo como el poliviniléter metil celulosa (PVM-MA) que son los responsables del crecimiento higroscópico del producto y de las propiedades adhesivas durante el proceso de hidratación inicial. Por otra parte los componentes insolubles son el polipropileno y la celulosa que tiene un efecto a largo plazo, el cual puede durar entre 6 y 12 horas.⁴³

INDICACIONES

Es importante que el odontólogo prescriba el sistema adhesivo en el caso indicado, eduque y supervise el tratamiento de prostodoncia total. Estos sistemas se pueden indicar en prótesis bien adaptadas para mejorar el confort del paciente, en remodelaciones protésicas puesto que después de una cirugía en el maxilar existen dificultades para retener las prótesis. Además en casos de refuerzo psicológico debido a que generalmente los pacientes sienten inseguridad para hablar, comer, reír y cualquier actividad que necesite de una interacción social, incluso cuando sus prótesis están bien adaptadas, por lo tanto, pequeñas cantidades de adhesivo ayudan a controlar esta situación, condiciones económicas limitadas puesto que no todos los pacientes tienen la capacidad para optar por tratamientos que ofrezcan mayor estabilidad biomecánica como prótesis implanto-soportadas.^44-46

CONTRAINDICACIONES

Existen situaciones en las que están contraindicados los sistemas adhesivos complementarios y por esta razón es importante la supervisión del odontólogo. Por ejemplo, en aquellas prótesis que se encuentren fracturadas, mal confeccionadas, en pacientes que presenten alteraciones como hiperplasia tisular, alergia a alguno de sus componentes, mala higiene oral o en casos específicos en los que el profesional no pueda hacer el seguimiento clínico del paciente.^44-46

CITOTOXICIDAD DE LOS ADHESIVOS PROTÉSICOS

Aunque los sistemas adhesivos disponibles en el mercado son de gran utilidad para resolver el problema de retención de las prótesis removibles totales y mejorar la estabilidad de la misma otorgando confort al paciente, algunas de las presentaciones disponibles incluyen en su composición química contenidos de sales de zinc, que en varios estudios han sido reportadas como perjudiciales cuando se encuentran en niveles elevados, uno de los efectos es la supresión de la médula ósea y la polineuropatía, con sensación de parestesias y adormecimiento de las extremidades, otros signos son la pérdida del equilibrio y la dificultad para caminar.⁴⁷ En pacientes con hipocupremia se ha identificado como fuente de zinc a los adhesivos para prótesis dental debido al uso indiscriminado de presentaciones comerciales con niveles elevados de sal de zinc.⁴⁸

Cuadros clínicos con valores deficientes de cobre en sangre de manera prolongada pueden ocasionar problemas de tipo motor y sensorial, dado por las altas concentraciones de zinc presente en algunas presentaciones comerciales de adhesivos para prótesis.⁴⁸ Los pacientes geriátricos portadores de prótesis totales con el uso concomitante de adhesivos con contenido de zinc tienen predisposición a mantener altas concentraciones de este metal en el intestino delgado, lo que desencadena mayor expresión de unas proteínas llamadas metalotioneínas que se unen a los iones de zinc con el objetivo de evitar su excesiva absorción en el cuerpo, no obstante estas proteínas presentan de igual manera una gran afinidad por los iones de cobre.⁴⁹ Por lo tanto el cobre ingerido en la dieta no puede ser absorbido por el cuerpo y es liberado a través de las heces fecales, agravando la condición de hipocupremia en los pacientes,⁴⁷ por lo que es importante mantener un balance entre los niveles séricos normales de cobre (100-200 Μg/100 ml) y zinc (75-120 Μg/100 ml) para poder mantener las funciones relacionadas con la médula ósea y la actividad neuronal.⁵⁰

CONCLUSIONES

Es necesario comprender que la retención de una prótesis depende de múltiples condiciones, como el estado local y sistémico del paciente, el diseño y confección de la prótesis, así como del sistema de adhesión natural que genera la saliva; sin embargo, esta última no logra suplir los requerimientos funcionales y estéticos que deben obtenerse solo de la confección adecuada. Es importante resaltar que en todas las circunstancias la saliva no logra garantizar la retención en las bases óseas, por esto se hace necesario utilizar sistemas adhesivos complementarios que se encuentran presentes en diversas presentaciones comerciales y cuyas indicaciones dependerán del caso en particular. El profesional que brinda la atención está obligado a conocer las diferentes alternativas de sistemas adhesivos, ventajas y desventajas, a fin de recomendar e instruir al paciente respecto a su uso adecuado, para alcanzar el mayor éxito posible en el tratamiento.

CONFLICTO DE INTERES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés para reportar. Que los recursos utilizados para la realización de la presente revisión se encuentran representados por bases de datos a las que se encuentra adscrita la Universidad de Cartagena para la adquisición de los artículos consultados.

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