CASO CLÍNICO
TRATAMIENTO DE MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN 2 CON REABSORCIÓN RADICULAR EXTERNA POR TRAUMA DENTOALVEOLAR. REPORTE DE CASO
Adriana Campuzano1; Paola Botero2
1 Odontóloga CES, ortodoncista CES. Docente Pregrado de Ortodoncia, CES, Medellín, Colombia. Correo electrónico: campuzanonana@gmail.com
]]> 2 Odontóloga CES, Ortodoncista CES, docente asistente Posgrado Ortodoncia y Odontopediatría CES, Medellín, Colombia
RECIBIDO: MAYO 14/2013-APROBADO: OCTUBRE 8/2013
Campuzano A, Botero P. Tratamiento de maloclusión clase II división 2 con reabsorción radicular externa por trauma dentoalveolar. Reporte de caso. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 25(2): .
RESUMEN
La literatura reporta que los pacientes que han tenido trauma dentoalveolar, y por ello han presentado reabsorción radicular externa, tienen mayor riesgo de reactivar el proceso de reabsorción luego de la aplicación de fuerzas ortodóncicas. El riesgo aumenta en movimientos dentales no controlados, en movimientos de intrusión, en tratamientos ortodóncicos prolongados, y en aplicación de fuerzas extremas, entre otros. El movimiento de intrusión es considerado como el movimiento más riesgoso para producir reabsorción radicular, aunque se ha demostrado que esto va directamente proporcional a la magnitud de la fuerza aplicada. Este reporte de caso se refiere a una paciente de 13 años de edad, con historia de reabsorción radicular externa por trauma a los 7 años. A pesar de la mecánica de intrusión (arco de intrusión de Rickets) de los dientes afectados, se logró mantener la longitud radicular inicial de los dientes reabsorbidos. Además del adecuado manejo del movimiento y las fuerzas, se llevó a cabo un excelente control radiográfico trimestral e interconsulta periódica con endodoncista.
Palabras clave: resorción radicular, maloclusión de angle clase II, movimiento dentario.
INTRODUCCIÓN
El movimiento dental ortodóncico se basa en una remodelación, inducida mediante fuerzas, del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Dichas fuerzas deben ser leves para no producir alteraciones en las estructuras de soporte y en la raíz del mismo, ya que el ligamento se encuentra insertado en la superficie más externa del diente.1
La necrosis del ligamento periodontal en el lado de la presión, con formación de zonas hialinas libres de células, seguida de reabsorción osteoclástica del hueso alveolar vecino y aposición de hueso por los osteoblastos en el lado donde existe tensión, son las características histológicas típicas de procesos como la reabsorción radicular, en casos de aplicación de fuerzas no controladas.1 Cuando dicha reabsorción inicia en los tejidos externos del diente, como el cemento, se denomina reabsorción radicular externa (RRE).
Existen diversos factores que influyen en la aparición de la RRE durante un tratamiento ortodóncico, entre ellos encontramos unos mecánicos y otros biológicos.1 Dentro de los factores mecánicos se incluyen los movimientos dentales extensos, el torque radicular, las fuerzas intrusivas, el tipo de movimiento dental, la magnitud de la fuerza ortodóncica, la duración de dicha fuerza y el tipo de fuerza aplicada. Para los factores biológicos, por su parte, encontramos la susceptibilidad genética, los factores sistémicos (por ejemplo las alteraciones hormonales), la agenesia dental, la forma radicular y ciertos medicamentos que, en conjunto con las fuerza ortodóncicas, pueden generar reabsorción radicular.1, 2
La reabsorción radicular externa en la zona apical del diente es común que se presente desde las primeras etapas del tratamiento ortodoncico, con una prevalencia variable entre 0,5 y 3 mm en promedio, según los estudios, generando un acortamiento radicular.2, 3 Levander realizó una clasificación de acuerdo con el grado de severidad que puede verse en la figura 1.2
Grado 1: contorno radicular irregular, grado 2: acortamiento inferior a 2 mm, grado 3: reabsorción entre 2 mm y 1/3 de la longitud radicular inicial y grado 4: pérdida superior a 1/3 de la raíz. Tomado del Doctor Levander.2
Las reabsorciones severas se encuentran entre el 5 y el 18%,4 las mayores a 3 mm, se reportan con una frecuencia del 30%,5 mientras que las mayores a 5 mm solo se relatan en el 5% de los individuos tratados. La reabsorción ocurre principalmente en los dientes maxilares anteriores, con un promedio de pérdida de estructura dentaria de 1,4 mm, siendo los más afectados los incisivos laterales superiores.6 Los pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico que presenten reabsorción radicular durante los primeros seis meses de tratamiento activo, tienen mayor probabilidad de experimentar reabsorción en los seis meses siguientes que aquellos que no la presenten.7
]]> Uno de los factores que más influencia presenta es la forma de la raíz, ya que raíces con forma de pipeta, afiladas, dislaceradas7 o raíces largas, estrechas y desviadas, son más susceptibles a la aplicación de fuerzas ortodóncicas.5 En un estudio comparativo, usando radiografías, que se tomaron antes y después del tratamiento ortodóncico, reportaron que los dientes con una morfología radicular anormal, frecuentemente muestran signos de reabsorción radicular externa cuando se comparan con dientes con raíces de forma normal.5-8 En otro estudio realizado por Oyama y colaboradores, en 2007, en el que aplicaron un modelo de elementos finitos para cuantificar el estrés producido sobre las raíces, dependiendo de la forma radicular, encontraron que durante la aplicación de la fuerza ortodóncica, la concentración del esfuerzo se produjo en mayor grado en los dientes con raíces cortas, dislaceradas y en forma de pipeta.9Se ha reportado que los movimientos intrusivos son un factor de riesgo determinante en la reabsorción radicular, ya que el estrés de la fuerza se concentra en el peri ápice radicular. Esto se ha demostrado en estudios de elementos finitos.10 En el presente artículo se muestra el caso clínico de una paciente que presentaba una longitud radicular disminuida en la mayoría de los dientes, y una RRE en algunos dientes en particular, debido a un trauma dentoalveolar antes del inicio del tratamiento de ortodoncia. Se realizó un tratamiento durante el cual se aplicaron fuerzas controladas, dos años seguidos, en los cuales se logró mantener la longitud radicular inicial.
Las figuras que incluyen las fotos faciales, intraorales y radiografías que aparecen en el presente artículo, fueron autorizadas para su publicación por parte de la paciente, con la firma de un documento que hace parte de la historia clínica.
CASO CLÍNICO
Diagnóstico y etiología
La paciente era una niña de 13 años de edad, de raza mestiza, sin antecedentes médicos de importancia. Respeto a los antecedentes odontológicos, reportó un trauma dentoalveolar en los anterosuperiores cuando tenía siete años de edad.
Según el examen físico era una paciente prepuberal, según el estadío del desarrollo esquelético se encontraba en CS 2 de maduración cervical, y aún no había tenido su menarca.
En las fotografías iniciales faciales (figura 2) los labios eran competentes, presentaba un mentón prominente y una simetría aceptable (aunque la línea media esquelética-dental no coincide, debido a que la línea media dental se encontraba desviada 1 mm a la izquierda). En reposo no había exposición dental, pero presentaba una línea de la sonrisa alta y el perfil se observaba convexo (con un tercio inferior cóncavo), y un surco mentolabial disminuido y el nasolabial aumentado.
En el análisis radiográfico se encontraba una reabsorción radicular de 11, 21 y 35 (con proporción corona raíz de 1: 1) y raíces cortas en 14, 15, 16, 24 y 25. Además, ausencia congénita de 18, 28, 38 y 48 (figura 4).
obsérvese la reabsorción radicular del 11 y 21, producto de un trauma a los siete años de edad, y la ausencia congénita de los terceros molares. La longitud total del 11 antes de iniciar el tratamiento fue de 16mm y de 20 mm para el 21
En el trazado cefalométrico (figura 5), a nivel dentoalveolar los incisivos centrales superiores estaban lingualizados y retruídos. En los tejidos blandos se encontró retroquelia bilabial, mentón blando aumentado y el ángulo nasolabial disminuido.
Con base en los hallazgos clínicos y radiográficos se establecen los siguientes diagnósticos (tabla 1).
Resumen de diagnósticos
]]> Objetivos del tratamientoCon base en los diagnósticos, se plantearon los siguientes objetivos para el tratamiento: corregir la maloclusión clase II dental, alinear los dientes y solucionar apiñamiento, corregir overbite, lograr un acople y función dental anterior con relaciones caninas clase I, corregir posición de incisivos superiores, mejorar líneas medias, mejorar ángulos faciales, mantener longitud radicular inicial, mediante el control de fuerzas aplicadas y realizando un control radiográfico.
Tratamiento
Después de analizar los modelos, fotos y radiografías, se decide realizar el tratamiento ortodóncico, teniendo las consideraciones necesarias para controlar el proceso de reabsorción. Antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, se remite a una valoración de 11 y 21 por endodoncia y reabsorción radicular, donde después de realizar pruebas de vitalidad se encontró una normalidad pulpar en dichos dientes, pudiéndose iniciar el tratamiento. La recomendación fue tomar radiografías periapicales trimestrales para controlar la longitud radicular, debido a que la literatura reporta la importancia de la observación radiográfica periódica cuando hay historia de reabsorción radicular. Algunos autores recomiendan la observación radiográfica anual1, otros artículos recomiendan que el primer control debería llevarse a cabo de 6 a 9 meses, después del inicio del tratamiento o, en el caso de encontrar signos de reabsorción radicular, los controles radiográficos deben llevarse a cabo cada 2 meses.11
La interconsulta frecuente con el endodoncista y la aplicación de fuerzas leves y controladas, es otra de las consideraciones importantes para evitar la activación de la reabsorción radicular.
Progreso del tratamiento
Se procedió a la colocación de la aparatología superior con brackets estándar, slot 0,018", se colocó el primer arco de Niti 0,014" y se toma la primera radiografía periapical de control (figura 6).
Al mes se procede a colocar aparatología inferior 3 mm, más hacia gingival por la mordida profunda, y desde el comienzo se empieza a corregir, utilizando curva reversa inferior Niti 0,016". Se realiza el control radiográfico a los tres meses del tratamiento, en el cual no se observaron cambios en el tamaño radicular (figura 7).
Al año de evolución del tratamiento, se tomaron registros intermedios de fotos, radiografías panorámica y cefálica (figuras 9 y 10).
En las fotos extraorales se observaron cambios faciales, como la mejoría en la proyección del tercio inferior y de los labios, con una sonrisa armónica (figura 11).
Intraoralmente se logró conseguir una relación molar y canina clase I, mejoró el overjet y el overbite, los arcos se encontraron simétricos y ovalados, se alivia el apiñamiento, la línea media aún se encontraba desviada y faltaba acople en la oclusión (figura 12).
A partir de este momento se hizo una reevaluación y se continúo con las etapas finales del tratamiento. Se comenzó con el uso de elásticos intermaxilares de clase II de 13 a 46, y de 23 a 36, 3/16 3,5 onzas (con una fuerza aproximada de 180 gr) para mejorar relaciones caninas. Se reposicionaron brackets para comenzar la finalización y el detallado final, se continuó con el control radiográfico, nuevamente se diagnosticó estabilidad y respuesta pulpar normal (figura 13).
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Se retiró aparatología después de un tratamiento activo de 2 años, se tomó la última radiografía de control para evaluar estado radicular (figura 14), y se tomaron radiografías y fotos finales (figura 15).
Resumen del progreso del tratamiento
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Tercera etapa: Finalización y detalle. Cambio de posición de brackets según radiografía panorámica de control, luego se procedió a colocar arcos de Niti 0,016" hasta acero de 0,016" x 0,022" con dobleces de primer, segundo y tercer orden, control radiográfico. Duración: 9 meses.
Resultados del tratamiento
Las fotografías mostraron un mejoramiento del perfil facial, sobretodo en el tercio inferior, y las líneas medias coinciden con el centro de la cara (figura 15).
En las fotos intraorales se observó una relación clase I molar y canina, con un overjet y overbite adecuados, con guía incisiva y canina, una relación diente a dos dientes, márgenes gingivales adecuados (figura 15). Los arcos se observaban ovalados y simétricos (figura 16).
En la radiografía panorámica final se observó paralelismo radicular, y, comparándola con la radiografía panorámica inicial, se observó que las longitudes radiculares se mantienen a pesar de los dos años de tratamiento ortodóncico (figura 17).
En la radiografía periapical inicial, comparada con la final, no se observaron cambios significativos en cuanto a la forma y longitud radicular, ni en alteraciones pulpares (figura 19).
Al año de haber terminado el tratamiento, la paciente se encuentraba con retenedor fijo inferior en posición, y usaba adicionalmente los retenedores removibles por la noche. Al tomar radiografía panorámica y periapicales, se observaba que las longitudes radiculares se encontraban estables (figuras 20 y 21). En esta cita de revisión se decidió retirar el retenedor fijo inferior y continuar con el uso de los removibles durante un año más.
DISCUSIÓN
]]> Las lesiones del ligamento periodontal son muy frecuentes tras accidentes como golpes y caídas. Si el diente no es capaz de absorber toda la energía del choque, ésta se transmite, por lo que se puede lesionar el ligamento periodontal. La evolución puede ser la curación, o, si se afecta mucho el ligamento e incluso el cemento, se puede producir una RRE12 Si además le añadimos a eso que la RRE es un problema asociado con tratamientos ortodóncicos, el riesgo puede ser aún mayor. La pérdida del material en el ápice radicular es impredecible, y cuando se extiende a la dentina es irreversible, por lo tanto un tratamiento ortodóncico en un diente que ha tenido trauma y por ende reabsorción radicular, constituye un riesgo en la reactivación de la reabsorción. De esta manera se hace imprescindible el control de las fuerzas que se ejerzan sobre estos dientes afectados.12Con la paciente de este caso podemos observar que durante todo el tiempo del tratamiento ortodóncico, no se reactivó la reabsorción y que, a pesar de su forma radicular pequeña, es una de las formas en las que se produce mayor estrés durante los movimientos ortodóncicos y como consecuencia presenta más potencial de reabsorción, como se afirma en el artículo reportado por Oyama de elementos finitos.9 Sin embargo, lo más importante en estos casos es emplear una mecánica controlada, en la que se tenga en consideración la cantidad de fuerza aplicada.4, 13, 14
Es importante resaltar que en esta paciente se usaron mecánicas de intrusión, que son las fuerzas que más producen RRE según la literatura, pero no se presentaron efectos indeseables sobre los dientes.4, 15 También es importante destacar los controles radiográficos y el control de la vitalidad pulpar, en un manejo interdisciplinario con el endodoncista para el control del movimiento dental sin la activación de la reabsorción.1
Se logró un éxito en las relaciones oclusales obtenidas y la estética de la paciente, manteniendo la misma longitud radicular de los dientes afectados por el trauma previo, y se lograron todos los objetivos propuestos desde el inicio del tratamiento.
CONCLUSIONES
La literatura reporta el movimiento intrusivo y el trauma como un factor de riesgo potencial para causar reabsorción radicular; sin embargo, observamos que, a pesar de la mecánica de intrusión (arco de intrusión de Rickets), no se observa disminución del tamaño radicular por usar mecánicas controladas.
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