ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

PREVALENCIA DE OPACIDADES DEL ESMALTE DENTAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES COLOMBIANOS¹

¹ El estudio fue apoyado por la Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto. Correo electrónico: ana.mafla@campusucc.edu.co, anamaff@yahoo.com

² Odontóloga, máster en Salud Pública. Directora Grupo de Investigaciones en Odontología (GIOD), Facultad de Odontología, Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto.

⁴ Estudiantes Odontología. Facultad de Odontología, Universidad Cooperativa de Colombia, Pasto.

RECIBIDO: MAYO 28/2013-ACEPTADO: MAYO 12/2014

Mafla AC, Córdoba DL, Rojas MN, Vallejos MA, Erazo MF, Rodríguez J. Prevalencia de defectos del esmalte dental en niños y adolescentes colombianos. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2014; 26(1): 106-125.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el objetivo de esta investigación fue establecer la prevalencia de defectos del esmalte dental (DE) en niños y adolescentes de Pasto, Colombia.
MÉTODOS: quinientos noventa y nueve niños y adolescentes entre 6 y 15 años de edad, de tres corregimientos de Pasto, Colombia, fueron examinados clínicamente para determinar la presencia de opacidad por flúor e hipoplasia del esmalte. Literatura científica y fotografías en color de la cavidad oral fueron estudiadas previamente por dos examinadores, con el propósito de diagnosticar DE en estos corregimientos. La severidad de la opacidad por flúor fue valorada de acuerdo al índice de Dean y la hipoplasia del esmalte al índice de Silberman.
RESULTADOS: la prevalencia de DE en niños y adolescentes fue de 49,9% (IC al 95%: 45,8%-53,9%). La mayoría de ellos, 85,3%, presentaron opacidades por flúor (OPF) y 14,7% hipoplasias del esmalte. El tipo de severidad predominante de OPF fue moderada (73,7%). Las OPF fueron más prevalentes en mujeres (86,3%) que en hombres (84,2%) (p > 0,05); mientras que la hipoplasia del esmalte fue más frecuente en hombres (15,8%) que en mujeres (13,7%) (p > 0,05). Las hipoplasias del esmalte fueron observadas blancas-cremosas y cafés, y fueron encontradas más frecuentemente en dientes permanentes incisivos centrales superiores.
CONCLUSIONES: la prevalencia de DE fue elevada en estos corregimientos. Las opacidades por flúor fueron las más frecuentes y se mostraron moderadas de acuerdo con el índice de Dean. Nuevos diseños de investigación son requeridos para establecer la exposición a diferentes niveles de flúor en estas comunidades. Estos resultados ciertamente representan un problema de salud pública.

Palabras clave: fluorosis dental, hipoplasia del esmalte dental, epidemiología, salud oral, niños, adolescentes.

INTRODUCCIÓN

En los defectos de desarrollo del esmalte (DDE) son visibles desviaciones de la apariencia translúcida normal del esmalte dental, resultante de la disfunción del órgano del esmalte.¹ Ellas podrían ser de naturaleza cuantitativa, que se manifiesta como una deficiencia en el espesor del esmalte o hipoplasia del esmalte (HE), o cualitativa (hipomineralización), presentándose clínicamente como opacidad del esmalte (OE).² Estos DDE pueden tener un importante impacto negativo en la salud oral y la estética, como por ejemplo susceptibilidad a la caries, un mayor desgaste dental, sensibilidad dental³ y una percepción estética dental menos favorable.⁴

La etiología de los DDE no es completamente clara. Los factores genéticos, como la amelogénesis imperfecta, están involucrados, junto con los factores ambientales, tales como la ingesta de flúor y medicamentos, deficiencias nutricionales, infecciones prenatales o varicela u otras enfermedades de la primera infancia. La importancia de los factores socioeconómicos es evidente, dado que los DDE son mucho menos prevalentes en los países desarrollados con una buena nutrición. La comparación de las presentaciones clínicas de los defectos puede dar una idea de la respuesta de los ameloblastos a las agresiones ambientales en dentición temporal y permanente , y, de ese modo, facilitar la identificación de agentes etiológicos.⁵ Debido a que la etiología de los DDE incluyen factores genéticos y ambientales, localidades caracterizadas por privación económica y variaciones en el medio ambiente, deberían ser un objetivo para medir defectos de esmalte como opacidades por flúor e hipoplasia del esmalte.

Las opacidades en el esmalte dental asociadas con la ingestión de fluoruro han sido reportadas durante mucho tiempo.^6-9 Thylstrup y Fejerskov¹⁰ afirmaron que la fluorosis se asocia con un aumento de hipomineralización y un aumento de la porosidad del esmalte. En forma leve, ésta aparece como líneas de color blanco tiza en el esmalte, las cuales son generalmente simétricas en los dientes contralaterales siguiendo los trayectos de los periquimatíes. En las formas severas, la superficie completa del diente es caracterizado por agujeros y manchas de color amarillo, marrón o coloración negra.¹⁰ Fuentes potenciales de fluoruro identificadas como suficientemente fuertes para causar fluorosis durante la infancia, incluyen los suministros de agua fluorada de la comunidad por encima de una dilución óptima de concentración y la preparación de la fórmula nutricional para niños con agua fluorada, el uso inadecuado de flúor o suplementos vitamínicos con flúor, la ingestión accidental de pasta de dientes con flúor utilizada en el cepillado, y las posibles prácticas alimentarias de alto consumo de pescado o té.¹¹

Asimismo, los volcanes representan la principal y persistente fuente natural de flúor,¹² una de las principales fuentes de fluoruro en nuestra comunidad podría estar relacionada con el volcán ''Galeras''. En la actualidad, la actividad volcánica en esta región es continua, la última emisión fue en marzo de 2014. Un conducto abierto de desgasificación constante a la atmósfera como principal fuente de flúor también puede ser una fuente de contaminación de los recursos hídricos que están cerca de los volcanes.

En dos sistemas volcánicos, la alta deposición de flúor magmática ha sido correlacionada con fluorosis humana.¹³

Diversos índices o sistemas de clasificación se han utilizado en encuestas para medir la presencia y severidad de fluorosis del esmalte. Sin embargo, el sistema de clasificación de Dean¹⁴ ha sido usado más frecuentemente durante los años para la evaluación de la fluorosis. En relación con la prevalencia de fluorosis dental, en niños mexicanos de 6-15 años de edad, las opacidades por flúor fueron encontradas en 52,6%, entre ellas 11,8% fueron moderadas y 2,6% severas,¹⁵ según el índice de Dean. En ciudades como Medellín, Colombia, la fluorosis dental fue observada en el 81%¹⁶ en este grupo de edad. Además, con respecto a la severidad, en las diferentes regiones del departamento de Caldas, la fluorosis dental apareció en 63,3% y 56,3% como muy suave y medio,¹⁷ respectivamente.

Por otra parte, la hipoplasia del esmalte es una perturbación ectodérmica exclusiva, relacionada con alteraciones en la matriz del esmalte orgánico, que puede causar manchas blancas, bandas estrechas horizontales, líneas de pequeños agujeros, ranuras y coloración de los dientes, que puede variar de amarillo a café oscuro.¹⁸ Esta también es un defecto cualitativo del esmalte dental, caracterizado clínicamente durante el período temprano post-eruptivo por una demarcada zona de color blanco- crema y/o café-amarillento de medida variable.^19-20 Además, la hipoplasia del esmalte en dentición permanente ha sido diagnosticada como una secuela de lesiones traumáticas en dentición primaria.²¹ Uno de los sistemas de clasificación ha sido desarrollado por Silberman y colaboradores.²² En Cartagena, Colombia, la presencia de hipoplasia del esmalte ha sido encontrada en 6% en niños de 5-12 años de edad.²³

Aunque la opacidad por fluorosis y la presencia de hipoplasia del esmalte han sido reportadas en Colombia, en el municipio de Pasto existen pocos estudios epidemiológicos que evalúen la magnitud de estas en nuestra área geográfica. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue estimar la prevalencia de estos defectos de esmalte en niños y adolescentes de esta región colombiana.

Población de estudio

Una evaluación clínica de corte transversal de 599 niños y adolescentes voluntarios, se llevó a cabo de agosto de 2011 hasta agosto de 2012. El estudio fue hecho en tres instituciones educativas de corregimientos localizados en Pasto, Colombia, donde estudiantes de bajos ingresos estaban inscritos. Estos tres corregimientos tenían 42.650 habitantes aproximadamente. Ciento setenta y cuatro sujetos participaron de la Institución Educativa Municipal (IEM) Santa Teresita, en el corregimiento de Catambuco, 190 individuos de la IEM El Encano, en el municipio de El Encano y 235 de la IEM Eduardo Romo Rosero, en el corregimiento de Buesaquillo.

Los criterios de inclusión para los participantes consistieron en la selección de sujetos de edades comprendidas entre los 6 y 15 años de edad, debido a que el proceso de erupción comienza en la dentición permanente después de un período de calcificación en los primeros meses y años de vida. Estos defectos del esmalte dental pueden aparecer y ser diagnosticados fácilmente en este período de tiempo. El diseño de estudio incluyó individuos de sexo masculino y femenino, cuyos padres firmaron el consentimiento informado el día de la evaluación. Los corregimientos con un mayor número de habitantes, aquellos donde la población accedía a agua de bebida suministrada por el acueducto, que no tenían un sistema de tratamiento y control de calidad del agua, los que tenían grandes extensiones de cultivos y estuvieran localizados cerca del volcán ''Galeras'', fueron incluidos en este estudio. Una evaluación ciega de opacidades por flúor se hizo, ya que no había informes sobre los diferentes niveles de fluoruro en el agua. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Ciencias de la Salud (Acta. No CECS01-2011).

Evaluación clínica

Un cuestionario que incluía variables demográficas como edad, sexo y corregimiento, y también los índices para medir las opacidades por flúor e hipoplasia del esmalte, fue diseñado para recolectar la información. La literatura científica y fotografías en color de la cavidad oral fueron estudiadas previamente por dos examinadores, con el fin de diagnosticar los defectos del esmalte dental en estos corregimientos. Estos defectos fueron diferenciados de lesiones de caries por su apariencia clínica y ubicaciones (lesiones activas en zonas de acumulación de placa, a lo largo de la encía y de la encía a la zona interproximal o fisuras oclusales, no presente en la erupción, pueden afectar a cualquier diente, pero comúnmente se encuentran en premolares y molares).²⁴ La evaluación se hizo muy temprano en la mañana. Los sujetos fueron evaluados después de su rutina de cuidado dental en casa. Los dientes se limpiaron manualmente con rollos de algodón y enjuague de fluoruro si no estaban lo suficientemente limpios. Los dientes fueron aislados con rollos de algodón, los cuales fueron colocados en el surco vestibular antes del examen. Los participantes fueron examinados bajo la luz natural, sentados. El examen oral de cada estudiante se hizo en la sala principal de las escuelas. Las opacidades por fluoruro se registraron de acuerdo con el índice de Dean,²⁵ cada individuo recibió una puntuación correspondiente a la apariencia clínica del segundo diente más afectado en la boca. Los criterios se muestran en la tabla 1. La hipoplasia del esmalte fue diagnosticada en dientes secos y siguiendo el índice mencionado por Silberman y colaboradores,²² así: Hipoplasia Tipo I: decoloración del esmalte debido a hipoplasia; Hipoplasia Tipo II: coalescencia anormal debido a la hipoplasia; Hipoplasia Tipo III: algunas partes del esmalte faltan debido a la hipoplasia; e Hipoplasia Tipo IV: una combinación de los anteriores tres tipos de hipoplasia. El diagnóstico de hipoplasia del esmalte se determinó cuando los niños y adolescentes tenían cualquier clase de estos tipos.

Variabilidad interobservador

Para el acuerdo entre los examinadores, 60 niños y adolescentes (10% de 599) fueron evaluados una vez por los dos investigadores. El promedio de acuerdo entre ambos observadores, a través del coeficiente de Kappa de Cohen, fue 0,80.

Análisis estadístico

RESULTADOS

La muestra comprendió 599 estudiantes (292 hombres y 307 mujeres), en el grupo de edad de 6-15 años. La edad media de niños y adolescentes fue 11,3 años ± 2,73 individuos que fueron evaluados en Catambuco, El Encano y Buesaquillo (tabla 2).

La prevalencia de defectos del esmalte dental en niños y adolescentes fue 49,9% (IC al 95%: 45,8-53,9%). La distribución de estos defectos en los municipios de Catambuco, El Encano y Buesaquillo fue 87 (50,0%), 95 (50,0%) y 117 (49,7%) respectivamente. Los niños y adolescentes de edad entre 10 a 12 (49,7%) y de 13 a 15 (50,0%), mostraron mayor frecuencia de defectos del esmalte dental (p > 0,05). Opacidades por flúor (OPF) representaron 255 (42,6%) e hipoplasia del esmalte 44 (7,3%) (tabla 3). De acuerdo con la distribución por severidad de las OPF, 188 de 255 (73,7%) de los sujetos presentó un grado moderado (figura 1). La prevalencia de OPF en Catambuco, El Encano y Buesaquillo fue 42%, 43,7% y 42,1% respectivamente. La mayor severidad de OPF fue encontrada en el grupo de edad de 13-15 años (p < 0,001) (tabla 4).

La tabla 5 explica la distribución de las opacidades por flúor y la presencia de hipoplasia del esmalte en el total de la muestra, según sexo. De los 299 individuos con defectos de esmalte dental, las OPF fueron más prevalentes en mujeres 133 (86,3%) que en hombres 122 (84,2%) (p > 0,05); por el contrario, las hipoplasias del esmalte fueron más frecuentes en hombres 23 (15,8%) que en mujeres 21 (13,7%) (p > 0,05).

De los 44 niños y adolescentes con hipoplasia del esmalte, en 15 (34,1%) estaban presentes en los incisivos permanentes superiores (figura 2) y canino, en 8 (18,2%) en los incisivos inferiores y canino, 10 (22,7%) en los premolares y molares superiores y 11 (25,0 %) en los premolares y molares inferiores. Hipoplasias del esmalte fueron observadas como opacidades de color blanco-cremoso y marrón, y fueron más frecuentes en los incisivos centrales superiores y caninos permanentes.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio llevado a cabo en tres municipios de Pasto, Colombia, muestran que los porcentajes de prevalencia de defectos en el esmalte dental, tales como opacidades por flúor e hipoplasia del esmalte, fueron más altos y más severos que en otras comunidades. La prevalencia global de opacidades por flúor en niños y adolescentes fue 42,6%, sugiriendo que la fluorosis puede ser un problema de salud pública en esta ciudad. Nosotros comparamos nuestros resultados del estudio con estudios nacionales que tenían métodos de evaluación similares. Uno fue diseñado por Ramírez-Puerta y colaboradores,¹⁶ quienes observaron fluorosis dental en el 81% en individuos de Medellín y otro de Sánchez y colaboradores,¹⁷ quienes encontraron que las regiones de Caldas tenían 63,3% muy leve y 56,3 % leves opacidades por fluorosis dental, aun siendo una zona volcánica. Sin embargo, en estos corregimientos con respecto al índice de Dean, el grado más frecuente fue moderado (31,4%). Internacionalmente, Toassi y Abegg²⁶ reportaron, en el municipio de Santa Teresa, en Río Grande do Sul, Brasil, una prevalencia del 63,7%; sin embargo, un grado moderado de 7,7%. Rigo y colaboradores, ²⁷ en la ciudad de Passo Fundo, en el mismo estado, en Brasil, reportaron que las opacidades por flúor representaron un 32,8% y un grado moderado de 1,9%. Las opacidades por flúor fueron más frecuentes entre mujeres (86,3%) que en hombres (84,2%), y una mayor severidad se notó en los individuos de mayor edad (13-15 años de edad).

La literatura científica muestra que la prevalencia de fluorosis dental en zonas volcánicas ha sido encontrada de 96% a 61% en el área principal de Ambrym, Nueva Zelanda. ²⁸ Los investigadores sugieren que una vía sería que el agua de lluvia se enriquece con flúor, fenómeno que no ha sido previamente reconocido en la etiología de fluorosis. Ellos también mencionan que es una importante consideración para las poblaciones en las zonas de desgasificación de los volcanes, en particular donde el agua de lluvia es parte del suministro de agua potable primaria para los seres humanos o animales. Las opacidades dentales relacionadas con el alto consumo de agua de bebida con flúor, son ampliamente generalizadas en diversas naciones del mundo, incluyendo territorios de Estados Unidos, Europa, África y Asia.²⁹ Esto ha llegado a ser un problema de salud pública y una carga de enfermedad para naciones desarrolladas y subdesarrolladas. Además, los vapores de flúor en la columna de erupción pueden llegar a adherirse a las partículas de ceniza, ellas podrían viajar a muy grandes distancias desde un volcán; luego, estas capas delgadas de ceniza fina pueden contener cantidades tóxicas de flúor y llegar a ser depositadas en el césped. El grado de severidad observado en este estudio es probable que también se relacione con la exposición de la población a diferentes fuentes de flúor. La prevalencia de fluorosis y su severidad pudiera no ser solo debido al consumo de agua de bebida proveniente de sus acueductos, sino al de verduras y cultivos.³⁰

En este sentido, un resultado interesante es la mayor prevalencia de OPF encontrada en la población de El Encano (43,7%) con grado severo (6,8%).

Estos porcentajes fueron levemente superiores comparados con los otros corregimientos. El Encano es caracterizado por hermosos escenarios como la Laguna de La Cocha, y ha sido conocido por ser un patrimonio ecológico de nuestra comunidad. Siendo una potencial localidad turística, ésta ha propiciado un importante crecimiento económico en la zona, ofreciendo actividades de navegación y pesca y restaurantes en una forma diferente. A pesar de que se encuentra a 35 km del volcán Galeras aproximadamente, limita al oeste con el municipio de Catambuco (lugar cerca del volcán Galeras). También es probable que en la casa de los habitantes utilicen pozos domésticos. Se ha demostrado previamente que, incluso dentro de una pequeña comunidad, diferentes pozos tienen una amplia variedad de contenido de flúor en el agua. Esto está relacionado, en parte, a las condiciones hidrogeológicas divergentes; la proporción de rocas con flúor fácilmente lixiviable puede variar sustancialmente dentro de un determinado cinturón geográfico.³¹ Desafortunadamente, registros actualizados sobre el contenido de flúor en el agua no están disponibles, ni del sistema de suministro de agua y tampoco de los pozos domésticos de las viviendas. Más datos exploratorios también son requeridos para determinar las fuentes de flúor asociados a fluorosis dental en esta área, para explicar el leve incremento en prevalencia y severidad.

Se observaron diferencias estadísticas en relación con la severidad de la fluorosis dental según edad. Los adolescentes (individuos de 13-15 años) presentaron mayores opacidades por flúor y fueron categorizadas como moderadas. Las implicaciones de la presencia de opacidades por flúor en esta etapa, podrían enfocarse hacia una percepción de la estética dental. A través de la evaluación clínica, nosotros notamos que los adolescentes percibían que sus compañeros tenían una ''sonrisa perfecta'', cuando poseían una fluorosis moderada (apariencia extra-blanca); mientras, algunos estudiantes con un grado de fluorosis severa tenían una actitud embarazosa hacia el examen dental, especialmente cuando sus compañeros estaban presentes. De acuerdo a una perspectiva odontológica, se ha demostrado que niveles más leves de fluorosis no podrían ser un problema estético, de hecho algunos estudios han demostrado una preferencia por aquellos en comparación comparado con dientes sin opacidades.³² Por esta razón, las preocupaciones estéticas por fluorosis pueden ser cuestionables en la adolescencia.³³ Por otro lado, más resultados incluyen conflictos entre los estudiantes afectados y no afectados en la escuela, problemas en la búsqueda de una relación romántica y las incertidumbres en relación con un futuro profesional. Las lesiones de fluorosis dental severa parecen ser un factor de estigmatización y han contribuido hacia el sufrimiento y la auto-exclusión entre toda una generación de adolescentes y gente joven.³⁴

Los anteriores datos son una aproximación exploratoria a las condiciones de salud oral relacionadas con fluorosis dental e hipoplasia del esmalte, en tres corregimientos del municipio de Pasto, Colombia. Dado que nuestros resultados muestran una mayor prevalencia y severidad de fluorosis dental que hipoplasia del esmalte, las medidas preventivas para su control deberían ser tomadas por las comunidades y el gobierno local. Nosotros consideramos la necesidad de diseñar un exhaustivo mapeo para la vigilancia del flúor, e investigaciones geoquímicas de los actuales recursos hídricos, verduras, suelos y cultivos, con el fin de hacer una evaluación precisa de la prevalencia de flurosis dental y fuentes de flúor. La opacidad por flúor es un biomarcador de la exposición al flúor, lo cual significa no solo una preocupación odontológica, sino que representa un ambiente tóxico para los habitantes. La fluorosis dental es desarrollada en un individuo durante el período de calcificación de los dientes, que tiene lugar desde la primera infancia. En este sentido, Seraj y colaboradores⁴⁰ explican el efecto de exceso de flúor en el desarrollo neurológico. Esta relación ha sido importante debido al papel preponderante que la salud neuronal juega en la calidad de vida del individuo. Ellos concluyeron que la media de las puntuaciones del IQ disminuyeron de 97,77 ± 18,91 para el grupo con flúor normal a 89,03 ± 12,99 para el grupo con flúor medio, y de 88,58 ± 16,01 para el de alto flúor (p = 0,001).

Este es uno de los primeros informes sobre defectos de esmalte dental relacionados con opacidades por flúor e hipoplasia del esmalte en nuestra comunidad. En esta oportunidad, el grupo de investigación utilizó las clasificaciones de Dean¹⁴ y Silberman y colaboradores,²² porque ellas proporcionan un diagnóstico aproximado de fluorosis dental e hipoplasia del esmalte, fáciles de aplicar, particularmente en lugares donde no tenemos condiciones apropiadas para hacer un examen odontológico. Aunque el índice de Dean ha sido usado a través de los años para evaluar fluorosis y su uso continuado es importante para comparaciones históricas, este índice tiene algunas limitaciones, principalmente su incapacidad para medir la fluorosis en diferentes superficies del diente.

Debido a que se ha utilizado tradicionalmente, este tampoco permite especificar la importancia cosmética de la fluorosis más severa detectada en la dentición.⁴¹ En este sentido, una investigación futura es necesaria con los criterios del índice DDE modificado y del índice de TF (Thylstrup-Fejerskov) que se pueden utilizar con una reproducibilidad razonable para medir defectos en el esmalte.⁴²

CONCLUSIONES

La prevalencia de defectos de esmalte dental fue alta en estos municipios, especialmente opacidades por flúor, las cuales fueron moderadas según el índice de Dean. Nuevos diseños de investigación son requeridos para establecer los niveles de flúor u otros compuestos químicos en esas comunidades. Nuestro estudio sugiere que la fluorosis dental es un problema de salud pública entre los niños de las escuelas de Catambuco, Buesaquillo y El Encano, y que hay una necesidad de investigar las fuentes de contenido de fluoruro en estos corregimientos. Evaluaciones clínicas periódicas deben hacerse para controlar los porcentajes de fluorosis dental y fuentes de flúor en aquellas comunidades en riesgo.

CONFLICTO DE INTERéS

Los autores declaramos no tener conflictos de interés que puedan ser inherentes a esta presentación.

Agradecemos a los directores de la Institución Educativa Municipal (IEM) Santa Teresita de Catambuco, de la IEM El Encano y de la IEM Eduardo Romo Rosero de Buesaquillo, a profesores, estudiantes y padres por su colaboración y cooperación en la realización de este estudio.

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