ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN
ESTUDIO CEFALOMÉTRICO EN NIÑOS DE 3 A 6 AÑOS CON OCLUSIÓN DENTAL CLASE I PROCEDENTES DE MEDELLÍN1
Julia Andrea Gómez Gómez2; Elizabeth Llano Sánchez2; Claudia Patricia Londoño Urrego3; Alejandra María Rendón Ocampo3; Mónica María Gaviria Molina4
1 Artículo derivado de investigación financiada por el CODI, para optar al título de Especialista Clínico en Odontología Integral del Niño y Ortopedia Maxilar, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia
2 Especialistas en Odontología Integral del Niño y Ortopedia Maxilar, Universidad de Antioquia. Docente medio tiempo, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia. Correo electrónico: juliagomezg@gmail.com
3 Estudiante Especialización Clínica en Odontología Integral del Niño y Ortopedia Maxilar, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia ]]>
RECIBIDO: MARZO 5/2013-ACEPTADO: MARZO 4/2014
Gómez JA, Llano E, Londoño CP, Rendón AM, Gaviria MM. Estudio cefalométrico en niños de 3 a 6 años con oclusión dental Clase I procedentes de Medellín. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2015; 26(2):217-260.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN:los pocos estudios hechos con radiografía cefálica lateral digital en niños menores de 6 años, hace necesario investigar en dicho grupo etario. El propósito del presente estudio fue determinar las medidas cefalométricas promedio en niños de 3 a 6 años con oclusión dental clase I, residentes en el municipio de Medellín, estimando diferencias por edad, sexo, biotipo facial, peso y talla. ]]>
MÉTODOS: se hizo un estudio descriptivo de corte transversal, en donde se tomó una radiografía cefálica lateral digital, a 99 niños de 3 a 6 años que cumplieron los criterios de inclusión para determinar promedios cefalométricos.Palabras clave: cefalometría, valores de referencia, niños, estudio transversal, crecimiento.
INTRODUCCIÓN
Actualmente, existe más conciencia de los padres o acudientes de la posibilidad de hacer intervenciones tempranas en la población infantil y es más reconocido el papel de los especialistas en el área de la ortopedia maxilar que se dedican al manejo de los problemas craneofaciales, quienes se han interesado en entender cómo cambia el complejo craneofacial durante el crecimiento, y tratan de determinar qué tanto y en qué momento se pueden presentar cantidades significativas de este, la dirección que toma y cuándo se considera completo. Por esto, el especialista debe prepararse cada día más con criterios diagnósticos confiables e intervenciones más preventivas, en lugar de esperar a que las alteraciones oclusales se agraven y probablemente el pronóstico sea menos favorable.1-5
Para la corrección de cualquier alteración craneofacial es necesario hacer un diagnóstico apropiado, y para ello el profesional utiliza, además de su criterio clínico, ayudas diagnósticas tales como la radiografía cefálica lateral, ya que un mejor entendimiento del desarrollo de las relaciones esqueléticas puede permitir tomar decisiones más acertadas acerca del momento y el tipo de intervenciones ortopédicas a hacer, y determinar su pronóstico, evaluar su progreso y demostrar a los padres o acudientes los avances que se han logrado.5
Diferentes autores6-18 han propuesto estudios cefalométricos específicos, han evaluado las relaciones esqueletales, dentales y de tejidos blandos de individuos con buena oclusión y armonía facial, y han establecido, para cada característica, medidas estándar con rangos según la edad, el sexo, el tipo facial, la raza, entre otros. Porque han demostrado que el complejo craneofacial está en constante cambio y que el comportamiento de cada estructura depende, en gran medida, de la etapa de desarrollo en la que se encuentre el niño, que existen diferencias en cuanto al sexo y que, desde temprana edad, se pueden identificar tendencias de crecimiento y desviaciones de la normalidad. Esto hace necesario que cada paciente sea evaluado dentro de las normas cefalométricas a las que pertenece de acuerdo a su tipo de población, edad y sexo.
]]> La mayoría de los estándares establecidos derivan de poblaciones caucásicas, a partir de los 6 años de edad. Sin embargo, hay algunos estudios que se han hecho en población menor. Por ejemplo Higley,6 en 1954, hizo un estudio longitudinal en población caucásica de 4 a 8 años. En 1973, Bugg7 llevó a cabo un estudio transversal en niños latinos de 4 y 5 años. Bishara,8 en 1981, hizo un estudio longitudinal en población caucásica de 5 a 12 años, obteniendo estándares cefalométricos por sexo. En 1996, Palacino y Arias9 hicieron un estudio transversal en una población de Envigado, con 90 niños entre los 3 y los 5 años de edad, obteniendo estándares cefalométricos por edad y sexo. En 1998, Bishara y colaboradores10 llevaron a cabo un estudio longitudinal para evaluar el perfil en tejido blando en pacientes entre 5 y 45 años. En 2000, Barrera y colaboradores11 hicieron un estudio transversal con 1000 cefalometrías de pacientes entre los 2 y 15 años de diferentes regiones de Colombia, para comparar y establecer diferencias con los estándares de Ann Arbor Michigan, según el análisis de Steiner12. Tanabe y colaboradores,13 en el 2002, hicieron un estudio en 122 niños japoneses entre los 3 y 5 años para evaluar la relación entre la base de cráneo y las relaciones morfológicas del componente maxilofacial. En el 2004, Flores y colaboradores14 llevaron a cabo un estudio en 47 niños mexicanos, para describir y comparar por sexo el patrón de crecimiento craneofacial. En 2005, Thilander y colaboradores15 hicieron un estudio longitudinal en una población sueca entre las edades de 5 y 31 años, para establecer estándares cefalométricos y evaluar dimorfismo sexual. En 2012, Möller17 y colaboradores hicieron un estudio de corte transversal en una población caucásica de 3 a 6 años, estableciendo estándares de tejidos blandos en cefalometría de superficie tridimensional.Estos estudios fueron hechos en poblaciones diferentes a la de Medellín18, o no reportan medidas que de rutina se emplean, limitando, de esa manera, el diagnóstico cefalométrico en nuestros pacientes. Además, el uso cada vez más frecuente de las radiografías digitales, hace necesario tener parámetros que relacionen los hallazgos clínicos de pacientes de 3 a 6 años con las ayudas diagnósticas como la radiografía cefálica lateral digital, para que puedan ser utilizados por el personal de salud como apoyo para el diagnóstico y como soporte para implementar un tratamiento temprano.
El propósito de esta investigación fue determinar, a partir de radiografías cefálicas laterales digitales, las medidas cefalométricas craneales, maxilares, mandibulares, relaciones intermaxilares, dentales y de tejidos blandos, promedio para una población entre 3 y 6 años con oclusión dental clase I, residente en el municipio de Medellín, estimando diferencias por edad, sexo, biotipo facial, peso y talla.
MÉTODOS
Se hizo un estudio descriptivo de corte transversal con una muestra no probabilística de una población de niños de Medellín, con edades comprendidas entre los 3 y 6 años de edad. Se examinaron un total de 1348 niños, de los cuales 108 cumplieron con las características dentales establecidas para participar del estudio. Los criterios de inclusión fueron: ausencia de caries interproximales evidentes, características de normo-oclusión o clase I dentaria (relaciones molares de plano terminal recto o escalón mesial menor a 2 mm), relaciones caninas deciduas clase I, sobremordida horizontal no mayor a 2 mm, sobremordida vertical positiva no mayor de 50% y sin apiñamiento, perfil convexo, signos de buena nutrición y ausencia de enfermedades sistémicas. Se excluyeron los niños con asimetrías faciales evidentes, caries dental interproximal, síndromes craneofaciales, respiración bucal comprobada, antecedentes de trauma craneofacial, problemas de la articulación temporomandibular y aquellos pacientes con hábitos de empuje lingual, succión digital o chupa o que hubiesen recibido tratamiento ortopédico maxilar, ortodóncico o quirúrgico. La realización del proyecto se adecuó a las recomendaciones para la investigación biomédica de la Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial de 1964 y de las Normas Científico-Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, resolución N° 008430 de 1993 emanada del Ministerio de Salud. La investigación pertenece a la categoría de riesgo mayor que el mínimo.19
Los padres de los pacientes fueron informados sobre el estudio y se obtuvo consentimiento informado por escrito. A cada niño se le diligenció un formato de historia clínica y se le tomó una radiografía cefálica lateral digital, con técnica radiológica estandarizada y protección adecuada. La radiografía fue tomada con el plano de Frankfort lo más paralelo al piso, con olivas en los conductos auditivos para evitar movimientos de la cabeza durante la toma y con los dientes en máxima intercuspidación. Todas las imágenes fueron obtenidas en el mismo equipo cefalométrico y por el mismo operador para evitar diferencias en la magnificación radiográfica y en la técnica. La imagen obtenida se calibró 1:1, eliminando la magnificación. El equipo utilizado fue un PantOs 16xp Ceph, marca Bluex, ajustable verticalmente para acomodar sujetos de pie, estandarizado a 67 kV, 10 mA y con un tiempo de exposición de 10 segundos, distancia foco-casette: 165cm, cassette marca FUJIFILM Fuji IP X-ray 20,1 x 25,2, con el cual se obtuvieron imágenes digitales.
De la muestra inicial de 108 radiografías tomadas, se descartaron 9 por dificultades en la calidad de la imagen, quedando un total de 99 radiografías (55 en niñas y 44 en niños). Se seleccionaron un total de 63 variables cefalométricas para medir en cada individuo, las cuales fueron procesadas en el programa radiocef studio 2 versión 4.0, obteniendo un trazado digital.
Para evitar variabilidad entre las investigadoras, se hizo estandarización intra- e interoperador, para la ubicación de los puntos cefalométricos, evaluando 19 radiografías en dos momentos diferentes, con un intervalo de 2 semanas, en las cuales se hizo la evaluación en forma ciega. Se utilizó un coeficiente de correlación intraclase para evaluar la concordancia intraoperador. El proceso de estandarización se hizo hasta tres veces para lograr concordancias por encima de 0,8, no sólo en el estimulador puntual, sino, además, en el intervalo de confianza respectivo.
La muestra fue dividida por edad y sexo (tabla 1) de la siguiente manera: 3 años (12 mujeres y 9 hombres), 4 años (20 mujeres y 18 hombres), 5 años (14 mujeres y 12 hombres), 6 años (9 mujeres y 5 hombres). Además, se clasificó según el biotipo utilizando el índice facial suborbital de Bimler20, 21 (56 dólicos, 36 mesos y 7 leptos) (tabla 1) y se registró en el momento de la toma radiográfica el peso y la talla de cada paciente para clasificarlo según el índice de escore Z.
]]> Se usaron los indicadores de peso para la talla (P/T), talla para la edad (T/E) y peso para la edad (P/E), y un sistema de clasificación recomendado por la National Center for Health Statistics (NCHS), basado en Desviaciones Estándar (DE) a partir de la mediana (puntuaciones Z).Del total de la muestra (tabla 1) , 96 pacientes presentaron un peso adecuado para la talla, solo 2 presentaron bajo peso para la talla, solo 1 alto peso para la talla. Mientras que 77 pacientes presentaron adecuada relación de talla con la edad, solo 12 pacientes entre muy baja y baja relación talla/edad y 10 una relación entre alta y muy alta. En cuanto a la relación peso/edad, 93 pacientes tienen una relación peso para la edad normal, 5 con bajo peso para la edad y 1 alto peso para la edad. Debido a que la mayoría de los pacientes presentaron una adecuada relación peso/talla, talla/edad y peso/edad, solo se tomó en cuenta para el análisis la relación de la talla para la edad, que es la que evidencia, en un período más prolongado, el estado nutricional del paciente, pudiendo afectar el crecimiento y desarrollo craneofacial.22, 23
Análisis estadístico
Se utilizó el programa SPSS versión 17, en donde se hizo el análisis de estadística descriptiva, y las variables cuantitativas (variables cefalométricas) fueron resumidas y descritas mediante medidas de tendencia central como promedio y de variación como desviación estándar. Además, se incluyó el intervalo de confianza del 95% para el promedio respectivo. Las variables cualitativas se presentan mediante frecuencias absolutas o relativas, expresadas en forma porcentual. Se hicieron tablas para resumir la información obtenida.
Para cada una de las variables cuantitativas se obtuvo inicialmente un promedio sin tener en cuenta edad y sexo. Para comparar las medidas entre niños y niñas para las diferentes edades, se utilizó la prueba t-student y para comparar las medidas lineales y angulares por edades, el tipo facial y el peso y la talla, se utilizó la prueba de ANOVA de una vía. Se empleó la prueba de Chi cuadrado para comparar el tipo facial con el sexo y la edad y para evaluar si hay o no diferencias en la relación peso y talla con las medidas cefalométricas lineales según la edad y el sexo. Siempre se consideró un nivel de significancia del 5% (valor de P menor de 0,05) para las pruebas estadísticas.
RESULTADOS
En la tabla 2 se muestran los promedios, la desviación estándar y el intervalo de confianza para cada variable, independientemente del sexo y la edad.
]]> En la tabla 3 se presenta el resumen de los promedios obtenidos, según el sexo, para cada edad y los niveles de significancia arrojados tanto para las medidas angulares como para las lineales. Se evidencian diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas a la edad de 3 años en las siguientes medidas: longitud de cara media, punto A a perpendicular de N, profundidad del maxilar, altura posterior del maxilar superior, ángulo de Lande y ángulo superior del perfil, longitud efectiva mandibular, longitud del cuerpo mandibular y profundidad de la cara, en las cuales se observa un valor ligeramente mayor en niñas que en niños, con lo que se puede inferir que, en esta muestra, las niñas presentan un maxilar y una mandíbula de mayor tamaño y un maxilar posicionado más adelante. El ángulo goníaco, principalmente en su porción superior, muestra un valor mayor en los niños que en las niñas. La altura anterior y anteroinferior se observa con un valor aumentado en las niñas. Se evidencia mayor desarrollo dentoalveolar anterior del maxilar y anterior y posterior mandibular en las niñas.A los 4 años, la longitud craneal anterior y el ángulo goníaco superior presentan un valor mayor en niños que en niñas. La distancia de N- perpendicular a punto A, ángulo de Lande, ángulo ANB y ángulo superior del perfil, son mayores en niñas que en niños. A la edad de 5 años, las diferencias estadísticamente significativas se encuentran en la longitud de cara media, profundidad de la cara, posición de ATMs y Altura Facial Anterior, siendo mayores en niños. A la edad de 6 años, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas en las medidas esqueléticas y dentales; estos últimos resultados pueden estar relacionados con el tamaño de la muestra que fue menor para estas edades.
En la tabla 4 se muestran los valores promedio, la desviación estándar y el intervalo de confianza obtenidos por edad, sin discriminar por sexo, observándose que la longitud craneal anterior y posterior, la longitud de la cara media, la longitud del maxilar, la profundidad del maxilar, la altura anterior y posterior del maxilar, la longitud efectiva mandibular, el cuerpo mandibular 1 y 2, la longitud de la rama, la profundidad de la cara, la posición de las ATMs, la diferencia maxilomandibular, la Altura Facial Anterior y Posterior, la Altura Facial Anteroinferior, la distancia del segundo molar superior deciduo al plano palatal, el incisivo central inferior deciduo al plano mandibular, el segundo molar inferior deciduo al plano mandibular, el incisivo central superior permanente al plano palatal y el incisivo central inferior permanente al plano mandibular y los ángulos del incisivo central Inferior permanente al plano mandibular y a FH, aumentan de manera regular a medida que aumenta la edad, mientras que el ángulo goníaco, especialmente su componente superior, disminuye a medida que avanza la edad. Por su parte, el ángulo superior del perfil aumenta a partir de los 4 años.
En la tabla 5 se presentan los promedios, las desviaciones estándar y el intervalo de confianza de las diferentes variables, estimando diferencias por sexo, observando que la distancia del Punto A a la perpendicular del nasion, el ángulo SNA, el ángulo de Lande, el ángulo superior del perfil, la distancia del punto pogonion a perpendicular Nasion, el ángulo facial y el ángulo articular, muestran un mayor valor en las niñas, lo que evidencia nuevamente que en la muestra estudiada las niñas presentan un maxilar y una mandíbula en una posición más adelantada. En los niños, el ángulo goníaco, especialmente su componente superior y la distancia del primer molar inferior permanente al plano mandibular, son mayores. En las medidas de base de cráneo, relaciones maxilo-mandibulares, tejidos blandos y del patrón de crecimiento, no se evidencian diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos.
En la tabla 6 se presentan los promedios, las desviaciones estándar y el intervalo de confianza de las diferentes variables cefalométricas de acuerdo al tipo facial, encontrando la longitud craneal anterior, la longitud de la cara media, longitud y profundidad del maxilar, el ángulo goníaco superior, la profundidad de la cara, la diferencia maxilo-mandibular y el eje facial de Rickets un valor mayor en los dólicos, seguidos por los meso y, en valor menor, en los lepto. Los ángulos articular, S-N/Go-Me, PM y goníaco inferior son mayores en los pacientes lepto, seguidos por los meso. En cuanto al eje "y", se presentó un valor mayor en los meso, aunque al comparar los lepto con los dólico, se encontró que estos últimos presentaban un valor menor. Es importante resaltar que en la muestra muy pocos pacientes pertenecen a la categoría lepto, lo que genera un intervalo de confianza muy amplio que termina abarcando el de los meso y los dólicos.
Al analizar las variables cefalométricas por grupo de edad y sexo, según la talla para la edad de los niños, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las medidas de las estructuras craneofaciales en la población estudiada de 3 y 5 años y en los niños de 6 años. A los 4 años, tanto en niñas como en niños, se observan diferencias estadísticamente significativas, observando que los niños con una talla baja para la edad, presentan valores menores en la longitud craneal posterior, altura de la silla, longitud de la rama y Altura Facial Posterior. En las niñas con una talla baja para la edad, se observan valores menores en la longitud efectiva mandibular, cuerpo mandibular 1 y 2. No se pudieron hacer comparaciones en las niñas de 6, ya que todas presentaban una talla normal para la edad; ni en los niños de 6 años, puesto que solo había uno que no se clasificó con estado nutricional normal.
]]> En general, la gran mayoría de los pacientes presentaban un peso adecuado para la talla, y una talla y peso apropiados para la edad, por lo que no se afectaron las medidas craneofaciales en gran magnitud.Debido al tamaño de la muestra es posible que diferencias significativas en otras estructuras no se hayan evidenciado, sin que esto signifique que no existan.
DISCUSIÓN
Actualmente, la mayoría de parámetros propuestos para las medidas cefalométricas analizadas en una radiografía cefálica lateral, provienen de investigaciones tanto longitudinales como transversales, hechas en población mayor de 6 años, y los que existen para menores de esta edad, son en poblaciones diferentes a la de Medellín o reportan pocas medidas, limitando, de esa manera, el diagnóstico cefalométrico en estos pacientes. Además, el uso cada vez más frecuente de la radiografía cefálica lateral digital, hace necesario estándares determinados a partir de radiografías obtenidas con la misma tecnología.
Al comparar los valores presentados en la tabla 2 con los obtenidos para las variables distribuidas según edad y sexo de la tabla 3, se observa que algunas medidas para los niños de 3 años no se encuentran dentro de los valores promedio, lo que justifica establecer parámetros para las diferentes edades. Las variables que no se encuentran dentro del promedio corresponden a medidas longitudinales maxilares y mandibulares, específicamente la longitud maxilar, la profundidad maxilar, la longitud efectiva mandibular y el cuerpo mandibular 1 y 2.
En la tabla 2, además, se puede observar que en las medidas esqueléticas, el ángulo articular obtuvo el rango de variación más amplio entre los valores mínimo y máximo y la mayor desviación estándar. Esto podría ser normal debido a que este ángulo cambia para hacer compensaciones y conservar vínculos posicionales constantes entre las arcadas, manteniendo así relaciones más estables y cercanas a la normalidad.24, 25 En tejidos blandos, el ángulo nasolabial igualmente mostró un rango amplio de variación, lo que coincide con los resultados obtenidos por Palacino y Arias9 en su investigación.
Al comparar los valores obtenidos para las diferentes medidas esqueléticas, sin discriminar sexo y edad, con el estudio anteriormente citado, que tuvo como muestra niños de Envigado con dentición decidua, se encontró un valor similar de las siguientes variables en ambas investigaciones: ángulo nasolabial, ángulo SNA, ángulo SN-Plano mandibular, ángulo FH-Plano mandibular, ángulo del eje, ángulo goníaco, ángulo SNB, ángulo ANB, ángulo incisivo central superior a SN y ángulo incisivo central inferior al plano mandibular. El estudio de Bishara8 reporta estándares para niños caucásicos entre 4 y 7 años, sin discriminar edad y sexo, en el cual se evidencian estándares diferentes para la longitud de la rama y la Altura Facial Posterior, teniendo valores más pequeños en la presente investigación. El incisivo central superior y el incisivo central inferior, presentan una posición más retrusiva en dicha muestra. Estas diferencias posiblemente se deban a la diversidad racial. Las diferencias encontradas en las medidas lineales pueden deberse a la magnificación en la técnica radiográfica utilizada en los otros estudios, en los cuales no se especifica claramente el grado de magnificación dado por el equipo.
Para hacer la comparación de las medidas lineales con el estudio de Palacino y Arias,9 se hizo el ajuste de la magnificación a 11,6%, teniendo en cuenta que las radiografías cefálicas laterales en dicha investigación fueron tomadas con una distancia de 16 cm de la línea media de la cara al chasis. Se observa en el presente estudio que las medidas de longitud de cara media, longitud efectiva mandibular, altura posterior del maxilar, altura anterior del maxilar, Altura Facial Anteroinferior, Altura Facial Anterior y Altura Facial Posterior, son de mayor tamaño. Las medidas dentales verticales de los dientes deciduos, la Perpendicular de Nasion al Punto A y al punto Pog, fueron muy similares en ambos estudios. Al hacer la proporción de la Altura Facial Posterior con la Altura Facial Anterior, se encontró que en la muestra de Palacino y Arias,9 los pacientes, en promedio, presentaron un patrón de crecimiento vertical, mientras que en la presente investigación los pacientes tuvieron un patrón neutral.
Al comparar las diferentes variables por edad según el sexo (tabla 3), se observa que el mayor dimorfismo se da a los tres años, especialmente para las medidas longitudinales de maxilar y mandíbula, las cuales fueron de mayor tamaño en las niñas. Estos resultados difieren de los descritos por Palacino y Arias,9 quienes encontraron dicha predominancia en los niños y de los descritos por Flores y colaboradores,14 quienes afirman que no existen diferencias estadísticas significativas en las variables cefalométricas entre ambos sexos.
]]> En la presente investigación, las variables de base de cráneo no presentan dimorfismo en las edades estudiadas. Por su parte, las medidas de los ángulos SNA, SNB y ANB, para cada una de las edades, están en concordancia con los valores obtenidos en el estudio de Barrera y colaboradores.11 Al hacer comparaciones para las medidas angulares a la edad de 6 años con los estándares de Riolo,18 se observa concordancia en las siguientes medidas: ángulo SN-FH, ángulo SNA en niños, ángulo SNB, ángulo SN-Plano mandibular, ángulo goníaco, ángulo ANB, ángulo del eje y.La única diferencia encontrada es para el ángulo SNA en las niñas, que presenta un valor ligeramente aumentado en la presente investigación.
Cuando se analiza el comportamiento de las variables por edad (tabla 4), se observa que las medidas longitudinales, en general, tienden a aumentar con la edad. Entre ellas, la longitud efectiva mandibular presenta el mayor crecimiento, seguido por la longitud de la cara media. Estos resultados están de acuerdo con lo afirmado por Björk y Skiller,26 quienes dicen que el crecimiento de la mandíbula es mayor que el del maxilar superior en ciertas etapas.
En las medidas de la base de cráneo se observa un incremento longitudinal a nivel de la base de cráneo, tanto en su componente anterior como en el posterior, mostrando diferencias estadísticamente significativas. Este crecimiento importante se debe a que la base craneal está influenciada tanto por el crecimiento esquelético como por el crecimiento neural, y esto explica que su velocidad de crecimiento en las etapas iniciales de desarrollo sea mayor, ya que es muy dependiente del crecimiento del cerebro, el cual crece muy rápido los tres primeros años de vida, finalizando a los 7 u 8 años, y continuando el crecimiento de la base craneal por la neumatización del hueso etmoides y frontal.27, 28
Por el contrario, se observó que el valor del ángulo goníaco tiende a disminuir con la edad, en concordancia con lo encontrado por Palacino y colaboradores
9
y Tanabe y colaboradores,13 esto se puede explicar debido a que, a medida que avanza la edad, la rama mandibular adquiere una posición más vertical, se presenta aposición ósea en la parte inferior del borde posterior mandibular más que en el superior, y la reabsorción por ajuste en el borde anterior se lleva a cabo más hacia inferior que hacia superior, presentándose una rotación por remodelación de la alineación de la rama. Todos estos cambios llevan a que el ángulo goníaco se cierre.24, 25, 29, 30En cuanto a los cambios dentales, en este estudio se evidencia que, a mayor edad, se presenta un mayor desarrollo dentoalveolar en sentido vertical, en concordancia con lo observado en el estudio hecho por Palacino y Arias,9 el cual muestra mayor desarrollo dentoalveolar vertical, tanto en el maxilar como en la mandíbula a medida que aumenta la edad.
Al comparar valores obtenidos en niños y niñas sin tener en cuenta la edad (tabla 5), se corrobora que las niñas de esta muestra presentan una posición más adelantada de maxilar y mandíbula, lo que indica que se presentó dimorfismo sexual. Este comportamiento podría explicarse debido a que las mujeres tienden a crecer más rápido que los hombres, pero estos luego las alcanzan y continúan su crecimiento hasta varios años después, comportamiento muy observado durante el pico de crecimiento puberal.1, 31
Cuando se analizan las diferentes variables cefalométricas con relación al tipo facial (tabla 6), se observa que las medidas que presentaron valores mayores estadísticamente significativos en los dólico fueron las medidas lineales en sentido anteroposterior; mientras que los valores mayores estadísticamente significativos en los leptos, fueron las medidas angulares en sentido vertical. Ambos resultados corroboran que los pacientes lepto presentan un crecimiento más vertical, y los dólico, más horizontal. 20, 21, 32
Al valorar el comportamiento de las diferentes variables cefalométricas según la relación talla para la edad, en general no se observan diferencias estadísticamente significativas en la expresión del crecimiento de las diferentes estructuras craneofaciales evaluadas, a excepción de la longitud craneal posterior, la altura de la silla, la longitud de la rama y la Altura Facial Posterior en los niños de 4 años, y la longitud efectiva mandibular y el cuerpo mandibular en las niñas de 4 años, las cuales presentan valores menores en los niños clasificados con una talla baja para la edad.
]]> Debido a que el 78% de la población estudiada tenía adecuada talla para la edad, es posible determinar que en esta población no se aprecien diferencias estadísticamente significativas entre aquellos ubicados en una posición baja o alta, a diferencia del estudio hecho por Meneses López y Mendoza Canales,23 quienes evaluaron 74 niños desnutridos crónicos y 126 con un estado de nutrición normal, encontrando marcadas diferencias entre ambos grupos.A excepción de unas pocas medidas, el estado nutricional no influye en el comportamiento de las variables cefalométricas; sin embargo, se requiere de estudios más específicos con respecto al estado nutricional de los pacientes, para determinar si existen o no diferencias significativas en las medidas cefalométricas relacionando la talla y el peso para la edad.
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
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Para establecer la implicación que tiene el estado nutricional en el comportamiento de las estructuras craneofaciales, se sugiere tomar una muestra más grande con niños clasificados en las diferentes escalas nutricionales distribuidos de manera homogénea.
AGRADECIMIENTOS
A las Fundaciones: Golondrinas y Ximena Rico Llano y a la Institución Educativa Julio Arboleda, por permitirnos seleccionar los pacientes para participar de la investigación.
Al centro radiológico Imágenes y Especialistas por la toma de las radiografías y el trazado cefalométrico.
A los doctores Tomás Bernal y Orlando Martínez, por su colaboración incondicional para el desarrollo de la investigación.
Al doctor Luis Gonzalo Álvarez Sánchez, por su asesoría en la parte estadística.
CONFLICTO DE INTERÉS
]]> Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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ANEXOS
Anexo 1
Los puntos, planos y ángulos cefalométricos que fueron trazados se describen a continuación:
Puntos Cefalométricos: Silla (S): Centro de la silla turca del esfenoides. Nasion (N): Punto más anterior de la sutura frontonasal, ubicado sobre el plano sagital medio. Articular (Ar): Intersección del borde posterior de la rama con la apófisis basilar del occipital. Porion (Po): Punto más alto del meato auditivo externo. Orbitario (O): Punto más inferior del borde inferior de la órbita. Condileon (Co): Punto más posterosuperior del cóndilo mandibular. Espina nasal anterior (ENA): Punto más anterior del proceso espinoso del maxilar superior, sobre el margen inferior de la cavidad nasal. Espina nasal posterior (ENP): Punto más posterior del contorno horizontal de los huesos palatinos. Punto A (A): Punto más posterior de la concavidad anterior en el perfil óseo del maxilar superior, ubicado entre la ENA y el reborde alveolar. Punto B (B): Punto más posterior de la concavidad anterior en el perfil óseo del borde anterior de la mandíbula, entre el Pogonion y el reborde alveolar. Pogonion (Pog): Punto más prominente en la parte más anterior de la sínfisis mentoniana. Gonion construido (Go): Intersección de tangentes a cuerpo y rama mandibular. Gonion anatómico (Go´): Centro del contorno posteroinferior de la mandíbula. Menton (Mn): Punto más inferior de la sínfisis de la mandíbula, la unión del borde inferior de la sínfisis con el borde inferior del cuerpo mandibular. Gnation anatómico (Gn): Punto de la unión del borde anterior con el borde inferior del mentón, entre el Mn y Pog, es el centro del contorno anteroinferior del mentón. Gnation construido (Gn´): Intersección de tangentes de N-Pog y Go-Mn. Sutura Frontoesfenoetmoidal (Se): Punto más superior de la sutura frontoesfenoetmoidal. Basion (Ba): Punto más posterior e inferior de la apófisis basilar del occipital. Fosa pterigo-maxilar (Pt): Punto más posterosuperior del contorno de la fisura pterigomaxilar. Cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente (C1p). Cúspide mesiovestibular del segundo molar superior deciduo (C1d). Cúspide mesiovestibular del primer molar inferior permanente (C2p). Cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior deciduo (C2d). Borde incisal del incisivo central superior deciduo (ICSd). Borde incisal del incisivo central superior permanente (ICSp). Ápice del incisivo central superior deciduo (Ap. ICSd). Ápice del incisivo central superior permanente (Ap. ICSp). Borde incisal del incisivo central inferior deciduo (ICId). Borde incisal del incisivo central inferior permanente (ICIp). Ápice del incisivo central inferior deciduo (Ap. ICId). Ápice del incisivo central inferior permanente (Ap. ICIp). Proyección del punto A sobre la horizontal de Frankfort (A´). Túber (T): Intersección en Frankfort de la vertical que pasa por el centro de la fisura pterigomaxilar. Clivus Superior (Cls): Punto en el tercio superior del clivus. Clivus inferior (Cli): Punto en el tercio inferior del clivus. Temporomandibular (TM): Proyección del punto Capitulare sobre Frankfort. Capitulare (C): Centro del cóndilo.
]]> Planos cefalométricosPlanos de referencia: Plano de Frankfort (FH) puntos O con Po. Plano N-Ba. Tangente al clivus (Cls-Cli).
Plano N-A. Plano palatal (ENA con ENP). Plano mandibular (Go con Mn). Plano N-Pog. Plano Go-N. Plano S-Gn. Plano oclusal funcional: línea que pasa por el mayor número de contactos oclusales. Plano Ba-N. Plano Pt-Gn. Eje longitudinal del Incisivo central superior permanente (Eje ICSp: ICSp-Ap.ICSp). Eje longitudinal del Incisivo central superior deciduo (Eje ICSd: ICSd-Ap. ICSd). Eje longitudinal del Incisivo central inferior permanente (Eje ICI p: ICIp-Ap.ICIp.). Eje longitudinal del Incisivo central inferior deciduo (Eje ICId: ICSd-Ap.ICSd).
Medidos en mm: Longitud craneal anterior (S a N). Longitud craneal posterior (S a Ar). Altura de la Silla: S a FH tomada perpendicularmente a FH. Altura de Nasion: N a FH tomada perpendicularmente a FH. Longitud de cara media (Co a punto A). Punto "A" a la perpendicular de FH pasando por N. Longitud maxilar (ENA a ENP). Profundidad Maxilar (A´ a T). Altura posterior del maxilar superior (Se a ENP). Altura anterior del maxilar superior (N a ENA). Longitud efectiva mandibular (Co- Gn). Longitud de cuerpo mandibular L1 (Go a Mn). Longitud de cuerpo mandibular L2 (Go a Gn´). Longitud de cuerpo mandibular L3 (Go´ a Pog proyectado perpendicularmente al plano mandibular). Punto "Pog" a la perpendicular de FH pasando por N. Longitud de rama (Ar a Go). Profundidad de la cara (A´ a TM). Posición de las ATMs (T a TM). Altura facial anteroinferior (ENA a Mn). Altura facial anterior (N a Mn). Altura facial posterior (S a Go´). Medida vertical de ISCp o ICSd al plano palatal, perpendicular a plano palatal. Medida vertical de C1p o C1d a plano palatal, perpendicular a plano palatal. Medida vertical de ICIp o ICId perpendicular al plano mandibular. Medida vertical de C2p o C2d a plano mandibular, perpendicular a plano mandibular.
Diferencia maxilo-mandibular: longitud efectiva mandibular menos longitud de cara media.
Ángulos cefalométricos: SN-FH. S-N-Ar. Ángulo SNA (ángulo interno). Tangente al clivus/FH, ángulo superior interno (Factor 5). Ángulo de Lande (FH con NA). Ángulo superior del perfil (factor 1): La intersección de NA con la vertical que pasa por A perpendicular a FH (ángulo superior). Ángulo FH-plano palatal. Ángulo basal superior (PP/Tangente a clivus, ángulo superior interno). Ángulo SNB, Ángulo facial (FH/N-Pog, ángulo inferior externo). Ángulo articular (S-Ar-Go). Ángulo SN-plano mandibular (S-N/PM). Ángulo del plano mandibular (FH con PM). Ángulo goníaco superior (Ar-Go-N). Ángulo goníaco inferior (N-Go-Mn). Ángulo goníaco total (Ar-Go-Mn). Ángulo ANB (N-A y NB). Ángulo de la convexidad (N-APog). Ángulo plano oclusal con plano de FH (PO con FH, ángulo interno). Plano oclusal-plano mandibular (PO con PM, ángulo interno). Ángulo del eje "Y" (S-Gn con FH ángulo inferior interno agudo). Eje facial de Ricketts (Ba-N con Pt-Gn, ángulo inferior externo). Ángulo del ICSp o ICSd incisivo a SN, ángulo inferior externo. Ángulo del ICSp o ICSd con FH, ángulo inferior externo. Ángulo del ICSp o ICSd a plano palatal, ángulo inferior externo. Ángulo del ICIp o ICId a plano mandibular, ángulo superior externo. Eje del ICIp o ICId con FH, ángulo inferior externo. Ángulo nasolabial (tangente a base de nariz y tangente a labio superior).
Índice facial suborbital de Bimler: es la diferencia entre la altura facial suborbital (FH-Me) y la profundidad de la cara (A´-TM), indica de forma numérica el tipo facial y su expresividad, clasificando los tipos faciales en: Cara profunda (1) (dólico): la altura es más pequeña que la profundidad y el resultado es negativo. Cara mediana (2) (meso): altura más grande que la profundidad, obteniéndose un valor entre 0 y 5. Cara larga (3) (lepto): altura más grande que la profundidad, obteniéndose un valor mayor que 5.
Índices antropométricos: cada índice se registra como un puntaje z*, que describe en qué medida y en qué dirección se desvía la medición antropométrica de un individuo del promedio de su sexo, establecido por la OMS en los Patrones de Crecimiento Infantil de 2006.
T/E (talla para la edad), se clasifican dentro de normalidad cuando el valor de z ≤ 1, talla baja para la edad cuando el valor de z ≤ -2 y ≥ -3, talla muy baja para la edad cuando el valor de z es ≤ -3, talla alta para la edad cuando el valor de z es ≥ 2 y ≤ 3, talla muy alta para la edad cuando el valor de z ≥ 3
P/E (peso para la edad), se clasifican dentro de la normalidad cuando el valor de z ≤ 1, peso bajo para la edad cuando el valor de ≤ -2 y ≥ -3, peso muy bajo para la edad cuando el valor de z es ≤ -3, peso alto para la edad cuando el valor de z es ≥ 2 y ≤ 3, peso muy alto para la edad cuando el valor de z ≥ 3
]]> P/T (peso para la talla), se clasifican dentro de la normalidad cuando el valor de z ≤ 1, peso bajo para la talla cuando el valor de ≤ -2 y ≥ -3, peso muy bajo para la talla cuando el valor de z es ≤ -3, peso alto para la talla cuando el valor de z es ≥ 2 y ≤ 3, peso muy alto para la talla cuando el valor de z ≥ 3.* El puntaje z se mide por desviaciones estándar.
]]>