ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

COMPARACIÓN DE LA REPRODUCIBILIDAD EN LAS MEDICIONES ANGULARES ENTRE TRAZADO MANUAL Y COMPUTARIZADO

¹ Odontóloga, especialista en Ortodoncia, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia

² Odontóloga, especialista en Epidemiología. Docente de Investigación, Facultad de Postgrados de Odontología, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: barrerajudith@gmail.com

³ Odontóloga, especialista en Ortodoncia, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia ]]>

⁴ Odontóloga, especialista en Ortodoncia, Fundación Universitaria San Martín, Bogotá, Colombia

RECIBIDO: MAYO 8/2012-ACEPTADO: JULIO 30/2013

Bonilla MM, Barrera JP, Arroyave ÁP, Díaz ME. Comparación de la reproducibilidad en las mediciones angulares entre trazado manual y computarizado. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: las cefalometrías digitales permiten controlar los errores que se generan en el trazo manual, por eso el propósito de este estudio fue evaluar la reproducibilidad y precisión de las medidas angulares entre un trazo manual y el obtenido con el programa Cephapoint en una radiografía digital. MÉTODOS: se utilizaron 11 radiografías digitales directas tomadas a estudiantes de ortodoncia, las cuales se introdujeron en el programa Cephapoint. Se hizo la medición de 9 ángulos, cada uno medido en la radiográfia digital de manera manual y en el programa Cephapoint. Todas las medidas fueron hechas por 3 operadores con intervalo de 1 semana. Se halló el promedio de error interobservador para medir la reproducibilidad de cada medida angular, y el promedio de error intraobservador para determinar la precisión de cada observador. RESULTADOS: : el ángulo FH/N/Pg tuvo la menor diferencia en el error interobservador (0,10°) en ambos métodos, favoreciendo el trazado manual. Mientras que los ángulos con menor diferencia de error interobservador en el trazado computarizado fueron: II-NB (0,11°) y N-A/Pg (0,11°). La reproducibilidad intraobservador mostró un Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI), excelente para ambos métodos. CONCLUSIONES: la reproducibilidad de las medidas angulares con el trazado manual y computarizado no presentó diferencias significativas. De acuerdo a los hallazgos de este estudio, los métodos evaluados brindan igual validez diagnóstica.

INTRODUCCIÓN

En ortodoncia, gran parte del éxito del tratamiento y la satisfacción del paciente se basan en varios aspectos, como el diagnóstico, las diferentes opciones terapéuticas y la habilidad del operador. El diagnóstico oportuno y adecuado, es fundamental para establecer los objetivos del tratamiento, siendo necesarios varios medios y herramientas, dentro de las cuales está el trazado cefalométrico, utilizado desde 1930, para la evaluación de datos antropométricos.¹ Este se basa en la toma de medidas, usando una radiografía del cráneo del paciente, en donde se ubican puntos, se trazan planos y se miden ángulos. Los resultados son comparados con unas medidas preestablecidas por diferentes estudios.^2-6 De acuerdo con estas investigaciones se han normalizado los métodos de análisis que han hecho posible que el desarrollo de la radiografía cefalométrica se considere como un medio diagnóstico confiable.⁷

Los trazos pueden ser hechos de manera manual o digital, con software como el Quick Ceph,⁸ Dolphin Imaging,^9-12 VistaDent,¹³ entre otros, los cuales brindan eficacia en la obtención del diagnóstico, además de ayudar en el almacenamiento de imágenes de los pacientes.¹⁴

El trazado manual hecho adecuadamente, ofrece resultados comparables a los obtenidos con el análisis cefalométrico hecho con el método computarizado, por lo que se considera un método confiable y de alta validez clínica.^{15, 16}

Los errores del análisis cefalométrico pueden ser sistemáticos y aleatorios, dentro de estos últimos se encuentran los de localización e identificación de puntos de referencia y los de medición.¹⁴ El uso de cefalometrías digitales puede eliminar los errores sistemáticos que se generan en el trazado manual, durante la realización de líneas entre puntos de referencia y la medición con un transportador.¹⁴

Recientemente, Bonilla y colaboradores,¹⁷ hicieron un estudio para determinar la reproducibilidad de 14 puntos cefalométricos en tejidos duros. En ese estudio crearon y usaron el software Cephapoint, que permite la ubicación de puntos en un monitor de computador directamente con el cursor. Usaron una muestra de 22 radiografías, once radiografías convencionales y once digitales, cada par tomadas en un mismo paciente y en el mismo equipo, en el cual, primero se hizo la toma de la radiografía digital y después se hizo la toma de la radiografía convencional. Encontraron que todos los puntos presentan similar reproducibilidad en las dos radiografías, con menor error interobservador en la imagen digital directa. Los autores recomendaron continuar la investigación para evaluar medidas angulares en la radiografía digital directa y compararla con otros métodos.

El objetivo de este estudio fue evaluar la reproducibilidad de las medidas angulares entre un trazo manual y el obtenido con el programa Cephapoint en una radiografía digital.

MÉTODOS

Se diseñó un estudio de concordancia en el que se utilizaron 11 radiografías de perfil digitales directas, tomadas a estudiantes de ortodoncia, utilizadas en el estudio de Bonilla y colaboradores.¹⁷

Las radiografías fueron tomadas en la posición natural de la cabeza, por un operador entrenado. Para cada participante se obtuvo una imagen radiográfica digital directa fosfoactivada, procesada en el equipo FCR CAPSULA X®, la cual transfiere la imagen inmediatamente del equipo al monitor del computador. La imagen radiográfica de cada participante fue importada al programa Cephapoint, diseñado en un estudio previo.¹⁷

Se hizo una selección de las medidas angulares, definiendo claramente su ubicación por tres observadores: posición del maxilar con respecto a la base del cráneo, se mide con el ángulo formado por los planos que van desde Silla Turca a Nasion y Nasion a punto A (SNA); posición de la mandíbula con respecto a la base del cráneo, ángulo tomado en la intersección de los planos Silla Turca a Nasion y Nasion a punto B (SNB); inclinación incisivo superior, ángulo formado por eje longitudinal del incisivo superior más vestibular y el plano palatino (U1-PP); ángulo de Lande, formado por la intersección del plano de Frankfort y la línea que va del punto Nasion al punto A (FH/NA); profundidad facial, ángulo formado por el plano de Frankfort y la línea del punto A al punto Pogonion (FH/N/Pg); ángulo de la convexidad de tejidos duros, formado por la intersección de los planos que van del punto Nasion al punto A y del punto A al punto Pogonion (N-A/Pg); inclinación del incisivo inferior con NB ángulo formado por eje longitudinal del Incisivo Inferior más vestibular y el plano que va de Nasion al punto B (II/NB); ángulo nasolabial formado por la intersección de los planos que van de Columnela a Subnasal y de Subnasal a Labral superior (Cm/Sn/Ls); y ángulo de la convexidad de tejidos blandos tomado en la intersección del plano entre Glabela de tejidos blandos y Subnasal y del plano que va desde Subnasal al punto Pogonion de tejidos blandos(G'/Sn-Pg').

Todos los trazos manuales fueron hechos utilizando la impresión de la radiografía digital en papel radiográfico, con la impresora DRY PIX 2000 (FUJI FILM USA®), en una escala corregida de 1:1, con ayuda de un negatoscopio bajo condiciones de luz artificial. Un mismo operador hizo el perfilograma para cada radiografía digital, el cual se trazó 3 veces, de manera que no existiera una diferencia mayor de 1 mm entre las estructuras anatómicas trazadas. Se utilizó igualmente papel cefalométrico (Ortho Organizers®) de 0,76 mm de grosor (0,03 pulgadas), y mina HB 0,5 mm (Faber Castell®). Para el trazo de los planos, se usó una regla milimetrada (Faber Castell®) y para las medidas se usó un correlómetro de Bimler. Los tres observadores hicieron el trazado manual de los ángulos para cada radiografía digital.

La posición promedio para cada una de las medidas angulares identificadas por tres observadores, fue definida como el "parámetro de referencia" en este estudio. Este parámetro fue utilizado para determinar los errores interobservador en el trazado manual y digital. Las diferencias promedio en grados, entre el parámetro de referencia y las mediciones hechas por los observadores, fue definido como el error interobservador, y este, a su vez, fue utilizado como la variable que determina la reproducibilidad para cada medida angular. Consecuentemente, la reproducibilidad en la identificación de las medidas angulares para cada uno de los métodos (manual y digital), podría ser comparada como las diferencias en la magnitud de estas distancias desde el promedio, entre los dos tipos de trazado.

La precisión o el error intraobservador se define como el nivel de acuerdo con las mediciones de cada observador, indicando qué tan cerca se encuentran las medidas angulares obtenidas en una primera y segunda observación, con intervalos semanales. Se obtiene comparando las medidas de cada operador y se calcula con el método estadístico Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI). La figura 1 muestra el diseño del estudio.

Los datos fueron recogidos en Microsoft Excel versión 2007, y se analizaron en el programa estadístico para Ciencias Sociales SPSS versión 15.0. Las variables cuantitativas se analizaron por medio de promedios y desviaciones estándar, para la comparación entre el trazado manual y computarizado, se utilizó la prueba t-student para grupos independientes y la prueba de Levene para igualdad de varianzas. En todas las pruebas se utilizó el nivel de significancia Α = 0,05 y los intervalos de confianza se utilizaron con 95% de confiabilidad.

RESULTADOS

Tanto en las medidas tomadas en el trazo manual de la radiografía digital como en la imagen de la radiografía digital importada en el programa Cephapoint, el error interobservador y la desviación estándar que se presentan en la tabla 1, muestran niveles superiores a 7,9° en los ángulos Cm/Sn/Ls y U1-PP en los dos métodos de trazado manual y digital.

En el trazado manual, los ángulos que presentaron mayor diferencia en el promedio de error interobservador, comparado con el trazo digital, fueron: G'/Sn-Pg' (0,32°), II-NB (0,11°) y N-A/Pg (0,11°). En el trazado computarizado, los ángulos que presentaron mayor diferencia en el error interobservador, fueron SNA (0,52°), U1-PP (0,52°), Cm/Sn/Ls (0,47°), SNB (0,21°), FH/NA (0,20°) y FH/N/Pg (0,10°). Al comparar el promedio del error interobservador entre el trazo manual y el computarizado, no se encontraron diferencias significativas. (p ≥ 0,05).

En la mayoría de los ángulos, el nivel de dispersión del error interobservador fue menor en el trazado manual, como lo indican los datos de desviación estándar (tabla 1).

Al comparar los dos trazados, con respecto a sus desviaciones estándar, se encontraron mayores diferencias en el método manual para los ángulos FH/NA, G'/Sn-Pg', N-A/Pg y SNA, y para el método computarizado en Cm/Sn/Ls, FH/N/Pg, II-NB, SNB y U1-PP, sin diferencias estadísticamente significativas.

El ángulo FH/N/Pg tuvo la menor diferencia en el error interobservador (0,10°) en ambos métodos, favoreciendo el trazado manual, igualmente los ángulos con menor diferencia de error interobservador en el trazado computarizado fueron: II-NB (0,11°) y N-A/Pg (0,11°). Mientras que los ángulos SNA (0,52°) y U1-PP (0,52°), fueron los que presentaron mayor diferencia de error interobservador para el método manual, y el ángulo G'/Sn-Pg' (0,32°) para el método computarizado.

En el método computarizado, el CCI estuvo por encima de 0,844, con excepción del ángulo FH/N/Pg, el cual fue de 0,784 (observador 2), y N-A/Pg, el cual fue de 0,793 (observador 1) (tabla 3).

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró que los promedios de error interobservador entre el trazado manual y el computarizado no presentaron diferencias significativas entre los métodos; sin embargo, hubo valores más altos para los ángulos SNA y U1-PP en el trazado computarizado y G'/Sn-Pg' en el trazado manual.

Con relación al ángulo SNA, algunos autores^{1, 12, 18} refieren que con el método computarizado se observa una disminución de las diferencias entre las mediciones cefalométricas, convirtiéndose en un método más preciso, debido a diferentes características del software, como la medición en pixeles, el contraste y el brillo. Estos factores lo convierten en un método más fiable, especialmente cuando la localización de puntos de referencia debe hacerse en un contorno con profundidad en el hueso, como A, B y N. La ubicación de estos puntos de referencia es importante al momento de determinar la magnitud de una discrepancia horizontal en el maxilar, en una medida angular como SNA, por lo que el error de los puntos de referencia a lo largo del eje horizontal sería más significativo que el error a lo largo del eje vertical.¹

En este sentido, cualquier cambio en la posición horizontal del punto A, se traduce en un cambio significativo en el resultado de SNA. La importancia de seleccionar un punto de referencia para uso en un análisis cefalométrico, se refleja en un acertado diagnóstico y planificación del tratamiento.¹ En concordancia, Lim y colaboradores¹⁸ encontraron que los puntos de referencia anatómicos con radiodensidad baja, como el punto A, tienden a ser menos fiables en su identificación en la radiografía computarizada.

Los resultados obtenidos en este estudio para el ángulo U1-PP, son similares a los obtenidos por Collins y colaboradores,¹⁹ quienes indican que los planos maxilar y mandibular construidos en una radiografía son hechos entre dos puntos que son difíciles de localizar. Además, afirman que el aumento en la variabilidad de las medidas se debe a que es necesario digitalizar cuatro puntos para medir ciertos ángulos (U1-PP), y 3 puntos para otros ángulos (SNA y SNB). Otras razones de esta variación, son la superposición de las raíces que hace difícil la ubicación exacta de los ápices,^{12, 20} y la falta de contraste en esta zona,¹² lo que hace que las medidas que se relacionan con los ápices radiculares de los incisivos se encuentren dentro de los puntos de referencia menos reproducibles.^{21, 22} Igualmente, Bonilla y colaboradores,¹⁷ encontraron diferencias en los ejes X y Y para ENA y ENP, tanto en la imagen convencional como en la digital, alterando la reproducibilidad de estos puntos para el correcto trazado del plano palatino.

En este estudio, el ángulo FH/N/Pg tuvo el menor error interobservador, es decir, alta reproducibilidad en ambos métodos, a diferencia de lo reportado por Sayinsu y colaboradores,¹¹ donde todos los parámetros con correlaciones más bajas, fueron medidas relacionadas con el plano de Frankfort, el cual pasa a través de Porion y Orbitario. En este sentido, otros autores,^{12, 20, 24} observaron que Porion está situado en complejas estructuras radiopacas, las cuales se superponen y que el punto Orbital es más impreciso, probablemente por el alineamiento estrecho verticalmente del lado derecho e izquierdo de las órbitas.⁹ Asimismo, Bonilla y colaboradores,¹⁷ encontraron que el punto Porion presentó mayor desviación estándar en el eje Y y el punto Infraorbitario en el eje X en la imagen convencional, en concordancia con Geelen y colaboradores,²¹ quienes encontraron amplia dispersión en la distribución del error en los dos ejes, indicando ser un punto impreciso. De igual manera, McClure y colaboradores,⁹ reportaron que Pogonion se encuentra situado en la curva del contorno del mentón, por lo tanto, este punto puede ser difícil de identificar.

En este estudio, el ángulo Cm/Sn/Ls estuvo dentro de los mayores promedios de error interobservador en el trazado computarizado. En cuanto a esta medida, algunos autores²⁴ reportan que el ángulo Nasolabial es una medida con gran relevancia clínica en el análisis de los tejidos blandos, requiriendo para su medición la construcción de dos líneas a lo largo del contorno inferior de la nariz y el labio. Sin embargo, se presenta alta variación en el método de trazado, como lo indican otros estudios.^{3, 25-27} Por su parte, Hwang y colaboradores,²⁴ encontraron diferencias significativas para el ángulo Nasolabial y una baja reproducibilidad cuando se usó el método de trazado de la línea tangente, resultado que se atribuyó a la forma anatómica (forma de "S") que tiene la parte inferior de la nariz y no a la falta de coherencia en la construcción de la tangente. Asimismo, concluyeron que la variabilidad en la elaboración de una tangente en el labio superior, contribuye a la baja reproducibilidad del ángulo Nasolabial. En otro estudio, Swennen y colaboradores,¹² no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los métodos de análisis y el formato de imagen, con excepción del ángulo Nasolabial, el cual excedió la significancia clínica. Por lo tanto, se evidencia la dificultad en la construcción de este ángulo.

Los valores que se observan en la tabla 1, con respecto a los promedios de error interobservador, corresponden al promedio de los ángulos obtenidos para el trazado manual y computarizado. El tipo de maloclusión no se determinó como criterio de inclusión de la muestra y, por tanto, los valores de la tabla reflejan esta variabilidad entre los ángulos medidos, razón por la cual el análisis de resultados se hizo con base en las diferencias entre los métodos.

Todos los Coeficientes de Correlación Intraclase (CCI) indican altos niveles de precisión para ambos métodos, sin embargo, se reportó menor correlación para el ángulo FH/NA, en el trazado manual, y FH/N/Pg, N-A/Pg, en el método computarizado.

De acuerdo con los resultados de este estudio, las diferencias en estos métodos no son clínicamente relevantes, por lo que la aplicación de uno u otro análisis no afecta el diagnóstico. Independientemente del método aplicado, el clínico debe estar entrenado y calibrado para la ejecución del mismo.¹¹ Por lo tanto, la elección del método de análisis depende del criterio del ortodoncista, en cuanto a la valoración de las ventajas, desventajas, costos, tiempo, accesibilidad y comodidad.

CONCLUSIONES

La reproducibilidad de las medidas angulares entre el trazado manual y el trazado computarizado, no presentó diferencias significativas, lo que indica que los dos métodos brindan igual validez diagnóstica.

1. De Araújo P, Nascimento J, Mesquita F, Nery E. A comparative study of manual vs. computerized cephalometric analysis. Dental Press J Orthod 2010; 15(2): 44-51.         [ Links ]

2. Steiner C. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod 1953; 39(10): 729-755.         [ Links ]

3. Legan HL, Burstone CJ. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. J Oral Surg 1980; 38(10): 744-751.         [ Links ]

4. Burstone CJ, James RB, Legan H, Murphy GA, Norton LA. Cephalometrics for orthognathic surgery. J Oral Surg 1978; 36(4): 269-277.         [ Links ]

5. McNamara JA Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod 1984; 86(6): 449-469.         [ Links ]

6. Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod 1969; 55(2): 109-123.         [ Links ]

7. Dana JM, Goldstein M, Burch JG, Hartigan PC. Comparative study of manual and computerized cephalometric analyses. J Clin Orthod 2004; 38(5): 293-296.         [ Links ]

8. Roden-Johnson D, English J, Gallerano R. Comparison of hand-traced and computerized cephalograms: landmark identification, measurement, and superimposition accuracy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133(4): 556-564.         [ Links ]

9. McClure SR, Sadowsky LP, Ferreira A, Jacobson A. Reliability of digital versus conventional cephalometric radiology: a comparative evaluation of landmark identification error. Semin Orthod 2005; 11(2): 98-110.         [ Links ]

10. Bruntz LQ, Palomo JM, Baden S, Hans MG. A comparison of scanned lateral cephalograms with corresponding original radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130(3): 340-348.         [ Links ]

11. Sayinsu K, Isik F, Trakyali G, Arun T. An evaluation of the errors in cephalometric measurements on scanned cephalometric images and conventional tracings. Eur J Orthod 2007; 29(1): 105-108.         [ Links ]

12. Swennen GR, Grimaldi H, Berten JL, Kramer FJ, Dempf R, Schwestka-Polly R et al.. Reliability and validity of a modified lateral cephalometric analysis for evaluation of craniofacial morphology and growth in patients with clefts. J Craniofac Surg 2004; 15(3): 399-412.         [ Links ]

13. Polat-Ozsoy O, Gokcelik A, Toygar Memikoglu TU. Differences in cephalometric measurements: a comparison of digital versus hand-tracing methods. Eur J Orthod 2009; 31(3): 254-259.         [ Links ]

14. Chen YJ, Chen SK, Yao JC, Chang HF. The effects of differences in landmark identification on the cephalometric measurements in traditional versus digitized cephalometry. Angle Orthod 2004; 74(2): 155-161.         [ Links ]

15. Richardson A. A comparison of traditional and computerized methods of cephalometric analysis. Eur J Orthod 1981; 3(1): 15-20.         [ Links ]

16. Sandler PJ. Reproducibility of cephalometric measurements. Br J Orthod 1988; 15(2): 105-110.         [ Links ]

17. Bonilla M, Barrera J, Gutiérrez D, Paredes M, Puentes J. Comparación del error en la ubicación de puntos cefalométricos entre una imagen digital directa y una convencional. Punto de Contacto 2011; 18(17): 63-71.         [ Links ]

18. Lim KF, Foong KW. Phosphor-stimulated computed cephalometry: reliability of landmark identification. Br J Orthod 1997; 24(4): 301-308.         [ Links ]

19. Collins J, Shah A, McCarthy C, Sandler J. Comparison of measurements from photographed lateral cephalograms and scanned cephalograms. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132(6): 830-833.         [ Links ]

20. Chen YJ, Chen SK, Chang HF, Chen KC. Comparison of landmark identification in traditional versus computer-aided digital cephalometry Angle Orthod 2000; 70(5): 387-392.         [ Links ]

21. Geelen W, Wenzel A, Gotfredsen E, Kruger M, Hansson LG. Reproducibility of cephalometric landmarks on conventional film, hardcopy, and monitor-displayed images obtained by the storage phosphor technique. Eur J Orthod 1998; 20(3): 331-340.         [ Links ]

22. Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measurements. 1. Landmark identification. Am J Orthod 1971; 60(2): 111-127.         [ Links ]

23. Yu SH, Nahm DS, Baek SH. Reliability of landmark identification on monitor-displayed lateral cephalometric images. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133(6): 790.         [ Links ]

24. Hwang HS, Kim WS, McNamara JA Jr. A comparative study of two methods of quantifying the soft tissue profile. Angle Orthod 2000; 70(3): 200-207.         [ Links ]

25. Park YC, Burstone CJ. Soft-tissue profile -fallacies of hard-tissue standards in treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90(1): 52-62.         [ Links ]

26. Nanda RS, Meng H, Kapila S, Goorhuis J. Growth changes in the soft tissue facial profile. Angle Orthod 1990; 60(3): 177-190.         [ Links ]

27. Formby WA, Nanda RS, Currier GF. Longitudinal changes in the adult facial profile. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 105(5): 464-476.         [ Links ]

7. Cobankara FK, Unlun N, Altinoz HC, Fusun O. Effect of home bleaching agents on the roughness and surface morphology of human enamel and dentine. Int Dent J 2004; 54(4): 211-218.         [ Links ]

8. Pinto CF, Oliveira R, Cavalli V, Giannini M. Peroxide bleaching agent effects on enamel surface microhardness, roughness and morphology. Braz Oral Res 2004; 18(4): 306-311.         [ Links ]

9. Gotz H, Duschner H, White DJ, Klukowska A, Malgorzata A. Effects of elevated hydrogen peroxide 'strip' bleaching on surface and subsurface enamel including subsurface histomorphology, micro-chemical composition and fluorescence changes. J Dent 2007; 35: 457-466.         [ Links ]

10. Claus PE. Effects of hydrogen peroxide-containing bleaching agents on the morphology of human enamel. Quintessence Int 1996; 27(1): 53-56.         [ Links ]

11. Moreira de Freitas PM, Turssi CP, Hara AT, Serra MC. Dentin microhardness during and after whitening treatments. Quintessence Int 2004; 35(5): 411-417.         [ Links ]

12. Romero AD, Bueno GJ. Radicales libres del oxígeno y antioxidantes en medicina. Rev Clin Española 1998; 184(7): 345-346.         [ Links ]

13. Joiner E. The bleaching of teeth: A review of the literature. J Dent 2006; 34(7): 412-419.         [ Links ]

14. Goldstein RE, Garber DA. Complete dental bleaching. Chicago: Quintessence Publishing; 1995.         [ Links ]

15. Domínguez MN, González LS, Menéndez NM. Study of the diffusion ways in the white spot enamel lesion. RCOE 2002; 7(5): 469-476.         [ Links ]

16. Price RBT, Sedarous M, Hiltz GS. The pH of tooth-whitening products. J Can Dent Assoc 2000; 66: 421-426.         [ Links ]

17. Cheesman KH, Slater TF. Free radicals in medicine. Br Med Bull 1998; 49: 118-121.         [ Links ]

18. Floyd RA. The effect of peroxides and free radicals on body tissues. J Am Dent Assoc 1997; 128: 37-44.         [ Links ]

19. Venereo JR. Daño oxidativo, radicales libres y antioxidantes. Rev Cub Med Mil 2002; 31(2): 126-133         [ Links ]

20. Mc Guckin RS, Thurmond BA, Osovitz S. Enamel shear bond strengths after vital bleaching. Am J Dent 1992; 5: 216-222.         [ Links ]

21. Titley KC, Torneck CD, Smith DC, Chernecky R, Adibfar A. Scanning electron microscopy observation on the penetration and structure of resin "tags" in bleached and unbleached bovine enamel. J Endod 1991; 17: 72-75.         [ Links ]

22. Carvalli V, Giannini M, Carvalho R. Effect of carbamide peroxide bleaching agents on tensile strength of human enamel. Dent Mat 2004; 20: 733-739.         [ Links ]

23. Rotstein I. Role of catalase in the elimination of residual hydrogen peroxide following tooth bleaching. J Endod 1993; 19: 567-569.         [ Links ]

24. Shinohara MS, Peris AR, Pimenta LA, Ambrosano GM. Shear bond strength evaluation of composite resin on enamel and dentin after nonvital bleaching. J Esthet Restor Dent 2005; 17(1): 22-29.         [ Links ]

25. Sung EC, Chan SM, Mito R, Caputo AA. Effect of carbamide peroxide bleaching on the shear bond strength of composite to dental bonding agent enhanced enamel. J Prosthet Dent 1999; 82(5): 595-599.         [ Links ]

26. Cadenaro M, Breschi L, Antoniolli F, Mazzoni A, Di Lenarda R. Influence of whitening on the degree of conversion of dental adhesives on dentin. Eur J Oral Sci. 2006; 114(3): 257-262.         [ Links ]

27. Ben-Amar A, Liberman R, Gorfil C, Bernstein Y. Effect of night guard bleaching on enamel surface. Am J Dent 1995; 8: 29-32.         [ Links ]

28. Josey AL, Meyers IA, Romaniuk K, Symons AL. The effect of vital bleaching technique on enamel surface morphology and the bonding of composite resin to enamel. J Oral Rehabil 1996; 23: 244-250.         [ Links ]

29. Baldión PA, Arcos LC, Mora MA. Efecto de los fluoruros en la composición química del esmalte dental posblanqueamiento. Univ Odontol 2011; 30(65): 41-49.         [ Links ]

30. Manzini JL. Declaración de Helsinki: Principios éticos para la investigación médica sobre sujetos humanos. Acta Bioethica 2000; 6(2): 321-334.         [ Links ]

31. Colombia Ministerio de Salud. Resolución N.° 8430 de 1993, octubre 4, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Título II. De la investigación en seres humanos. Capítulo 1. De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos: Artículos 4 al 16. Bogotá: El Ministerio; 1993.         [ Links ]

32. Comité Materiales Odontológicos. NTC 4882. Métodos de ensayo para la evaluación de la unión adhesiva entre los materiales odontológicos y la estructura dental. Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación, ICONTEC. Sector: 11-Tecnología del cuidado de la salud. Fecha de ratificación: 25/10/2000. Actualización: Ninguna.         [ Links ]

33. Tschoppe P, Zandim DL, Martus P, Kielbassa AM. Enamel and dentine remineralization by nano-hydroxyapatite toothpastes. J Den 2011; 39(6): 430-437.         [ Links ]

34. Tschoppe P, Meyer-Lueckel H. Effects of regular and highly fluoridated toothpastes in combination with saliva substitutes on artificial enamel caries lesions differing in mineral content. Arch Oral Biol 2012; 57(7): 931-939.         [ Links ]

35. Tschoppe P, Kielbassa AM, Meyer-Lueckel H. Evaluation of the remineralising capacities of modified saliva substitutes in vitro. Arch Oral Biol 2009; 54(9): 810-816.         [ Links ]

36. 3M ESPE Casa comercial. Perfil técnico del producto: Adpter® Single Bond. Sistema adhesivo dental. [en línea] [fecha de acceso 15 de octubre de 2012 ]; URL disponible en: http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver? UUUUUUC04ehUnx7UGx7UUUPJtEtttttS-         [ Links ]

37. Torneck CD, Titley KC, Smith DO, Adibfar A. Effect of water leaching on the adhesion of composite resin to bleached and unbleached enamel. J Endodon 1991; 17: 156-160.         [ Links ]

38. Gokce B, Comlekoglu ME, Ozpinar B, Turkun M, Demirbas AK. Effect of antioxidant treatment on bond strength of a luting resin to bleached enamel. J Dent 2008; 36: 780- 785.         [ Links ]

39. Kimyai S, Oskoee SS, Rafighi A, Valizadeh H, Ajami AA, Helali ZZ. Comparison of the effect of hydrogel and solution forms of sodium ascorbate on orthodontic bracket- enamel shear bond strength immediately after bleaching: An in vitro study. Indian J Dent Res 2010; 21: 54-58.         [ Links ]

40. Suelieman M, Addy M, Macdonald E, Ress J. The leaching depth of a 35% hydrogen peroxide based in-office product: a study in vitro. J Dent 2005; 33: 33-40.         [ Links ]

41. Titley KC, Torneck CD, Ruse ND. The effect of carbamide- peroxide gel on the shear bond strength of a microfilm resin to bovine enamel. J Dent Res 1992; 71: 20-24.         [ Links ]

42. Miranda AM, Bermejo GN, Bazan JE, Saravia MA. Efectos de un blanqueamiento dental con ozono y otro con peróxido de carbamida al 22% sobre la fuerza de adhesión al esmalte en diferentes intervalos de tiempo. Acta Odontol Venez 2009; 47(4): 69-77.         [ Links ]

43. Cavalli V, Reis AF, Giannini M, Ambrosano GM. The effect of elapsed time following bleaching on enamel bond strength of resin composite. Oper Dent 2001; 26: 597-602.         [ Links ]

44. Gómez ME, Campos A. Esmalte. En: Histología y embriología bucodental. 2ed. Madrid: Médica Panamericana; 2003. p. 273-316.         [ Links ]

45. Whittaker DK. Structural variations in the surface zone of human tooth enamel observed by scanning electron microscopy. Archs Oral Biol 1982; 27(5): 383-392.         [ Links ]

46. Shi XC, Ma H, Zhou JL, Li W. The effect of cold-light-activated bleaching treatment on enamel surfaces in vitro. Int J Oral Sci 2012; 4: 208-213.         [ Links ]

47. Hegedüs C, Bistey T, Flóra-Nagy E, Keszthelyi G, Jenei A. An atomic force microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel surface. J Dent 1999; 27: 509-515.         [ Links ]

48. Pérez LF, Díaz AM, Aguirre M, Alcántara CM, Aguilar RE, Acedo JE et al. Efecto del peróxido de carbamida sobre el esmalte dentario a diferentes concentraciones y tiempos de exposición (estudio in vitro). Odontol Sanmarquina 2004; 8(1): 25-29.         [ Links ]

49. Rodrígues JA, Oliveira GP, Amaral CM. Effect of thickener agents on dental enamel microhardness submitted to at-home bleaching. Braz Oral Res 2007; 21(2): 170-175.         [ Links ]

50. Chen HP, Chang CH, Liu JK, Chuang SF, Yang JY. Effect of fluoride containing bleaching agents on enamel surface properties. J Dent 2008; 36(9): 718-725.         [ Links ]

51. Dominguez JA, Bittencourt B, Michel M, Sabino N, Gomes JC, Gomes OM. Ultrastructural evaluation of enamel after dental bleaching associated with fluoride. Microsc Res Tech 2012; 75(8): 1093-1098.         [ Links ]

52. Adebayo OA, Burrow MF, Tyas MJ. Effects of conditioners on microshear bond strength to enamel after carbamide peroxide bleaching and/or casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) treatment. J Dent 2007; 35(11): 862-870.         [ Links ]

53. Zhao J, Liu Y, Sun WB, Zhang H. Amorphous calcium phosphate and its application in dentistry. Chem Cent J 2011; 5: 40.         [ Links ]

54. Goswami M, Saha S, Chaitra TR. Latest developments in non-fluoridated remineralizing technologies. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2012, 30(1): 2-6.         [ Links ]

55. Cvitko E, Deheny GE, Swift Jr EJ, Pires JA. Bond strength of composite resin to enamel bleached with carbamide peroxide. J Esthet Dent 1991; 3: 100-102.         [ Links ]

56. Rotstein I, Dankner E, Goldman A, Heling I, Stabholz A, ZalkindM. Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J Endod 1996; 22: 23-26.

57. Baldión PA, Viteri LN, Lozano E. Efecto de la peroxidasa sobre la resistencia de unión de una resina compuesta al esmalte dental posblanqueamiento. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2012; 24(1): 8-21.         [ Links ]

58. Kaya AD, Türkün M. Reversal of dentin bonding to bleached teeth. Oper Dent 2003; 28(6): 825-829.         [ Links ]

59. Türkün M, Kaya AD. Effect of 10% sodium ascorbate on the shear bond strength of composite resin to bleached bovine enamel. J Oral Rehab 2004; 31: 1184-1191.         [ Links ]

60. Barghi N, Godwin JM. Reducing the adverse effect of bleaching on composite-enamel bond. J Esthet Dent 1994; 6: 157-161.         [ Links ]

61. García EJ, Oldoni TL, Alencar SM, Reis A, Loguercio AD, Grande RH. Antioxidant activity by DPPH assay of potential solutions to be applied on bleached teeth. Braz Dent J 2012; 23: 22-27.         [ Links ]

62. Da Costa DB, Mazur RF. Effects of the new formulas of bleaching gel and fluoride application on enamel microhardness: An in vitro study. Oper Dent 2007; 32: 589-594.         [ Links ]

63. Barkvoll P. Effect of sodium lauryl sulfate on the uptake of fluoride from NaF and MFP by etched enamel in vitro. J Biol Buccale 1991; 19(3): 235-239.         [ Links ]

64. Kennedy DO, Scholey AB. The psychopharmacology of European herbs with cognition-enhancing properties. Curr Pharm Des 2006; 12(35): 4613-4623.         [ Links ]

65. Dedio I. Value of Calendula officinalis as a tannin source. Herba Pol 1983; 29(3-4): 211-216.         [ Links ]

66. Brasseur T, Abgenot L, Pricemail J, Debev C. Free radical formation inhibiting and antioxidant properties of flavonoids. J Exptl Biol Med 1986; 37: 533-548.         [ Links ]

67. Groppo FC, de Cássia BC, Cogo K, Franz-Montan M, Lopes RH, Dias AE. Use of phytotherapy in dentistry. Phytother Res 2008; 22(8): 993-1133.         [ Links ]

68. Lu Y, Foo LY. Flavonoid and phenolic glycosides from Salvia officinalis. Phytochemistry 2000; 55(3): 263-267.         [ Links ]

69. Halliwell B. Rafter J, Jenner A. Health promotion by flavonoids, tocopherols, tocotrienols, and other phenols: direct or indirect effects? Antioxidant or not? Am J Clin Nutr 2005. 81(suppl): 268-276.         [ Links ]

70. Roginsky V. Chain-breaking antioxidant activity of natural polyphenols as determined during the chain oxidation of methyl linoleate in Triton X-100 micelles. Arch Biochem Biophys 2003; 414: 261-270.         [ Links ]

71. Freire A, Souza E, Biazzetto D, Ribeiro E, Cynthia C, Marins R et al. Reaction kinetics of sodium ascorbate and dental bleaching gel. J Dent 2009; 37: 932-936.         [ Links ]

72. Lai S, Mak Y, Cheung G, Osorio R, Toledano M. Reversal of compromised bonding to oxidized etched dentin. J Dent Res 2001, 80: 1919-1924.         [ Links ]

73. Tezel H, Ertas OS, Ozata F, Dalgar H, Korkut ZO. Effect of bleaching agents on calcium loss from the enamel surface. Quintessence Int 2007; 38(4): 339-347.         [ Links ]

74. Attin T, Kielbassa AM, Schwanenberg M, Hellwig E. Effect of fluoride treatment on remineralization of bleached enamel. J Oral Rehabil 1997; 24: 282-286.         [ Links ]

75. Attin T, Hanning G, Wiegand A, Attin R. Effect of bleaching on restorative materials and restorations. A systematic review. Dent Mater 2004; 20: 852-861.         [ Links ]

76. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, Burrow MF, Reynolds EC. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res 2010; 89: 1187-1197.         [ Links ]

77. Lewinstein I. Effect of different peroxide bleaching regimens and subsequent fluoridation on the hardness of human enamel and dentin. J Prosthet Dent 2004; 92: 337-342.         [ Links ]

78. Cavalli V, Rodrigues LK, Paes-Leme AF, Brancalion ML, Arruda MA, Berger SB, et al. Effects of bleaching agents containing fluoride and calcium on human enamel. Quintessence Int 2010; 41: 157-165.         [ Links ]

79. Tschoppe P, Neumann K, Mueller J, Kielbassa AM. Effect of fluoridate bleaching gels on the remineralization of predemineralized bovine enamel in vitro. J Dent 2009: 37(2): 156-162.         [ Links ]

CORRESPONDENCIA

Judith Patricia Barrera Chaparro Facultad de Odontología Fundación Universitaria San Martín Carrera 18 N.° 80-94 Teléfono: (57-4) 621 65 30 Bogotá D.C., Colombia