ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

DETERMINACIÓN TOMOGRÁFICA DE LA PREVALENCIA DE FORMA Y TAMAÑO DE LOS REBORDES RESIDUALES EN PACIENTES EDENTADOS

¹ Odontóloga, especialista en Ortodoncia. Vicerrectora Académica UniCIEO, Bogotá D.C, Colombia. Correo electrónico: sacademica@cieo.edu.co

² Odontólogo, estudiante especialización en Implantología. UniCIEO, Bogotá D.C, Colombia. Correo electrónico: juacarbus@hotmail.com

³ Odontóloga, estudiante especialización en Implantología. UniCIEO, Bogotá D.C, Colombia. Correo electrónico: pacificb@hotmail.com

⁵ Odontóloga, especialista en Ortodoncia. Estudiante Maestría en Epidemiología. Universidad El Bosque, Bogotá D.C, Colombia. Correo electrónico: orthoplaza@hotmail.com

RECIBIDO: MAYO 28/2013-ACPETADO: SEPTIEMBRE 10/2013

Varón AC, Bustamante JC, Hoyos AC, Zapata AF, Plaza SP. Determinación tomográfica de la prevalencia de forma y tamaño de los rebordes residuales en pacientes edentados. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el objetivo de esta investigación fue determinar tomográficamente la prevalencia de forma y tamaño de los rebordes residuales en pacientes edentados y su asociación con edad, sexo y reborde residual superior e inferior. MÉTODOS: se evaluaron 722 tomografías tomadas del centro de diagnóstico de UniCIEO, entre 2010 y 2012, de las cuales se obtuvieron 102 imágenes de rebordes residuales, 70 superiores y 32 inferiores, de 73 pacientes (46 mujeres, 27 hombres) con rangos de edad entre 24.67 y 90.17 años. La evaluación de forma y tamaño del reborde residual fue definido a través de nueve plantillas, generadas por el software Galaxis 3D, del sistema Cone beam GALILEOS (Sirona Dental Systems Inc., Bensheim, Germany). RESULTADOS: la prevalencia de forma y tamaño del reborde residual superior fue: ovoide grande 48.6%, triangular grande 42.9%, triangular mediano 4.3%, cuadrado grande 2.9%, ovoide mediano 1.4%; en inferior ovoide grande 93.8%, cuadrado grande 6.25%. CONCLUSIONES: la mayor prevalencia de forma y tamaño del reborde residual fue la ovoide grande, tanto en el maxilar superior como en el inferior. No se encontró asociación entre forma y tamaño con ninguna de las variables estudiadas.

INTRODUCCIÓN

La pérdida de los dientes naturales genera una serie de cambios en el sistema estomatognático y en las estructuras cráneo-faciales, estos aspectos deben ser considerados con el propósito de determinar los cambios que acompañan a los maxilares del paciente edentado, para lograr un diagnóstico, pronóstico y un plan de tratamiento protésico correcto. La prevalencia del edentulismo en Colombia, según el Estudio Nacional de SaludBucal ENSAB III,¹ realizado en 1998, es de 25% en los dos maxilares y de 7% en el maxilar inferior únicamente. En México, en 2006,² afectó a 30% de individuos mayores de 65 años; en Estados Unidos, en 2000,³ a 30%; en España, en 2013, a 33,33%.⁴

Geométricamente, la definición de arco es considerada como el segmento de una curva. Diversos autores, como Brader, la han definido como una sección de curva cónica, curva catenaria, parábola, elipse, un segmento de circunferencia o una simple esfera.^5-15 Algunos estudios han llevado a clasificar las diferentes formas de los arcos. Chuck, en 1934, evaluó las variaciones en la forma de las arcadas humanas y las describió como cuadradas, estrechas y ovoides.^16-18

Después de desaparecer la apófisis alveolar tras la extracción de los dientes, el individuo mantiene parte del reborde dental, el cual es llamado reborde residual. Las formas del reborde residual pueden ser: ovoide, cuadrada o triangular.^{19, 20} Misch, en 2009, resaltó la importancia de la forma del arco edentado y del arco a restaurar en la planificación diagnostica para implantes.²¹ Sagat y colaboradores, en 2010, estudiaron con elementos finitos la influencia de la forma del arco, la posición de los implantes y la distribución del estrés alrededor de estos, concluyendo que estos factores son más importantes que la longitud del extremo libre.²²

La forma y el tamaño del reborde residual pueden estar influenciados por diferentes factores, como los tejidos blandos que cubren el reborde residual, el sexo, la edad y la raza, entre otros.^23-27

Los métodos diagnósticos utilizados para estudiar y definir la forma y el tamaño de los rebordes residuales, pueden ser modelos de yeso, calibración clínica, mapeo y recientemente, análisis tomográficos especializados para odontología, como el Cone Beam (CBCT). A partir de estos se desarrolla la tomografía computarizada interactiva (TCI), para crear un puente entre el radiólogo y el clínico, donde normalmente es necesaria una plantilla diagnóstica para aprovechar las ventajas de esta técnica. La plantilla diagnóstica permite al odontólogo incorporar el plan de tratamiento tridimensional, del resultado protésico final, al examen de las imágenes y evaluar la anatomía del paciente para el desarrollo de una planificación de tratamiento en tres dimensiones, que puede ser visualizado antes de la cirugía por miembros del equipo implantológico.²¹

En la literatura se encuentran muchos estudios sobre prevalencia de arcos dentados en diferentes poblaciones y maloclusiones;^{18, 28-32} por el contrario, los estudios de formas de rebordes residuales son escasos.^{33, 34} En la tabla 1 se pueden observar algunos de estos en un análisis comparativo.

En Colombia no se conocen estudios sobre la prevalencia de la forma y el tamaño del reborde residual. El objetivo de esta investigación fue determinar tomográficamente la prevalencia de la forma y el tamaño de los rebordes residuales de los pacientes edentados que acudieron al Centro de diagnóstico de UniCIEO, en el período comprendido entre 2010 y 2012.

MÉTODOS

El presente estudio fue de tipo observacional de corte transversal.³⁵ El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de UniCIEO, el 14 de febrero de 2012. Se realizó un censo total de 722 tomografías, de pacientes que habían acudido al Centro de imágenes Diagnosticas de "UniCIEO" en el período comprendido entre 2010 a 2012. Se realizó una selección de 76 pacientes que cumplían con el criterio de inclusión propuesto: pacientes edentados totales en cualquiera de sus arcadas. Del total se excluyeron 3 pacientes por presentar imágenes distorsionadas, que fue el único criterio de exclusión planteado. De estos 73 pacientes, se obtuvieron 70 imágenes de rebordes residuales superiores y 32 imágenes de rebordes residuales inferiores, para un total de 102 imágenes tomográficas, a las cuales se les dio un número consecutivo para identificarlas y guardar la confiabilidad del paciente. De los 73 pacientes sólo 29 eran edentados, tanto en el maxilar superior como en el inferior.

Tres operadores, con entrenamiento teórico y práctico previo, fueron seleccionados para realizar el proceso y determinar la forma y el tamaño de cada reborde residual

Obtención de las imágenes tomográficas

Las imágenes fueron obtenidas con un tomógrafo Galileos de haz de cono de última generación (Sirona Dental Systems Inc., Bensheim, Germany). Este sistema maneja volumen de radiografía de 15x15x15 cm³, resolución de bóxeles de 0,3/0,15 mm, tiempo de exposición de 14/2-6 s, duración de la reconstrucción 4 a 5 min, 85 kV, 5-7ma, dosis efectiva: 29 µSv (21 más, 85 kV). Utiliza además un software (Galaxis 3D) para consultas clínicas dentales, que permite realizar reconstrucciones tridimensionales del volumen de la región maxilofacial, con fines tanto de diagnóstico como de planificación, con una exactitud de medida de ± 0,15 mm. Para la toma de las imágenes se siguieron las instrucciones del fabricante del equipo, donde se tuvo especial cuidado en que el plano oclusal del paciente quedara paralelo al piso.

Orientación de las imágenes tomográficas

Se revisaron las 3 opciones de imágenes en las que se podría definir la forma y el tamaño del reborde residual de cada paciente: cefalometría lateral, antero posterior o panorámica. Se decidió trabajar en la cefalometría lateral, porque permitía orientar mejor la imagen. Se orientó la imagen de tal forma que la rejilla vertical pasara por la mitad de la apófisis odontoides y del agujero nasopalatino, en el reborde residual superior; en el inferior, que horizontalmente pasara por los agujeros mentonianos y verticalmente por la mitad del cuerpo de la vértebra.

En la imagen panorámica, en una vista axial para el reborde residual superior, se ubicaron las estructuras anatómicas de referencia escogidas, que se pueden observar en la figura 1.

Se ubicó la guía vertical, pasando por la mitad de la apófisis odontoides, y la horizontal, por la pared posterior del agujero nasopalatino, confrontando esta ubicación en la sección trasversal donde la línea guía horizontal estaba presente. Se determinó el sitio del corte a nivel de la cortical anterior de la pared posterior más inferior del agujero nasopalatino. La distancia de la espina nasal anterior al plano guía fue medido por cada operador con la regleta de medidas proporcionada por el software, y después se compararon, hasta obtener en los tres operadores una concordancia inferior o igual a 1.4 mm de altura, con el fin de analizar la misma imagen. Este rango fue determinado al calcular el error del método.

Para el reborde residual inferior, se ubicaron en la opción de cefalometría lateral en la vista axial las estructuras anatómicas de referencia escogidas (figura 2).

Se ubicó la guía vertical de forma que pasara por todo el centro de la vértebra, y la horizontal por el punto más anterior del reborde óseo inferior.

Definición de forma y tamaño

En la opción panorámica en la imagen obtenida, se encontraron las 9 opciones de combinaciones de forma y tamaño que ofrece el software Galaxis 3D: ovoide pequeña (UP), cuadrada pequeña (ЏP), triangular pequeña (VP), ovoide mediana (UM), cuadrada mediana (ЏM), triangular mediana (VM), ovoide grande (UG), cuadrada grande (ЏG) y triangular grande (VG). Luego, se ubicó el corte comprobando las estructuras anatómicas de referencia específicas, tanto para la arcada superior (figura 3), como para la inferior (figura 4).

figura 3

Cada operador por separado, determinó la plantilla que consideraba que mejor se ajustaba a cada uno de los rebordes residuales, y consignó el hallazgo en un formato elaborado para tal efecto. Posteriormente, un cuarto operador reunió los datos en una sola plantilla, encontrando que en 20 de los 70 rebordes residuales superiores y en 6 de los 32 rebordes residuales inferiores, no había concordancia de por lo menos uno de los tres operadores. Asimismo identificó que el error estaba en la ubicación de la curva en la parte anterior, por lo que se aclararon los parámetros de ubicación de la curva y se procedió a repetir la evaluación. En esta se logró una concordancia del 100%.

Análisis estadístico

Error del método

Para la estandarización de la altura del corte en el reborde superior, cada operador tomó dos veces la medida en 25 tomografías, a estos datos se les aplicó la prueba t de student, como fue sugerido por Houston para determinar el error sistemático,³⁶ con un nivel de significancia de 0.05. Para determinar el error aleatorio, se aplicó el coeficiente de Dahlberg³⁷ (tabla 2). Como las diferencias fueron estadísticamente significativas, se determinó que la altura del corte no fuera mayor a 1,4 mm, repitiéndose la medida tantas veces fuera necesario para conseguirlo.

Para la evaluación de forma y el tamaño solo se aceptó una concordancia del 100 % entre los tres operadores.

Método estadístico

Los datos fueron digitados en una base de datos de Microsoft Excel, versión 2010, y procesados en el programa estadístico R Versión 12.2 Stat plus, versión 2, 2008.

Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales, las variables cuantitativas con medidas de tendencia central, como el promedio, y medidas de dispersión, como la desviación estándar. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de correlación de Pearson, y el test exacto de Fisher para las frecuencias menores de 5. En todas las pruebas se utilizó un nivel de significancia de 0,05.

RESULTADOS

Se examinaron en total 70 imágenes de rebordes residuales superiores y 32 imágenes de rebordes residuales inferiores, para un total de 102 imágenes tomográficas, provenientes de 73 pacientes. La edad promedio fue de 61,31 años, con una DS de ± 11,34, la edad mínima fue de 24,67 años y la máxima, de 90,17 años. De las imágenes de la arcada superior, 46 (65,71%) correspondían a pacientes femeninos y 24 (34,29%) a pacientes masculinos. De las imágenes de la arcada inferior, 18 (56,3%) correspondían a pacientes femeninos y 14 (43,8%) a pacientes masculinos (tabla 3).

Se agrupó en cuatro rangos de edad: < 49,83 años, con un total de 9 pacientes (12,3%), de 50 a 59 años, con 28 pacientes (38,4%), de 60 a 69 años, con 20 pacientes (27,40%) y >70 años, con 16 pacientes (21,9%). La mayor proporción (40%) de imágenes del maxilar superior estuvo en el rango de 50 a 59 años, seguido por 60 a 69 años (27,1%); para el maxilar inferior, 37,5% de la muestra corresponde a pacientes entre 60 a 69 años, seguido de 31,3% en el grupo de mayores de 70 años (tabla 4).

La prevalencia de forma y tamaño de la arcada superior fue para UG (48,6%), seguido de VG (42,9%). No se observó ninguna imagen con forma y tamaño ЏP, UP, VP y ЏM. Para el maxilar inferior, la prevalencia de tamaño y forma fue UG (93,8%), ЏG (6,25). No se presentaron imágenes con tamaño y forma ЏP, UP, VP, ЏM, VM y VG, como se puede observar en la figura 5.

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre forma y tamaño de los rebordes residuales superior e inferior y las variables sexo y edad, tampoco se observó asociación entre forma y tamaño de la arcada superior e inferior (p > 0,05) (tablas 5, 6 y 7).

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DISCUSIÓN

Con la pérdida dentaria el proceso alveolar desaparece, los alvéolos que contenían las raíces de los dientes se llenan con hueso nuevo, este proceso alveolar se convierte en el reborde residual,³⁸ el cual continúa remodelándose durante la vida edéntula del paciente, sosteniendo cambios progresivos debido a la reabsorción que puede afectar la forma y tamaño de los arcos.³² El presente estudio observacional de corte transversal,³⁵ fue realizado para conocer la prevalencia de forma y tamaño de los arcos edentados de los pacientes que asistieron al Centro de Imágenes Diagnósticas de UniCIEO, en el período comprendido entre 2010 y 2012.

Se evaluaron 722 pacientes con imágenes tomográficas de los arcos maxilares, de los cuales 73 (10,1%) cumplieron los criterios de inclusión con al menos una arcada edéntula. La edad promedio fue de 60,8 ± 11,3 años y se observaron 102 imágenes tomográficas, 70 de rebordes residuales superiores y 32 de rebordes residuales inferiores. Es importante tener en cuenta que los sujetos de este estudio fueron específicamente para evaluación de tratamiento implantológico, por lo tanto, la proporción de sujetos edentados puede variar respecto al de la población general.

En el presente estudio se encontró que la mayor prevalencia de forma y tamaño de la arcada superior fue UG (48,6%), seguido VG (42,9%). Para el maxilar inferior la mayor prevalencia de tamaño y forma fue UG (93,8%), seguida por ЏG (6,25%). Muy similar a la encontrada por Pietrokovski³³ en su estudio hecho en cráneos secos en población israelí, donde la mayor prevalencia de forma de arcos fue la ovoide (superior 65% , inferior 77%), seguida por la triangular (superior 25%, inferior 12%) y, por último, la cuadrada (superior 10%, inferior 11% ). Por el contrario, los resultados del presente estudio no concuerdan con el estudio de Bustillos,³⁴ quien reporta una prevalencia del 100% de forma de arco ovoide, tanto superior como inferior. Posiblemente sus resultados pudieran estar afectados porque la evaluación de forma de arco fue en modelos de yeso, donde el tejido conectivo podría afectar dicha observación, como fue sugerido por Krajicek.²³ Misch,¹⁹ en 1993, también menciona que, entre las formas de arco del reborde residual, la ovoide es la más común, seguida por la forma cuadrada; sin embargo no refiere sus porcentajes ni reporta ningún estudio de prevalencia que sustente esta información.

En cuanto a la comparación de los hallazgos de este estudio con estudios de arcos dentados, Kanashiro³² observó en individuos brasileros clases II división 1 en arcada superior, mayor prevalencia de forma triangular (73,8%). Podría entonces pensarse en la posibilidad de que este resultado fuera afectado por las alteraciones de hábitos parafuncionales, frecuentemente concomitantes con clases II, que tienden a resultar en arcos triangulares. Nojima,³⁰ en su estudio en población caucásica, clase I y clase II, reporta una prevalencia de forma triangular en la arcada inferior de 46,7% y 69,8% respectivamente. En japoneses clase I, la mayor prevalencia de la forma de arco inferior fue la cuadrada, dicho hallazgo podría relacionarse con características propias de la raza. En clase III, tanto para la población caucásica como japonesa, reporta mayor prevalencia de forma cuadrada. Según lo investigado por Varón y colaboradores³¹ en una muestra de pacientes ideales mestizos andinos, se obtuvo un 6% de prevalencia en la forma de arco inferior cuadrada, mientras en el estudio de Abril²⁸ se reporta una prevalencia mayor en pacientes clase III, con forma de arco inferior cuadrada (19%). Según Rai,¹⁸ la forma del reborde residual puede no siempre representar a la forma de arco dentado, pero permanece bastante constante en ausencia de intervenciones quirúrgicas. Posiblemente las diferencias de forma de arco dentado y edentado también puedan deberse a que el método de medición en arcos dentados es más definido, y la posición de los dientes es la que determina la forma de este arco.

Una de las dificultades de este estudio fue la estandarización del corte coronal del maxilar superior en las imágenes tomográficas, ya que se encontró una gran diferencia de altura a la que se encontraba el agujero nasopalatino, que fue la estructura anatómica de referencia para la imagen del reborde residual superior (rango de 1mm a 13,52mm). Debido a esto se creó un método de calibración entre los observadores para que la imagen del reborde residual que se clasificara fuera la misma entre los tres, dando un margen de error máximo de 1,4mm; sin embargo, según este estudio, al realizar cortes a diferentes alturas en el mismo paciente, no se encontraron cambios en la clasificación de la forma y tamaño de los arcos.

Según Atwood,³⁸ la reabsorción de reborde residual es crónica y localizada, y la remodelación depende de muchos factores, incluyendo la viabilidad celular ósea, factores biomecánicos (locales y sistémicos) y patrones individuales de reabsorción. Debido a que en la presente investigación no se tuvo acceso a las historias clínicas de los sujetos, no se pudieron tener en cuenta muchos factores que pueden contribuir a remodelar los rebordes residuales, como la realización de las exodoncias, si hubo procedimientos quirúrgicos como osteotomías para este fin, trauma durante la luxación de los dientes que pudieran causar fracturas en las paredes alveolares, estatus periodontal y endodoncias por lesiones que afecten el hueso previas a la perdida de los dientes, tiempo de edentulismo, tipo y tiempo de rehabilitación protésica. Por lo tanto, estas variables no fueron controladas, lo que pudo tener influencia en los hallazgos del presente estudio, convirtiéndose en una de sus limitaciones.

En el presente estudio no se encontró asociación estadísticamente significativa entre edad y sexo con forma y tamaño de los rebordes residuales, contrario a lo encontrado por Pietrokovski y colaboradores,²⁶ quienes concluyen que, con el tiempo y el uso de prótesis, las estructuras edéntulas pueden sufrir cambios por reabsorción progresiva lenta. O lo encontrado por Suresh⁴⁰ y Gur,⁴¹ quienes sugieren que los cambios hormonales sufridos por las mujeres durante la menopausia, pueden causar una mayor remodelación de los rebordes óseos residuales y producir formas diferentes de arco a las de los hombres. Se debe tener en cuenta, además, que el tamaño de muestra de este estudio no alcanza niveles de significancia para asociaciones.

De los 73 pacientes de este estudio, 29 (39,7%) fueron totalmente edéntulos, de los cuales en 15 coincidió la forma de la arcada superior con la inferior (51,7%), sin encontrar asociación estadísticamente significativa entre estas variables. Estos resultados concuerdan con lo mencionado por Misch,¹⁹ al mencionar que es frecuente que la forma de los arcos edéntulos maxilo-mandibulares no sea la misma. Esto puede deberse a los diferentes patrones de reabsorción ósea que pueden ocurrir entre ellos.

Misch²¹ define la distancia desde el centro del implante más anterior a una línea que une la cara distal de los dos implantes más distales como la distancia A-P, que provee una indicación de la cantidad de extremo libre, que puede ser planeado razonablemente, y resalta que la forma de arco edentado es un elemento crítico cuando los implantes anteriores se unen junto a un extremo libre de la restauración a las regiones posteriores. Una forma de arco cuadrado, provee un pronóstico más pobre que una forma de arco triangular por tener una menor distancia A-P.

En la práctica clínica el tamaño y la forma de los arcos condiciona la localización de los implantes, siendo fundamental en el momento de rehabilitar, así como la relación intermaxilar y el tipo de oclusión que podrían simularse sobre estudios con elementos finitos sobre estas nueve formas y tamaños de arco, proporcionadas por el software Galaxis 3D.

Los fracasos de las rehabilitaciones con implantes de pacientes edentados, podrían ser analizados con esta nueva herramienta diagnóstica, pues sería posible dilucidar posibles variables que afecten el pronóstico de las restauraciones a largo y mediano plazo.

CONCLUSIONES

1. ]]> La prevalencia de la forma del reborde residual superior fue ovoide grande (UG), con 48,6%, seguida de la triangular grande (VG), con 42.9%, triangular mediana (VM), con 4,29%, cuadrada grande (ЏG), con 2,86% y ovoide mediana (UM), con 1,43%. En el maxilar inferior solo se observaron ovoide grande (UG), con una prevalencia de 93,75% y cuadrada grande (ЏG), con 6,25%.

2. No se encontró asociación entre tamaño y forma del arco residual con sexo ni edad, tanto en maxilar superior como en el inferior.

3. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la forma y el tamaño del reborde residual superior e inferior.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran que no tienen conflicto de interés. El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de UniCIEO el 14 de febrero de 2012.

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