ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

CREENCIAS, CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS EN SALUD ORAL DE LA POBLACIÓN MAPUCHE-WILLICHE DE ISLA HUAPI, CHILE

¹ Cirujano dentista, magíster en Educación, profesor titular, Facultad de Odontología, Universidad de Chile

² Médico cirujano, magíster en Salud Pública, profesor asistente, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Correo electrónico: jmanriquezu@gmail.com

⁴ Cirujano dentista, Facultad de Odontología, Universidad de Chile

RECIBIDO: MAYO 28/2013-APROBADO: OCTUBRE 8/2013

Misrachi C, Manríquez J, Fajreldin V, Kuwahara K, Verdaguer C. Creencias, conocimientos y prácticas en salud oral de la población mapuche-williche de Isla Huapi, Chile. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: en Chile la ley reconoce la existencia de ocho pueblos originarios, representando 4,6% de la población total, siendo el 87,3% mapuche. Este presenta peores indicadores económicos, educacionales y sanitarios que la población general. Isla Huapi es una localidad rural situada al sur del país. Posee condiciones de aislamiento geográfico y cultural, así como falta de acceso a atención e indicadores de pobreza y marginalidad social. El objetivo fue describir los determinantes de conducta en salud oral de la población mapuche-williche, de Isla Huapi, y su distribución por sexo y grupo de edad. MÉTODOS: estudio transversal descriptivo. Se aplicaron instrumentos de creencias, conocimientos y prácticas en salud oral previamente validados en la población de Isla Huapi, constituida por 417 sujetos, 98% mapuche. El análisis se realizó con STATA^®11. RESULTADOS: se entrevistó a 77 sujetos, 53% mujeres. El 66% mencionó que el "mal lavado" se relaciona con la caries, 62% "utiliza remedios naturales" para el cuidado de la salud oral y el 80% dijo cepillarse al menos 2 veces por día. Hubo diferencia significativa en la "motivación" para la consulta al odontólogo (mayor en mujeres) y en "barreras percibidas para el acceso a atención" (adultos mayores perciben mayor dificultad). CONCLUSIÓN: es conocido el impacto de los determinantes sociales y de conductas (DCS) en la implementación de estrategias de promoción de salud. Sin embargo, en Chile existen pocos programas de salud bucal específicos para poblaciones indígenas. Este estudio es pionero en la temática de instalar un trabajo intercultural en salud oral.

INTRODUCCIÓN

En Chile existen ocho pueblos originarios reconocidos por la Ley Indígena,¹ que representan el 4,6% de la población total del país, y dentro de la cual el 87,3% es mapuche.² Esta población presenta indicadores económicos, educacionales y sanitarios diferentes a los de la población no indígena, los que se dan en un contexto de vulnerabilidad social y política.³

A partir del año 2005 el Ministerio de Salud de Chile inició un programa de epidemiología sociocultural, con el objetivo de estimar brechas de equidad entre poblaciones indígenas y no indígenas, para generar intervenciones en salud más efectivas. Entre las primeras estrategias metodológicas creadas, se integró la variable étnica en los registros de morbimortalidad, lo que ha permitido identificar los problemas de salud más frecuentes entre las poblaciones indígenas en Chile. En efecto, este aporte no solo permitió caracterizar los problemas de salud más frecuentes con distinción étnica, sino que logró además demostrar brechas sistemáticas en indicadores relacionados a injusticia social, como son la tasa de mortalidad infantil y mortalidad por tuberculosis, en donde la concentración de casos fue, en regiones donde habitan, significativa respecto a poblaciones no indígenas.⁴ No obstante los esfuerzos mencionados, las temáticas estudiadas en pueblos indígenas se han centrado en la identificación de problemas de salud general, especialmente en zonas urbanas.

A juicio del Programa de Salud y Pueblos Indígenas de la Organización Panamericana de la Salud, entre los principales problemas que determinan la inequidad existente entre las poblaciones indígenas y no indígenas, destaca el escaso conocimiento del estado de lo que son hoy en día y lo que fueron en el pasado.⁵

La población mapuche se concentra mayoritariamente en zonas rurales y urbanas de las regiones del sur del país (59%) y en la capital nacional (30,3%).6 En la Región de los Ríos, al sur del territorio nacional, se ubica Isla Huapi, entidad rural de la comuna de Futrono. La población mapuche de la región alcanza el 11,3% del total regional, siendo la media nacional 4,58%.2 Situada en el Lago Ranco, Isla Huapi posee condiciones de aislamiento geográfico y cultural particulares, dado que no existen vías de comunicación terrestres y solo una barcaza conecta dos veces por día a la población de la isla con la localidad más cercana, donde existen servicios asistenciales de baja a mediana complejidad.⁷

En el mundo se han realizado pocos estudios sobre creencias y prácticas en relación a la salud oral de pueblos originarios. Además, la mayoría no ha explorado el fenómeno, sino más bien se han limitado a la descripción de resultados de la aplicación de cuestionarios telefónicos. La revisión de estos concluye que las principales disparidades se centran en el estado de salud oral, pero no en las creencias ni prácticas.⁸

En efecto, en las últimas décadas se han realizado escasas investigaciones sobre la temática en poblaciones indígenas. En un estudio realizado por Tayanin y colaboradores en población Kammu, de Vietnam, se hace énfasis en la importancia de los elementos estéticos para el desarrollo de estrategias de prevención de caries.⁹ Por otro lado, Jamieson y colaboradores, en un estudio cualitativo realizado en población indígena australiana, cuyo propósito fue generar insumos para intervenciones de promoción y prevención de la salud bucal con pertinencia cultural, determinó que para esas comunidades el legado histórico, así como el conocimiento en relación al acceso al sistema, eran trascendentales, al punto de ser considerados como los principales determinantes para el estado de salud bucal.¹⁰

Existiendo en Chile escasos programas de salud oral específicos para poblaciones indígenas, o estudios que permitan un diagnóstico de la situación de salud oral de estos pueblos, esta investigación se enfoca en la población mapuche residente en Isla Huapi, y se dirige a visibilizar la temática de la realidad local, con miras a instalar en los responsables de la toma de decisiones en Salud Pública del país, la necesidad de un trabajo intercultural en salud oral.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir las creencias, conocimientos y prácticas en salud oral de la población indígena mapuche-williche, de la Isla Huapi, y su distribución de acuerdo con el sexo y grupo de edad, con el fin de contribuir a instalar la necesidad de diseñar programas de promoción de salud oral destinados a esta población.

MÉTODOS

El diseño del estudio fue transversal descriptivo. La población estudiada correspondió al universo de personas habitantes de Isla Huapi, en la región de los Ríos al año 2009 (N = 417 habitantes). El diseño muestral correspondió a uno por conveniencia. Se logró encuestar a un total de 77 personas, quienes cumplieron con los criterios de inclusión, entre los que se pueden mencionar: personas de ambos sexos, mayores de 10 años, residentes en Isla Huapi, al menos con un apellido de origen mapuche. El nivel socioeconómico se obtuvo a partir de la información proveniente del seguro público de salud (FONASA).¹²

La recolección de datos se realizó mediante la aplicación guiada de una batería de cuestionarios, que contempló instrumentos validados previamente para su aplicación en población estándar, como el "cuestionario de creencias en salud oral de Nakazono".^{13, 14} Por otra parte, se procedió a validar el contenido de los instrumentos de "conocimientos en salud oral", "creencias sobre etiología de la patología dental", "prácticas asociadas a patologías dentales" y "medidas preventivas de patologías dentales", mediante el asesoramiento y reunión sistemáticas con expertos. Además se realizó la estimación de la consistencia interna de los instrumentos de medición a través del cálculo de Alfa de Cronbach estandarizado, considerándose adecuado un valor mayor a 0,7.

En relación con las características de los cuestionarios aplicados, estos fueron administrados por un encuestador previamente calibrado. El primero, correspondió al de "creencias en salud oral de Nakazono", que tiene como constructo teórico el "modelo de creencias en salud"¹³ con sus dimensiones: "severidad percibida", "beneficio de prácticas preventivas", "beneficio del control de placa", "eficacia del dentista" e "importancia percibida de la salud oral". Consta de 18 preguntas, cuyas respuestas van desde "muy en desacuerdo" (1 punto) a "muy de acuerdo" (4 puntos). Los puntajes totales más altos indican creencias más favorables hacia la salud oral.

El cuestionario de "creencias en salud oral", por su parte, consta de 21 sentencias sobre dimensiones relacionadas al cuidado, e indicadores de adecuado estado de salud bucodental, al que los entrevistados deben responder si son verdaderas, falsas o no saben. Las respuestas correctas suman 1 punto, y las incorrectas y aquellas en que no se sepa la respuesta, suman 0 puntos. Al igual que el cuestionario anterior, los puntajes más altos representan conocimientos cercanos a los institucionalizados en la práctica odontológica formal.

Las variables se describieron en base a medidas de resumen (media, mediana, moda), junto a medidas de dispersión (desviación estándar). Previo al análisis estadístico se determinó en las variables cuantitativas continuas la distribución de estas (normalidad). Para el análisis de las variables con distribución normal, se utilizó t test (t de Student) y test ANOVA para análisis de varianza; en caso contrario, se aplicó test de Mann whitney y prueba de Kruskal-Wallis para 3 ó más grupos. Los análisis fueron realizados con programa computacional STATA^& 11.

Previo a la aplicación de los instrumentos, se realizó el proceso de consentimiento informado, instancia mediante la cual se describieron y explicaron detalladamente los pasos de la investigación, así como los compromisos del equipo investigador y de los participantes con el estudio. Luego se obtuvo la firma de cada uno de los sujetos antes de iniciar las preguntas. Esta investigación, además, fue consistente con los lineamientos éticos y guías marco para la regulación de la investigación con seres humanos, proporcionados por el comité de ética institucional, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.

RESULTADOS

La población de Isla Huapi alcanza las 417 personas, y es 98% mapuche. El carácter indígena de esta comunidad se obtuvo utilizando una formula validada entre los expertos en estudios indígenas, siendo las principales la autoidentificación y el poseer al menos un apellido mapuche.³

Del total de la población estudiada (n = 77), el 46,7% correspondió a hombres (n = 36) y el 53,3% a mujeres (n = 41). La edad promedio fue de 32,4 años, siendo la mediana de 30 años y la moda de 10. El 45,4% dijo ser soltero y 24,6% casado.

En relación a tenencia de seguro de salud, el 100% de la población se atendía a través de FONASA, perteneciendo el 94,8% al tramo A, es decir, al de mayor carencia de recursos (ingreso familiar mensual menor a US $300). El 88,3 % no poseía empleo con salario mensual regular, con diferencias significativas por sexo (p < 0,05).

Respecto a la frecuencia de consultas dentales, el 44% refirió no haber visitado al odontólogo en los últimos 2 años, mientras que el 33,7% lo hizo en una sola ocasión. En tanto, el 2,6% acudió por tratamiento dental debido a molestias relacionadas a la dentadura. No hubo diferencias por sexo (p > 0,05).

En cuanto a los conocimientos en salud oral estratificados por sexo y grupo de edad, el 64,6% de los encuestados presentó respuestas acertadas en relación a las características de la salud oral. La mediana del porcentaje de preguntas correctas fue de 61,9%. No se encontraron diferencias significativas por sexo ni grupo de edad.

En relación a las dimensiones estudiadas con el cuestionario de creencias en salud oral de Nakazono, la mayoría tuvo altos promedios (≥ 3 puntos), respecto a los siguientes componentes: severidad percibida en problemas dentales, importancia percibida en los problemas dentales, motivación y efectividad. Valores menores se obtuvieron en las dimensiones de barreras percibidas y beneficios de la intervención. Las diferencias estadísticas encontradas entre hombres y mujeres, y por grupos de edad, se resumen en la tabla 1.

En relación a "creencias sobre la etiología de las caries", si bien no existió diferencia significativa entre las causas definidas como relacionadas a la aparición de caries, por sexo ni por grupo de edad, destacó por no lavarse los dientes como la más frecuente (66,2%), seguida por alimentación, no ir al dentista y cepillo duro. También destacan otras causas, que reflejan la existencia de nociones etiológicas propias del sistema médico local popular o de raíz indígena, tales como la presencia de "aire en las muelas" y "pasmo".

En relación a sangramiento de encías, el 77,9% contestó que el uso del cepillo duro corresponde a la causa más importante para ese signo, mientras que el 1,3% dijo lo contrario. No hubo diferencias significativas por sexo ni grupo de edad.

La mayor parte de la población estudiada (71,4%), respondió que no lavarse los dientes corresponde a la causa más importante para el mal aliento, siendo mayor la creencia en hombres que en mujeres. Dentro de las otras causas se citan: "caries", "consumo de medicamentos" y otras afecciones sistémicas como "problemas gástricos".

En relación a la pérdida de piezas dentarias, la causa no lavarse los dientes constituye la más frecuente (51,9%). En el otro extremo, ninguno de los entrevistados consideró que la herencia puede determinarla. Asimismo, la causa embarazo presenta diferencias significativas por grupo de edad (p < 0,05), con una mayor cantidad de preferencias en el grupo de edad de 31 a 60 años, y, en segundo lugar, en el grupo de edad de 0 a 14 años. También en la categoría otros, se incluyen "caries" y "descalcificación".

En las "prácticas asociadas a patologías dentales", cabe destacar que salvo el alto porcentaje que utiliza remedios naturales y/o caseros (62,3%) para el tratamiento de las odontalgias, presentando diferencias por sexo o grupo de edad, no hubo otras diferencias significativas.

Asimismo, en relación a las prácticas asociadas al sangramiento, el 55,8% cree que no existe variable alguna que la determine, mientras que el 1,4% consideró que se asocia a la ingesta de fármacos. Respecto al mal aliento, el 74% pensó que con mayor frecuencia de lavado es posible superarlo, sin diferencias significativas. También cabe destacar que el 60% de los sujetos de estudio, respondió afirmativamente ante la pregunta consultar al dentista en caso de pérdida de una pieza dentaria por cualquier motivo.

En lo que respecta a la distribución de respuestas en relación a la "importancia percibida de la salud oral", y las barreras percibidas para el tratamiento dental, la respuesta el dolor de muelas entorpece la vida diaria de las personas fue la más frecuente (puntaje promedio 4,79 de un valor mínimo "0" y máximo "7"), encontrándose diferencias significativas de acuerdo con el grupo de edad. Los puntajes se resumen en la tabla 2.

Respecto a las "barreras percibidas para el tratamiento dental", el dolor de muelas es reconocido como la más importante motivación para dirigirse en busca de atención odontológica. Existe diferencia muy significativa (p = 0,0007) en relación al grupo de edad que responde la pregunta, aunque también se observa diferencia significativa (p = 0,001) en la pregunta relacionada a odontalgia.

Las conductas preventivas presentaron predominancia significativa en mujeres, por encima los hombres. Además, el 80,5% de los entrevistados relató frecuencia de cepillado al menos 2 veces al día, incluyendo una ocasión antes de dormir. No hubo relación entre la importancia percibida de la salud oral y la frecuencia de cepillado. No hubo diferencias significativas por grupo de edad y por sexo entre los grupos, en relación al uso de seda dental y de colutorios.

Casi la totalidad de la población (98,7%) no realiza controles preventivos con el dentista. No se encontró diferencias significativas por sexo ni grupo de edad.

DISCUSIÓN

La población de Isla Huapi pertenece a la parcialidad cultural "williche", que presenta diferencias dialectales respecto de la lengua ("mapudungun") estándar. Estas comunidades se caracterizan por habitar en territorios cercanos a cuencas lacustres y zonas marinas, generándose un ambiente propicio para el aislamiento geográfico.

Según los resultados derivados de este estudio, los determinantes conductuales, así como los aspectos sociodemográficos, parecen ser relevantes en relación con la salud oral.^{13, 14} Para comprender la importancia del estudio, en una zona con las características descritas, resulta primordial ponderar la precariedad del acceso a la red de atención de salud, y los indicadores de pobreza, aislamiento y marginalidad social, a su particularidad cultural respecto de la sociedad mayor.¹⁵

Casi la totalidad de la población objetivo de este estudio, está adscrita al seguro público de salud (Fonasa), en su tramo de atención más básico (tramo A), lo que se asocia con la calidad del empleo precario y bajo condiciones de contrato informal. Además, la mayor parte de la muestra no posee un trabajo con sueldo regular y sistemático. Las mujeres no trabajan con sueldo regular, mayoritariamente porque se dedican a labores de dueña de casa, mientras que los hombres se encuentran cesantes o trabajan de manera independiente, sobre todo en labores agropecuarias para el autoconsumo.

Existe un porcentaje bajo de esta población que asiste al consultorio frente a problemas como el dolor dental, la caries y la pérdida dentaria. Esto se debe principalmente al casi nulo acceso al odontólogo, ya que la única oferta constante de atención dental gratuita, se encuentra en el consultorio municipal de Futrono, situación que se caracteriza por la excesiva distancia, la baja disponibilidad de traslado a través del Lago Ranco y el elevado costo de este.

Es sumamente importante hacer notar la dificultad de acceso al servicio dental, debido a las condiciones geográficas de la población, ya que esta situación puede deberse a la dificultad de acceso a prestaciones dentales, pero también a las creencias y prácticas sobre la propia salud oral.

Sobre la base de los resultados derivados de la aplicación de los test que este estudio utilizó, y comparando los hallazgos del estudio con los antecedentes de estudios previos en el ámbito nacional e internacional, y que han investigado en poblaciones nativas, es importante mencionar que los resultados muestran que las creencias en salud oral en el grupo de estudio no son, en general, favorables para adquirir conductas positivas en salud oral.^{12 , 16, 18- 21}

Sin embargo, la adopción de nuevas conductas sería más favorable entre las mujeres, que tienen creencias más positivas. El presente estudio solo a nivel del constructo "motivación" coincide con lo encontrado por Davidson y colaboradores.¹⁷ Asimismo, Nakazono y colaboradores¹³ describen que, para la población estudiada por ellos, los grupos de edad más jóvenes tienen creencias más positivas, lo que no coincide con los resultados de este trabajo, ya que no se observaron diferencias significativas por grupo de edad.

Por otra parte, la noción sobre el origen del dolor dental, que en la investigación de Misrachi y Sáez¹⁸ es atribuido exclusivamente a la presencia de caries profundas o penetrantes, en este estudio el porcentaje que se atribuye a estas causas es muy bajo, mencionándose como causas la falta de prácticas de higiene oral y el no recibir atención profesional. Sin embargo, se encontró que un bajo porcentaje cree que el dolor dental es provocado por un "aire" o un "pasmo", ambas entidades descritas ya por Misrachi y Sáez como concepciones médicas tradicionales, provocadas por cambios repentinos de temperatura o corrientes de aire.

A diferencia de lo encontrado por el estudio de Misrachi y Sáez,¹⁶ en relación a las causas de la caries dental, existe en la población estudiada una baja mención del embarazo y la herencia como determinantes. Observándose, por el contrario, una alta frecuencia de atribución a la falta de prácticas preventivas, como lavarse los dientes y asistir al dentista.

Al comparar las causas del sangramiento gingival, existe una mayor mención del uso de cepillo duro en esta investigación en curso, pero baja drásticamente la mención de infección o debilidad de las encías. Por otra parte, aumenta drásticamente la atribución del sangramiento gingival a la ausencia de prácticas de higiene oral. Existe una alta proporción, similar a la encontrada por Misrachi y Sáez,^{16, 18} que no realiza acción alguna frente al sangramiento gingival, pues no lo consideran un problema. Por otra parte, la proporción que utiliza fármacos y remedios naturales o caseros, frente a esta situación es baja.

Se observa una coexistencia de los sistemas médicos tradicional y biomédico, lo que se pone de manifiesto en la utilización de fármacos y, a la par, de hierbas como tratamiento de las odontalgias, situación vista también en las investigaciones de Misrachi y Sáez.^{16, 18} Por otro lado, se corrobora lo demostrado por Pirona y Rincón, respecto a lo encontrado en la población añu de Venezuela, ya que en este caso también coexisten ambos sistemas médicos, haciéndose patente la necesidad de incorporar elementos de la cosmovisión de esas comunidades en los programas de prevención y promoción de la salud bucal, de manera que se puedan alcanzar indicadores de salud más equitativos, en comparación con las poblaciones no indígenas. Esta acción debería replicarse en la mayoría de los países de la región latinoamericana, coherente a la alta concentración de población indígena presente en la mayoría de ellos.¹¹

La frecuencia del cepillado es mayor en las mujeres que en los hombres, lo que coincide con la población general.¹⁷ Es importante hacer notar que existe un sesgo de información en este ítem, dado que la manera de determinar la frecuencia de cepillado es mediante encuestas retrospectivas, lo que probablemente indujo una respuesta de mayor frecuencia del cepillado, con el objeto de ajustarse a los patrones sociales esperados. Por otra parte, la frecuencia de cepillado no es un indicador de una buena higiene oral, ya que el cepillado cuidadoso, y no solo la frecuencia de este, es importante para mantener una buena salud oral.¹⁹

Asimismo, un bajo porcentaje de la población utiliza seda dental y colutorios como medidas de higiene oral. Esto quizás se deba a su escasa o nula oferta dentro de la isla, y al alto costo en las localidades cercanas, o al desconocimiento de la existencia o importancia del uso de estos productos, debido a la falta de programas de educación y promoción de la salud oral.

Cabe hacer notar que, a diferencia de los estudios realizados por Jamieson y colaboradores¹⁰ en población indígena de Australia, donde el legado histórico y los valores respecto de las costumbres que esas comunidades le dan a los conocimientos ancestrales, y por otro lado el sentido estético del estado de la salud bucal (confirmado por Tayaning en población Kammu de Vietnam),⁹ en este no fueron considerados como determinantes ni pesquisados por los instrumentos aplicados.

Probablemente estos elementos deberían estar incluidos tanto en diagnósticos de salud comunitarios con enfoque intercultural, así como también al momento de planificar intervenciones en salud dirigidas específicamente hacia pueblos indígenas.²¹

CONCLUSIONES

Pese a que el objetivo de este estudio no ha estado específicamente orientado a conocer la medicina tradicional, relacionada a la salud bucal de la población mapuche-williche de Isla Huapi, estos hallazgos muestran una coexistencia de los sistemas médicos tradicional y biomédico, especialmente frente a situaciones de dolor dental.

Instrumentos más sensibles o enfoque y métodos cualitativos podrían generar información de mayor riqueza en este sentido, que complemente los hallazgos del estudio. Esto podría considerarse como la principal debilidad de este ejercicio investigativo. El análisis exploratorio de los discursos permitiría relevar de mejor manera los fundamentos que determinan parte de las conductas respecto a la salud. Se sugiere asimismo continuar estudios en poblaciones indígenas a fin de conocer comportamientos y creencias en salud oral, desde la perspectiva del actor social y que hagan relevante la utilización de diversos sistemas médicos.

Existe, en parte de la población, la creencia de que ciertas situaciones no constituyen problemas dentales, estos son: el sangramiento gingival, la pérdida dentaria y la caries dental. Por otra parte, asistir al consultorio para enfrentar las diversas patologías dentales es poco frecuente, a excepción del tratamiento de caries, odontalgias y pérdida dentaria, pero en estos casos los porcentajes distan de ser satisfactorios. Esto se debe principalmente al aislamiento geográfico que provoca una dificultad de acceso al servicio dental, acentuada por la falta de recursos de la población para trasladarse al consultorio más cercano.

Es perentorio mejorar el acceso a los servicios de salud bucal, si se desea que un programa educativo en salud oral sea exitoso. Asimismo, debiera generarse un fuerte énfasis en el acceso a los programas de promoción de salud, considerando el aislamiento geográfico y la precariedad económica de las familias. Es decir, fortalecer la autonomía que la comunidad local tenga frente a sus recursos en salud e incentivar la formación de recursos humanos que mediaticen la relación entre el sistema sanitario formal, el informal de tipo tradicional-indígena, y la comunidad toda.

Se concluye que un programa educativo eficiente debiera enfatizar los conocimientos y creencias en salud oral, pero considerando la elaboración participativa de materiales y estrategias educativas que incorporen enfoque intercultural.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

AGRADECIMIENTOS

A la comunidad de Isla Huapi, región de los Ríos, por la colaboración prestada en la ejecución de esta investigación.

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