ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

COMPARACIÓN DE LA CONDUCTANCIA HIDRÁULICA DENTINARIA, DE ACUERDO AL TIEMPO DE APLICACIÓN DE DESENSIBILIZANTES CON BASE DE OXALATOS¹

María de los Ángeles Romero²; Cristian Bersezio³; Patricio Vildósola⁴; Claudia Lletelier⁵; Osmil Batista Oliveira Jr.⁶; Javier Martín⁷; Eduardo Fernández⁷

¹ Estudio adscrito a PRI-ODO 0304/2012 UCHILE. Este estudio fue parcialmente financiado por un Grant de Colgate-Palmolive-Chile, los autores expresan no tener ningún conflicto de intereses.
² Cirujano Dentista, Universidad de Chile.
³ Académico, Departamento Odontología Restauradora, Universidad de Chile. ]]> ⁴ Profesor asistente, Departamento Odontología Restauradora, Universidad de Chile.
⁵ Profesora asistente, Departamento Odontología Restauradora, Universidad de Chile.
⁶ Profesor Livre Docencia, Departamento de Odontología Restauradora, Disciplina de Dentística, Universidad Estadual Paulista, São Paulo, Brasil.
⁷ Profesores asistentes, Departamento Odontología Restauradora, Universidad de Chile. Correo Electrónico: edofdez@yahoo.com

RECIBIDO: NOVIEMBRE19/2013-ACEPTADO: AGOSTO 19/2013

Romero MA, Bersezio C, Vildósola P, Letelier C, Oliveira Jr OB, Martín J et al. Comparación de la conductancia hidráulica dentinaria, de acuerdo al tiempo de aplicación de desensibilizantes con base de oxalatos. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2015; 26(2): 336-357.

RESUMEN.

INTRODUCCIÓN: se utilizó un modelo in vitro, para medir la conductancia hidráulica en discos de dentina humana, tratados con ácido oxálico por 15, 30 o 60 s y la mantención del efecto oclusivo, medido a los 7 y 14 días post aplicación.
MÉTODOS: 45 discos dentinarios de 1mm de grosor fueron obtenidos de terceros molares humanos libres de caries, en inoclusión, de pacientes entre 16 a 30 años de edad. Los discos fueron divididos en tres grupos de estudio (n = 15), dependiendo del tiempo de aplicación de una solución comercial de desensibilizante dentinario (DD) a base de oxalato (BisBlock^®), que contiene < 5% ácido oxálico pH 1,5-1,8: grupo A aplicación del agente por 15 s, grupo B aplicación por 30 s y grupo C por 60 s. La conductancia hidráulica de cada disco fue calculada posterior al grabado ácido, lo que corresponde a la máxima permeabilidad de dicho disco (100%), inmediatamente tras la aplicación del ácido oxálico y tras siete y 14 días de mantención en suero fisiológico. El análisis estadístico se hizo mediante test de ANOVA y post hoc de Games-Howell.
RESULTADOS:35,46 ± 23,41% para el grupo A, 36,34 ± 15,88% para el grupo B y 24,99 ± 14,99% para el grupo C, por lo que la utilización de DD por 15, 30 ó 60 s generó una disminución en la permeabilidad que fue estadísticamente significativa (p ? 0,05).
CONCLUSIONES:el DD fue eficaz en reducir la conductancia hidráulica independiente del tiempo de aplicación, siendo esta reducción sólo temporal, ya que tras siete días la permeabilidad retorna a valores cercanos a los iniciales.

Palabras clave: dentina, conductancia, difusión, ácido oxálico, permeabilidad, oclusión dentinaria tubular.

INTRODUCCIÓN

La permeabilidad de un material puede ser definida como la capacidad para permitir el paso de un solvente o solución a través de este material. La permeabilidad de un material puede ser total para el agua, los solutos pueden o no pasar a través del mismo. Para valorar esta propiedad se utiliza la conductancia hidráulica, que es definida como la capacidad de un material para permitir el paso de agua destilada a través de él.¹

La primera descripción de permeabilidad de sustancias a través de la dentina fue publicada por Fritsch, en 1914. En la década de los 40, Lefkowitz observó como un colorante inyectado en la pulpa de un diente, luego penetró en toda la dentina en un poco más de media hora. Algunos años después, Bodecker y Lefkowitz² observaron cómo el colorante de un material de obturación, puesto en una cavidad profunda, fue capaz de pasar a zonas adyacentes del esmalte, dentina y pulpa. A partir de estos estudios se comienza a definir el concepto de "permeabilidad dentinaria", que en la actualidad se define como el paso de fluidos, iones, moléculas, partículas y bacterias en y a través de la dentina bajo diferentes condiciones.

Varios autores han estudiado la relación de la permeabilidad de la dentina con su topografía, morfología y con distintas soluciones.^{2, 3} También se ha investigado la permeabilidad de diversos componentes de los materiales dentales y su posible efecto citotóxico en las células pulpares. Otra línea de investigación de frecuente estudio en permeabilidad dentinaria, son las pruebas de sellado de sistemas adhesivos. Producto de la hidratación y naturaleza compleja de este tejido, la adhesión a la dentina y el sellado de la superficie dentinaria expuesta continúa siendo una problemática a pesar de los avances en la odontología adhesiva. Modelos de permeabilidad han sido usados para calcular la capacidad de los sistemas adhesivos para sellar la dentina y para determinar la fuerza de adhesión a ella de distintos sistemas adhesivos, cementos y otros materiales dentales.^4-7

Múltiples estudios han reportaron que la aplicación de distintos agentes en base a oxalato, produce una reducción de la permeabilidad dentinaria que varía de 75 a 98,4% .^{8, 9} Estos valores de permeabilidad son similares a los obtenidos cuando el barro dentinario no es removido de la superficie dentinaria, que es cerca del 80% de la resistencia total al flujo de fluidos en la dentina. Pereira y colaboradores,¹⁰ utilizando geles en base a oxalato con distinto pH, cuyos valores estaban entre 2,5 y 4,1, demostraron que el producto con menor pH muestra la mayor reducción en la tasa de filtración y es menos susceptible a las condiciones de pre-tratamiento de la dentina. Se concluyó que el gel más ácido fue, probablemente, capaz de liberar más calcio desde la dentina para reaccionar con el oxalato de potasio y formar cristales insolubles de oxalato de calcio.

Con el fin de prolongar el efecto oclusivo del oxalato de calcio, es que se planteó un protocolo que consiste en la aplicación de desensibilizantes en base a oxalatos en dentina grabada, y previo a la aplicación del agente adhesivo.

Basados en la información disponible, podemos decir que in vitro los oxalatos tienen el potencial de disminuir la permeabilidad, pero sólo por un tiempo limitado. La influencia del tiempo de aplicación del agente es un aspecto de estos compuestos que es poco claro. Pereira y colaboradores, utilizando una solución en base a oxalato, establecieron que la disminución de la conductancia hidráulica sobre dentina no grabada, ocurre 10 s después de la aplicación de la solución; en cambio, en dentina grabada la disminución es significativa tras 60 s de aplicación. Para ambos grupos, el tamaño del cristal precipitado y el grosor de la capa de cristales aumentan con el tiempo de aplicación. En los estudios que evalúan, in vitro o clínicamente, los agentes en base a oxalatos, existen amplias variaciones en los tiempos de aplicación, los que van desde los 15 s hasta los 5 min, dependiendo de la presentación del ácido oxálico.¹⁰

Un claro ejemplo de esto es lo que sucede con el oxalato de potasio monohidratado al 3%, que ha sido utilizado por distintos estudios in vitro de evaluación de la conductancia hidráulica, los cuales lo han aplicado por 2, 3 o 4 min.^{4, 9, 10} En los tres estudios se determinó que la utilización de esta formulación generaba una disminución de la conductancia hidráulica, que es estadísticamente significativa. Es decir, si bien los tiempos de aplicación son variables, los resultados de los estudios in vitro son similares, existiendo una diferencia estadísticamente significativa en la disminución de la conductancia hidráulica tras la aplicación de oxalatos.

El propósito del estudio fue determinar, mediante la utilización de un modelo in vitro, la conductancia hidráulica en discos de dentina humana tratados con ácido oxálico por 15, 30 o 60 s, y la mantención del efecto oclusivo medido a los 7 y 14 días post aplicación, utilizando el protocolo básico de aplicación de la solución comercial desensibilizante dentinaria sin la aplicación posterior de adhesivo.

En este estudio, de tipo experimental prospectivo, se utilizaron 45 terceros molares humanos libres de caries, en inoclusión, extraídos de voluntarios entre 16 y 30 años, cuyo diámetro coronal no fuese mayor de 12 mm, obtenidos después de la firma del paciente de un consentimiento informado aprobado por el comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Estos fueron desinfectados durante 24 horas en una solución de Timol al 0,1% (SIGMA, England), concentración permitida, bajo estricto protocolo y sin contacto alguno con mucosas de los operadores.¹¹ Luego se conservaron en suero fisiológico 0,9% hasta el momento de su utilización.¹²

Los dientes fueron grabados con ácido ortofosfórico al 35% (Coltene-Whaledent) por todo el esmalte, durante 30 s, para eliminar el barro dentinario post-desgaste. Luego se lavaron, secaron y se procedió a aplicar una capa de cianoacrilato. Una vez seco este, las piezas fueron incluidas en bloques de resina epóxica, de forma cilíndrica, de 13 mm de diámetro y 20 mm de altura, confeccionados en un molde de silicona hasta que se completara su polimerización.

Las muestras fueron cortadas utilizando una sierra de baja velocidad Isomet^® 1000 (ISOMET BUEHLER LAKEBUFF IL, USA 1000, 750r/min, 250g) bajo abundante refrigeración, en forma paralela a la cara oclusal de los dientes, de forma que se pudieran obtener discos de dentina de 1 mm de grosor. Cortados los discos, las caras oclusales se regularizaron con papel abrasivo (n. 600 Silicon carbide) bajo agua circulando para estandarizar el barro dentinario remanente. Cada disco fue rotulado, señalando su cara oclusal e indicando al grupo de trabajo al cual pertenecía, y, posteriormente, los discos fueron randomizados por medio del software SPSS 21.0.

Sobre la dentina oclusal y pulpar de cada disco se hizo un grabado con ácido ortofosfórico al 35% (Coltene- Whaledent), por 15 s, para eliminar el barro dentinario de acuerdo al protocolo de la "técnica básica" del fabricante, y luego se lavó bajo abundante agua por 30 s.

Para lograr un modelo experimental consistente con la condición clínica de la sensibilidad dentinaria, en la que la dentina presenta túbulos dentinarios abiertos, se hizo la medición de la permeabilidad posterior a la remoción del barro dentinario. La conductancia hidráulica obtenida bajo estas condiciones puede ser considerada como la máxima permeabilidad de ese disco, es decir, el 100% y, por lo tanto, todas las mediciones de conductancia hidráulica hechas posteriormente en el mismo disco (tras la aplicación del ácido oxálico y a los 7 y 14 días de su aplicación), fueron consideradas como un porcentaje de este 100%. De este modo, y tomando en cuenta que cada disco es único en cuanto a la densidad de túbulos que presenta, cada disco actuó como su propio control. El agente desensibilizante dentinario utilizado fue la marca comercial BisBlock^® (Bisco Inc, Schaumburg, IL, USA).

Grupos de estudio

Se conformaron 3 grupos de 15 discos de dentina cada uno:

• ]]> Grupo 1: 15 discos de dentina previamente grabados con ácido ortofosfórico al 35%, a los que se les aplicó ácido oxálico con un microbrush (BisBlock^®, Bisco), se dejó actuar por un tiempo de 15 s y se lavó con abundante agua.

• Grupo 2: 15 discos de dentina previamente grabados con ácido ortofosfórico al 35%, a los que se les aplicó ácido oxálico con un microbrush (BisBlock^®, Bisco), se dejó actuar por un tiempo de 30 s y se lavó con abundante agua.

• Grupo 3: 15 discos de dentina previamente grabados con ácido ortofosfórico al 35%, a los que se les aplicó ácido oxálico con un microbrush (BisBlock^®, Bisco), se dejó actuar por un tiempo de 60 s y se lavó con abundante agua.

• Control negativo: disco de resina epóxica.

Una vez tratados con ácido oxálico, los especímenes fueron almacenados a T ambiente (25° C) y humedad controlada (100%), en el Laboratorio de Química de la FOUCH, y posteriormente se procedió a medir su filtración en los siguientes intervalos de tiempo:

• ]]> Inmediatamente posterior a su aplicación.

• A los 7 días.

• A los 14 días.

Cada medición se hizo por un periodo de 20 min, y se repitió 3 veces para obtener un promedio de los datos. Al final de las mediciones se obtuvo, por cada disco de dentina, cuatro valores de conductancia hidráulica:

• Inicial: análisis del disco de dentina sólo con grabado ácido.

• ]]> Finales: análisis del disco de dentina grabado y tratado con un agente en base a oxalato por un determinado tiempo de aplicación, el cual fue medido en tres distintos intervalos de tiempo.

El modelo experimental que se utilizó fue validado por Hevia y colaboradores,¹³ y es similar al de Reeder y colaboradores.¹⁴ Este se modificó eliminando el termostato que posee, ya que la temperatura no es una variable a estudiar en nuestro trabajo. Este equipo permitió determinar la tasa de filtración a través de la dentina, es decir, el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo. Consistió en un reservorio con una columna vertical de agua de 20cm, conectada a una llave de paso que, por medio de un tubo de silicona, se conectó a un tubo capilar milimetrado en posición horizontal, que presenta una capacidad de 0,1 ml. A esta pipeta se le introdujo, por uno de sus extremos, una burbuja de aire, que funcionó como guía de visualización y posterior medición de la filtración a través de la dentina. El capilar se conectó distalmente a una cámara en donde se fijaron los discos dentinarios en estudio por medio de tubo de silicona. La cámara donde se ubicaron los discos fue modificada con el fin de visualizar cualquier filtración que se pudiese producir entre la pieza dentaria y la resina. Para esto se removió, utilizando una fresa de carbide, la parte superior de la cámara. De esta forma, previo a comenzar cada medición, se aseguró que la filtración de agua fuera sólo a través de la dentina. Cuando los discos presentaron alguna filtración, se procedió a marcar dicha zona y posteriormente estas se resellaron con cianocrilato. Una vez obtenidos los valores de velocidad de filtración, se procedió a calcular la conductancia hidráulica mediante la siguiente fórmula:

Ch: conductancia hidráulica de la dentina en µl/cm²/min., F: Tasa de filtración en µl/min., A: área superficial de dentina en cm², P: diferencia de presión hidrostática a través de la dentina en cm H²O, T: tiempo de medición en min.

La conductancia hidráulica corresponde a una fórmula que determina la permeabilidad, en este caso, de los discos de dentina. El objetivo fue obtener esta ecuación para cada uno de los grupos. La variable F corresponde a la tasa de flujo de cada disco. La variable A corresponde al área de dentina expuesta al fluido. La variable P corresponde a la presión intrapulpar cuyo valor corresponde a la altura de la columna de agua destilada (20 cm), y la variable T es el tiempo de medición, en este caso 20 min. El área de dentina expuesta por disco fue calculada por el software computacional ImageJ,¹⁵ mediante un registro fotográfico previo. Este corresponde a un programa de procesamiento de imagen digital que permite calcular una determinada área contando el número de pixeles que hay en esta.

Análisis estadístico: se comprobó la distribución y homogeneidad de los datos (Test de Shapiro Wilk y Test de Levene), que fueron comparados mediante test de ANOVA y test post-hoc de Games-Howell. Esto fue igual para todas las comparaciones. Además, mediante el software G*Power 3.1 se determinó la muestra con un intervalo de confianza de p = 0,05, un poder estadístico de 0,83 y un tamaño de efecto de 0,5.

RESULTADOS

La tabla 1, tabla 2 y tabla 3 y figura 1, figura 2 y figura 3, muestran los valores de conductancia hidráulica de cada disco dentinario, en cada uno de los tiempo de evaluación, para los grupos A, B y C respectivamente. Además, entre paréntesis se muestra la conductancia expresada como porcentaje respecto a la conductancia máxima (100%) de cada disco (posterior al grabado ácido) (tabla 4, tabla 5 y tabla 6).

No existió diferencia estadísticamente significativa en los porcentajes de conductancia con respecto a la máxima filtración entre los grupos de estudio. Si bien en los tres tiempos de evaluación (inmediato, 7 días y 14 días) el grupo C fue el que presentó los valores de conductancia más bajos, no hubo diferencia significativa entre los tres grupos inmediatamente posterior a la aplicación de ácido oxálico (p = 0,187), a los 7 días (p = 0,817) ni a los 14 días (p = 0,564) (tabla 7).

No hay diferencia entre los grupo inmediatamente posterior (p = 0,187), a los 7 días (p = 0,817) ni a los 14 días (p = 0,564).

En el grupo A se observa que, inmediatamente posterior al tratamiento con ácido oxálico, se genera la mayor disminución en la conductancia hidráulica (64,54%), siendo esta baja estadísticamente significativa (p = 0,000). Tras una semana de tratamiento, la conductancia comienza a aumentar, siendo este aumento estadísticamente significativo (p = 0,011). Entre el día 7 y 14, si bien se produce un nuevo aumento de la conductancia, no se observa una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p = 0,758). No existe diferencia entre el valor post grabado y el valor a los 7 y 14 días (p = 0,07, p = 0,661) respectivamente (tabla 8).

En el grupo B se observa que, inmediatamente posterior al tratamiento con ácido oxálico, se genera la mayor disminución en la conductancia hidráulica (63,66%), siendo esta baja estadísticamente significativa (p = 0,000). Tras una semana de tratamiento, la conductancia comienza a aumentar, siendo este aumento estadísticamente significativo (p = 0,014). Entre el día 7 y 14, si bien se produce un nuevo aumento de la conductancia, no se observa una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p = 0,951). No existe diferencia entre el valor post grabado y el valor a los 7 y 14 días (p = 0,118, p = 0,089) respectivamente (tabla 9).

En el grupo C se observa que, inmediatamente posterior al tratamiento con ácido oxálico, se genera la mayor disminución en la conductancia hidráulica (75,01%), siendo esta baja estadísticamente significativa (p = 0,000). Tras una semana de tratamiento, la conductancia comienza a aumentar, siendo este aumento estadísticamente significativo (p = 0,031). Entre el día 7 y 14, si bien se produce un nuevo aumento de la conductancia, no se observa una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p = 0,958). No existe diferencia entre el valor post grabado y el valor a los 7 y 14 días (p = 0,074, p = 0,081) respectivamente (tabla 10).

DISCUSIÓN

El objetivo del tratamiento con agentes desensibilizantes es reducir la conductancia hidráulica a valores cercanos a un 10-20% (de la permeabilidad total),⁹ como los obtenidos con el barro dentinario, ya que múltiples estudios reportan que la presencia de este es responsable del 80-85% de la resistencia al flujo de fluido a través de la dentina.¹⁰ Las conductancias obtenidas después de la aplicación del ácido oxálico, fueron entre un 24 y un 36% de la máxima permeabilidad, que si bien son mayores al rango esperado, son estadísticamente significativas por lo que podrían ser consideradas como un buen predictor del poder oclusivo del material estudiado.

La aplicación de esta Solución comercial de desensibilizante dentinario demostró ser efectiva en reducir la permeabilidad dentinaria, al ser aplicada sobre dentina previamente grabada, siendo esta disminución estadísticamente significativa (p < 0,05), lo que es coherente con los estudios de conductancia que evalúan agentes en base a oxalatos.^{4, 10, 17, 18} Esta eficacia ha sido probada, tanto en dentina con barro dentinario intacto,⁴ donde ha demostrado reemplazarlo por una capa de cristales, así como en dentina previamente grabada mediante la formación sub superficial de cristales.

Yiu y colaboradores,¹⁹ en un estudio de permeabilidad que utilizó la misma solución comercial de desensibilizante dentinario, reportaron que el porcentaje de reducción de la conductancia es incluso mayor que el obtenido con una serie de agentes adhesivos. El porcentaje de reducción de la conductancia hidráulica tras la aplicación de ácido oxálico, con nuestra Solución comercial de desensibilizante dentinario, en este trabajo fue de entre 63 y 75%, valores que son levemente menores que los porcentajes descritos en la literatura, los cuales varían entre 75 a 98,4%.^{9, 10, 18-20} Yiu y colaboradores¹⁹ reportaron que la disminución de la conductancia hidráulica tras la aplicación del agente por 30 s sobre dentina grabada, fue de entre 88 a 91%. No obstante, aun cuando el porcentaje obtenido en el presente estudio es levemente menor, se estableció que la reducción de la permeabilidad en los tres grupos de estudio, inmediatamente tras la aplicación de ácido oxálico, es estadísticamente significativa respecto a la permeabilidad máxima de los discos.

Estas diferencias en los porcentajes de reducción entre lo descrito en la literatura y el presente trabajo, podrían deberse a diferencias en las metodologías de los estudios, o bien a una deficiencia propia del agente utilizado.² Desde el punto de vista de la metodología, el presente trabajo presenta ciertas diferencias con los estudios ya publicados. El sistema necesita de cierta presión para que la burbuja se ponga en movimiento. Este estudio utilizó una presión de 20cmH₂O, el cual es un valor cercano a la presión fisiológica de la pulpa dental (± 14cmH₂O), pero que es muy inferior a la presión, que es ocupada por muchos de los estudios que van entre los 700 y los 1050cmH₂O.^{4, 9, 10, 18} Estos valores son utilizados para tener una mayor velocidad de lectura, ya que los experimentos que son llevados a cabo con presión reducida presentan demora en la lectura y fatiga del operador, debido a que la burbuja se mueve muy lento.¹⁸

En el modelo experimental utilizado, la presión está determinada por la altura de la columna de agua, a diferencia de otros estudios que utilizan nitrógeno, lo que les permite obtener niveles de presión mayores. Sin embargo, la presión utilizada pierde relevancia, ya que la fórmula matemática de la conductancia hidráulica estandariza los resultados. No obstante, se ha descrito que la cantidad de presión aplicada y el tiempo de aplicación de esta pueden interferir de alguna forma con la medición de la conductancia hidráulica.²¹ Un incremento de la resistencia al flujo puede ocurrir bajo grandes presiones, sobre 53,3 KPa (551,3 mmH₂O), debido a la compresión del contenido intratubular contra las paredes de los túbulos, reduciendo los valores de conductancia hidráulica, mientras que la presión fisiológica no afecta el contenido tubular llevando a resultados más cercanos a aquellos que se dan in vivo.²¹

Por otra parte, los estudios publicados utilizan un área estándar de filtración que es igual para todos los discos, y que se obtiene mediante la utilización de un par de anillos de goma de igual medida que se colocan tanto por el lado pulpar como el oclusal de los discos.^{4, 18, 19, 22, 23} Este sistema de medición del área no fue utilizado, ya que no considera la variabilidad regional de la permeabilidad en la dentina. La medición en el centro del disco (que es una zona de baja permeabilidad) habitualmente genera una sobre estimación de la conductancia hidráulica, ya que los anillos de goma se superponen a las áreas más permeables, que es la de los cuernos pulpares.²⁴ En este trabajo el cálculo del área se hizo mediante un software computacional ImageJ,¹⁵ en el cual se debe hacer una delimitación manual del límite amelodentinario. Con el sistema utilizado no es posible determinar variaciones muy pequeñas en el flujo de fluido, lo que está determinado por el volumen del capilar.¹⁶ El volumen de la micro pipeta empleada determinó que la mínima variación en la permeabilidad que pudo ser detectada es de 0,001ml, que corresponde a la diferencia entre una marca de calibración y otra, lo que origina que cualquier cambio en la permeabilidad menor a dicho valor no pueda ser detectado con precisión.

A diferencia de este estudio, Yiu y colaboradores¹⁹ utilizaron el sistema FLODEC para la medición de la conductancia, en el cual la evaluación del movimiento de la burbuja es automática y en el que, por el diseño del capilar milimetrado, se pueden detectar pequeños cambios en el flujo de fluido ¹⁶. Se ha determinado que los resultados obtenidos mediante estos dos métodos son intercambiables, aunque no son idénticos.¹⁶ Con respecto al agente utilizado, la efectividad de este se relaciona principalmente con el pH y la concentración de la solución, siendo importantes en la cantidad de cristales que precipitan. Solución comercial de desensibilizante dentinario, de acuerdo a su fabricante, presenta un pH de entre 1,5 a 1,8, levemente más bajo que el de los agentes utilizados en otros estudios, que en general presentan pH de entre 2 a 4. ^{4, 10, 23} Dado que en la literatura se describe que mientras más ácido es un gel mayor capacidad tendrá de liberar calcio desde la dentina para reaccionar con los iones oxalato, se esperó que esta solución comercial de desensibilizante dentinario fuera capaz de liberar una cantidad suficiente de calcio para reaccionar con el ácido oxálico.

El tamaño del cristal precipitado, por otra parte, se piensa que tendría relación con la concentración del agente, una condición que podría afectar el poder oclusivo de la formulación, demostrándose que una solución en base a oxalato de potasio al 30% origina cristales de mucho mayor tamaño que aquellos producidos por una solución al 3%.^{4, 25} La MEB ha mostrado que esta solución comercial de desensibilizante dentinario genera cristales de apariencia angular que, sobre dentina grabada, se localizan en el interior de los túbulos a una distancia de 10-15 µ m desde la superficie dentinaria, bloqueando los túbulos y sus ramas laterales.¹⁹ Sin embargo, el fabricante no proporciona una concentración específica de ácido oxálico, sino más bien un rango de esta, < 5%, lo que podría explicar la diferencia en los porcentajes de disminución de la permeabilidad, ya que la concentración pudo haber sido muy baja. La concentración molar del ácido oxálico fue de 3,17 x 10-2, lo que equivale a una % p/v = 0,285, la cual es mucho más baja que la utilizada en otros estudios, que varía entre 3 a 6%. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este es sólo un cálculo referencial hecho en este estudio.

El test de ANOVA permitió determinar que no existe diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05) en la reducción de la conductancia hidráulica, tras la aplicación de ácido oxálico por 15, 30 o 60 s, en ninguno de los tres tiempos de medición. Esto es consistente con la información disponible, en que si bien se ocupan las mismas formulaciones de ácido oxálico, lo hacen por distintos tiempos de aplicación y con resultados similares, como lo que sucede con el oxalato de potasio monohidratado al 3%, pH 2,5 o 4, que es uno de los agentes más utilizado en los estudios.

Una revisión bibliográfica reciente concluye que este es eficaz en el tratamiento de la sensibilidad dentinaria, aun cuando los estudios que son incluidos en esta presentan tiempos de aplicación que varían entre 15 s a 3 min.²⁶ Jain y colaboradores¹¹ utilizaron oxalato férrico sobre discos de dentina, demostrando que tras un día de inmersión en saliva artificial se comienza a producir un aumento de la permeabilidad, pero este no fue estadísticamente significativo. Más tarde, Suge y colaboradores²⁷ midieron la duración de la oclusión de los túbulos dentinarios utilizando una solución en base a oxalato de potasio, concluyendo que, tras 7 días de almacenamiento en saliva artificial, se produce un aumento gradual y constante de la permeabilidad y que esta inmersión genera una alta concentración de iones oxalatos en el medio, indicando la disolución del oxalato de calcio.

El análisis de MEB confirma que luego de siete días de exposición al medio oral la superficie muestra pocos cristales sobre la superficie dentinaria y los túbulos se muestran nuevamente abiertos. La solubilidad del oxalato de calcio es de importancia para determinar la duración en el tiempo de la oclusión de los túbulos dentinarios. Si bien se ha postulado que estos forman capas de cristales ácidos resistentes al reaccionar con el calcio de la dentina,^{4, 10, 23} otros estudios sostienen que los cristales de oxalato de calcio son ácido lábiles y pueden ser fácilmente removidos de la superficie dentinaria, estableciéndose que la solubilidad del oxalato de calcio es sensible a cambios de pH, ya que su anión es la base conjugada de un ácido débil.¹⁹

De acuerdo al principio de Le Chatelier′s, cuando los cristales de oxalato de calcio se encuentran expuestos a H₃O+, este se disocia en iones de calcio y de oxalato para compensar el agotamiento de iones oxalatos producto de la formación de ácido oxálico, y así mantener un equilibrio constante.¹⁹ Es probable que, debido a esto, la duración de la oclusión en el presente estudio fuera de corta duración, ya que el suero fisiológico utilizado como medio de almacenamiento presenta un pH de entre 5,5 a 7, levemente ácido, lo que pudo generar la disolución de los cristales de oxalato de calcio. Cuando se almacena un cristal como el oxalato de calcio en una solución, se produce un equilibrio entre ambos medios, la fase sólida (cristal) y líquida. Si el oxalato de calcio es sumergido en saliva artificial, la disolución parcial del oxalato de calcio lleva a la solución a un equilibrio con respecto a este. En el medio oral, el oxalato de calcio enfrentaría continuamente saliva fresca, que no contiene iones de oxalato, por lo que su disolución continuaría lenta pero sostenidamente hasta alcanzar un nuevo estado de equilibrio.²⁷ Además, la solubilidad de este compuesto iónico cambia si la solución se hace suficientemente ácida o básica.

El oxalato (C₂O₄)-2 es la base conjugada del ácido oxálico (H₂C₂O₄), por lo tanto, cuando el medio se acidifica se produce la protonación del anión para formar el ácido. Al disminuir el oxalato el sistema tiende a reponerlo disolviendo más oxalato de calcio. Tomaremos como base este ejemplo, ya que otras sales con aniones básicos como el oxalato (C₂O₄)-2, se comportarían en forma análoga.

Se establece que la solubilidad de las sales poco solubles que contienen aniones básicos, aumenta a medida que el pH baja. Esto podría explicar por qué los oxalatos presentan una reducción de la sensibilidad que es solo temporal, ya que el pH normal de la saliva es de 6-7, levemente ácida y con fluctuaciones entre 5,3 a 7,8,²⁸ lo que contribuiría a acelerar la disolución de estos cristales en la boca. La disminución de la permeabilidad dentinaria es de importancia para el tratamiento de la sensibilidad, ya que, de acuerdo a la teoría hidrodinámica, la oclusión de los túbulos dentinarios disminuye el flujo de fluidos al interior de ellos frente a los estímulos que evocan el dolor.

Los oxalatos poseen esta capacidad de oclusión, como se ha mostrado en este trabajo, mediante la diminución de la conductancia hidráulica; sin embargo, el aumento de esta a los siete días sugiere una pérdida de dicha oclusión tubular, lo que generaría un retorno de la sensibilidad en este periodo, lo que se contrapone a los resultados clínicos que muestran que Solución comercial de desensibilizante dentinario fue eficaz en reducir la sensibilidad por un periodo de hasta 4 semanas.^{8, 29} Sin embargo, se debe tener en cuenta que en estos trabajos se ha utilizado una capa de adhesivo tras la aplicación del agente, lo que ayudaría a retrasar la pérdida de los cristales, lo cual no fue objetivo del trabajo. ³⁰

Aun cuando la oclusión dada por los cristales de oxalato de calcio parece ser de corta duración, se ha sugerido que la aplicación de estos agentes puede reducir la sensibilidad dentinaria antes de que tenga lugar la oclusión natural de los túbulos a partir de minerales de la saliva, la cual parece tener lugar dentro de 28 días tras la exposición de los túbulos.³¹

Dentro de las limitaciones del estudio están el no haber utilizado adhesivo posteriormente como indican los fabricantes, luego de la aplicación de soluciones desensibilizantes dentinarios con base de oxalatos. Sin embargo, el objetivo del trabajo fue pensado en función de entender el efecto del tiempo de aplicación de la solución y poder controlar esta variable, explicando la disolución de cristales en un medio controlado para poder encontrar un estado de probable menor concentración de los cristales en los discos expuesta por este almacenaje en el tiempo.

• La aplicación de ácido oxálico en una solución comercial de desensibilizante dentinario, por 15, 30 ó 60 s, disminuye significativamente la conductancia hidráulica a valores cercanos a los del barro dentinario original, de acuerdo a las condiciones experimentales de este estudio, en donde no se utilizó posteriormente adhesivo dentinario.

• El tiempo de aplicación del ácido oxálico no influye en los valores de conductancia hidráulica inmediatamente después de su aplicación, ni a los 7 ó 14 días posteriores.

• Tras siete días de almacenamiento, se produce un aumento estadísticamente significativo de la conductancia hidráulica, que alcanza niveles similares a los de máxima permeabilidad tras el grabado ácido, bajo las condiciones experimentales de nuestro estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

REFERENCIAS

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